第一篇：組織與管理(質(zhì)量手冊)

組織和管理 1．總則

檢驗科是能夠承擔(dān)法律責(zé)任的實體—黃岡市中醫(yī)醫(yī)院所屬的一個科室。主要實驗場所位于老住院部二樓。承擔(dān)本院范圍的全部臨床檢驗工作。2．法律地位

本檢驗科隸屬于饒平縣中醫(yī)醫(yī)院。檢驗科主任由醫(yī)院法人任命和授權(quán)，全面負責(zé)檢驗科的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研、教學(xué)、質(zhì)量、人事、運營、安全等方面的工作，其他管理層人員及關(guān)鍵崗位人員均由檢驗科主任任命和授權(quán),各專業(yè)組內(nèi)檢驗人員和操作儀器設(shè)備的人員由各專業(yè)組負責(zé)人任命和授權(quán)。本檢驗科具有明確的法律地位。3．服務(wù)范圍

3．1檢驗科提供以下醫(yī)學(xué)檢驗范圍，檢驗項目詳見《原始樣品采集手冊》之檢驗項目：

（1）臨床血液學(xué)、體液學(xué)檢驗及臨床輸血檢驗（3）臨床免疫學(xué)檢驗（4）臨床生化檢驗（5）臨床微生物學(xué)檢驗（6）臨床細胞學(xué)檢驗

3.2檢驗科提供適當(dāng)?shù)慕忉尯妥稍兎?wù)，按時將檢驗結(jié)果報告發(fā)送給接收人，及時處理緊急/危急情況，咨詢服務(wù)要求耐心回答，詳細解釋，主動溝通，滿足患者及臨床醫(yī)護人員的需要。

全體員工熟悉按認可準則建立的質(zhì)量體系文件，實施質(zhì)量管理體系文

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件規(guī)定的內(nèi)容要求并實現(xiàn)持續(xù)改進，承諾醫(yī)護人員職業(yè)道德和良好的行為規(guī)范，確保檢驗科提供的檢驗范圍內(nèi)工作的質(zhì)量。4.組織機構(gòu)

檢驗科的上級主管單位是饒平縣中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院各職能部門對本檢驗科進行行政歸口管理；檢驗科在質(zhì)量管理控制方面接受湖北省臨檢中心的指導(dǎo)，在計量、標準化、質(zhì)量管理方面接受當(dāng)?shù)丶夹g(shù)監(jiān)督部門的監(jiān)督。本檢驗科設(shè)有樣品處理組、臨床基礎(chǔ)檢驗組、臨床輸血檢驗組、臨床生化檢驗組、臨床細胞檢驗組、臨床微生物檢驗組、臨床免疫檢驗組等7個專業(yè)組和一個質(zhì)量管理組。專業(yè)組為實體單位，質(zhì)量管理組以組員制的形式工作。（見圖1.1饒平縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科內(nèi)部組織機構(gòu)框圖和圖1.4饒平縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科外部組織機構(gòu)框圖)。5．檢驗科管理層職責(zé) 5.1 行政管理層

科主任和質(zhì)量主管、技術(shù)主管、專業(yè)組組長構(gòu)成行政管理層，負責(zé)檢驗科的行政、業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)、人事、運營、物資、安全等管理工作。技術(shù)管理層和質(zhì)量管理層在主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作。5.2 質(zhì)量管理層

質(zhì)量管理層由質(zhì)量主管和內(nèi)審員組成，負責(zé)檢驗科質(zhì)量體系的實施運行、內(nèi)部溝通以及質(zhì)量體系文件的現(xiàn)行有效性。5.3 技術(shù)管理層

本檢驗科的技術(shù)管理層由技術(shù)主管及各專業(yè)組長組成，負責(zé)檢驗科的技術(shù)運作并提供資源滿足檢驗科程序規(guī)定的質(zhì)量要求。

6．檢驗科各部門職責(zé) 6.1樣品處理組

（1）負責(zé)接收由各臨床科室護理員及門診采血室送檢的所有原始樣品，在接收過程中及離心后發(fā)現(xiàn)不合格標本并及時與臨床溝通反饋處理；（2）對樣品進行離心、分類、并送到各專業(yè)組，確保及時檢測；（3）負責(zé)本組衛(wèi)生除微生物組以外檢驗科醫(yī)療廢物垃圾的交接并登記；（4）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件，負責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作；

（5）負責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護、保養(yǎng)、保管；（6）負責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔；（7）負責(zé)檢驗科外來人員登記。6.2臨床生化檢驗組

（1）負責(zé)開展與生化專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準確、及時；

（4）負責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護、保養(yǎng)、保管；（6）建立質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.3臨床基礎(chǔ)檢驗組、臨床輸血檢驗組

（1）負責(zé)開展與血液、體液及輸血專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；

（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準確、及時；

（4）負責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.4臨床微生物檢驗組

（1）負責(zé)開展與微生物專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準確、及時；

（4）負責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。（8）負責(zé)本組醫(yī)療廢物垃圾的高壓滅菌與垃圾交接并登記。6.5臨床免疫檢驗組

（1）負責(zé)開展與免疫專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準確、及時；

（4）負責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的

證據(jù)；

（5）負責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；（7）負責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.6技術(shù)管理層

（1）對開展的項目配備滿足檢測要求的設(shè)備、設(shè)施及人員；

（2）負責(zé)對申請分包項目的承檢單位相應(yīng)的檢測設(shè)備和資格進行確認，確保其檢測能力符合要求；

（3）負責(zé)新開展項目的評審和測量不確定度的評審；（4）負責(zé)檢測偏離及標準的控制；

（5）負責(zé)檢測方法的確認和設(shè)備量值溯源的管理；（6）負責(zé)結(jié)果質(zhì)量保證，處理技術(shù)方面的重大投訴；（7）負責(zé)技術(shù)方面的合同評審。7． 質(zhì)量管理體系各崗位人員主要職責(zé) 7.1 檢驗科主任（1）遵守國家和地方法律法規(guī)，貫徹執(zhí)行主管部門行政管理條例、完成上級交辦的各項工作任務(wù)；

（2）負責(zé)組織和建立本檢驗科質(zhì)量管理體系，確定和發(fā)布質(zhì)量方針、質(zhì)量目標并承諾遵循《認可準則》為用戶提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，持續(xù)改進質(zhì)量體系；

（3）負責(zé)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，全面負責(zé)檢驗科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作；（4）負責(zé)科室人員梯隊的建設(shè)，各級人員的安排及關(guān)鍵崗位的授權(quán)，人員 的能力評審；

（5）負責(zé)本檢驗科運營和專業(yè)組提交購置申請的審批以及資源的調(diào)配；（6）采取各種措施確保檢驗、服務(wù)的公正性、獨立性、誠實性、保密性；（7）負責(zé)策劃和組織管理評審和運作程序評審；

（8）保證自身并監(jiān)督員工的行為符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求和檢驗人員應(yīng)有的職業(yè)道德；

（9）負責(zé)重要事務(wù)的對外聯(lián)絡(luò)和溝通，向上級匯報工作和向下級傳達任務(wù)；（10）為檢驗科所有人員提供履行其職責(zé)的權(quán)利和資源；

（11）執(zhí)行醫(yī)院要求的科室主任主管分工負責(zé)制，其它方面的以及具體職責(zé)在各項程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.2 檢驗科副主任

（1）協(xié)助主任對上述各項工作的實施、溝通、落實；

（2）負責(zé)檢驗科儀器設(shè)備的管理、試劑耗材的管理、四防安全與生物安全的管理及內(nèi)務(wù)管理；

（3）當(dāng)主任不在崗時代理主任職責(zé)，并及時與科主任溝通、反饋；（4）副主任外出時，應(yīng)由質(zhì)量主管或技術(shù)主管代理；

（5）執(zhí)行醫(yī)院要求的科室主任主管分工負責(zé)制中檢驗科副主任分管的工作與職責(zé)，其它方面的以及具體職責(zé)在各項程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.3技術(shù)負責(zé)人（含技術(shù)主管）

（1）制定人員培訓(xùn)計劃、技術(shù)考核并協(xié)助主任評審人員能力；

（2）負責(zé)儀器設(shè)備、試劑消耗的技術(shù)管理，量值溯源方案制定及檢定/校準/核查結(jié)果的確認；

（3）跟蹤臨床醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展，不斷更新檢驗技術(shù)，負責(zé)組織檢驗程序的選擇確認；

（4）負責(zé)組織制定和審核技術(shù)文件；

（5）負責(zé)新項目、合同、委托檢驗協(xié)議、申請書和樣品、生物參考區(qū)間、檢驗周期、危急值等技術(shù)評審以及測量不確定度評定；

（6）負責(zé)組織對委托實驗室、承包實驗室、服務(wù)方以及供應(yīng)商的調(diào)查、評價、選擇；

（7）質(zhì)量主管外出時，由技術(shù)主管代理其職責(zé)；

（8）技術(shù)主管是技術(shù)管理層的總負責(zé)人，起組織、協(xié)調(diào)、歸口管理的作用。其它方面具體職責(zé)在各程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.4質(zhì)量主管： 6

（1）監(jiān)督檢查檢驗科所有活動遵守質(zhì)量管理體系的要求；（2）直接向檢驗科主任匯報質(zhì)量管理體系運行情況；

（3）組織制定和審核質(zhì)量管理文件，確保檢驗科所使用的各層次、各類型文件均為現(xiàn)行有效版本；

（4）負責(zé)組織對委托實驗室、承包檢驗科、服務(wù)方以及供應(yīng)商的調(diào)查、評價、選擇；

（5）負責(zé)策劃和組織質(zhì)量體系的內(nèi)部審核；

（6）負責(zé)對不符合工作、糾正措施、預(yù)防措施、持續(xù)改進等方面的管理；

（7）負責(zé)處理檢驗科用戶的投訴；

（8）技術(shù)主管外出時由質(zhì)量主管代理其職責(zé)。其它方面具體職責(zé)在各程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.5質(zhì)量監(jiān)督員：

（1）監(jiān)督檢查工作是否按質(zhì)量手冊、程序文件以及作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定進行，檢驗報告及原始記錄是否按要求進行操作；

（2）對本專業(yè)組檢驗工作全過程，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序以及質(zhì)量控制活動實施監(jiān)督；

（3）監(jiān)督標本交接、查對、檢驗、保存是否按要求進行；（4）當(dāng)有新項目、新方法、新設(shè)備時實施專項監(jiān)督；（5）監(jiān)督試驗和樣品處置環(huán)境條件是否符合要求；

（6）監(jiān)督實驗室服務(wù)對象對服務(wù)態(tài)度或服務(wù)質(zhì)量的投訴、意見或建議有無得到相應(yīng)處理，處理后實驗室服務(wù)對象是否滿意，如不滿意，有無具體改進措施；

（7）填寫《檢驗過程監(jiān)督記錄》，向管理評審提供監(jiān)督報告。7.6專業(yè)組組長

（1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全面負責(zé)本組的日常行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量管理、安全、科研教學(xué)培訓(xùn)等工作和保護患者機密信息事宜；（2）制定和落實本專業(yè)組的發(fā)展規(guī)劃，考核本組各項目標實現(xiàn)情況，提供年度工作總結(jié)報告；

（2）按技術(shù)主管、質(zhì)量主管的要求編制/修訂本專業(yè)各類技術(shù)和質(zhì)量管理文件、作業(yè)指導(dǎo)書；

（3）跟蹤本專業(yè)國家標準、行業(yè)標準、公認檢驗規(guī)程的發(fā)展情況，提出選擇/確認檢驗的新標準、新規(guī)程的建議或方案；

（4）了解本專業(yè)檢驗技術(shù)、檢驗項目/參數(shù)、臨床需求等方面的發(fā)展變化，提出開展新項目或調(diào)整檢驗項目/參數(shù)的建議或方案；（5）負責(zé)組織實施本組的內(nèi)部質(zhì)量控制活動，組織參加本專業(yè)外部質(zhì)量評價計劃，審核、簽發(fā)質(zhì)量控制活動報表；（6）審核和簽發(fā)本專業(yè)組所出具的檢驗報告；

（7）處理與本專業(yè)組有關(guān)的技術(shù)問題以及客戶投訴、不符合工作等；（8）協(xié)助技術(shù)管理層對本組人員進行考核及能力評審；（9）按檢驗科的計劃在本組內(nèi)實施資源調(diào)配；（10）負責(zé)本組內(nèi)的試劑和耗材管理及運營管理；（11）完成科主任交辦的各項工作任務(wù)；（12）負責(zé)本組的四防安全；

（13）專業(yè)組長外出時，臨時指定人員負責(zé)代理。7.7授權(quán)簽字人

（1）對檢驗結(jié)果進行系統(tǒng)評審，評價其與臨床信息的符合性；（2）簽發(fā)授權(quán)范圍內(nèi)檢驗項目及參數(shù)的檢驗報告。7.8檢驗人員

（1）保證質(zhì)量的完成檢驗工作，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序，出具并審核檢驗報告；

（2）負責(zé)使用、保管、維護檢驗用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料；（3）開展內(nèi)部質(zhì)量控制活動，參加外部質(zhì)量評價計劃和其它質(zhì)量活動；

（4）負責(zé)本專業(yè)組內(nèi)的內(nèi)務(wù)，遵守各項規(guī)章制度；

（5）參加各級各類各種學(xué)術(shù)活動、質(zhì)量管理培訓(xùn)、安全教育、法制教育、臨床交流活動等；（6）負責(zé)本崗位的四防安全。7.9文件檔案管理員

（1）負責(zé)建立本檢驗科文件資料清單、文件發(fā)放登記記錄；（2）負責(zé)建立和保管本檢驗科文件資料檔案；

（3）負責(zé)本檢驗科文件資料的標識、發(fā)放、回收、清理、登記、修改、檢索等；

（4）負責(zé)科室圖書、雜志、內(nèi)部資料的出入庫登記及歸檔。7．10計算機和信息管理員

（1）負責(zé)檢驗科的計算機和數(shù)據(jù)庫的管理、維護；

（2）負責(zé)保護檢驗科用戶機密信息事宜；（3）負責(zé)收集匯總檢驗科電子版信息；（4）負責(zé)檢驗數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)驗證；

（5）負責(zé)LIS網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計，檢驗項目的錄入與費用的確認；（6）負責(zé)檢驗信息在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)布。7.11試劑耗材管理員

（1）建立檢驗科各專業(yè)組的試劑耗材庫存控制系統(tǒng)；（2）負責(zé)匯集各專業(yè)組試劑和耗材請領(lǐng)計劃；（3）對新進的試劑和耗材進行檢查驗收；

（4）負責(zé)保存、發(fā)放試劑耗材，每月底進行試劑及耗材的統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果上報主任；

（5）建立并保存上述各項工作的記錄。7.12儀器設(shè)備管理員

（1）負責(zé)建立和保管本檢驗科儀器設(shè)備檔案；（2）負責(zé)建立本檢驗科儀器設(shè)備目錄；

（3）負責(zé)制定本檢驗科儀器設(shè)備周期檢定/校準和維護/核查計劃，并監(jiān)督各專業(yè)組按計劃實施檢定/校準和維護/核查；（4）會同專業(yè)組檢驗人員對新購儀器設(shè)備進行驗收。

7.13采樣人員(本院住院病人的采樣人員行政隸屬護理部管理，檢驗科有指導(dǎo)及監(jiān)督權(quán)力）

（1）按照采樣手冊要求采集原始樣品；

（2）將采樣信息錄入計算機系統(tǒng)（包括樣品采集的準確時間）；

（3）負責(zé)保管原始樣品，直到收樣人員接收樣品；（4）與收樣人員進行樣品交接。7.14樣品運送人員

樣品運送任務(wù)由本院后勤物業(yè)部門及本檢驗科衛(wèi)生員負責(zé)，各臨床科室的護理員負責(zé)病房原始樣品的準備及臨時存放，按規(guī)定的技術(shù)要求保存和運送原始樣品至檢驗科標品處理組進行核收。7.15樣品接收人員

（1）負責(zé)原始樣品的接收、檢查、登錄、分發(fā)、處理等具體工作，并按要求完成相應(yīng)的記錄；（2）負責(zé)檢查確認檢驗條碼；

（3）接收人員在核收標本的同時，必須核查標本的狀況，無異常情況方可交至相應(yīng)崗位檢測人員。如有異?；蛞蓡?，負責(zé)進一步詢問檢驗科服務(wù)對象，要求說明或告知檢驗科服務(wù)對象重新采集，同時做好記錄；

（4）掌握標本接收及拒收標準，嚴格按照標準接收標本。7.16質(zhì)量體系內(nèi)部審核員

（1）負責(zé)審核質(zhì)量體系要素及檢驗活動；（2）對審核中發(fā)現(xiàn)的問題出具不符合工作報告；

（3）檢查不符合工作的整改情況，跟蹤驗證糾正措施的有效性。7.17安全管理員

（1）監(jiān)督檢查檢驗科內(nèi)務(wù)、生物安全與四防安全（包括水、電、門、窗）、環(huán)保工作；

（2）負責(zé)檢驗科與安全有關(guān)的設(shè)備設(shè)施（包括生物安全柜、離心機、消防設(shè)備等）的管理；

（3）負責(zé)落實檢驗科各項應(yīng)急預(yù)案，培訓(xùn)和組織防火、防生物污染等措施的演習(xí)；

（3）保存安全監(jiān)督檢查記錄，向管理評審提供安全監(jiān)督報告。7.18衛(wèi)生員

（1）負責(zé)清潔、消毒盛樣器皿、工作服及其它醫(yī)療檢驗用品；（2）負責(zé)清潔、消毒檢驗科公共區(qū)域。7.19質(zhì)量控制管理員

（1）質(zhì)量控制管理組負責(zé)檢驗科質(zhì)量控制的檢查、監(jiān)督、評價、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)檢驗工作中存在的質(zhì)量問題，確保檢驗工作的質(zhì)量目的及質(zhì)量保證；

（2）制定科室參加湖北省臨檢中心年度室間質(zhì)評計劃，上報參加質(zhì)評項目，及時收集室間質(zhì)評結(jié)果數(shù)據(jù)，分析室間質(zhì)評趨勢，指導(dǎo)提出糾正措施，使室間質(zhì)評達到符合的要求，分析總結(jié)并做檢驗科室間質(zhì)評年度總結(jié)；

（3）負責(zé)填寫《內(nèi)部質(zhì)量控制計劃表》，及時與各專業(yè)組溝通，使其了解本組的室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量控制計劃和實施落實情況；

（4）幫助各專業(yè)組分析室內(nèi)質(zhì)控失控的原因，督導(dǎo)失控后的糾正措施，檢查《室內(nèi)質(zhì)控失控報告表》等表格記錄的情況；

（5）負責(zé)各專業(yè)組每月室內(nèi)質(zhì)控的批號、總數(shù)、失控個數(shù)、每月均值、當(dāng)月標準差、當(dāng)月CV％，設(shè)定靶值和允許范圍，并且組織每月

在全科會議上對室內(nèi)質(zhì)控進行點評；

（6）負責(zé)檢查、監(jiān)督每月各專業(yè)組項目的CV％值變化趨勢，達到符合的要求。負責(zé)統(tǒng)計各專業(yè)組上交的《室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)報告表-年質(zhì)控分析》，分析總結(jié)并做檢驗科室內(nèi)質(zhì)控年度總結(jié)；

（7）負責(zé)跟蹤、檢查儀器校準的周期、性能驗證和內(nèi)、外部控制等與檢驗質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)量控制工作。7.20咨詢服務(wù)管理員

（1）負責(zé)日常咨詢業(yè)務(wù)工作，有重大或疑難問題時集體討論解決；（2）咨詢應(yīng)熱情、耐心、詳盡、及時；

（3）有充分依據(jù)，避免隨意地或不負責(zé)任的解釋。尤其是在對檢驗結(jié)果作解釋或給出意見和建議時，需綜合考慮檢驗參考范圍、方法的特異性和敏感度、醫(yī)學(xué)決定水平、影響因素等方面的問題，慎重解答；（4）對提出的問題和咨詢的內(nèi)容詳細記錄，歸檔保存。7.21投訴處理員

（1）有工作規(guī)范與記錄文件，對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告科室領(lǐng)導(dǎo)。

（2）公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程；

（3）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況；（4）應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從科室管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生；

（5）建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

7.22教育培訓(xùn)管理員

（1）負責(zé)檢驗科的培訓(xùn)工作；

（2）制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，組織并實施每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（3）負責(zé)向全科通知院里繼續(xù)教育學(xué)習(xí)計劃，以及繼續(xù)教育學(xué)分的上報的工作；

（4）協(xié)助、支持檢驗科不同專業(yè)組組織的教育培訓(xùn)活動，充分發(fā)揮教育培訓(xùn)小組的作用；

（5）定期開會，針對科室教育培訓(xùn)工作中存在的問題進行討論，對科室的教育培訓(xùn)工作發(fā)展進行研討。7.23其他人員崗位職責(zé)見檢驗科相關(guān)制度 8．關(guān)鍵崗位代理人

檢驗科主任外出時由副主任代理行使主任職責(zé)，質(zhì)量主管外出時由技術(shù)主管代理其職責(zé)，技術(shù)主管外出時由質(zhì)量主管代理其職責(zé)，專業(yè)組長外出時由指定代理人代理其職責(zé)。9．溝通

檢驗科建立溝通程序，并就質(zhì)量管理體系的有效性進行溝通。該程序包括溝通人員的職責(zé)，溝通的內(nèi)容、渠道、方式、時機等活動，見《溝通的管理程序》。10．本檢驗科承諾

（1）檢驗科管理層為上述所有人員提供履行其崗位職責(zé)的權(quán)力和資源；

（2）在任何場合開展認可范圍內(nèi)的檢驗工作和提供的服務(wù)均能滿足

CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則》（以下簡稱《認可準則》）的要求；

（3）檢驗科的檢驗和服務(wù)不受來自各方面的不良因素和任何壓力的影響，不參與任何可能會降低檢驗科能力、公正性、判斷力或運作誠實性方面可信度的活動（詳見《饒平縣中醫(yī)醫(yī)院院長公正性聲明》和《檢驗科主任公正性聲明》；

（4）保證公正性信息保護管理程序，確?；颊呋蚱渌脩艏皺z驗科自身的機密信息不被泄漏或非法公布（詳見《保證公正性信息保護管理程序》)。11．相關(guān)文件

（1）檢驗科負責(zé)人任命文件

（2）《饒平縣中醫(yī)醫(yī)院院長公正性聲明》（3）《檢驗科主任公正性聲明》（4）《保證公正性信息保護管理程序》（5）《溝通的管理程序》（6）《人力資源管理程序》

第二篇：質(zhì)量與安全管理組織

《質(zhì)量與安全管理組織》所需要的資料

4.1.1.1

1、質(zhì)量安全委員會及相關(guān)委員會名單（組織架構(gòu)圖）、職責(zé)，體現(xiàn)出院長是第一責(zé)任人、各質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、連續(xù)3個季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全情況報告。

3、各質(zhì)量管理組織專題會議記錄（工作手冊）。

4、院、科兩級檢查記錄。

4.1.1.2

1、醫(yī)院質(zhì)量安全管理總體目標。

2、各職能部門的工作計劃、考核方案、考核方案、工作總結(jié)、評估報告、月質(zhì)量通報。

3、職能部門定期的督查記錄、評估分析。

4.1.1.3

1、醫(yī)院提供的成立科室質(zhì)量與安全小組的相關(guān)文件。

2、科室的工作計劃、各小組人員組成、工作制度、工作記錄。

3、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案。

4.1.2.1

1、同前（4.1.1.1）。

2、倫理委員會？

4.1.2.2

1、各質(zhì)量委員會會議記錄、工作匯報記錄、對質(zhì)量與安全目標及計劃的意見與建議。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評價標準

各科室準備材料

（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理

1.2.3.4.5.各科室醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目清單

成立醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組（成員、職責(zé)，科主任為第一責(zé)任人）一、二、三類手術(shù)分級管理技術(shù)項目內(nèi)容及項目技術(shù)管理方案近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)項目清單

開展一、二、三類手術(shù)例數(shù)、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、隨訪情況總結(jié)報告（每年1次）

6.各科室建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案（包括各醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職能、被授予的手術(shù)權(quán)限、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍）

7.各科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險與損害處置預(yù)案

8.開展新技術(shù)、新項目內(nèi)容、管理制度、階段性總結(jié)（2次/年）

9.各科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理（包括手術(shù)分級管理）知曉率達100% 10.科室醫(yī)療設(shè)置良好率達100% 11.手術(shù)室、ICU建立搶救設(shè)備風(fēng)險預(yù)警值制度

12.手術(shù)室、麻醉科、介入科室、腔鏡科室制訂相關(guān)管理制度、技術(shù)操作規(guī)程、風(fēng)險預(yù)警制度及處理辦法

13.各科室成立應(yīng)急工作小組、制定應(yīng)急預(yù)案（明確職責(zé)）、發(fā)生應(yīng)急情況后處理方法及結(jié)果、改進措施（文字報告）

14.急診科參加院外應(yīng)急演練后總結(jié)報告（包括影象資料，整理成冊）

15.急診科制訂急救類、生命支持類醫(yī)療裝備應(yīng)急預(yù)案，并保持裝備完好率達100% 16.各科室制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全工作制度、質(zhì)量與安全指標、考核標準、考核方法、持續(xù)改進方案，成立醫(yī)療質(zhì)量與安全控制管理小組（成員分工明確，科主任為第一責(zé)任人），每月一次醫(yī)療質(zhì)量控制與安全工作會議（記錄存在問題、改進措施、取得成效等，并提供最少一個案例，說明通過改進發(fā)揮的作用）

17.每季度院長查房有總結(jié)報告（對存在問題提出下一步改進措施、再次查房時科室匯報實施效果）

18.旁聽一次各科室質(zhì)量與安全討論會 19.各科室建立差錯與事故報告記錄簿

20.各科室主任、質(zhì)控員或科室成員參加醫(yī)院各醫(yī)療管理專業(yè)委員會者，請建立個人工作手冊，并有會議記錄 21.各科室制訂科室管理制度、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況記錄本（管理制度訂成冊，核心制度培訓(xùn)記錄），知曉率達100% 22.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本（有簽名、學(xué)習(xí)內(nèi)容課件）

23.各科室、各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（書籍醫(yī)務(wù)股統(tǒng)一配備）24.各科室三基培訓(xùn)、考核制度、計劃，定期培訓(xùn)及考核記錄（考核試卷100分制，要求成績達95分以上）。

25.各科室每月定期報告醫(yī)療風(fēng)險及隱患情況、處理措施、流程 26.制訂“患者安全目標”工作制度（醫(yī)務(wù)股統(tǒng)一制定），并有定期培訓(xùn)與考核記錄

27.各科室每季度1次“患者安全目標”制度落實情況工作會議（有總結(jié)分析、改進措施）

28.制訂醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案并組織培訓(xùn)（查看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)率95%以上）

29.各科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理與改進培訓(xùn)學(xué)習(xí)（每季度1次，查看培訓(xùn)記錄）30.科室成立臨床路徑與單病種實施小組、工作制度，每季度總結(jié)一次臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作總結(jié)

31.各科室備有《病歷書寫基本規(guī)范》書籍，并且各醫(yī)生自備1本 32.各科室有病歷書寫培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)考核記錄（每半年1次）

33.各手術(shù)室科室有患者術(shù)前病情評估與術(shù)前討論記錄，病程記錄中，有手術(shù)治療計劃或方案，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、意外情況擬定應(yīng)對策略

34.對手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥、伴發(fā)疾病或意外情況有術(shù)后討論記錄，并有持續(xù)待改進措施、成效

35.各手術(shù)科室有制訂“非計劃再次手術(shù)”管理制度與流程，并對醫(yī)護人員培訓(xùn)（有培訓(xùn)資料、培訓(xùn)記錄）

36.有對非計劃手術(shù)原因分析報告（手術(shù)例數(shù)、整改措施、檢查落實情況，每半年一次）

（二）1.病理室制訂相關(guān)工作制度與流程，疑難病例有科內(nèi)會診制度及討論記錄本，常規(guī)報告準確率達90%以上。、2.常規(guī)診療報告每季度1次質(zhì)量考核報告，報告統(tǒng)計準確率達95%以上 3.遲發(fā)報告、解答咨詢有記錄本登記

4.如病理報告與臨床診斷不相符，應(yīng)有科室會診討論記錄，有整改措施及落實情況

（二）：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（ICU科）

1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行版）》的基本要求，并附有設(shè)備設(shè)施清單、平面圖。

2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)療檢查信息及時傳遞，并有影像醫(yī)用閱片機。3.專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備設(shè)施處于完好狀態(tài)，維護工作人員建立設(shè)備維護手冊。

4.醫(yī)護人員定期培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（每月1次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄）。5.建立重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作流程（放置在文件夾內(nèi)）。

6.重癥監(jiān)護患者入住、出院指征、疾病嚴重程度評估（危重程度評分，入院、出院指征符合率≥90%，重癥標準率≥30%）。

7.建議儲備藥品、一次性使用耗材管理制度與使用制度、流程。8.每月有應(yīng)急評價報告、改進措施、取得的效果如何。

9.制定本科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范制度，消毒與醫(yī)療廢物管理規(guī)定、手衛(wèi)生制度及獎懲措施。10.制定預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血性感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度及措施。

11.消毒劑管理制度、明確有效濃度范圍、物品浸泡時間。

（三）：輸血管理制度與持續(xù)改進

1.制訂血液儲存質(zhì)量監(jiān)測信息反饋制度，并有定期監(jiān)測記錄、信息反饋記錄本。

2.血液存放符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

3.輸血完畢的血袋有銷毀記錄（含銷毀時間）。4.建立輸血科各項規(guī)章制度、操作流程。

5.按照制度與要求，每月對照檢查落實情況，對存在問題提出整改措施，下次檢查能達到整改效果（每月一份總結(jié)報告）。

6.制訂輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序，并有發(fā)生不良反應(yīng)記錄、處置情況、調(diào)查結(jié)果（原因分析）報告制度。

（四）：中醫(yī)管理與持續(xù)改進

1.2.3.4.5.設(shè)置中醫(yī)科的文件。

中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、類別？資格）。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。

定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)（每月1次、包括課件、記錄）。每季度自查、評估、分析科室醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況、存在問題、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度。

7.中醫(yī)科三級醫(yī)師查房制度、定期疑難病例討論記錄。8.科室會診討論、教學(xué)查房記錄。

9.中藥質(zhì)量管理制度、中藥各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施（采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮）。

10.建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（有記錄）。

11.中醫(yī)門診、中藥房、中藥煎藥房平面圖（應(yīng)符合衛(wèi)生部門《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》）。

（五）：患者安全

1.建立、執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等，禁止以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)。

2.建立手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，實施三步安全檢查，并正確記錄。

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表填寫及時、完整。

（六）：臨床“危急值”報告制度

1.建立“危急值”評價制度，報告制度與流程，醫(yī)務(wù)人員對其內(nèi)容知曉率達100%。

2.各科室建立危急值報告記錄本，并有討論記錄、處置情況。、（七）：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 1.執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，醫(yī)務(wù)人員的知曉率達100%。

2.各科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度有培訓(xùn)記錄（課件、培訓(xùn)記錄簽名）。

3.各科室建立醫(yī)療安全（不良）事件的報告記錄本，科室每月定期報告廳不少于1起，醫(yī)務(wù)人員書面報告或網(wǎng)絡(luò)報告不少于1起。

第四篇：護理質(zhì)量與安全管理組織

護理質(zhì)量與安全管理組織

組 長：蘇玉梅

副組長：張銀英 陸秀容

組 員：陳章姸 高佳華 楊春青 陳華芬 張桂琳 葉麗芳

李桂鈺 周玉霞 張巧英 張宜淑 劉莉

組織職責(zé)：

（1）指導(dǎo)各級護理人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校科室護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握本科室護理質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。（4）對重大護理質(zhì)量問題進行分析、整改，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向護理部匯報護理質(zhì)量檢查情況。

（6）對院內(nèi)有關(guān)護理管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，根據(jù)本科室的實際情況，制定相關(guān)要求

組長職責(zé)：

在主管院長及護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)本病區(qū)的護理安全管理工作。副組長職責(zé)：

1.完善病區(qū)內(nèi)的護理安全管理制度：各班次的崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、工作流程、質(zhì)量標準、操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)等，并嚴格執(zhí)行。

2.加強安全教育，使本病區(qū)的護理人員能熟練掌握各類群體突發(fā)事件和應(yīng)急意外事件的處理流程。

3.正確使用護理部統(tǒng)一制作下發(fā)的各種標識以及護理安全的警示標識。

4.對高危人群實施監(jiān)控措施并定期將結(jié)果上報。

5.及時傳達護理部組織的安全教育、季度質(zhì)量講評及每月護士長例會精神，組織落實本科室護理安全討論，通過對典型實例的剖析，制定整改措施并進行跟蹤檢查，找出環(huán)節(jié)管理、流程管理上存在的問題，制定整改防范措施，不斷完善護理安全管理制度。組員職責(zé)：

1、了解負責(zé)病人的病情，檢查護理工作質(zhì)量和效率，及時發(fā)現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。

2．參與科室危重病人護理質(zhì)量、護理文件書寫質(zhì)量檢查。3．定期抽查科室危重病人基礎(chǔ)護理工作。4．定期對急救物品、病房管理、消毒隔離等情況進行全面檢查，提出書面意見。

5．實地了解病人對護理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。6．參與護士的“三基”理論及技能考核。

7．按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班

8．工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。9．認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護理安全。

10．遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療檢查均需履行告知程序。11．觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

12．對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

13．進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2016年8月16日

第五篇：建筑工程管理手冊組織架構(gòu)

湖北中地鼎天建筑工程有限公司

管理手冊

質(zhì)量、環(huán)境和職業(yè)健康安全方針

1、質(zhì)量方針

2、環(huán)境方針

3、職業(yè)健康安全方針

質(zhì)量、環(huán)境和職業(yè)健康安全目標

1、質(zhì)量目標

2、環(huán)境目標和指標

3、職業(yè)健康安全目標

管理手冊說明

0.4.1管理手冊內(nèi)容

0.4.2術(shù)語和定義

公司組織機構(gòu)圖

公司三位一體管理體系組織機構(gòu)圖

項目經(jīng)理部組織機構(gòu)圖

4、質(zhì)量管理體系

4.1總要求

4.2 文件要求

5、管理職責(zé)

5.1 管理承諾

5.2 以顧客和相關(guān)方為關(guān)注焦點

5.3 質(zhì)量方針、環(huán)境方針、職業(yè)健康安全方針

5.4 策劃

5.5 職責(zé)、權(quán)限和溝通

5.6 管理評審

6、資源管理

6.1 資源的提供

6.2 人力資源

6.3 基礎(chǔ)設(shè)施

6.4 工作環(huán)境

７、過程管理

7.1 產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃

7.2 與顧客有關(guān)的過程

7.3 設(shè)計和開發(fā)

7.4 采購

7.5 施工和服務(wù)提供

7.6 監(jiān)視和測量儀器的控制

7.7 與環(huán)境因素和職業(yè)健康安全風(fēng)險有關(guān)的運行控制

7.8 應(yīng)急準備和響應(yīng)

8、測量、分析和改進

8.1 總則

8.2 監(jiān)視和測量

8.3 不合格品控制

8.4 數(shù)據(jù)分析

8.5 改進