第一篇：鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定

【發(fā)布單位】81023 【發(fā)布文號】

【發(fā)布日期】1997-04-02 【生效日期】1997-01-01 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定

（1997年4月2日鎮(zhèn)江市人民政府辦公室）

第一條 第一條 為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為，合理使用職工醫(yī)療保險基金，制訂本規(guī)定。

第二條 第二條 市內(nèi)轉(zhuǎn)診實行逐級轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院會診制度。應(yīng)根據(jù)依次、逐級的原則進行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。凡因本院條件所限需轉(zhuǎn)院的病人，應(yīng)先進行院內(nèi)或院外會診，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科同意，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

急診病員不受定點限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病員須事先與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。

凡需轉(zhuǎn)院的病人，必須經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準同意，并進行登記，同時受市考評委員會檢查考核。

較重病員轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送，若預(yù)料途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要等有關(guān)資料隨病員一同轉(zhuǎn)至對方醫(yī)院。

第三條 第三條 外地轉(zhuǎn)診實行轉(zhuǎn)診審批制度和轉(zhuǎn)診登記制度。三級醫(yī)院及?？漆t(yī)院確因條件所限需轉(zhuǎn)外地就診的病員，須經(jīng)醫(yī)院科主任提出，并組織院內(nèi)會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)批準，方可出具轉(zhuǎn)院證明。凡轉(zhuǎn)外地就診病員，均需進行專門登記，并接受市考評委員會檢查考核。

外地轉(zhuǎn)診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市醫(yī)保中心確定的特約醫(yī)院（南京市的省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院；上海市的中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、長征醫(yī)院；蘇州市的蘇州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液病?？疲?/p>

第四條 第四條 對轉(zhuǎn)外地病員的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院等級、功能和前兩年轉(zhuǎn)診數(shù)，實行轉(zhuǎn)診指標和轉(zhuǎn)診費用包干制度，由市衛(wèi)生局和各有關(guān)定點醫(yī)院按年度結(jié)算。

第五條 第五條 醫(yī)院若因不按規(guī)定轉(zhuǎn)診引發(fā)重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，將追究有關(guān)當事人和領(lǐng)導(dǎo)人的責任，并進行嚴肅處理。

第六條 第六條 本規(guī)定由市衛(wèi)生局負責解釋。

第七條 第七條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準。

第二篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xxxx號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯枴⒔Y(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保

第三篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度

本所自2003年四月經(jīng)市勞動保障部門批準為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以來，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價的基本醫(yī)療服務(wù)。

一、認真學(xué)習黨和國家一系列法律法規(guī)，增強衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。日常工作中，嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，非醫(yī)保項目不得轉(zhuǎn)換成醫(yī)保項目。

二、在接診參保人員時，認真核對其《醫(yī)療保險病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進行門診，并向參保人員提交收費清單。

三、確保參保人員用藥安全。要堅持因病施治，合理用藥。認真執(zhí)行處方書寫規(guī)范，嚴禁“大處方”、“人情方”，嚴格掌握用藥原則和用藥量，不超權(quán)限使用抗感染藥物。

四、在日常門診工作中，建立明確的崗位責任制，完善各種醫(yī)療、護理操作常規(guī)及首診負責制，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，門診人員一律佩戴胸卡上崗。

五、應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，盡可能減輕病人負擔，認真書寫門診病歷，處方

及門診就診登記薄，對病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對疑重病員不能確診的，及時動員其去上級醫(yī)院診治。

六、開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。

七、嚴格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標準收費和重復(fù)收費。

江蘇靖江叉車有限公司衛(wèi)生所

二0一0年六月

第四篇：關(guān)于加入三門峽市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請報告城鎮(zhèn)

關(guān)于加入三門峽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機構(gòu)申請報告

市勞動和社會保障局醫(yī)?？疲?/p>

我單位始建于2007年，根據(jù)國家大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的有關(guān)文件精神，在我市、區(qū)衛(wèi)生部門的直接領(lǐng)導(dǎo)支持下，嚴格按照《河南省城市社會衛(wèi)生服務(wù)站指導(dǎo)標準》，積極籌措資金，經(jīng)過近兩年的艱苦創(chuàng)建工作，終于被衛(wèi)生部門驗收通過。于2009年正式批準為湖濱區(qū)車站街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。為了進一步服務(wù)好轄區(qū)居民，特此申請加入三門峽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)將社區(qū)服務(wù)站基本情況報告如下：

一、基本情況

湖濱區(qū)車站街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是按照《河南省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站指導(dǎo)標準》創(chuàng)建并驗收通過。

社區(qū)醫(yī)療站位于黃河路東段，東風百貨樓東200米左右東方苑小區(qū)院內(nèi),占地面積185平方米。內(nèi)設(shè)全科診室、觀察室、治療室、處置室、健康教育室、康復(fù)理療室、藥房、醫(yī)護值班室；現(xiàn)有醫(yī)護人員7人，其中主治醫(yī)師1人,全科醫(yī)師1人，助理醫(yī)師1人,護士2人，其他人員2人。

我社區(qū)衛(wèi)生站共投資30余萬元購置了：心電圖，血糖儀，紅外線治療儀，超聲霧化吸入機，熏蒸治療床，頸、腰椎牽引床、按摩床、診療床、診療桌、急救箱、出診箱、紫外線燈、觀片燈、單光檢查燈、換藥器械、康復(fù)針灸器械、血壓計、電腦、打印機、健康教育影像設(shè)備、公眾服務(wù)電話、檔案柜、體重秤、供氧設(shè)備等診療設(shè)備。

二、公共衛(wèi)生開展情況

針對轄區(qū)居民不間斷的開展健康調(diào)查，我站已建立健康檔案1600戶，累計調(diào)查了4700余人，達到轄區(qū)人口的80%。轄區(qū)居民以高血壓、冠心病、糖尿病、心腦血管病居多，我站采取印刷健康教育處方，邀請專家舉行專題講座等方法措施，以提高居民的健康狀況。為預(yù)防疾病的發(fā)生，提高居民生活質(zhì)量，我們在社區(qū)設(shè)置了健康教育宣傳專欄3塊，針對性進行健康教育，長期張貼，正確指導(dǎo)社區(qū)居民健康生活。

同時，我站根據(jù)季節(jié)及流行趨勢，適時編寫宣傳版面，根據(jù)疾病流行情況發(fā)布醫(yī)療訊息，每季度出2——3版季節(jié)病防治要點，向社區(qū)群眾宣傳醫(yī)療知識，如編寫《手足口病的預(yù)防知識》、《春季傳染病的防治知識》《夏秋季節(jié)如何防治傳染病》、《流腦乙腦的預(yù)防》等，是居民健康知識有了極大的提高。

三、基本醫(yī)療服務(wù)

我站堅持門診患者登記制度，規(guī)范書寫處方，并執(zhí)行24小時值班制度，將值班電話和社區(qū)責任醫(yī)生電話對外公布（0398-2181651、***），轄區(qū)患者隨叫隨到。同時開展出診、義診、咨詢、現(xiàn)場急救、家庭病床、臨終關(guān)懷等業(yè)務(wù)，最大限度的服務(wù)轄區(qū)居民就醫(yī)?，F(xiàn)月門診量約800人次，平均日接診量為20—25人次，平均每人次醫(yī)療費用為20元左右；月咨詢200余人次；義診50余人次；測量血壓500余人次，出診10-20余人次，轄區(qū)居民10分鐘可步行到服務(wù)站，周邊居民就醫(yī)十分方便。

四、制度規(guī)范管理情況

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站籌建之時，就把制度建設(shè)放在首位。根據(jù)站的基本情況制定了《無菌技術(shù)操作原則》、《周圍靜脈輸液法》等九個操作規(guī)程及《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作制度》、雙向轉(zhuǎn)診制度》等27項制度，并將10個制度和操作規(guī)程制作成版面裝訂上墻。

我站十分注重內(nèi)涵建設(shè)，所有醫(yī)護人員必須參加周一例會，總結(jié)上周存在問題和不足，對本周工作進行部署和安排。周五全體人員政治業(yè)務(wù)學(xué)習會，一是貫徹落實國家醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)發(fā)展精神指示，二是開展全方位醫(yī)療知識學(xué)習，學(xué)習采取靈活多樣的形式，每位人員輪流當主講、看電教片，使站的人員不斷提高政治業(yè)務(wù)素質(zhì)。

五、勇于承擔社會責任，特別服務(wù)弱勢群體，社會效果良好

為了更好地服務(wù)社區(qū)居民，我站實行醫(yī)療、衛(wèi)生、保健和約定服務(wù)，所有轄區(qū)居民可享受每年一次免費量血壓、血糖、心電圖、健康咨詢、體格檢查等服務(wù)。其中慢性病人即高血壓、糖尿病病人一年可享受四次免費服務(wù)，包括測血壓、測血糖、做心電圖，65歲以上老人一年可享受兩次免費健康體檢。

我站所處位置是城鄉(xiāng)結(jié)合部的老居民區(qū)，存在著老年人多、空巢老人多、分散居住等特點。針對這一情況，在我站的提議下，在上級各有關(guān)部門的大力支持下，于2007年首先在三門峽市區(qū)開展空巢老人上門服務(wù)活動，受到上級領(lǐng)導(dǎo)的表揚群眾的好評。并得到湖濱一周、三門峽日報社、西部晨風等報紙報道。

為了承擔社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)工作，進一步規(guī)范服務(wù)行為，我站將加大服務(wù)示范行為的責任力度，建立健全《內(nèi)部稽核責任制》，制定專人負責稽核工作，確保服務(wù)行為的公平公正。我站堅持限時辦結(jié)制度、雙休日值班制度，積極參加和創(chuàng)建省級標準化衛(wèi)生服務(wù)站，將最大限度的提高醫(yī)療保險服務(wù)工作。

我站創(chuàng)建時間雖然不長，由于我們以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥和醫(yī)療行為等，已經(jīng)贏得了轄區(qū)居民的好評，為了更好的轄區(qū)居民，我站特此申請加入三門峽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，望批準！

申請人：湖濱區(qū)車站街道第二社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站

2011年7月28日

第五篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件

第一節(jié)

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理機構(gòu)

1、醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。

2、分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。

3、主要領(lǐng)導(dǎo)：指導(dǎo)全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。

第二節(jié) 就醫(yī)

1、參保人員就醫(yī)時，要主動出示社?？?，接診醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》，同時進行醫(yī)療處臵。

2、醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行入出院標準，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)

?；?，并及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認后送院醫(yī)保辦審核，以確認是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。

6、市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社保卡在六安市全市范圍內(nèi)，任一家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點藥房直接刷卡購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)如遇計算機收費系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補記手續(xù)，任何定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫參保人員用現(xiàn)金支付。

市內(nèi)就醫(yī)

1、參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。

2、參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療和藥品費用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。

3、參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社保卡，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。

4、參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。

5、參保人員出院時，應(yīng)對住院期間的消費情況進行確認，并在住院費用清單上簽字，將住院費用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)

轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：

（一）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的；

（二）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因病情嚴重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。

2、符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。

3、參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認并向社會公布。

4、轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。

5、轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其個人費用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點。

特殊檢查與特殊治療

參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時→由所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心審批→記帳結(jié)算。參保人員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時→由所在醫(yī)院審批→記帳結(jié)算。

參保人員在門診做限定的特檢特療時→由所在醫(yī)院審批→持醫(yī)保專用單據(jù)，檢查報告單→參保地醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。

1、特殊檢查和特殊治療是指按國家醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目。

2、參保人員因病情需要進行特殊檢查的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準；因病情需要進行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補辦手續(xù)。

3、參保人員住院期間，經(jīng)批準進行特殊檢查和特殊治療的費用，先由個人負擔10%，其余費用并入住院費總額，由統(tǒng)籌基金和參保人員個人按“分段計算、累加支付”的辦法解決。

4、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負擔70%，統(tǒng)籌基金負擔30%。參保人員可在門診進行的特殊檢查項目限定如下：

（一）心臟彩超

（二）活動平板心電圖

（三）動態(tài)心電圖

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查

（七）多聚酶反應(yīng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）

5、參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負擔20%，統(tǒng)籌基金負擔80%。參保人員可在門診進行的特殊治療項目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）體外震波碎石

（三）高壓氧艙治療

（四）門診放療

（五）血液透析

6、參保人員需在門診進行的特殊檢查和治療費用先由個人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報表”、報告單復(fù)印件、醫(yī)保專用發(fā)票及《職工醫(yī)療保險證歷》等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

7、參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)臵放材料，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治科室負責人在“申報表”上簽署意見，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可安裝使用。其費用分擔比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、安裝使用人工器官、體內(nèi)臵放材料等價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。因病情需要進行組織器官移植時，組織器官源的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

慢性病門診就醫(yī)

1、慢性病是指允許進入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。

2、慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費用限額。原選擇定點零售藥店的慢性病患者，待縣級公立醫(yī)院改革后，將取消在零售藥店購藥。

3、參保人員患有勞動保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出慢性病門診治療申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標準，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。

4、申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認申請人身份及檢查結(jié)果。

4、慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者可隨時申報。

5、通過鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病就診證歷》，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療補助待遇。

6、慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。

7、慢性病患者購藥時須持專用證歷、社?？ǎ竭x定的定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡購藥，在非慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的就診費用統(tǒng)籌基金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療無關(guān)的檢查、治療項目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細記錄每次就醫(yī)情況。

8、慢性病患者在門診治療時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標準以上、病種費用限額標準內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔。慢性病患者自領(lǐng)取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關(guān)待遇。

第三節(jié) 醫(yī)療保險待遇

1、住院統(tǒng)籌基金起付標準。一個內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標準統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標準統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。

2、基本醫(yī)療保險最高支付限額?；踞t(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

3、住院個人自付比例。一個內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進口20%。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結(jié)算。人工器官及體內(nèi)臵放材料，使用國產(chǎn)的先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結(jié)算；使用進口的先由個人負擔30%，余費用并入住院總額結(jié)算。

4、轉(zhuǎn)外住院標準。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費用比例一致；在非定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例增加10個百分點。

5、慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在年費用限額標準內(nèi)，由個人先自付500元，進入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例為85%。參加公務(wù)員醫(yī)療保險的，患慢性病進入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例96%。

6、醫(yī)療救助基金支付標準。醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。

不列入醫(yī)療保險支付范圍的

1、應(yīng)當由工傷保險基金支付的；

2、應(yīng)當由第三人負擔的（打架斗毆、交通肇事等）；

3、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

4、境外就醫(yī)的；

5、自傷自殘（非精神?。?、酗酒、違法犯罪等。

第四節(jié) 違規(guī)處理

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見

勞社〔2006〕58號

各市、縣（區(qū)）勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：

為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為

1.設(shè)立醫(yī)保專用窗口，接診醫(yī)護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行審核。

2.按照國家衛(wèi)生部制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。

3.對常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進行公示，并及時調(diào)整公示內(nèi)容。

4.為參保人員提供診療服務(wù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準”，并實行“費用清單”制度。

5.診治過程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)

1.違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為。

2.違反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。

3.違反衛(wèi)生部門制定的住院標準，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標準行為。

4.掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為。

5.患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。

6.采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。

7.違反“三首”負責制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。

8.違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。

9.違反規(guī)定，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。

10.違反物價規(guī)定，分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。

11.其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。

三、對違規(guī)行為認定的標準及辦法

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)行為的認定應(yīng)該遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則，定點醫(yī)療機構(gòu)對認定結(jié)果有異議的，應(yīng)提出書面復(fù)核申請，由勞動保障行政部門根據(jù)再次核實的情況和專家的意見進行認定。

1.同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于分解住院的認定。

2.發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認定。

3.對收治住院，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于降低入院標準的認定。

4.在對住院參保人員日常巡查時，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定。

5.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認定。

6.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人行為進行認真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認定。

7.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認定。

8.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費清單，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的認定。

四、對違規(guī)行為的處理

對發(fā)生并經(jīng)認定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理，并列入考核。

1.對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫(yī)療機構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責令定點醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2.對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外，并處2-3倍核減，核減金額從當月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責令定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。

3.對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，黃牌警告，限期3?6個月整改，并予以公布。

4.對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，取消其定點資格，并予以公布。

5.對醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴肅處理，處理結(jié)果向社會通報。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀、政紀，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀、政紀處分直至追究刑事責任。

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳

二○○六年七月十八日