第一篇：教學(xué)反思：泌尿系統(tǒng)（推薦）

教學(xué)反思：泌尿系統(tǒng) 烏烈中學(xué) 李高蓮

人體結(jié)構(gòu)和生理的知識對學(xué)生理解人體結(jié)構(gòu)和功能相適應(yīng)的關(guān)系，理解人的各種生命活動，自覺養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣有重要作用而且人體的結(jié)構(gòu)和生理又是學(xué)生日常生活中經(jīng)常涉及的，與每個人息息相關(guān)的，所以這部分知識較易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。但是日常積累的知識并不一定都是正確的、科學(xué)的，例如學(xué)生常把排尿和排糞便同視為排泄，認(rèn)為尿液是在排泄系統(tǒng)中形成的等，因此教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生反饋的信息及時糾正不科學(xué)的認(rèn)識。

就宏關(guān)而言，泌尿系統(tǒng)的組成是學(xué)生熟知的，教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)時易與學(xué)生產(chǎn)生共鳴。但微觀上，具體到腎單位，對學(xué)生而言又是陌生的，因此教師注意適時出示掛圖，設(shè)置問題讓學(xué)生思考。

腎臟的過濾作用，以實(shí)驗(yàn)?zāi)M，便于理解，也為后面講解腎小球、腎小囊壁的作用打下基礎(chǔ)。尿的形成過程距離生活常識較遠(yuǎn)，因此教師不急于闡述尿液形成的完整過程，而是以點(diǎn)連線，先以資料分析使學(xué)生比較出血液、原尿、尿液成分的不同，歸納腎單位各部分的作用，學(xué)生在掌握知識點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以視頻材料為線，連起各知識點(diǎn)，學(xué)生自己表述出尿液形成的過程，避免了教師全盤托出，學(xué)生全盤接受的模式。尿的排出過程這一知識點(diǎn)較簡單，讓學(xué)生自己描述，教師補(bǔ)充。最后，教師提示注意泌尿系統(tǒng)的衛(wèi)生。

就能力訓(xùn)練而言，本節(jié)用多種方式（掛圖、模型、實(shí)驗(yàn)、flash動畫等）培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)獲取知識的能力，引導(dǎo)學(xué)生形成人體結(jié)構(gòu)與生理功能相適應(yīng)的基本觀點(diǎn)。

第二篇：泌尿系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)

《人體泌尿系統(tǒng)的組成》教學(xué)設(shè)計(jì)

昔陽縣高級職業(yè)中學(xué)校 董春梅

一、教學(xué)目標(biāo)

【知識目標(biāo)】、能描述出人體泌尿系統(tǒng)的組成及各器官的功能。、會識別腎臟的縱剖結(jié)構(gòu)。、能概述出腎單位各部分的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。、利用彩線，能制作出腎單位簡易模型。

【能力目標(biāo)】、通過觀察人體泌尿系統(tǒng)模式圖、觀察腎臟的外形與內(nèi)部結(jié)構(gòu)、觀察腎單位結(jié)構(gòu)示意圖與模型，進(jìn)一步訓(xùn)練觀察能力和思維能力。、通過小組討論，加強(qiáng)交流和表達(dá)的科學(xué)探究能力，發(fā)展合作能力。

【德育目標(biāo)】

1、通過對腎衰患者及醫(yī)生的采訪，了解有關(guān)腎透析、腎移植等社會現(xiàn)狀，關(guān)注與生物學(xué)有關(guān)的社會問題，初步形成關(guān)注社會、關(guān)注健康、熱心公益的意識，樹立可持續(xù)發(fā)展的思想。、通過動手實(shí)踐，產(chǎn)生創(chuàng)新意識。

二、教學(xué)重點(diǎn)：

1、腎單位的結(jié)構(gòu)。

2、學(xué)生初步形成關(guān)注社會、關(guān)注健康、熱心公益的意識，樹立可持續(xù)發(fā)展的思想。

三、教學(xué)難點(diǎn)： 腎單位的結(jié)構(gòu)。

四、教學(xué)方式

教師設(shè)計(jì)一系列可以引發(fā)學(xué)生進(jìn)行深層次思考的問題，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，小組合作，討論交流，最終解決問題。

五、教學(xué)手段：

根據(jù)本節(jié)課的內(nèi)容制作了相關(guān)的課件，利用多媒體課件展示：泌尿系統(tǒng)的組成、腎臟的外形與縱剖結(jié)構(gòu)、腎單位在腎臟的分布和組成、腎單位的各部分結(jié)構(gòu)

特點(diǎn)和彼此間的關(guān)系等內(nèi)容，力求讓學(xué)生對知識掌握準(zhǔn)確，理解深刻，分析透徹。通過分組觀察羊的腎臟實(shí)驗(yàn)，增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識。用自制的腎單位模型，將微觀、抽象的內(nèi)容變得宏觀、具體，幫助學(xué)生理解微觀抽象的腎單位結(jié)構(gòu)。展示醫(yī)院腎衰患者的錄像，使學(xué)生關(guān)注社會、關(guān)注健康，滲透可持續(xù)發(fā)展教育。

六、教學(xué)過程設(shè)計(jì)

【導(dǎo)入】 展示課件 : 資料一：北京新聞報道：為了挽救身患尿毒癥的女兒，父親將自己的一個腎臟捐獻(xiàn)出來。腎移植手術(shù)很成功，父女倆得到了社會的關(guān)愛。

資料二： 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腎衰導(dǎo)致的尿毒癥比率逐年上升；每年每百萬人中就有100-150人患??；每年有 2200人需要腎移植；北京的發(fā)病率大于全國發(fā)病率。

講述：根據(jù)社會中存在的現(xiàn)象，帶著同學(xué)們關(guān)注的問題，觀看醫(yī)院錄像。展示錄像。（讓學(xué)生聽一聽、看一看，激發(fā)興趣。）

了解有關(guān)腎透析、腎移植等社會現(xiàn)狀，關(guān)注與生物學(xué)有關(guān)的社會問題，初步形成關(guān)注社會、關(guān)注健康、熱心公益的意識，樹立可持續(xù)發(fā)展的思想。

【新課講授】

一、泌尿系統(tǒng)的組成及其功能

展示模型：泌尿系統(tǒng)的組成。

展示課件： 泌尿系統(tǒng)組成示意圖。

提問：泌尿系統(tǒng)由哪幾部分組成？各有什么功能？最重要的器官是什么？為什么？（觀察?？磿伎?。）

進(jìn)行直觀教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識。運(yùn)用“以問題為中心”的課堂教學(xué)學(xué)習(xí)模式，通過設(shè)計(jì)問題情境，引導(dǎo)學(xué)生自主探究、思考，發(fā)揮學(xué)生的主體作用。

展示課件： flash 演示 泌尿系統(tǒng)組成示意圖。

依圖回答： 泌尿系統(tǒng)各器官名稱與功能。

及時反饋，檢測自主學(xué)習(xí)效果，查缺補(bǔ)漏。

二、腎臟

展示課件： 腎臟位置示意圖。

講述 :依圖和生活經(jīng)驗(yàn)指出自身腎臟的大致位置。（明確腎臟在身體的位置。）

展示課件： 腎臟外形模式圖。

提問：、腎臟什么顏色？外形像什么？、是否有管道與腎臟相連？分別是什么？

展示課件： 腎臟的血液直接來自腎動脈。腎臟的血液供應(yīng)很豐富，健康成年人安靜時每分鐘約有1000毫升血液流過兩腎，人體總血量約 4000-5000毫升。

提問：全身血液只需幾分鐘便能流經(jīng)腎臟一次？有何意義？（聽、看。）

（快速計(jì)算、回答。明確 腎臟的血液供應(yīng)非常豐富及其意義。）

展示課件：腎臟縱剖數(shù)碼照片。提問：

1、腎臟 由幾部分構(gòu)成？各有什么特征？

2、輸尿管與腎臟的哪一部分相連？

展示課件： 腎臟縱剖面模式圖。(討論。填出相應(yīng)的結(jié)構(gòu)名稱。訓(xùn)練觀察能力

訓(xùn)練概括能力。)

三、腎單位

展示課件：腎單位的顯微照片。

講述：每個腎臟由 100多萬個腎單位組成。

展示視頻：腎單位的結(jié)構(gòu)。（觀看。將微觀抽象的重點(diǎn)知識轉(zhuǎn)變成宏觀、形象的內(nèi)容，幫助學(xué)生理解難點(diǎn)。）

課件展示：腎單位在腎臟中的分布和組成模式圖。

回答：

腎單位的結(jié)構(gòu)，討論腎小球、腎小囊、腎小體的特點(diǎn)。

借助于多媒體，引導(dǎo)學(xué)生觀察討論，把微觀抽象的知識傳授轉(zhuǎn)變成生動而形象的解決問題的過程。使學(xué)生從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識。引導(dǎo)學(xué)生分析：血液流經(jīng)腎臟的路線。

說出：血液經(jīng)腎動脈→ 入球小動脈→腎小球→ 出球小動脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→小靜脈→腎靜脈，離開腎臟。

讓學(xué)生清楚腎臟中的“血路”，為學(xué)習(xí)“尿路”做鋪墊。引發(fā)學(xué)生進(jìn)行深層次的思考，訓(xùn)練思維能力。

【課堂反饋】

展示課件：給出幾個詞語，通過你的聯(lián)想，猜一猜說的是腎單位中的什么結(jié)構(gòu)？（從給出第一個詞語時就可以開始搶答）

利于全體學(xué)生積極參與，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生推理、分析、歸納的思維能力和競爭意識。檢測學(xué)生對重點(diǎn)知識的掌握情況。

【拓展延伸】

模型方法：請用紅、黃兩根毛線擺出腎單位中腎小球、腎小囊及腎小管三者正確的位置關(guān)系。（即腎單位的平面示意圖）

要求：兩人一組，合作完成。先討論設(shè)計(jì)，再動手操作，最后用膠條粘在白紙上。

動腦設(shè)計(jì)、動口討論、動手操作，提高學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮想象力與創(chuàng)造力，展示成果，教師鼓勵評價，增加學(xué)生的成功感和自信心。

【課外思考】

1、血液流經(jīng)腎臟時發(fā)生了怎樣的變化？、如何保護(hù)好我們的腎臟？

（讓學(xué)生帶著問題出課堂。第一題為下節(jié)課的學(xué)習(xí)埋下伏筆，第二題與開始呼應(yīng)。）

第三篇：泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析

教學(xué)條件>>泌尿系統(tǒng)病例討論 病例1尿頻、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水腫、乏力 病例3水腫、蛋白尿

病例4惡心、嘔吐、尿少 病例5發(fā)熱、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水腫、少尿 病例8浮腫、蛋白尿、少尿 病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多 病例10水腫

病例1 尿頻、尿急、尿痛

張××，女性，26歲。

主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個月。

現(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。

體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 30～40個/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①新婚女性，急性起病；②反復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；③查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；④化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①有無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；②有無排尿不暢，血色尿塊；③有無腎結(jié)石病史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)>105/m；雙腎彩超：大小正常。

問題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 解說①新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m；②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>5個/HP，且涂片找到細(xì)菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。問題4本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說

①急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn)一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點(diǎn)：

a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫>38℃)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。

c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。

d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。

e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。

f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：

a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。

b.伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。

c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。

e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。②泌尿系結(jié)核

結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。③膀胱腫瘤、腎腫瘤 a.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。b.多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常規(guī)檢查，以紅細(xì)胞為主；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細(xì)胞檢查陽性。

d.行B超、CT檢查可明確診斷。

④尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征 a.女性患者多見，約占50%。b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。

c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。

d.無膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不明顯<10個/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)<105/ml。

e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有一定療效。

問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？

解說①抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小時。③留尿后1小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。④留尿時注意無菌操作。問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？ 解說

①一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出。②抗感染治療

單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡稱SP3單劑)。b.氟哌酸0.6g，一次頓服。c.羥氨芐青霉素 3.0g，一次頓服。d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。e.阿莫西林3.0g，一次頓服。

單劑療法注意事項(xiàng)：a.大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大劑量單劑抗菌治療后，1～2天尿菌就可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后追蹤6周，如有復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎，應(yīng)予抗生素2～6周；b.單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染及上尿路感染患者。

短程療法：方法如下：復(fù)方磺胺甲惡唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟悉掌握膀胱炎的診斷、鑒別診斷及治療的思維程序，嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療上應(yīng)避免亂用抗生素，以避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)源性抗生素耐藥。(吳昊)

病例2 肉眼血尿、水腫、乏力

董××，女性，57歲。

主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個月。

現(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時潛血陽性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。2個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。

體格檢查T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①中年女性；②病程長；③以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能異常；④化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①有無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；②有無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無肝病病史；⑤有無高血壓、糖尿病家族史；⑥有無腎毒性藥物服用史；經(jīng)追問病史得知該患者無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機(jī)磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小80×40mm、右腎大小78×38mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常；24小時尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？ 解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：①病史長；②化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過707μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。

原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血γ球蛋白不高，高血壓病史短，無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。需與下列疾病鑒別： ①慢性腎盂腎炎考慮此病是因?yàn)榕詾橐赘腥巳海颊咴心蚵反碳ふ?，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無菌生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。

②高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕?，但一般高血壓?0年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點(diǎn)如下表：

表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn)

高血壓腎病慢性腎小球腎炎

病史高血壓病史及家族史腎炎病史 年齡中老年多見中青年多見

高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長期高血壓而后有尿改變先有尿改變或與高血壓同時出現(xiàn) 貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重 腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時損害

尿常規(guī)尿蛋白及紅細(xì)胞較少尿蛋白及紅細(xì)胞較多

腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較輕

腎功能損害相對輕相對明顯

③其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，無光過敏及關(guān)節(jié)腫痛，γ球蛋白不高，可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰的分期如何？ 解說

表3-2我國CRF分期 CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）血肌酐（mg/dl）說明

腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0相當(dāng)于CKD2期

腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0相當(dāng)于CKD3期

腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9相當(dāng)于CKD4期

尿毒癥期＜10≥707≥8.0相當(dāng)于CKD5期 表3-3美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議

分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施 1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治，緩解癥狀；保護(hù)腎功能

2GFR輕度減低60～89評估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病患病危險

3GFR中度減低30～59減慢CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥

4GFR重度減低15～29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療

問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？ 解說可從以下幾方面考慮：①主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)；④腎衰時紅細(xì)胞生存時間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題6本病例的治療措施有哪些？ 解說

①針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。

②避免或去除疾病加重的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。

③營養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.6～0.8g/（kg·d），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量＜600～800mg/d，熱量攝入量30～35kcal/（kg·d）。

④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。

⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透析可先行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。

案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。

①根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。

②通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過707μmol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。③綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。(陳燕)

病例3 水腫、蛋白尿

黃××，女性，67歲。

主訴尿中泡沫增多、水腫1個月。

現(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史身體健康。

體格檢查Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①老年女性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；④是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時尿量約800ml，無肢體紅腫等。為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。

問題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何?。吭\斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？

解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：①24小時尿蛋白定量大于3.5g；②血漿白蛋白小于30g/L；③水腫，活動后明顯，休息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。

原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診斷的疾病有： ①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%～20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，γ球蛋白多高于正常，補(bǔ)體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。

問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？

解說以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。

其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。

膜性腎病常呈緩慢進(jìn)展，約60%～70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能有肯定的益處。問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ 解說①感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚；②血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；③急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)；④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。

問題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有哪些？

解說①一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保證熱量。②對癥治療：水腫嚴(yán)重時予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。③主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。④中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。⑤防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。

決定預(yù)后的因素有：①病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。②臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。

案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診斷流程：①通過“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；②排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；③最好進(jìn)行腎活檢，明確病理診斷；④判斷有無并發(fā)癥。值得強(qiáng)調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。（王紅月）

病例4 惡心、嘔吐、尿少

王××，男性，27歲。

主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。

現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點(diǎn)加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約200ml，為求進(jìn)一步診治今日到我院門診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540μmol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無特殊記載。體格檢查T 36.7℃，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0×109/L、RBC 3.66×1012/L、HGB 123g/L、PLT 177×109/L；尿常規(guī)PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮細(xì)胞管型2～3/HPF；腎功能CRE 540μmol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6μmol/L、CO2CP 19.5mmol/L；離子Ca 2.18mmol/L。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①青年男性；②病程短；③以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；④化驗(yàn)有輕度貧血、腎功能改變。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①既往有無慢性腎臟病史；②有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；⑥有無上腹部疼痛、反酸、噯氣及黑便等。經(jīng)追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為650μmol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小120×50mm、右腎大小110×48mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙輸尿管無擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？

解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：①病史短，24小時尿量少于400ml；②化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；④無貧血，無低鈣高磷；⑤腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。

其病因診斷為腎實(shí)質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：

①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點(diǎn)喹諾酮類藥物史；②輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。

需與下列病因相鑒別：

①腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行用}血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等引起腎灌注減少，腎小球?yàn)V過率降低，但不存在腎實(shí)質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素氮與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，該患者這點(diǎn)不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。

②腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和X線檢查可幫助診斷。

③其他腎實(shí)質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性，該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持此病。

問題4本病例的治療措施有哪些？ 解說 ①糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，積極處理感染等因素，記24小時出入量。

②維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，臨床每日大致的補(bǔ)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。③飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為0.8g/（kg·d），對高分解代謝或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。每日熱量攝入量為35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。

④維持電解質(zhì)酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正高鉀血癥的治療。

⑤透析治療a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢復(fù)期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個典型的急性腎衰竭-少尿期的病例。通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診斷流程。①根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時尿量約200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗(yàn)無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；②通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察24小時出入量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；③綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其中腎后性因素通過影響學(xué)檢查較容易診斷，對腎前性和腎性因素需要詳細(xì)詢問病史，如病史不清楚，考慮腎前性因素時可行補(bǔ)液試驗(yàn)，即輸液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40～100mg，以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況，如補(bǔ)足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病史、化驗(yàn)檢查及腎活檢可鑒別?？股丶敖鉄徭?zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，避免亂用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率。(崔明姬)

病例5 發(fā)熱、皮疹、少尿

王××，男性，72歲。

主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。

既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。

體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞2～4/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3×5.6×5.2cm，右腎12.1×5.3×5.1cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。

問題1本病例的特點(diǎn)是什么？

解說①老年男性，病史短；②起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；③以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；④尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴(yán)重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。

問題2本病例的主要診斷思路是什么？ 解說這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。

圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因?yàn)樵摬±∈范?，短期?nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進(jìn)一步支持了急性腎衰竭的診斷。

其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點(diǎn)，鑒別如下：

①腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等。

②腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。

以上兩點(diǎn)在本病例中均無典型提示，故可能性不大。

③腎性ARF是腎實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF，包括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。

問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？ 解說

①以腎小管-間質(zhì)受累為主者

a.急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。

主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠(yuǎn)端腎小管，甚至腎小球。

b.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導(dǎo)致。在病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。

②以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。

病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。

問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 解說①全身過敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高；②腎臟過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；③腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；④及時停藥，用強(qiáng)的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？

解說臨床診斷為急性過敏性間質(zhì)性腎炎，急性腎衰竭（少尿型），藥疹，膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則是：①停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素；②抗過敏治療及糖皮質(zhì)激素療法；③積極排毒，采用透析療法；④適當(dāng)擴(kuò)容利尿，支持對癥治療。

問題6急性腎衰竭的透析指征是什么？

解說①少尿或無尿2天；②尿毒癥癥狀；③肌酐清除率較正常下降超過50％，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上下降超過15％；或血CRE升達(dá)442μmol/L，BUN升達(dá)21mmol/L；④血K≥6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。

案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多。（張立）

病例6 腰痛、血尿、蛋白尿

李××，男性，27歲。主訴腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。

既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。

入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？ 解說本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診斷依據(jù)。但本例病人為成年人（急性腎炎兒童多見），臨床上無典型鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補(bǔ)體C3一過性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病10天左右逐漸出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。血清抗GBM抗體陽性，故可除外急性腎炎。

問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？

解說符合以下幾條所以考慮RPGN：①表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。②短期內(nèi)出現(xiàn)少尿和腎功能進(jìn)行性惡化。③腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM抗體陽性。

問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？ 解說

①急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)懷疑RPGN。②急性腎衰成立，則應(yīng)立即檢查抗GBM抗體和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，無檢測條件的單位，應(yīng)迅速將血清標(biāo)本轉(zhuǎn)送到有條件的單位協(xié)助檢查。③開展急診腎活檢。

④應(yīng)加強(qiáng)對RPGNI型的認(rèn)識:RPGNI型是一種少見的自身免疫性疾病，在所有急進(jìn)性腎炎中約占20%。據(jù)國外報道有兩個發(fā)病的年齡高峰：21～30歲和51～70歲。男女比例約為1.3∶1，年輕者多為男性，而中老年多為女性。部分病人有近期接觸碳?xì)浠衔?如汽油)的歷史。該病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全身的多系統(tǒng)受累不多見。20%～60%的患者發(fā)病前可有上感或流感樣癥狀。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但無咯血，如合并肺出血，則診斷為肺出血-腎炎綜合征（Good-pasture?。２±砩隙酁樾略麦w性腎炎，免疫病理檢查在GBM上有IgG呈線狀沉積。血清中有抗GBM抗體。是急進(jìn)性腎炎中病情進(jìn)展最快，預(yù)后最差的一型。部分病人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進(jìn)入急性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。問題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的病因、發(fā)病率及病理改變是什么？

解說原發(fā)性急進(jìn)性腎炎(RPGN)病因不清，有可能與某些感染相關(guān)。RPGN I型中抗GBM抗體起了主要作用，Ⅱ型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而Ⅲ型雖無免疫復(fù)合物在腎臟沉積，但仍認(rèn)為與免疫因素有關(guān)，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)為陽性。

急進(jìn)性腎炎是較為少見的臨床綜合征。國外資料估計(jì)其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病占腎穿刺病人中的2%～5%，我國資料為2%，男女之比為2 ∶1。

急進(jìn)性腎炎的病理改變要點(diǎn): ①光鏡本病病理類型為新月體性腎炎，又名毛細(xì)血管外增生性腎炎。我國采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新月體超過腎小囊面積的50%，受累腎小球的數(shù)量超過50%。早期為細(xì)胞新月體，后期為纖維新月體。Ⅱ型還常伴腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，Ⅲ型由小血管炎引起者還常伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。

②電鏡腎小球毛細(xì)血管袢被擠壓于一側(cè)，毛細(xì)血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。Ⅱ型可在系膜區(qū)及內(nèi)皮下見到電子致密物，Ⅲ型無電子致密物。基底膜斷裂、纖維素性沉積及系膜基質(zhì)溶解或增生。③免疫熒光免疫病理檢查結(jié)果是分型的主要依據(jù)。I型IgG及C3呈線條狀沉積于毛細(xì)血管壁，但病變嚴(yán)重或疾病的后期則多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；Ⅲ型腎小球中無或僅有微量免疫沉積物。

問題5原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么？ 解說

①臨床表現(xiàn)a.病程：根據(jù)起病及進(jìn)展過程，可分為急性起病型和緩起型。b.急進(jìn)性腎炎綜合征：在急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能迅速惡化，短期內(nèi)(數(shù)周或數(shù)月)達(dá)到尿毒癥。

②實(shí)驗(yàn)室檢查a.血常規(guī)：可見中至重度貧血，有時可見白細(xì)胞及血小板增加。b.尿常規(guī)尿蛋白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可見大量紅細(xì)胞，常見紅細(xì)胞管型。白細(xì)胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均進(jìn)行性升高，有時血清鉀升高。d.免疫學(xué)檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，20%～30%病例可同時合并ANCA陽性。Ⅱ型：可有血清循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽性，可伴血清補(bǔ)體C3下降。Ⅲ型：60%～80%的血清ANCA陽性。

③特殊檢查B超:雙腎體積增大或正常。診斷要點(diǎn)①急進(jìn)性腎炎綜合征。②腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有新月體形成，且新月體占腎小囊面積50%以上。③B超雙腎體積增大或正常。④可有抗GBM抗體和/或ANCA陽性。⑤除外引起RPGN的其他疾病。問題6原發(fā)性急進(jìn)性腎炎如何進(jìn)行治療？ 解說

①強(qiáng)化免疫抑制治療

a.甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍0.5～1.0g,1次/日或1次/2日，3次為一療程，一般用1～3個療程后，換用口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。b.環(huán)磷酰胺：2mg/（kg·d)，每日分二次口服(一般每天100～150mg)，口服總量8g。部分病人，特別是Ⅲ型也可試用靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，根據(jù)病情第一個月內(nèi)可應(yīng)用0.6g，2～4次，以后每月0.6g，連續(xù)6次，再以后每2～3月一次，總量8g左右。免疫抑制治療對Ⅱ型和Ⅲ型RPGN療效較好，對I型RPGN療效差。

②強(qiáng)化血漿量換療法為RPGN I型的首選治療，與強(qiáng)化免疫抑制治療相比，對Ⅱ、Ⅲ型并無額外益處，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血時，常能迅速控制出血，穩(wěn)定病情,搶救生命。每日或隔日一次,每次置換2～4L,用于控制肺出血,連續(xù)三次?？梢娦Аυ缙诘腎型RPGN，一般需置換10多次方能使血清中抗GHM抗體轉(zhuǎn)陰。

③透析治療及腎移植急性期:a.血肌酐>530μmol/L;b.血鉀>6.5mmol/L;c.水中毒;d.心衰時,應(yīng)及早開始血液透析,為免疫抑制治療創(chuàng)造條件。若腎小球?yàn)V過功能已不能恢復(fù),則應(yīng)長期透析治療。也可擇期選擇腎移植,但RPGN I型一般在血清中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后,透析半年方能進(jìn)行腎移植,以免移植腎被抗GBM抗體破壞。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療，特別要掌握急進(jìn)性腎小球腎炎早期的臨床及病理診斷和強(qiáng)化治療的重要性。（鄒洪斌）

病例7 皮疹、水腫、少尿

謝××，女性，21歲。

主訴發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個月，少尿10天?，F(xiàn)病史1個月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點(diǎn)，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細(xì)胞10～15/HP，白細(xì)胞3～5/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬U靜脈點(diǎn)滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無明顯緩解。改用“慶大霉素”40萬U靜脈點(diǎn)滴，患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，并逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml，加用速尿等利尿劑后尿量無明顯增多，擬診為“急性腎功能衰竭”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院。入院后，患者出現(xiàn)少量咯血、煩躁不安、謔妄、四肢抽搐及無尿等表現(xiàn)，測血壓為180/130mmHg，診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點(diǎn)滴及“立止血”靜脈注射，病情有所好轉(zhuǎn)，因懷疑患者為“抗腎小球基底膜腎病”而轉(zhuǎn)院擬行腎穿刺活組織檢查以證實(shí)診斷。既往史健康。

體格檢查Bp 160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢可見輕度指凹性水腫。雙下肢伸側(cè)、雙足背及雙踝部可見散在的針尖大小出血點(diǎn)。

輔助檢查血常規(guī) Hb 108g/L，WBC 11.0×109/L，PLT 125×109/L；尿常規(guī)Pro 3+,RBC 10～15/HP；血生化BUN 27.5mmol/L，Scr 540μmol/L，CO2CP 16.0mmol/L。抗GBM抗體陰性。

入院診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，入院后第二天即行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為“新月體性腎炎”(細(xì)胞性新月體)。即給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及尿激酶靜脈點(diǎn)滴治療，治療一個療程后，患者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點(diǎn)消失，尿量逐漸恢復(fù)至正常。經(jīng)過綜合治療1月余，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)。

問題1本病例誤診的原因，以及從這個病歷中得到的教訓(xùn)是什么？ 解說

誤診原因：

①該例患者沒有長時間存在的典型性皮膚紫癜，而是表現(xiàn)為一過性及不易發(fā)現(xiàn)的針尖樣皮疹，使醫(yī)師及患者均未注意到此表現(xiàn)而導(dǎo)致誤診。一般而言，多數(shù)過敏性紫癜的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者的皮疹為一過性，不易被發(fā)覺。然而一過性的皮疹也通常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)或分批出現(xiàn)，因此只要臨床醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，能夠從其他癥狀中懷疑有過敏性紫癜時，就有可能注意觀察到這些容易被忽視的小皮疹。

②表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎在臨床上不多見，容易被誤診為其他因素所引起的急性腎功能衰竭。本例患者在其發(fā)病過程中使用了具有明顯腎毒性的慶大霉素，也是促進(jìn)患者出現(xiàn)腎功能不全的因素之一。出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征的紫癜性腎炎通常其腎臟病理改變?yōu)椤靶略麦w性腎炎”，早期治療?？梢允共∏榘l(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，此類患者如發(fā)生誤診，就可能耽誤治療，使病情進(jìn)一步惡化。③過敏性紫癜性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于肺部毛細(xì)血管因紫癜改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。如果沒有注意到有皮膚紫癜的出現(xiàn)，常常容易與引起“肺出血腎炎綜合征”的其他疾病混淆，從而引起誤診。教訓(xùn)：盡管表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎比較少見，加上該患者的皮膚紫癜表現(xiàn)不明顯，但本例患者的誤診仍有不少因素是由于醫(yī)師的主觀原因引起的。

①患者最初被誤診為“急性腎盂腎炎”主要是由于接診醫(yī)師對“急性腎盂腎炎”及泌尿系感染的認(rèn)識不足以及臨床診斷的思維錯誤。通常情況下，急性腎盂腎炎的起病較為急驟，表現(xiàn)有發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急及尿痛，體格檢查常發(fā)現(xiàn)有病變腎區(qū)的叩擊痛，尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，尿液培養(yǎng)可見有細(xì)菌的生長。本例患者在臨床上沒有明顯的發(fā)熱，也沒有明顯的尿路刺激癥狀，因此診斷“急性腎盂腎炎”的依據(jù)并不充分。盡管并非每例患者都有典型的表現(xiàn)，但對非典型的患者則必須進(jìn)行認(rèn)真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可進(jìn)行診斷。而接診醫(yī)師在診斷前并沒有對患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等來排除或證實(shí)“急性腎盂腎炎”的診斷，而是直接按照此診斷進(jìn)行抗菌治療，從而導(dǎo)致誤診。

②體格檢查及詢問病史不認(rèn)真?；颊咴诒驹翰轶w時，經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有皮疹才及時考慮到患者可能為“紫癜性腎炎”。但據(jù)患者及家屬反映，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師根本未進(jìn)行認(rèn)真的查體，也沒有詳細(xì)地詢問患者的病史，只是根據(jù)患者提供的“浮腫、尿頻、血尿、腰痛”等病史及尿液的化驗(yàn)檢查直接進(jìn)行了“急性腎盂腎炎”診斷及治療。如果接診醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行了體格檢查，也許有可能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出現(xiàn)長時間的誤診。

問題2過敏性紫癜性腎炎的病因及病理生理是什么？

解說過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura)是一種以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)的全身性疾病。皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟是本病的主要受累器官。過敏性紫癲腎臟損害的發(fā)生率一般在20%～60%，但也有的報告高達(dá)90%以上。本病好發(fā)于5～15歲的兒童,成年患者少見。約有85%以上的患者在20歲以前發(fā)病，但2歲以下的小兒及老年人少見，男女之間的發(fā)病率無明顯差異。通常四季均有發(fā)病，但以冬、春季多發(fā)。過敏性紫癜的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

①感染大約1/3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見的是上呼吸道感染，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體或寄生蟲感染的報告。②變態(tài)反應(yīng)約有1/4的患者發(fā)病前有藥物(如抗生素、磺胺、異煙肼、水楊酸、奎寧等)過敏、食物(如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質(zhì))過敏、花粉吸入過敏，多聚IgA其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高于其他器官。病理生理為體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物可通過激活補(bǔ)體，招引白細(xì)胞集聚并吞噬免疫復(fù)合物，釋放溶菌酶，從而損傷血管壁引起小血管發(fā)生廣泛的毛細(xì)血管炎及壞死性小血管炎，造

第四篇：泌尿系統(tǒng)復(fù)習(xí)題

一．泌尿系統(tǒng)的組成有哪些，腎臟的生理功能有哪些，腎小球?yàn)V過率定義。

泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及有關(guān)血管神經(jīng)組成。是人體主要的排泄器官和內(nèi)分泌器官。腎臟的生理功能

1排泄代謝廢物 血液中代謝廢物尿素、肌酐等經(jīng)腎小球?yàn)V過后以尿排出。2調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡.3調(diào)節(jié)維持血壓。

4產(chǎn)生內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)腎的血流動力學(xué)和水鹽代謝有腎素、血管緊張素，非血管活性激素促紅細(xì)胞生成素。

腎小球?yàn)V過率指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。

二常用腎功能的化驗(yàn)有哪些，尿常規(guī)檢查中不同管型尿的臨床意義。

腎功能：腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率、血β2微球蛋白、肌酐、尿素氮。

管型尿： 白細(xì)胞管型多見于腎盂腎炎；紅細(xì)胞管型多見于急性腎炎； 脂肪管型多見于腎病綜合征 ；蠟樣管型多見于腎衰竭；上皮細(xì)胞管型多見于腎小管病變。

三腎臟疾病常見的綜合征有哪些，各自的特點(diǎn)。

1.腎病綜合癥 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，水腫，高脂血癥。2．腎炎綜合癥

血尿，蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合征。

3．無癥狀性尿異常 單純性血尿和無癥狀性蛋白尿。

4．慢性腎功能衰竭 腎小球功能慢性持續(xù)性下降，出現(xiàn)貧血、夜尿、血肌酐、尿素氮升高。5尿頻-排尿不適綜合癥 指表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛伴膿尿或菌尿的臨床綜合征。多見于尿路感染。四．尿路刺激癥有哪些，正常尿量是多少，異常尿量是多少

尿路刺激癥包括尿急、尿頻、尿痛。正常尿量1000-2000ml/24h。尿量異常 ,>2500ml/24h為多尿，見于尿崩癥、糖尿病。<400ml/24h為少尿，<100ml/24h為無尿，見于急性腎功能衰竭。五急性腎小球腎炎的定義，臨床表現(xiàn)是什么，? 急性腎小球腎炎（急性腎炎）臨床以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，包括血尿、蛋白尿、高血壓、水腫，可伴有一過性腎功能損害。

? 最常見A組β溶血性鏈球菌感染所致。? 臨床表現(xiàn)

多見于兒童，發(fā)病前1-3周常用前驅(qū)感染。起病急。前驅(qū)感染：呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染等潛伏期：呼吸道6-12天；皮膚14-28天。

1.尿液檢查異常 幾乎所有患者有血尿，常為起病主要癥狀。輕者為鏡下血尿，重者為肉眼血尿。伴有蛋白尿。大部分患者尿蛋白數(shù)日至數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

2.水腫 起病早起癥狀。為晨起眼瞼、顏面水腫，嚴(yán)重者全身。水腫主要是原發(fā)性腎性鈉及水潴留，2周消退。3高血壓 80%患者出現(xiàn)輕、中度高血壓。原因?yàn)樗c潴留及血容量擴(kuò)張。2周內(nèi)逐漸下降。頭暈、頭痛、眼花等。

4腎功能異常 部分早期因?yàn)槟I小球?yàn)V過率下降，尿量減少，出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥。少尿：﹤250 ml／m2·/d，尿閉﹤50 ml ／m2／d。5并發(fā)癥 有心力衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭。治療

以休息和對癥支持為主，同時防治并發(fā)癥和保護(hù)腎臟功能本病為自限性，不宜用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療。1.一般治療：急性期臥床休息，減少下床，限制體力活動，飲食：限鹽、限水，（鹽60mg/kg.d）；有氮質(zhì)血癥限蛋白攝入。

2藥物治療有感染者選擇用無腎毒性抗生素治療，多用青霉素?？垢腥荆河懈腥驹顣r用青霉素10-14天。3對癥治療：

水腫：利尿消腫，限鹽、限水；

高血壓：利尿；Ca+2通道阻滯劑—硝苯地平，ACEI—卡托普利。4透析治療 發(fā)生急性腎功能衰竭有透析指征者及時做透析治療。

5.尿路感染的定義，特點(diǎn)。治療原則是什么。

是指各種病原微生物在泌尿系生長繁殖所致的尿路急性、慢性炎癥反應(yīng)。分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）。主要介紹細(xì)菌感染引起的尿感。

? 病原微生物主要是細(xì)菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體和支原體。

? 好發(fā)于女性，男：女＝1：10，尤為婚育齡女性。男性極少發(fā)生，50歲以后因前列腺肥大，才較多發(fā)生。治療 多飲水增加尿量，高熱者補(bǔ)液。治療原則

? 首選對G－桿菌有效的抗生素

? 選用腎毒性小、在尿和腎臟高濃度的抗生素 ? 對嚴(yán)重感染、混合感染可選擇聯(lián)合用藥

? 療程不同：單劑療法、短療程?膀胱炎；14天療法?腎盂腎炎

二、糖尿病：

1糖尿病的定義是什么，2型糖尿病的病因是什么。

由多種病因引起的代謝紊亂，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭.2型糖尿病是復(fù)雜的遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

1.遺傳因素和環(huán)境因素：有多個基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病。2.胰島素抵抗和?細(xì)胞功能缺陷。

胰島素抵抗(IR)指胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉和脂肪）對胰島素作用的敏感性降低。降血糖的機(jī)制是抑制肝臟葡糖糖產(chǎn)生、刺激內(nèi)臟對葡萄糖的攝取及促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用。?細(xì)胞功能缺陷 ①胰島素分泌量的缺陷；②分泌模式異常。3.葡萄糖毒性和脂毒性：出現(xiàn)高血糖和脂代謝紊亂降低胰島素敏感性和損傷?細(xì)胞功能。

2糖尿病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是什么？糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么 1代謝紊亂癥狀群 血糖升高，滲透性利尿，繼而口渴多飲。常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。

1型糖尿病 典型三多一少或昏迷，多見于青少年，起病急，癥狀明顯，病情進(jìn)展較快時，出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,危機(jī)生命。肥胖患者少，血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，胰島?細(xì)胞自身抗體陽性。

2型糖尿病

95%為T2DM，多見于成人，常在40歲以后起病，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，半數(shù)無任何癥狀。臨床上肥胖、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病常發(fā)生。

糖尿病診斷，目前只能以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，通過空腹血糖、餐后2小時血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）等確診。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ：

癥狀＋隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或OGTT中2小時后測血糖（2HPG）≥ 11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。

3糖尿病的口服藥物治療有哪些，適應(yīng)癥有哪些?？诜幬镏委?/p>

（一）促進(jìn)胰島素分泌劑

1、磺脲類（SUs）Sus促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素。因此其降血糖作用有賴于殘存的有功能的?細(xì)胞。適應(yīng)癥：2型糖尿病患者用飲食和體育鍛煉不能良好控制非肥胖者。副作用：低血糖、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)癥狀、皮疹等。

2格列奈類：降血糖作用短而快，模擬生理胰島素分泌，主要控制餐后高血糖。

（1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物，于餐前或進(jìn)餐時口服，用藥較靈活，不進(jìn)餐不服藥。(二)雙胍類降糖藥物

此類藥物可增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制糖原異生及糖原分解，降低肝糖輸出。

雙胍類藥是肥胖的2型糖尿病首選藥物。單用雙胍類或Sus療效不佳時，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。副作用主要有胃腸道癥狀，偶有過敏反應(yīng)，如皮疹等。(三)α葡萄糖苷酶抑制劑

此類藥有阿卡波糖，通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

（四）胰島素增敏劑

噻唑烷二酮（TZD）也稱格列酮類藥物，主要通過增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，被稱為胰島素增敏劑。用于使用其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的患者。

3.糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥。胰島素治療

（一）適應(yīng)癥 : ①1型糖尿病；②糖尿病急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒；③糖尿病慢性并發(fā)癥；④外科手術(shù)前后；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病經(jīng)飲食和口服降糖藥未達(dá)到良好控制者；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

（二）制劑類型: 按作用時間，胰島素可分為短效、中效和長效。短效胰島素發(fā)生作用快，持續(xù)時間短，是唯一可靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。常規(guī)治療時，短效胰島素主要控制1餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制2 餐飯后高血糖；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。

4.胰島素的不良反應(yīng)有哪些？

①低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。

處理方法：及時檢測血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物如糖果、餅干、含糖飲料等或靜脈推注50％葡萄糖20～30ml。②胰島素過敏：主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見。③注射部位皮下脂肪萎縮或增生，可致胰島素吸收不良，但臨床少見。

處理方法：停止該部位注射。經(jīng)常更換注射部位，避免二周內(nèi)在同一部位注射兩次。

1.2.3.消化系統(tǒng)包括哪些器官，主要生理功能有哪些。消化性潰瘍的定義，十二指腸潰瘍和胃潰瘍多發(fā)的部位，消化性潰瘍 是指胃酸/胃蛋白酶消化所致的胃腸粘膜局限性缺損，且粘膜損害超過粘膜肌層。因潰瘍的形成與胃酸與胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

DU多發(fā)在球部，GU多在胃角和胃竇小彎。4.消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)，癥狀和體征有哪些。藥物治療有哪些。

臨床特點(diǎn):①慢性過程:反復(fù)發(fā)作,病史可幾年至十幾年;②周期性發(fā)作:發(fā)作期與緩解期交替進(jìn)行;發(fā)作期數(shù)周或數(shù)月,治療者明顯縮短..發(fā)作有季節(jié)性,誘發(fā)因素:不良精神情緒因素/藥物;③節(jié)律性腹痛。

癥狀: 1.上腹痛: ①性質(zhì):鈍痛/灼痛/脹痛/劇痛/饑餓痛(饑餓樣不適感).②部位:上腹部/劍突下；③緩解方式:進(jìn)食/制酸劑;④節(jié)律性:DU空腹(餐后2至4h)→疼痛→進(jìn)餐→緩解。

GU進(jìn)餐(餐后1/2至1h)→疼痛→空腹→緩解.⑤午夜痛。非典型表現(xiàn):上腹部隱痛不適,伴有腹脹,厭食,噯氣,反酸 二.體征: 發(fā)作時劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)。

藥物：1.根除幽門螺旋桿菌（HP）：

質(zhì)子泵（PPI）或鉍劑為基礎(chǔ)，加抗生素。抑酸治療： H2受體拮抗劑。3粘膜保護(hù)劑.1.血液系統(tǒng)的組成是什么？血細(xì)胞的組成是什么？血液病的定義是什么？

血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液由血漿和血細(xì)胞組成。血細(xì)胞由紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成。骨髓為主要的造血器官，造血干細(xì)胞主要保留在骨髓。

血液病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的疾病。

2.紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板的功能是什么？

.紅細(xì)胞中，Hb結(jié)合與運(yùn)輸O2和CO2，即供給全身細(xì)胞所需的O2，并帶走細(xì)胞所產(chǎn)生的大部分CO2。白細(xì)胞功能：趨化作用，吞噬細(xì)菌和異物，參與過敏反應(yīng)的形成，參與免疫應(yīng)答，抵御疾病。血小板參與止血和凝血，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、修復(fù)血管。

3.貧血的定義是什么？

貧血是多種病因、不同發(fā)病機(jī)制引起的一種病理狀態(tài)。

貧血是指貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和(或)血細(xì)胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和同地區(qū)的健康人得正常參考值下限。

我國海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L,女性<120g/L，食管、胃腸、肝、膽、胰腺等器官，主要生理功能是攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和消化食物、吸收營養(yǎng)和排泄廢物。孕婦<100g/L,就有貧血。

4.貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？ 1.乏力、困倦，皮膚黏膜蒼白。

2.心血管系統(tǒng) 心悸、心動過速，嚴(yán)重貧血可以引起心絞痛、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。3.呼吸系統(tǒng) 氣急，呼吸困難。重度貧血時平靜狀態(tài)有氣短。端坐呼吸。4.消化系統(tǒng) 食欲減退，腹部脹氣，惡心，便秘。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈、頭痛、耳鳴、嗜睡，嚴(yán)重貧血出現(xiàn)暈厥、神志模糊。

6.生殖內(nèi)分泌系統(tǒng) 女性影響吸激素的分泌導(dǎo)致婦女常有月經(jīng)失調(diào)。影響睪丸的分泌，減弱男性特征。

5缺鐵性貧血的病因，臨床表現(xiàn)，治療。病因

1攝入不足 嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。需鐵量較大。

2吸收障礙消化道疾病如：胃大部切除術(shù)后、萎縮性胃炎引起胃酸分泌不足、胃腸功能紊亂。3丟失過多 各種失血，胃腸道慢性失血，如消化性潰瘍、月經(jīng)量過多。臨床表現(xiàn)，1.貧血表現(xiàn)

常見癥狀：頭暈、頭痛、耳鳴、易倦、乏力、心悸活動后氣短、眼花等。2.組織缺鐵表現(xiàn)

行為異常，如煩躁易怒、注意力不集中，異食癖，體力下降，兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下，舌炎、口角炎，缺鐵性吞咽困難，脫發(fā)，指甲呈勺狀。體征：皮膚粘膜的蒼白、毛發(fā)干枯、口唇及毛孔角化、指甲扁平失光澤易碎裂、反甲、脾腫大等。3.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)

如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便等。治療

1.病因治療 去除病因最重要,。2.補(bǔ)鐵治療

首選口服鐵劑，進(jìn)餐后口服為宜。150-200mg/日元素鐵。硫酸亞鐵：成人0.3g（含元素鐵60mg），每天3次。富馬亞鐵：成人0.2g（含元素鐵70mg），每天3次。

3.不能口服者：因病不能或不能耐受者，可深部肌注右旋糖苷鐵50~100mg/日。注意:進(jìn)食谷類、乳類、茶等抑制鐵劑的吸收。維生素C、魚、肉類可加強(qiáng)鐵劑的吸收。

6.巨幼細(xì)胞貧血的病因，臨床表現(xiàn)，治療。葉酸缺乏的原因：

1攝入減少：食物加工不當(dāng)、挑食 2需要量增加：妊娠、嬰幼兒、甲亢 3吸收障礙：腹瀉、腫瘤、消化道疾病 4利用障礙：藥物干擾

5葉酸排出增加：血液透析、酗酒.維生素B12缺乏原因 1攝入減少：完全素食

2吸收障礙：內(nèi)因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、腸道疾病、先天性內(nèi)因子缺乏、藥物（對氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍）、腸道寄生蟲消耗維生素B12。

3利用障礙：先天性鈷胺素蛋白（TC）II缺乏引起Vit B12 輸送障礙，麻醉藥物氧化亞氮抑制作用。

1.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

起病緩慢，面色蒼白、乏力、頭暈、心悸貧血癥狀。重者全血細(xì)胞減少，反復(fù)感染。2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

口腔黏膜、舌乳頭萎縮，呈牛肉樣舌，伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉，便秘。臨床表現(xiàn) 1.血液系統(tǒng)表現(xiàn) 起病緩慢，面色蒼白、乏力、頭暈、心悸貧血癥狀。重者全血細(xì)胞減少，反復(fù)感染。2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

口腔黏膜、舌乳頭萎縮，呈牛肉樣舌，伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉，便秘。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

維生素B12缺乏時常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯亂。

葉酸缺乏可引起情感改變，易怒。治療

1.原發(fā)病的治療

有原發(fā)病的MA，如胃腸道疾病治療原發(fā)??； 2.補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)

葉酸缺乏：口服葉酸 5～10mg bid～tid，至貧血消失停用。

（如同時伴有維生素B12缺乏，需補(bǔ)充維生素B12，否則可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）

維生素B12缺乏：500ug im 每周2次；無維生素吸收障礙者可以口服維生素B12片劑500ug，每日一次；有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持6月-1年；惡性貧血患者，治療維持終生。

1．高血壓的定義，我國高血壓測量高血壓注意哪些問題

高血壓是體循環(huán)動脈壓（收縮壓或/和舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。我國高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg。準(zhǔn)確測量高血壓必須注意以下事項(xiàng): 1測右臂肱動脈，以坐位血壓為準(zhǔn)，測時上臂不要被衣袖所壓迫，手掌向上，不要捏拳，手臂的高度相當(dāng)于心臟的高度。2測量的情緒要安定，靜坐休息15分鐘，不要緊張，盡量放松，否則會影響血壓。3初次測血壓的人測得血壓數(shù)值若很高，應(yīng)休息1小時再測。4至少2次不是同一天的血壓測定值。

2．高血壓病的癥狀有那些，降壓藥物治療原則，降壓藥的種類有那些？

癥狀：起病緩慢，病程長，多為中年起病，早期多無癥狀，血壓波動，僅血壓?。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。

降壓藥物治療原則①小劑量開始，加量使血壓達(dá)標(biāo)。②最好用一日一次給藥持續(xù)24小時作用的藥物。③單藥較大劑量療效不佳，采用2種或多種藥物聯(lián)合治療。④開始用藥，一般終生服藥。

降壓藥的種類：1.利尿劑：氫氯噻嗪，呋塞米；2.?-受體阻滯劑：3.鈣拮抗劑(CCB)：尼群地平片；4.血管緊張素.轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：卡托普利；5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB): 氯沙坦（科素亞50mg qd）、纈沙坦（代文）80mg/qd。

3．動脈粥樣硬化的定義，動脈粥樣硬化的病因有那些？

動脈粥樣硬化(AS)是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的，以大中動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣斑塊形成、纖維組織增生、管壁硬化、管腔狹窄的動脈血管病變，動脈內(nèi)膜外觀呈黃色粥樣為特征。病因：

1年齡和性別 多見于49歲以上的中老年人。男性比女性發(fā)病率高。2血脂異常脂質(zhì)代謝障礙：高脂血癥為主要危險因子。3高血壓 ：與本病有關(guān)。高血壓患者患本病較血壓正常者高3-4倍。4吸煙：AS發(fā)病率和死亡率增高2～6倍被動吸煙也是危險因素。5糖尿?。禾悄虿』颊甙l(fā)病率比非糖尿病者高數(shù)倍，病情進(jìn)展快。

4.冠狀動脈硬化性心臟病的定義，心絞痛的定義，心絞痛的癥狀有那些，發(fā)作時的治療。

冠狀動脈硬化性心臟病指冠狀動脈硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。

心絞痛是冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，冠脈血供減少不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、缺血、缺氧的臨床綜合征?；颊咴谛慕g痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快。

1癥狀 發(fā)作性胸痛、胸悶主要表現(xiàn)。⑴部位：胸骨中上段，心前區(qū)，手掌大小范圍。界線不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指；⑵性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。休息癥狀緩解。⑶誘因：常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動的當(dāng)時。⑷持續(xù)時間：一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以內(nèi)逐漸消失（<30min）。舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使之緩解。停止原來誘因即可緩解。發(fā)作時的治療

1.休息：發(fā)作時立刻休息，經(jīng)休息后癥狀可緩解。2.藥物治療：應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑。

⑴ 硝酸甘油片劑 0.3-0.6mg 舌下含化。1～2min即可始起作用，持續(xù)半小時，迅速緩解心絞痛。⑵ 硝酸異山梨酯（消心痛）片劑5～10mg舌下含化。2～5min見效。作用維持2～3小時。⑶ 亞硝酸異戊酯 為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml。用法：用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)起效。注意：降BP作用更明顯，慎用。（4）速效救心丸.5.心肌梗死的癥狀有哪些，與心絞痛的鑒別診斷。癥狀

1.胸痛：多于清晨發(fā)生，多無明顯誘因。典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在安靜時發(fā)生，程度重，時間長（>30min）可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁不安或頻死感。

2.全身癥狀：⑴ 發(fā)熱：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，體溫38℃左右，持續(xù)約一周。⑵ 心動過速、WBC↑、血沉增快等。3.胃腸道癥狀 可有惡心、嘔吐、上腹脹痛。

4.心律失常：多見。而以24h內(nèi)最多見?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀。⑴ 室性心律失常：最常見。

5.低血壓和休克：⑴ 心梗時常伴有低血壓原因：利尿劑及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，使心排血量↓，致低血壓狀態(tài)。⑵ 休克：表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。

6.心力衰竭。

鑒別診斷：心絞痛：①心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時間不超過15分鐘；②發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。

急性心肌梗死：①心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②持續(xù)時間超過15分鐘，有的可達(dá)半小時或更長；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。

1.臨床醫(yī)學(xué)的概念，包括的主要學(xué)科有那些？

臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專業(yè)學(xué)科的總稱。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、發(fā)病機(jī)制和病理，確定診斷，通過治療以消除疾病，減輕病人痛苦，恢復(fù)健康。屬于應(yīng)用科學(xué)。包括的學(xué)科 內(nèi)科學(xué)，外科學(xué)，婦產(chǎn)科學(xué)，傳染病學(xué)，神經(jīng)病學(xué)，兒科學(xué)等。2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與發(fā)展趨勢是什么？

1分科分類更細(xì)，范圍不斷擴(kuò)大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)三部分組成，臨床醫(yī)學(xué)、群體醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)以個體病人為對象，預(yù)防醫(yī)學(xué)以人群為對象，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究人體的病理、藥物作用等。2分化和綜合并重。3醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，有生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

生命科學(xué)將成為當(dāng)代科學(xué)中的帶頭學(xué)科，分子生物學(xué)對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起主導(dǎo)作用。生物技術(shù)帶動醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展。4.生命體征指標(biāo)包括那些？體溫腋測法的特點(diǎn)是什么？

生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，是評價生命活動存在與否及質(zhì)量的指標(biāo)。體溫 腋測法：正常值為36-37度。此法簡單、安全，不易發(fā)生交叉感染，最常用的體溫測定方法。5.高血壓的定義是什么？血壓標(biāo)準(zhǔn)是什么？

血壓 動脈血壓。高血壓至少3次非同日血壓值≥140/90mmHg

6.正常腹部各個部位觸診能夠觸到的臟器有那些？ 肝、膽囊、脾、腎、膀胱（積尿）。

7.正常人的心率是多少？心動過速和心動過緩的定義。正常成人心率60-100次/分。成人心率超過100次/分，嬰幼兒超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。

1.診斷的定義是什么，內(nèi)容包括哪些？

診斷學(xué)從論述疾病的癥狀學(xué)入手，通過認(rèn)識癥狀的特征推理可能存在的病理生理改變。同時闡述顯示疾病存在的基本體格檢查方法和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)得出診斷結(jié)論。

診斷學(xué)內(nèi)容 病史采集、癥狀和體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)

性檢查、輔助檢查。2.癥狀的定義是什么，舉出5個你生病時有過的癥狀。

是病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺或病態(tài)改變。例如頭痛，嘔吐,呼吸困難，嘔血，咯血，腹痛，昏迷。3.正常人的體溫是多少，發(fā)熱的分度有哪些？

正常體溫 正常人體體溫36-37℃（度），體溫也有輕微波動，清晨最低，下午最高，劇烈運(yùn)動、勞動后，婦女在月經(jīng)前、妊娠期，體溫升高0.5 ℃以上。生理性體溫波動不超過1 ℃。

發(fā)熱的分度 ①低熱：37.3-38 ℃ ②中度發(fā)熱：38.1-39 ℃ ③高熱：39.1-41 ℃ ④超高熱：41 ℃以上。4病原體包括哪些？

病原體包括病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲。5發(fā)熱伴隨癥狀有哪些，舉出伴隨癥狀可能的疾病。

伴隨癥狀: 1.寒戰(zhàn)常見于急性膽囊炎、大葉性肺炎、敗血癥。

寒戰(zhàn)有時是病史中的突出癥狀，有時十分嚴(yán)重，以致病人訴有牙齒打顫或人體搖動。2.關(guān)節(jié)腫痛 常見于敗血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病。3.尿痛、尿急、尿頻常見于泌尿系感染如腎盂腎炎。4.咳嗽、咳痰、胸痛常見于呼吸系統(tǒng)疾病如急性支氣管炎。5.惡心、嘔吐、腹瀉常見于急性腸胃炎。6水銀體溫計(jì)腋溫測量的準(zhǔn)備及實(shí)施方法。

腋溫準(zhǔn)備及實(shí)施方法 ①已消毒的體溫計(jì)，記錄本，水銀柱是否在35 ℃ 以下。②擦干汗液，體溫計(jì)水銀端放腋窩下。③測量時間10分鐘。④取出、讀數(shù)。

禁忌證：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者。7.體溫過高時護(hù)理措施有哪些。

體溫過高的護(hù)理 ①降低體溫： 物理降溫局部用冷毛巾，酒精擦??；藥物降溫。②病情觀察： 生命體征觀察，測體溫每日4次。③補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。鼓勵多飲水。④使病人舒適 休息；皮膚護(hù)理 退熱期，出汗，擦干汗液，更換衣服，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。

8.腹痛伴隨的癥狀有哪些，舉出伴隨癥狀可能的疾病。

伴隨癥狀

1.急性腹痛伴黃疸 肝膽病有關(guān)。2.腹痛伴發(fā)熱 炎癥。3.伴反酸、噯氣 胃炎。4.伴血尿 泌尿系結(jié)石。

5.伴休克 臟器破裂如肝脾，胃腸穿孔。

1.試述肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)是什么，輔助檢查有那些？ 癥狀

全身癥狀有午后低熱最常見，下午開始升高，翌晨降至正常。盜汗、乏力、消瘦、食欲不振，育齡婦女可以有月經(jīng)不調(diào)。

呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰：最常見癥狀，咳嗽輕，少量痰。有空洞形成時，痰量增多，合并細(xì)菌感染痰呈膿性。②咯血：約1/3-1/2患者有咯血，多數(shù)為少量咯血，少數(shù)為大咯血。③胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。④呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。輔助檢查

1.X線檢查：是診斷肺結(jié)核的重要方法。發(fā)現(xiàn)早期結(jié)核病變。確定部位，范圍，有無空洞。常見有纖維鈣化的病灶，侵潤性病灶，干酪樣病灶和空洞。

2.痰液檢查： 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰多時，直接涂片檢查呈陽性。痰少時，用培養(yǎng)法。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)。

2.常用的抗結(jié)核藥物有哪些,有那些不良反應(yīng)？ 常用抗結(jié)核病藥物

1異煙肼（INH，H）:殺菌力最強(qiáng)。成人劑量每日300mg，頓服。偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功異常者慎用。發(fā)生周圍神經(jīng)炎口服維生素B6。

2利福平（RFP，R）：對結(jié)核桿菌有快速殺菌作用。體重50kg及以下者450mg,50kg以上者為600mg，頓服。用藥患者部分出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，保肝治療，如出現(xiàn)黃疸立即停藥。

3吡嗪酰胺（PZA，Z）主要?dú)缇奘杉?xì)胞內(nèi)的B菌群。成人用藥1.5g/d,每周3次。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、惡心。4.乙胺丁醇(EMB，E)抑制結(jié)核桿菌，口服吸收，成人劑量為0.75-1.0/d,每周3次。不良反應(yīng)視神經(jīng)炎。

5.鏈霉素（SM，S）:對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中結(jié)核桿菌有殺菌作用。肌肉內(nèi)注射，每日量0.75g,每周5次。間歇用藥每次0.75-1.0g，每周2-3次。不良反應(yīng)是耳毒性、腎毒性。嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、聽力障礙、腎功能不良要慎用。3.急性上呼吸道感染的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)是什么？ 診斷要點(diǎn)

1.有受涼或與上感病人接觸史。

2.有鼻塞、流涕、咽喉痛、乏力、發(fā)熱、頭痛癥狀。3.查體有上呼吸道黏膜充血和水腫。4.結(jié)合血常規(guī)及X線檢測作出臨床診斷。

治療要點(diǎn)

1.對癥治療：目前無特效治療，多數(shù)病毒對抗生素?zé)o效?；颊叨囡嬎?，保暖，保持室內(nèi)空氣流通。鼻塞流涕可有麻黃堿滴鼻，發(fā)熱、酸痛用阿司匹林片口服，流涕康泰克膠囊口服，咳嗽時口服止咳糖漿等，咽痛時含消炎含片。4.慢性支氣管炎的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)是什么？ 診斷要點(diǎn)

1、咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病3個月,連續(xù)2年或以上者。

2、每年發(fā)病不足3個月,而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能測定等)者亦可診斷。

3、能排除其他心、肺疾病者。治療要點(diǎn)

1、急性發(fā)作期

⑴控制感染：常用的抗生素有喹諾酮類、紅霉素、頭孢菌素類等口服，病情嚴(yán)重時靜脈給藥。如羅紅霉素0.3g每日2次口服；阿莫西林0.5g每日3次口服。

（2）祛痰鎮(zhèn)咳：主要是改善癥狀。復(fù)方甘草合10ml每日3次口服；祛痰藥溴已新8mg每日3次口服；鹽酸氨溴索30mg每日3次口服。

（3）解痙平喘：常選用氨茶堿0.1g每日3次口服、舒喘靈（沙丁胺醇）等。（4）氣霧療法：霧化吸入。

2、緩解期

（1）鍛煉身體，預(yù)防感冒。

（2）繼續(xù)藥物治療，中藥。反復(fù)呼吸道感染者，可有免疫

調(diào)節(jié)劑如卡介苗多糖核酸（斯奇康)等。

（3）戒煙，避免有害氣體的吸入。

第五篇：泌尿系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)

緒論

一、單項(xiàng)選擇題

1.泌尿系統(tǒng)的組成：

A.腎 B.輸精管 C.直腸膀胱陷凹 D.尿道海綿體 E.尿道球腺

二、多項(xiàng)選擇題

1.泌尿系統(tǒng)的組成：

A.腎

B.輸尿管 C.膀胱 D.尿道 E.尿道球腺

腎

一、單項(xiàng)選擇題

1.有關(guān)腎形態(tài)的描述，何者錯誤? A為形似蠶豆的實(shí)質(zhì)性器官

B上端窄而厚，前面較凸C內(nèi)側(cè)緣中部凹陷稱腎門 D 出入腎門的結(jié)構(gòu)合稱為腎蒂 E腎門向腎內(nèi)續(xù)于腎竇 1.不通過腎門的是：

Ａ輸尿管 Ｂ腎動脈 Ｃ腎靜脈 Ｄ神經(jīng) Ｅ淋巴管 2.下列結(jié)構(gòu)何者為腎皮質(zhì)

A腎小盞和腎大盞

B腎盂

C腎乳頭

D腎柱

E腎錐體 3.腎錐體位于：

Ａ腎皮質(zhì) Ｂ腎小盞 Ｃ腎盂 Ｄ腎髓質(zhì) Ｅ腎大盞 7.腎的結(jié)構(gòu)

A腎實(shí)質(zhì)的深層為皮質(zhì)，淺層是髓質(zhì) B皮質(zhì)表面有腹膜覆蓋

C髓質(zhì)由腎柱和腎錐體構(gòu)成D 腎錐體尖端朝向腎小盞

E腎髓質(zhì)富含血管 8.腎柱

A屬于腎髓質(zhì)

B組成腎皮質(zhì)

C位于腎竇內(nèi)

D 位于腎蒂中E以上都不是  9.腎錐體

A屬于腎皮質(zhì)

B組成腎髓質(zhì)

C位于腎竇內(nèi)

D 參與構(gòu)成腎蒂E以上都不是 10.腎蒂內(nèi)的主要結(jié)構(gòu) 從上而下依次是

A腎動脈、腎靜脈、腎盂

B腎靜脈、腎動脈、腎盂

C腎動脈、腎盂、腎靜脈 D 腎靜脈、腎盂、腎動脈

E腎盂、腎動脈、腎靜脈 4.腎竇內(nèi)沒有

A血管 B腎盞 C輸尿管 D脂肪組織 E腎盂 2.腎竇

A為腎內(nèi)儲存尿液的大腔B位于腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)之間

C在腎門處移行為輸尿管 D 腎乳頭伸入其內(nèi)

E內(nèi)有腎小盞、腎大盞和腎盂等。3.腎盂

A位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)

B位于腎竇內(nèi)

C位于骨髓質(zhì)內(nèi)D 位于腎門外E由腎大盞合成 5.腎蒂中不包括：

Ａ腎動脈 Ｂ腎靜脈 Ｃ輸尿管 Ｄ淋巴管 Ｅ腎盂

6.腎蒂主要結(jié)構(gòu)，由前向后依次為

A腎靜脈、腎動脈、輸尿管 B腎盂、腎靜脈、腎動脈 C腎靜脈、腎動脈、腎盂 D腎盂、腎動脈、腎靜靜 E腎動脈、腎靜脈、腎盂 7.腎蒂的主要結(jié)構(gòu)由前向后，依次為：

A 腎動脈、腎靜脈、腎盂

B 腎靜脈、腎動脈、腎盂

C 腎盂、腎靜脈、腎動脈D 輸尿管、腎靜脈、腎動脈

E 腎小盞、腎動脈、腎靜脈 11.腎的被膜自內(nèi)向外依次為

A腎筋膜、脂肪囊、纖維囊 B腎筋膜、纖維囊、脂肪囊 C纖維囊、脂肪囊、腎筋膜 D 纖維囊、腎筋膜、脂肪囊

E脂肪囊、纖維囊、腎筋膜 8.腎的被膜

A纖維囊厚而堅(jiān)韌，位于最外層 B脂肪囊不與腎竇內(nèi)的脂肪相續(xù)

C腎筋膜包裹腎、腎上腺及其周圍的脂肪囊 D 腎筋膜緊貼實(shí)質(zhì)的表面 E以上描述均錯

9.由于腎筋膜構(gòu)成的方式，使腎臟移動的方向只能是：（）

A.向內(nèi)側(cè) B.向外側(cè)

C.向上 D.向下

E.以上都不是 10.左腎上端

A.低于右腎上端 B.平第２腰椎下緣 C.平第11胸椎下緣 D.低于右腎下端 E平第12胸椎體下緣 11．右腎上端

A.低于左腎下端 B.平第２腰椎下緣 C.平第10胸椎下緣 D.高于左腎上端 E平第12胸椎體下緣 16.右側(cè)第12肋斜過（）

A.右腎的上方

B.右腎后面的上部

C.右腎后面的中部 D.右腎后面的下部

E.右腎的下方 11.第十二肋斜越（）

A．左腎后面上部

B．左腎后面中部

C．右腎后面中部

D．左腎后面下部

E．右腎后面下部 5.腎的位置

A位于腹后壁上部，腹膜的前方 B右腎略高于左腎

C成人的腎低于兒童的腎 D 女性腎高于男性腎 E腎門約平第一腰椎 6.腎的毗鄰，何者錯誤? A上端緊鄰腎上腺B下端與輸尿管相接

C后面上1/3借膈與肋膈隱窩相鄰

D 右腎前面與十二指腸、肝、結(jié)腸右曲相鄰 E左腎前面鄰接胃、胰、脾、結(jié)腸左曲

二、多項(xiàng)選擇題

1.腎：

Ａ為實(shí)質(zhì)性器官 Ｂ上端有腎上腺 Ｃ下端連輸尿管

Ｄ屬腹膜間位器官 Ｅ腎實(shí)質(zhì)可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)

2.腎：

Ａ外形似蠶豆 Ｂ被覆３層被膜

Ｃ內(nèi)側(cè)緣中部與腎蒂相連

Ｄ表層為皮質(zhì) Ｅ深層為腎錐體和腎柱 1.腎的位置 A位于腹后壁上部腹膜的后方B右腎上端平第12胸椎上緣C左腎下端平第2腰椎下緣D 第12肋斜越右腎后面的中部E腎區(qū)為腎門在背部的體表投影部位  2.腎

A屬腹膜外位器官

B腎實(shí)質(zhì)分皮質(zhì)和髓質(zhì)2部分C髓質(zhì)由15-20個腎錐體組成 D 皮質(zhì)伸入腎錐體之間的部分稱腎柱E貼于腎表面的纖維膜稱腎筋膜 3.出入腎門的結(jié)構(gòu)有：

Ａ腎動脈 Ｂ腎靜脈 Ｃ輸尿管 Ｄ神經(jīng)

Ｅ腎大盞 4.左腎上端

A.低于右腎上端 B.平第２腰椎下緣 C.平第11胸椎下緣 D.低于右腎下端 E平第12胸椎體下緣 3.腎盂

A一部分位于腎竇內(nèi)B位于腎門內(nèi)C由腎大盞匯合而成 D 為上窄下寬的漏斗形管道E下端移行為輸尿管  4.腎門

A位于腎內(nèi)側(cè)緣中部的凹陷B向腎內(nèi)續(xù)于腎竇C平對第2腰椎 D 有腎血管、腎盂出入E輸尿管位于腎門中部 5.腎筋膜

A包裹腎、腎上腺及其脂肪囊

B向深部發(fā)出結(jié)締組織小束連于纖維囊

C被覆在腎脂肪囊的外面

D腎筋膜向內(nèi)側(cè)，其后層與腰大肌筋膜相融合 E兩層向上，向外側(cè)互相融合

三、填空題

2.腎門位于腎的__________緣中部，腎的表面包有三層被膜，由外向內(nèi)，依次為_____________________、________________和_____________________。

腎門位于腎的 內(nèi)側(cè)緣 中部，腎的表面包有三層被膜，由外向內(nèi)，依次為

腎筋膜、腎脂肪囊 和

腎纖維囊。

3.左腎上端位置是平對__________________，下端平對_________________，第12肋越過左腎后面的______________部。腎門的位置是約平_______________，距正中線約_______________。

4.腎的表面包有三層被膜由內(nèi)向外為_____________、____________、______________.12.腎竇內(nèi)約有7-8個呈漏斗狀的_______________，此結(jié)構(gòu)包圍________________。以承接排出的尿液。

[三基類] 腎小盞、腎乳頭

11.腎在冠狀切面上，可見腎實(shí)質(zhì)分為________和_______兩部分。

[三基類] 皮質(zhì)、髓質(zhì)

四、名詞解釋

1.腎門：腎內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎血管、淋巴管、神經(jīng)和腎盂出入部位，稱為腎們。

2、腎蒂：

[三基類]

腎內(nèi)側(cè)緣中部呈四邊形的凹陷稱腎門，為腎的血管、神經(jīng)、淋巴管及腎盂出入之門戶（2分）。腎門諸結(jié)構(gòu)為結(jié)締組織包裹稱腎蒂（1分）。

2.腎區(qū)

3.腎竇：腎門向腎內(nèi)續(xù)一個較大的腔隙，稱為腎竇，竇內(nèi)含有腎動脈的主要分支、腎靜脈的主要屬支、腎小盞、腎大盞。4.腎柱

五、問答題

1.腎的額狀切面上腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見哪些結(jié)構(gòu)？

腎皮質(zhì)、腎柱、腎髓質(zhì)、腎錐體、腎乳頭、乳頭孔

輸尿管

一、單項(xiàng)選擇題

1.輸尿管：

Ａ起始于腎盂 Ｂ為腹膜內(nèi)位器官 Ｃ可分為腹部和盆部

Ｄ開口于膀胱體的兩側(cè) Ｅ全程形于腰大肌前面 2.輸尿管的錯誤說法是：

Ａ為腹膜外位器官 Ｂ起自腎盂 Ｃ穿膀胱壁處狹窄

Ｄ越子宮動脈前上方 Ｅ開口于膀胱底的內(nèi)面 3.輸尿管

A.全長約20-30cm B.可分為腹段、盆段和壁內(nèi)段

C.上端起自腎盂，下端終于膀胱

D.全長有三處生理狹窄

E.上述說法均對 4.關(guān)于輸尿管的描述，何者錯誤

A 位于腹膜腔內(nèi) B管徑約5—7mm C可分為腹部、盆部和壁內(nèi)部 D行于腰大肌的前面下隆 E第一個狹窄在腎盂與輸尿管移行處 5.關(guān)于輸尿管的描述，何者錯誤

A可分為腹部、盆部和壁內(nèi)部

B管徑約5—7mm

C位于腹膜腔內(nèi)

D行于腰大肌的前面下降

E第一個狹窄在腎盂與輸尿管移行處 16.關(guān)于輸尿管狹窄的敘述,下列哪項(xiàng)是錯誤的（）

A.共有3個狹窄部

B.腎盂與輸尿管移行處為一狹窄部

C.與髂血管交叉處為一狹窄部

D.末端開口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口為一狹窄部

E輸尿管結(jié)石常潴留于輸尿管的狹窄部

13.輸尿管

A起于腎盂，終于尿道內(nèi)口

B全程分腹盆兩部

C腹部沿腰大肌后面下行 D 男性輸尿管與輸精管交叉后穿膀胱體E女性子宮動脈從其后下方跨過  14.輸尿管 A起自腎門，終于膀胱B左側(cè)跨左髂外動脈起始部前面C右側(cè)跨右髂總動脈末端的前面 D 開口于膀胱頸E屬腹膜外位器官

二、多項(xiàng)選擇題

1.輸尿管：

Ａ起始處較狹窄 Ｂ跨越髂血管前方 Ｃ開口于膀胱頸

Ｄ僅前面蓋有腹膜 Ｅ分為盆、腹兩段

2.輸尿管：

Ａ為細(xì)長的肌性管道 Ｂ腹段行于腰大肌前方

Ｃ開口于膀胱底

Ｄ在女性經(jīng)子宮動脈后下方達(dá)膀胱 Ｅ分為腹、盆、壁內(nèi)段 6.輸尿管

A為一對細(xì)長的肌性管道

B起于腎盂，開口于膀胱底C全長分為腹部、盆部和壁內(nèi)部D 腹部沿腰大肌前面下行E第1狹窄部在跨小骨盆入口處

膀胱

一、單項(xiàng)選擇題

1.膀胱：

Ａ屬于腹膜內(nèi)位器官 Ｂ空虛時全位于小骨盆腔內(nèi)

Ｃ尿道內(nèi)口位于膀胱尖處 Ｄ膀胱尖的下方為前列腺 Ｅ最下方為膀胱底 2.膀胱頸：

A.為膀胱的最下部 B.為后部

C.在男性與前列腺尖相鄰接 D.在女性直接貼附于尿生殖膈的下面 E.此處有尿道外口 3.膀胱括約肌位于

A.尿道外口

B.尿道內(nèi)口

C.尿道膜部

D.尿道海綿體部

E.尿道球部 4.膀胱

A分底、體、頸三部 B膀胱三角在體內(nèi)面 C輸尿管間襞呈紅色

D膀胱三角無皺襞

E正常成人容量為1000ML 5.關(guān)于膀胱的敘述，下列哪項(xiàng)是正確的？

Ａ膀胱底朝向下方 Ｂ膀胱體的內(nèi)面有膀胱三角

Ｃ膀胱三角內(nèi)有許多粘膜皺襞 Ｄ膀胱三角的下角為尿道內(nèi)口

Ｅ以上均不正確

18.不與膀胱后方相毗鄰的結(jié)構(gòu)是（）

A.精囊

B.直腸

C.前列腺

D.陰道(在女性)

E.輸精管壺腹 16.膀胱

A位于盆腔的中央

B分尖、體、底、頸四部C體的內(nèi)面有膀胱三角 D 底的中央有尿道內(nèi)口E頸的兩側(cè)有輸尿管口  17.女性膀胱的毗鄰

A前方為恥骨聯(lián)合B后方是直腸C下方緊鄰子宮體D 兩側(cè)有卵巢

E上方有膀胱子宮陷凹 

18.關(guān)于膀胱的描述，何者錯誤?

A空虛時全部位于小骨盆腔內(nèi)B屬腹膜間位器官

C尖朝向前上D 底朝向后下，男性鄰接前列腺E尖與底之間為膀胱體

二、多項(xiàng)選擇題

1.關(guān)于膀胱三角正確的是：

Ａ位于膀胱底的粘膜面 Ｂ粘膜皺襞厚而隆起 Ｃ粘膜薄而平滑

Ｄ是腫瘤、炎癥的好發(fā)部位 Ｅ下角為尿道內(nèi)口

2.關(guān)于膀胱描述正確的是：

Ａ空虛時全部位于小骨盆腔內(nèi)

Ｂ充盈時穿刺膀胱可不經(jīng)腹膜腔

Ｃ女性后方與直腸相鄰 Ｄ可分為底、體、頸三部分

Ｅ膀胱頸的下端有尿道內(nèi)口 3.膀胱：

Ａ僅上面蓋有腹膜 Ｂ位于恥骨聯(lián)合后方 Ｃ空虛時呈錐體形

Ｄ尖與底之間為膀胱體 Ｅ頸的中央有尿道內(nèi)口 4.膀胱頸：

A.為膀胱的最下部 B.為后部

C.在男性與前列腺尖相鄰接 D.在女性直接貼附于尿生殖膈的下面 E.此處有尿道外口 7.膀胱

A位于盆腔的前部 B新生兒膀胱大部分位于腹腔內(nèi) C底朝向后下，內(nèi)面有膀胱三角 D 尖朝向前上，與輸尿管相接 E頸為最下部，以尿道內(nèi)口與尿道相接 8.膀胱的毗鄰

A前方為恥骨聯(lián)合 B女性后方是子宮和陰道 C上方為腹膜腔 D 男性膀胱頸下方鄰接前列腺 E女性膀胱頸下方鄰接尿生殖膈  9.膀胱三角

A位于膀胱底內(nèi)面 B是兩輸尿管口和尿道內(nèi)口連線之間的三角形區(qū)

C粘膜平滑無皺襞D 下角為尿道內(nèi)口 E為膀胱結(jié)核和腫瘤的好發(fā)部位

三、填空題

1.膀胱位于恥骨聯(lián)合的后方,其后方男性有________________、_________________和__________________________.9.膀胱空虛時呈_______________形，充盈時膀胱尖即上升至________________以上，使膀胱的前下壁直接與腹前壁相貼。

[三基類] 三棱錐體形、恥骨聯(lián)合

5.膀胱三角位于兩輸尿管口與____________________________________之間，兩輸尿管口之間的橫行皺襞叫 _______________。

7、膀胱下方在男性鄰

，女性鄰。

四、名詞解釋

1.膀胱三角 ：膀胱底內(nèi)面（1分），左、右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的三角形區(qū)域稱膀胱三角（1分），此區(qū)缺少粘膜下層，無論膀胱擴(kuò)張或收縮，始終平滑。2.膀胱三角：①在膀胱底內(nèi)面

(0.5分)

②位于兩側(cè)輸尿管口與尿道內(nèi)口之間的三角形區(qū)域，(1分)

③此區(qū)粘膜光滑無皺襞，(0.5分)④是膀胱腫瘤和結(jié)核的好發(fā)區(qū)。(0.5分)3.膀胱三角：位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口之間，此處由于無粘膜下組織，粘膜與肌層緊密相連，無論在膀胱充盈或空虛時，均無粘膜皺襞，是膀胱結(jié)核、腫瘤好發(fā)部位。

尿道

一、單項(xiàng)選擇題

1.女性尿道：

A.較男性尿道寬、短、直 B.較男性尿道更易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓 C.通過盆膈

D.與陰道前壁緊密相連，其間僅隔以結(jié)締組織

E.開口在陰道與肛門之間 19.關(guān)于女性尿道的敘述,下列哪項(xiàng)是錯誤的（）A.較男性尿道短

B.直而無彎曲

C.只有排尿的功能 D.起自尿道內(nèi)口

E.開口于陰道前庭的后部

二、多項(xiàng)選擇題

10.女性尿道

A長約3-5厘米 B較短 C較直 D 較寬 E開口陰道前庭

三、填空題

女性尿道外口位于________________, 它的后方有________________口。

四、問題：

1.腎的被膜有哪幾層？ 2.輸尿管分部、狹窄。

3.膀胱位置、形態(tài)、膀胱穿刺點(diǎn)。4.女性尿道特點(diǎn)、開口部位。

5.試述腎盂結(jié)石排出體外的途徑，結(jié)石易在什么位置滯留？