第一篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

基金結(jié)算管理暫行辦法

根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際,制定本暫行辦法。

一、基金預(yù)算

職工基本醫(yī)療保險基金實行年度預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機制，經(jīng)法定程序?qū)徟?、具有法律效力的年度基金財?wù)收支計劃，社會保險基金預(yù)算應(yīng)做到收支平衡。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測等因素，按照統(tǒng)一規(guī)定的表式、時間和編制要求，編制下年度基金預(yù)算方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復(fù)下達執(zhí)行。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格按下達的預(yù)算執(zhí)行，及時認(rèn)真分析基金的收支情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，同時向同級人社部門、財政部門報告。遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時，應(yīng)及時編制調(diào)整方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復(fù)執(zhí)行。

二、州級統(tǒng)籌基金征收和支付管理

職工醫(yī)療保險費和醫(yī)療保險待遇實行州、縣（市、區(qū)）社保、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分級征收和支付的方式。

（一）州級統(tǒng)籌基金征收

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)州政府下達的職工基本醫(yī)療保險基金征收年度目標(biāo)任務(wù)，編制職工醫(yī)療保險基金征收計劃，組織基金征收工作。征收的職工醫(yī)療保險基金存入同級社保經(jīng)辦機構(gòu)社會保險基金收入戶。

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)每月25日前將本月征收的職工醫(yī)療保險基金全額劃轉(zhuǎn)到州醫(yī)保局基金收入戶，填制《阿壩州州級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾饫U清單》（見附件1）。再由州醫(yī)保局集中轉(zhuǎn)入本級“職工醫(yī)?；鹭斦簟?。

（二）州級統(tǒng)籌基金劃撥

州級統(tǒng)籌基金對醫(yī)療保險待遇支付實行按季結(jié)算、年終清算的結(jié)算方式。州、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在每季初，根據(jù)上季度的支出情況，編制下季度的職工醫(yī)?；鹬С鲇媱潱顖蟆栋沃葜菁壗y(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付計劃結(jié)算表》（見附件2），在5日前報州醫(yī)保局審核匯總后，季末20日前，向州財政局申請用款。州財政局將資金劃撥到州醫(yī)保局醫(yī)保基金支出戶，州醫(yī)保局根據(jù)審核后的支出計劃，將資金撥付到縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С鰬?。次年三月末，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向州醫(yī)保局報送《阿壩州州級統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付年終清算表》（附件4）進行清算。

（三）醫(yī)療待遇結(jié)算

1．統(tǒng)籌基金結(jié)算。參保人員因病在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用實行即時結(jié)算，由醫(yī)療機構(gòu)按月與所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算；在州外未實現(xiàn)即時結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用和在非協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料，報所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

異地就醫(yī)平臺費用結(jié)算。參保人員通過省異地就醫(yī)結(jié)算平臺和國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺發(fā)生的醫(yī)療費用，由州醫(yī)保局統(tǒng)一進行結(jié)算。

2．個人賬戶基金結(jié)算。個人賬戶實行協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店先行記賬、再行結(jié)算的支付方式。參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店發(fā)生的屬于個人賬戶基金支付的醫(yī)療費用，由協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店向所在縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。

3．大病補充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金結(jié)算。大病補充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金隨參保人員的基本醫(yī)療保險待遇“一單式”結(jié)算。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療保險醫(yī)療費用的審核和結(jié)算工作，確保醫(yī)療保險待遇及時結(jié)算和支付。

三、積累基金的使用和管理

州級統(tǒng)籌前縣（市、區(qū)）積累的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)存余額，自州級統(tǒng)籌之日起歸屬州級統(tǒng)籌基金。各縣（市、區(qū)）基金結(jié)余數(shù)據(jù)依據(jù)審計數(shù)據(jù)于2018年1月25日前上解至州醫(yī)保局基金收入戶，再由州醫(yī)保局上解至本級財政專戶使用和管理。

（一）每年第1季度，州醫(yī)保局對上年度縣（市、區(qū)）基金征收、擴面、清欠等目標(biāo)考核指標(biāo)進行審核。對上年度縣（市、區(qū)）按參保人員參保關(guān)系所屬支付結(jié)算的醫(yī)療保險待遇進行審核，由州醫(yī)保局進行結(jié)算匯總后，報州人力資源社會保障局、州財政局。

（二）州人力資源社會保障局、州財政局對相關(guān)考核指標(biāo)審定后，確認(rèn)、核定縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口金額。

1.在州級統(tǒng)籌前完全做實個人賬戶并將個人賬戶結(jié)余基金全部上繳的，個人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；在州級統(tǒng)籌前個人賬戶未做實且個人賬戶結(jié)余基金未足額上繳的，個人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府承擔(dān)。

2.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)但醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；上繳基金不足彌補缺口部分，由同級人民政府自行解決。

當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，醫(yī)療統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府自行解決。

3.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由同級人民政府承擔(dān)。

4.未按規(guī)定彌補缺口資金的，由州財政通過財政預(yù)算扣減。

（三）州醫(yī)保局根據(jù)州人力資源社會保障局和州財政局審批確認(rèn)、核定的縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險基金收支缺口金額進行結(jié)算。

四、基金管理和會計核算

各級社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險基金的管理和會計核算工作。

（一）收入戶、支出戶管理。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，管理和使用職工醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶。根據(jù)資信、利率、網(wǎng)點分布、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)因素，綜合評定銀行業(yè)金融機構(gòu)管理服務(wù)水平，通過競爭性方式或集體決策方式，選擇確定基金賬戶開戶銀行。原則上，一個經(jīng)辦機構(gòu)只開設(shè)一個收入戶和一個支出戶。

收入戶的主要用途。暫存經(jīng)辦機構(gòu)征收的社會保險費收入，暫存該賬戶的利息收入、支出退回款項及其他收入等。收入戶除向州醫(yī)保局劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)，收入戶年末無余額。

支出戶的主要用途。接收州級基金支出戶撥入的基金，暫存該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項。支出戶除接收州級基金支出戶撥付的基金、該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）上繳累計基金的管理

各縣（市、區(qū)）按2017年審計數(shù)據(jù)上繳的各項基金結(jié)余，由州醫(yī)保局分別建賬管理，2018年州級統(tǒng)籌以后上繳的各項基金統(tǒng)一納入州級統(tǒng)籌基金核算。

（三）建立對賬制度

社保、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門和開戶銀行之間要建立經(jīng)常性的對賬制度，定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

州人力資源社會保障局和州財政局應(yīng)抽調(diào)專人定期或不定期對縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金收入、支出、管理和劃轉(zhuǎn)等情況進行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況的發(fā)生。

（四）建立州級統(tǒng)籌基金支付備用金

為確?；踞t(yī)療保險待遇的支付，州醫(yī)保局根據(jù)縣（市、區(qū)）上年度基本醫(yī)療保險基金會計決算報表中的醫(yī)療保險基金支出數(shù)據(jù)，按月平均支付額2個月的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療保險備用金，報經(jīng)州人力資源社會保障局、州財政局審批后，從上繳的州級統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金支出戶。

（五）基金會計核算

職工醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌后，州本級與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍然實行分級核算，核算按照《四川省社會保險基金會計核算辦法》（川財會發(fā)[1999]58號）執(zhí)行?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上劃的基金和州級下?lián)艿幕?，通過“下級上解收入”、“上級補助收入”、“上解上級支出”、“補助下級支出”科目核算。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機構(gòu)向州級上劃基金收入時，借記“上解上級支出”貸記“收入戶存款”。收到州級劃撥的基金時，借記“支出戶存款”，貸記“上級補助收入”。本暫行辦法從二O一八年一月一日起執(zhí)行。

第二篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險

阿壩州職工基本醫(yī)療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓??； 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟病； 16.高原性心臟病； 17.痛風(fēng)； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默病；

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認(rèn)定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)出具與申報疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個月內(nèi)在二級以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成立門診特殊疾病審核認(rèn)定小組，嚴(yán)格按照規(guī)定進行審核認(rèn)定，并將審核認(rèn)定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時所產(chǎn)生的藥品費、檢查治療費、特殊醫(yī)用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關(guān)規(guī)定報銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十一條 門診特殊疾病補助標(biāo)準(zhǔn)。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和最高支付限額報銷，超過標(biāo)準(zhǔn)部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫(yī)療費用，一個自然計算1次二級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算，內(nèi)不超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70％，一個病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險政策范圍的醫(yī)療費不沖銷個人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核結(jié)算。

第十五條 一個自然的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費用并追回已支付的醫(yī)療費用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進行病情確認(rèn)工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用范圍。

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定之前的門診醫(yī)療費用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）超過《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的門診醫(yī)療費用。

（四）與申報認(rèn)定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認(rèn)定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

第十九條 門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍嚴(yán)格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn).附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報告； 3.影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定。【診療范圍】 1.放射治療；

2.化學(xué)藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級醫(yī)院進行腎、肝移植手術(shù)成功的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實驗室檢查陽性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。

具備以上6條之一者，可認(rèn)定。【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機能亢進癥或減退癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.提供三級醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細(xì)胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少淋巴細(xì)胞絕對值減少；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風(fēng)濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認(rèn)定?；颊咝杼峁┒壱陨厢t(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》； 3.病期至少持續(xù)三個月以上；

4.提供三級精神病專科醫(yī)院或三級綜合性醫(yī)院精神病?？瞥鼍?，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風(fēng)心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常。【診療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。【診療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風(fēng)濕性心臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療； 3.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風(fēng) 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查證實有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級甲等醫(yī)院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細(xì)胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風(fēng)濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細(xì)胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細(xì)胞）。

同時符合以上1、2、3條件者。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。【診療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學(xué)習(xí)新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認(rèn)知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動）、失認(rèn)（感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象）、執(zhí)行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認(rèn)知功能進行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認(rèn)知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。3.影像學(xué)檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無力 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.三級醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認(rèn)定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級甲等眼科?？漆t(yī)院及以上的醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。

第三篇：恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌辦法

州人民政府關(guān)于印發(fā)《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌辦法》的通知

各縣、市人民政府，州政府各部門：

現(xiàn)將《恩施土家族苗族自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

二〇一一年十月二十九日

第一條

為進一步完善我州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，提高統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我州實際，制定本辦法。

第二條

實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，州、縣市兩級經(jīng)辦，風(fēng)險調(diào)劑，分步實施。全州范圍內(nèi)實行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金核算管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條

州級統(tǒng)籌堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險三個保險層次。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是指由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或者減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險是指在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由用人單位按本單位繳費基數(shù)一定比例繳納的醫(yī)療保險費。參保人發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用時，由大額醫(yī)療保險按規(guī)定支付其醫(yī)療費用。

本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險是指在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由單位或者個人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目，以提高保障水平的補充性醫(yī)療保險。

第五條

行政機關(guān)、參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位和事業(yè)單位財政全額撥款人員統(tǒng)一納入補充醫(yī)療保險管理，其他單位或者個人自主選擇參加補充醫(yī)療保險。

第六條

單位以在職職工上工資總額為繳費基數(shù)，個人以本人上工資總額為繳費基數(shù)。工資總額經(jīng)社會保險稽核低于上全州在崗職工平均工資60%的，按照60%確定繳費基數(shù)；工資總額超過上全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費基數(shù)。

第七條

單位按其繳費基數(shù)的6%為其職工繳納基本醫(yī)療保險費，職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險費由用人單位繳納。大額醫(yī)療保險繳費比例為單位繳費基數(shù)的1%，補充醫(yī)療保險繳費比例為職工個人繳費基數(shù)的3.5%。

第八條

財政全額撥款的行政機關(guān)、事業(yè)單位在職職工由同級財政按上單位在職職工工資總額的6%、1%分別撥付基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費。

財政全額撥款的行政機關(guān)、事業(yè)單位在職職工和退休（職）人員由同級財政按本人繳費基數(shù)的3.5%撥付公務(wù)員醫(yī)療補助，納入補充醫(yī)療保險管理。

第九條

個人達到法定退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿10年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，以上全州在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按其退休時的繳費比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費到規(guī)定年限。因用人單位原因未達到規(guī)定繳費年限的，應(yīng)繳費用由單位承擔(dān)；因本人原因未達到規(guī)定繳費年限的，應(yīng)繳費用由本人承擔(dān)。

當(dāng)?shù)亟⒊擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前已參加工作，按規(guī)定可作為連續(xù)工齡計算的年限，視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第十條

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以以上全州在崗職工平均工資為繳費基數(shù)選擇繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療保險費或者補充醫(yī)療保險費。

第十一條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全州統(tǒng)一設(shè)立基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險兩個保險層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立兩個繳費檔次，由城鎮(zhèn)居民選擇參保：

（一）第一檔次個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為上全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費；

（二）第二檔次個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為上全州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的標(biāo)準(zhǔn)繳費（未成年人按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費，在校學(xué)生按學(xué)年繳費）。

城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳費。

第十二條

城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人按照第二檔次繳費參保，費用由政府全額補助。

低收入家庭60周歲以上的老人按照第二檔次繳費參保，個人每年繳納80元，差額部分由財政補助。

第十三條

在職職工按本人繳費基數(shù)的3.2%計入個人賬戶，退休人員按本人繳費基數(shù)的3.8%計入個人賬戶，參加補充醫(yī)療保險的按本人繳費基數(shù)的1.5%計入個人賬戶。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與參保人的對賬制度，設(shè)立參保人個人賬戶網(wǎng)上查詢平臺，確保參保人的知情權(quán)益。

第十四條

個人繳費基數(shù)超過上全州在崗職工平均工資以上部分所繳納的基本和補充醫(yī)療保險費的50%計入個人賬戶。

本辦法實施前一次性躉繳醫(yī)療保險費的國有改制、關(guān)閉、破產(chǎn)、困難企業(yè)退休（職）人員以全州企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)按3.8%計入個人賬戶。

第十五條

按當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的15%建立居民門診統(tǒng)籌基金。門診定點醫(yī)療機構(gòu)選擇在本地二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，內(nèi)個人自付門診醫(yī)療費超過200元以上的部分，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例報銷，最高支付限額200元。

第十六條

統(tǒng)一嚴(yán)重慢性疾病病種和支付限額，進一步提高惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病藥物治療等門診支付水平。

第十七條

城鎮(zhèn)參保人員內(nèi)首次在三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。二次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院200元,一級醫(yī)院60元。城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人在一、二級醫(yī)院住院免交起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費用。

第十八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險最高支付限額為50萬元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險最高支付限額為11萬元。

第十九條

城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的報銷比例。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%、參加補充醫(yī)療保險的，政策范圍內(nèi)報銷比例提高到85%。

城鎮(zhèn)居民選擇第一檔次繳費參保，在州內(nèi)一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為80%、60%、50%；選擇第二檔次繳費參保，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為95%、75%、65%。

城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人在惠民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，享受醫(yī)療及服務(wù)費用減免和藥品平價銷售優(yōu)惠，醫(yī)療保險報銷和惠民醫(yī)療減免之和不低于目錄內(nèi)醫(yī)療費用的80%。

參保人員轉(zhuǎn)外就診、休假、探親、外出務(wù)工和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記長期異地居住期間，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例相應(yīng)降低8%。

第二十條

當(dāng)統(tǒng)籌基金結(jié)余超過征收額15%，累計結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收額60%的縣市都應(yīng)建立大額費用補償制度。

第二十一條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的基金預(yù)決算制度，強化預(yù)決算對基金收支的約束作用，建立州級風(fēng)險調(diào)劑金制度。由各縣市按上醫(yī)療保險基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%上解，總額達到上全州基金支出預(yù)算數(shù)的30%后不再提取。

當(dāng)年統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字后且歷年累計結(jié)余不足以支付時，由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門與財政部門提出申請，經(jīng)同級政府核準(zhǔn)，報州人力資源和社會保障部門與財政部門審批后，由州級風(fēng)險調(diào)劑金給予補助80%、地方財政補助20%。州人力資源和社會保障部門與財政部門應(yīng)當(dāng)加強對城鎮(zhèn)醫(yī)保州級風(fēng)險調(diào)劑金的監(jiān)管。

第二十二條

全州使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理軟件，建立州級醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫。

第二十三條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算辦法和方式等簽訂《基本醫(yī)療保險服務(wù)合同》，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、目錄外費用所占比例、大型檢查陽性率等控制指標(biāo)，保障參保人員的合法權(quán)利，有效控制醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險。

第二十四條

全州執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店管理辦法、費用結(jié)算辦法。

定點醫(yī)療機構(gòu)對住院參保患者使用目錄內(nèi)甲類藥品占住院藥品費用總額的比例不得低于50%，使用乙類藥品不得超過40%，使用目錄外藥品不得超過10%。定點醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品和檢查治療項目，應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者本人或者其家屬簽字同意，且目錄外費用不得超過住院醫(yī)療費用總額的10%；確需超過的，應(yīng)經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字同意，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，否則，超過部分由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用中目錄外費用不得超過住院總費用的10%，超過部分在年終結(jié)算時扣除。

第二十五條

參保人員在全州定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥，醫(yī)療費用按同一統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)及時結(jié)算。

第二十六條

全州執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員在全州范圍內(nèi)流動，繳費年限連續(xù)計算。

第二十七條

實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的政策和管理辦法由州統(tǒng)一制定，各縣市不得另行制定或者調(diào)整。

第二十八條

財政、審計等部門應(yīng)當(dāng)加強對統(tǒng)籌基金收支情況的監(jiān)督檢查，并將檢查情況向社會公示，確?；鸢踩?，依法查處違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期編制醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行報告，加強醫(yī)療保險基金運行分析和構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，合理控制費用支出增長。

第二十九條

本辦法由州人民政府法制辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第三十條

本辦法自頒布之日起施行，有效期5年。

第四篇：臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

登記編號：云府登773號

臨滄市人民政府公告

第一號

《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)2010年11月4日臨滄市人民政府2010第10次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌質(zhì)量，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》（國發(fā)?2009?12號）、《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（省政府令第86號）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)?2009?148號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點工作的指導(dǎo)意見》（云政辦發(fā)?2009?127號）以及《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》（云府登423號）等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其人員，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、2 機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機關(guān)事業(yè)單位系指由財政供養(yǎng)的黨的機關(guān)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體等單位（下同）；企業(yè)單位系指非財政供養(yǎng)的企業(yè)化管理事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持單基數(shù)繳費和單一繳費主體的保障水平與本市財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)的原則，達到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的總體目標(biāo)。

第四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費費率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點管理、兩級經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由未達到退休條件的參保人員個人（以下簡稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個人不再繳費。

第六條

繳費基數(shù)。

（一）個人月繳費工資基數(shù)：機關(guān)事業(yè)單位在職人員為保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）；企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員為保險向前推兩年的全市企業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費工資基數(shù)：本單位在職人員總?cè)藬?shù)乘以在職人員個人月繳費工資基數(shù)之積。

第七條

繳費比例。

（一）個人繳費比例為個人月繳費工資基數(shù)的2%。

（二）單位繳費比例為浮動費率，2011年為單位月繳費工資基數(shù)的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會保障局在每年的12月份根據(jù)上統(tǒng)籌基金收支情況，按以下規(guī)定公布次的單位繳費比例：

1.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（不含15%）以內(nèi)的，維持上的繳費比例；如連續(xù)三年結(jié)余（或者虧損）都在15%以內(nèi)，但三年累計結(jié)余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

2.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內(nèi)的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）0.5%。

3.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

（三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員按以下規(guī)定辦理：

1.本辦法實施后，新參保的，只參加住院醫(yī)療保險，不建立個人帳戶，個人繳費比例為5%。

2.本辦法實施前已經(jīng)參保且建立了個人帳戶的，在本辦法實施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟承受能力，選擇是否建立個人帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。建立個人帳戶的，個人繳費比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個人帳戶的，個人繳費比例為5%。

3.本辦法實施前已經(jīng)參保但未建立個人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險，個人繳費比例為5%。

4.建立個人帳戶的，個人繳費比例中的6.5%部分為浮動費率；未建立個人帳戶的，個人繳費比例5%為固定費率。

第八條

參保人員退休時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限，下同）達到規(guī)定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位參保人員退休時繳費年限未達到規(guī)定年限的，以本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費比例，由用人單位一次性補繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員達到退休條件時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限未達到規(guī)定年限的，由本人一次性補繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費不劃入個人帳戶。

本辦法實施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員待遇的人員，不受此繳費年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險費的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可作為基本醫(yī)療保險的繳費年限；其他視同繳費年限的認(rèn)定以個人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時間為準(zhǔn)。

第十條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費年限按每3年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限計算。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

第十一條

用人單位按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動實施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性補繳基本醫(yī)療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶），其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（補繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)按單位欠繳的年限一次性補繳基本醫(yī)療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶）后, 其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參?；螂m已參保但未足額繳費, 在退休時還不能享受基本醫(yī)療保險待遇的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，由用人單位按上述規(guī)定的繳費年限辦理補繳（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶；補繳保費之前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）手續(xù)后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。如該單位尚有其他未參?；螂m已參保但未足額繳費的人員，該單位應(yīng)當(dāng)同時辦理參保或補繳手續(xù)。

第十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納實行單一的繳費主體，由機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位在每月的15日前向地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，并按月代扣代繳參保人員個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級參保單位繳費額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊給同級地稅部門，地稅部門依據(jù)同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征繳清冊，實施本級參保單位基本醫(yī)療保險費的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級財政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月20日前提供給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由其編制會計憑證，記錄參保單位繳費情況。

第十五條

用人單位及參保人員個人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險個人帳戶資金（以下簡稱個人帳戶資金）構(gòu)成。

第十八條

個人帳戶資金由下列各項構(gòu)成：

（一）在職人員個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫(yī)療保險費中，區(qū)分參保人員不同年齡段，按以下規(guī)定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費工資基數(shù)的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入。

2.退休人員：機關(guān)事業(yè)單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入。

（三）個人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。個人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動（醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移）而轉(zhuǎn)移。

第二十條

參保人員死亡后，其個人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。無法定繼承人或無指定受益人的，個人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

第二十一條 醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）。

參保人員的社會保障卡應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞，本人應(yīng)當(dāng)及時到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等要為參保人員查詢個人帳戶情況提供免費服務(wù)。

第二十二條

統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補助資金。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入相應(yīng)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶、實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。第二十五條 建立基金收支預(yù)決算制度、基金預(yù)算執(zhí)行情況報告制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》的相關(guān)要求，每第一個月內(nèi)，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定程序和要求及時編制上一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支決算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算15天內(nèi)，編制上一全市基本醫(yī)療保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。決算編制完成后，報市人力資源和社會保障局審核后送市財政局復(fù)核，報市人民政府批準(zhǔn)后，再報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

每年2月15日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險基金預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制本縣（區(qū)）下一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。2月28日前，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制下一全市基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核、市財政局復(fù)核后，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

第二十六條 建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級調(diào)劑基金。

縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上報待遇支付情況統(tǒng)計表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險基金使用計劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報市人力資源和社會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進行調(diào)劑。

本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級個人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額的20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險費加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金財務(wù)制度對基金的管理嚴(yán)格實行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會計科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。

第三十條

鼓勵社會各界對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》給予獎勵。

第三十一條

人力資源和社會保障部門、財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計；建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第三十二條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。

參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個自然保險費用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中一個統(tǒng)籌區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第四章

醫(yī)療保險待遇

第三十三條

本辦法實施后，新成立的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條

機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿12個月后，從第13個月起享受醫(yī)療保險待遇。已參保的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。

參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

在一個保險內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第三十七條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等）300元。

在一個醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實行補差。

第三十八條

統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。

第三十九條

統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。

最高支付限額按累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）?？缱≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院的限額為限累加計算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。

第四十條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進行調(diào)整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條

在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）以外其他省（自治區(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機構(gòu)工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十三條

進入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天30元、住二級醫(yī)療機構(gòu)每人每天28元、住一級醫(yī)療機構(gòu)每人每天26元。參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個人自費。

參保人員因患特殊疾病（如大面積Ⅱ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)由個人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個人先自付該藥品費用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 21 費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫(yī)用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十七條

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市精神病?？漆t(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格調(diào)整情況、醫(yī)療保險基金承受能力，與臨滄市精神病?？漆t(yī)院協(xié)商后確定。

第四十八條

參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項目的費用；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進行治療的費用；

（四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；

（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用；

（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；

（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；

（九）因工（公）負(fù)傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）已由其他社會保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用；

（十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；

（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療機構(gòu)憑參保人員的社會保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。

參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費用收據(jù)、出院證、費用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算前，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算后，按照全省異地持卡就醫(yī)的相關(guān)管理規(guī)定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第五十二條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。

（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的；

（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級定點醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)治療的。

第五十三條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理程序。

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟承受能力，持本人的社會保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點的二級及二級以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批）。原則上轉(zhuǎn)往云南省第一人 26 民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明市中醫(yī)院、云南圣約翰醫(yī)院等三級醫(yī)療機構(gòu)。緊急情況，可先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)；

（三）參保人員如確因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，治療終結(jié)后回參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)時，需提供上述省級三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。

第五十四條 參保人員轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就治所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員使用實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（單價在100元以上）或使用實施自費藥品和自費診療項目時，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)參保人員或其家屬同意的，其相關(guān)費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫(yī)療機構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費由定點醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

第五十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員。參保人員根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費用均由參保人員個人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，新增費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作，確保藥械質(zhì)量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實施的治療項目。

第六十一條 建立全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機制和引入準(zhǔn)入、退出競爭機制。持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門進行初審后，報市人力資源和社會保障局審定其資格，并實行準(zhǔn)入競爭機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行年終考評，考評合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店可以續(xù)簽基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點資格。

第六十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范診療行為，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。

第六十三條

對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門進行查處。人力資源和社會保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保人員的處方、病歷、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六章 費用結(jié)算

第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，每個定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店原則上只對應(yīng)一個醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算工作。各定點服務(wù)機構(gòu)每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的90%，預(yù)留10%作為定點服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量考核保證金，定點服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量考核保證金根據(jù)人力資源和社會保障行政部門考評情況返還。經(jīng)考評達合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全 30 額返還定點服務(wù)機構(gòu)；考評為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全額不予支付。不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中列支。

第六十五條 實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接支付，屬個人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先墊付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財政申請市級個人帳戶資金清算金用款計劃，市財政專戶劃款至縣（區(qū)）財政專戶、市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。對各縣（區(qū)）上劃的個人帳戶資金清算金，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）按年清算后，實行多退少補。

第六十六條 在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗報告單、門診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第六十七條 參保人員在內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在下一6月30日前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章

部門職責(zé)

第六十八條

各級人民政府應(yīng)加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會保障局、財政、地稅、衛(wèi)生、物價、公安、工商、審計、統(tǒng)計、民政、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。

第六十九條

人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴面、費用核定、32 費用結(jié)算等工作，對參保單位繳費情況，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店待遇支付情況進行稽核。

財政部門會同人力資源和社會保障行政部門審核下達醫(yī)療保險費征繳、清欠、支出計劃。

地稅部門負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險費，并按規(guī)定納入同級財政專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)和藥店的管理。

第八章 法律責(zé)任

第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省社會保險費征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；

（四）其他違反勞動保障醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

（三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單，授意定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫(yī)療保險基金在定點服務(wù)機構(gòu)開出藥品進行倒賣的；

（六）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第七十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費的醫(yī)療費用申報統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；

（四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心進行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（九）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險基金的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第七十四條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點零售藥店，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現(xiàn)社會保障卡內(nèi)個人帳戶資金的；

（三）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷社會保障卡的；

（四）允許用社會保障卡購買“國藥準(zhǔn)字號”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價格高于價格主管部門定價或?qū)⒈Ｈ藛T用社會保障卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；

（七）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門會同相關(guān)單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實際工作需要，解決醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費補助。補助經(jīng)費列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算。

在市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第七十七條

本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會保障局會同市財政局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。

主題詞：勞動保障

醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工△ 市級統(tǒng)籌△

辦法

公告

————————————————————————————

抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

————————————————————————————

臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發(fā) ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對：張朝恒

第五篇：邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

時間：2014-12-09 信息來源互聯(lián)網(wǎng),僅供參考

我市將建市級統(tǒng)籌“出院即報”結(jié)算平臺

昨日，記者從市人社局獲悉，2015年1月1日起，《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》開始實施。新政取消醫(yī)保繳費終身制，明確了職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，符合繳費年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費，享受退休人員醫(yī)保待遇;建立了參保人員個人賬戶正常增長機制。退休人員按本人上基本養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶。市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人詳細(xì)解讀了新政的主要內(nèi)容。

●取消繳費終身制明確繳費年限

新政中，明確職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿15年。符合繳費年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費，享受退休人員醫(yī)保待遇。

需要提醒的是，參保人員繳納職工醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施后實際參保繳費時間。

因我市2001年啟動職工醫(yī)保，距現(xiàn)在不足15年，所以同時規(guī)定自醫(yī)保制度實行起連續(xù)繳費的參保人員，退休時實際繳費年限不足15年的，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保運行年限為最低實際繳費年限。

●在職職工繳費基數(shù)及比例略有提高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

需要提醒的是，職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。

新政中，單位繳費基數(shù)最低為全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，繳費比例6.5%調(diào)整為7.5%。比之前略有提高。

●簡化計算方法提高報銷比例

參保人員首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元。

參保人員在一個內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計算;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元。

政策范圍內(nèi)報銷比例為：一級及其以下醫(yī)

療機構(gòu)92%，二級醫(yī)療機構(gòu)90%，三級醫(yī)療機構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個百分點。

●建立參保人員個人賬戶正常增長機制

參保人員的個人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)的比例劃入。45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費基數(shù)的1%劃入;45周歲以上的按本人繳費基數(shù)的2%劃入;退休人員按本人上基本養(yǎng)老金或退休金的4%劃入。

此外，隨著新政的實施，我市也將建設(shè)市級統(tǒng)籌“出院即報”結(jié)算平臺，通過結(jié)算平臺實現(xiàn)全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)“即時結(jié)算”。鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

2016全文

《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》已經(jīng)市政府第26次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為加快推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及市政府《關(guān)于印發(fā)<邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案>的通知》(〔2011〕156號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條 本市轄區(qū)內(nèi)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)實施范圍。

第三條

屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職的人員)及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實施對象。進城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。

第四條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工醫(yī)保實施對象。

第二章 參保登記與管理

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。辦理醫(yī)療保險登記時，須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;

(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;

(三)財務(wù)報表、職工工資發(fā)放名冊、退休人員養(yǎng)老金(退休金)發(fā)放名冊和批準(zhǔn)退休文件;

(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

第六條

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。

第七條 工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)。

第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時，應(yīng)同時辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第三章 基金征繳與管理

第十條 基本醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險費;

(三)基本醫(yī)療保險費的滯納金;

(四)基本醫(yī)療保險基金的利息;

(五)財政補貼;

(六)依法納入職工醫(yī)保基金的其他資金。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。

第十一條 用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條

職工工資總額按統(tǒng)計部門統(tǒng)計口徑計算。

第十三條 職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。

第十四條 全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資以統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算，下半年調(diào)整為按新公布的上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算。

第十五條

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)按照全市上在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。

第十六條 市、縣兩級財政應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的黨政機關(guān)、社會團體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險費列入財政預(yù)算，并按期足額撥付。

第十七條

職工醫(yī)保費由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

第十八條

新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，其單位參保繳費人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補繳欠費和滯納金后，按規(guī)定補劃個人賬戶，欠費期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費準(zhǔn)予報銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十條 用人單位因不可抗力因素按時足額繳納職工醫(yī)保費確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費，補繳欠繳的職工醫(yī)保費及滯納金。

第二十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費，并按當(dāng)年的繳費基數(shù)和繳費比例為在職職工繳足1年的職工醫(yī)保費;按當(dāng)年的繳費基數(shù)和繳費比例為達不到規(guī)定繳費年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費。