第一篇：教你熟悉胸腔穿刺

教你熟悉胸腔穿刺

?為明確胸腔積液的性質(zhì)，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；對有大量積液或積氣而產(chǎn)生肺壓迫癥狀者，以及膿胸患者須抽液進(jìn)行治療時；必須向胸腔內(nèi)注射藥物等?！窘勺C】

（1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。

（2）有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。【胸腔穿刺的注意事項】

（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。

（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。

（3）穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開關(guān)、針筒等保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。

（4）穿刺要細(xì)心，手法應(yīng)熟練，消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。

（5）在穿刺過程中應(yīng)避免咳嗽。并應(yīng)隨時觀察患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變?nèi)?，?yīng)立即停止穿刺。并讓患者平臥，必要時給氧氣吸入，皮下注射腎上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據(jù)病情做相應(yīng)處理。

（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應(yīng)在穿刺針后接三通開關(guān)，治療放液不宜過多。必要時可分次抽吸，第一次抽液量不超過600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。

（7）如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。

（8）須向胸腔內(nèi)注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)【如何選擇胸腔穿刺定位點】

(1)胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進(jìn)行穿刺，可結(jié)合X線及B超定位。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間；腋中線6～7肋間；腋前線5～6肋問。

(2)包裹性胸膜積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。

(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管?！拘厍淮┐痰娜^程】

1．囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

2．穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁

層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

5．術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。??腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。【適應(yīng)癥】1.明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。2.適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。3.向腹膜腔內(nèi)注入藥物。4.注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施?！窘砂Y】1.廣泛腹膜粘連者。2.有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。3.大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4.精神異?；虿荒芘浜险?。【方法】

（一）術(shù)前指導(dǎo)：

1.穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。

2.穿刺時根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。

3.向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。

4.在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.操作室消毒

2.核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料

3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）

4.做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。

5.測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

6.術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱

7.準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等。

8.戴好帽子、口罩。

9.引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。【操作步驟】

1.部位

選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合（2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈

（3）側(cè)臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。

2.體位參考

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。

3.穿刺層次

(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。

(3)側(cè)臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次。

4.穿刺術(shù)

（1）消毒、鋪巾

a用碘伏在穿刺部位．自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。

b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。

c術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。

（2）局部麻醉

a術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2％利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。

（3）穿刺

術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。

（4）術(shù)后處理

a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。

b書寫穿刺記錄。

（5）進(jìn)針技術(shù)

與失誤防范

a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。

b定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。

c進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。

d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。

f術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲?！咀⒁馐马棥?/p>

1.有肝性腦病先兆者；禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

3.放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。

4.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

5.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

6.注意無菌操作，以防止腹腔感染。7.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全；但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。【適應(yīng)癥】

1．診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。

2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。【禁忌癥】

病情危重者或敗血癥及穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時，均不宜進(jìn)行，后者因穿刺后可將感染帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此外，顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。【穿刺方法及步驟】

通常取彎腰側(cè)臥位，自腰2至骶1（以腰3-4為主）椎間隙穿刺。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用21-22號）沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm（小兒約3-4cm）時，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，抽出針芯流出腦脊液，測壓和緩慢放液后（不超過2-3ml），再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計數(shù)及蛋白定量即可。

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高

者，禁作此試驗。

6．撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛 【并發(fā)癥的防治】

1．低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，?？芍斡?。也可再次腰穿在椎管內(nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。

2．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時，當(dāng)腰穿放液過多過快時，可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。

3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，生活費因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁础⒔匕c開大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。

此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見?！咀⒁馐马棥?/p>

1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。

2穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。?骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)

(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。

【適應(yīng)證】

1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。

2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。

3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。

【分類】

1.髂嵴穿刺術(shù)

2.脊椎棘突穿刺術(shù)

3.胸骨穿刺術(shù)

【操作方法】

1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。

2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。

3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。

7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

【注意事項】

1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。

2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。

4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。

5.多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。

【禁忌證】

血友病患者禁作骨髓穿刺。

局部皮膚有感染、腫瘤時不可穿刺

???血沉檢查[Erythrocyte Sedimentation Rate(簡稱：ESR)]血沉，是“紅細(xì)胞沉降率”的俗稱。

將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱為紅細(xì)胞沉降率，即血沉。

血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞間的聚集力大，血沉就快，反之就慢。

血沉病理增快：絕大多數(shù)為急性或慢性感染，惡性腫瘤以及具有組織變性或壞死性疾?。ㄈ缧募」Ｋ溃z原組織病等）都有血漿球蛋白和纖維蛋白原的變化，或有異常蛋白進(jìn)入血液，導(dǎo)致血沉加速。此外，貧血和月經(jīng)期及妊娠三個月后也可以使血沉加速。因此，血沉是一種非特異性試驗，不能單獨用以診斷任何疾病。

血沉在臨床上主要用于：

1.觀察結(jié)核病和風(fēng)濕熱的病情變化和療效、血沉加速，表示病情復(fù)發(fā)和活躍；當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或靜止時，血沉也逐漸恢復(fù)。在診斷上亦作為參考。

2.某些疾病的鑒別診斷，如心肌梗死和心絞痛，胃癌和胃潰瘍，盆腔癌性包塊和無并發(fā)癥的卵巢囊腫等的鑒別。都是前者血沉明顯增快，后者正?；蚵杂性龈?。

3.多發(fā)性骨髓瘤病人，血漿中出現(xiàn)大量異常球蛋白，血沉加快非常顯著，血沉可作為重要診斷指標(biāo)之一。

判斷血沉結(jié)果的正常與否需按性別區(qū)分，參考范圍（魏氏法）：

男性為0～15mm/1小時，女性為0～20mm/1小時。血沉可因生理因素而加快，如女性在月經(jīng)期間和妊娠期間可達(dá)到40毫米左右，小兒及50歲以上的老人血沉可略快于參考范圍，此時可能與疾病無關(guān)。

血沉加快常與以下疾病有關(guān)：

1.炎癥性疾病，如急性細(xì)菌性炎癥，2～3個小時就會出現(xiàn)血沉加快的現(xiàn)象；

2.各種急性全身性或局部性感染，如活動性結(jié)核病、腎炎、心肌炎、肺炎、化膿性腦炎、盆腔炎等；

3.各種膠原性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、動脈炎等；

4.組織損傷和壞死，如大范圍的組織壞死或損傷、大手術(shù)導(dǎo)致的損傷，心肌梗死、肺梗死、骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等疾病亦可使血沉加快；

5.患有嚴(yán)重貧血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多發(fā)性骨髓瘤、甲亢、重金屬中毒、惡性淋巴瘤、巨球蛋白血癥、慢性腎炎等疾病時，血沉也可呈現(xiàn)明顯加快趨勢。

血沉加快對發(fā)展

速度較快的惡性腫瘤具有提示價值：手術(shù)將腫瘤切除，或化療、放療治療有效時，血沉可減慢；腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，血沉還可再加快。良性腫瘤一般血沉不加快或出現(xiàn)減慢現(xiàn)象，因此可以通過這個項目協(xié)助初步判斷腫瘤的性質(zhì)。

血沉的快慢還可輔助觀察病情的變化。如風(fēng)濕病、結(jié)核病血沉加快的程度常與病情輕重有關(guān)?；顒悠谘良涌欤徊∏楹棉D(zhuǎn)時血沉速度減緩；非活動期血沉可以恢復(fù)到參考范圍。因此，測定血沉可大致推測疾病的發(fā)展及觀察治療效果。例如，紅斑狼瘡病人的血沉從平穩(wěn)到加快表明病情進(jìn)入活動期，長期穩(wěn)定在參考范圍內(nèi)就說明病情得到了控制。?

第二篇：胸腔穿刺常見問題

胸腔穿刺常見問題

一、胸腔穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥？

適應(yīng)癥：1.胸腔積液性質(zhì)不明，診斷性穿刺；2.穿刺抽液或抽氣，減輕壓迫癥狀；3.結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸患者抽液治療；4.胸腔內(nèi)注入藥物。

禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。

二、胸腔穿刺的常見穿刺部位？

胸腔積液：穿刺部位宜取胸部叩診實音最明顯處，一般選擇在肩腫下角線第7~9肋間，或腋中線第6~7肋間，或腋前線第5肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)x線或超聲檢查決定穿刺部位。

氣胸：穿刺點一般為患側(cè)鎖骨中線第二肋間。如果為局限性氣胸，應(yīng)根據(jù)胸片或胸部CT決定穿刺部位。

三、穿刺中有哪些注意事項？

見胸腔穿刺操作規(guī)程的注意點。

四、為何胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？

因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管和神經(jīng)。

五、什么是胸膜反應(yīng)？什么原因容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)？

胸膜反應(yīng)：在胸穿過程中，若患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、胸痛、面色蒼白、肢涼、出汗，甚至昏厥等現(xiàn)象則考慮胸膜反應(yīng)。主要是由于胸膜受刺激后引起迷走神經(jīng)興奮所致。操作者技術(shù)不熟練或局麻不充分，或患者對疾病不了解，對治療手段的恐懼，術(shù)前處于高度緊張狀態(tài)時容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。

六、如何處理胸膜反應(yīng)？

應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，測量脈搏、血壓，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3~0.5m1，或進(jìn)行其他輸液、吸氧等對癥處理。

七、胸腔穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難，如何分析和處理？

胸腔穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難，主要考慮穿刺損傷造成氣胸，或穿刺抽液量過多過快，胸腔內(nèi)壓力驟減導(dǎo)致急性肺水腫；

如果病人表現(xiàn)為急性左心衰，如心率增快甚至奔馬律、端坐呼吸、肺部濕啰音較穿刺前明顯增多時應(yīng)考慮穿刺抽液量過多過快，導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫；一旦考慮負(fù)壓性肺水腫，立即搖高床頭，吸氧，給與強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗心衰處理，同時嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。首選的治療是利尿。

如果病人表現(xiàn)出氣胸的體征，如穿刺側(cè)肺部叩診鼓音，雙上肺呼吸音不對稱，呼吸音較穿刺前減低時應(yīng)考慮穿刺損傷造成氣胸?？尚写才孕仄C實有無氣胸，如證實為氣胸，按氣胸處理原則處理。

八、穿刺中出現(xiàn)血性胸水，如何分析和鑒別？

穿刺中出現(xiàn)血性胸水，考慮1.疾病本身所致的血性胸水；2.穿刺損傷所致血性胸水。鑒別：1.如果穿刺為血液樣液體，可抽血液樣液體5ml左右置于無菌杯中觀察，如果凝固，則考慮損傷，如果不凝，考慮患者有血胸；2.如果穿刺為淡紅色或洗肉水樣血性胸水，則可以繼續(xù)抽液，胸水顏色由紅轉(zhuǎn)黃則考慮損傷，胸水顏色如為均一紅色，則考慮疾病本身所致的血性胸水；3.胸水常規(guī)檢查，如果鏡下見不到吞噬紅細(xì)胞顆粒的吞噬細(xì)胞，紅細(xì)胞呈均勻一致性，紅細(xì)胞比容大于50%則考慮損傷可能性大。九、一次胸穿的抽液量？

以診斷為目的者抽液50－200m1；以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過1000m1；如為膿胸，每次則盡量抽盡。

十、為何胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？

由于重力關(guān)系，坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音明顯的部位。

十一、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？

除胸膜反應(yīng)外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。1.血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。

2.氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸腔所致，可按氣胸處理。

3.穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。

4.胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。

5.空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。

第三篇：胸腔穿刺常見問題

1． 胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項？ 1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g以鎮(zhèn)靜止痛。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0．1％腎上腺素0．3—0．5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。

3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50—lOOml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需lOOml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。

2． 簡述胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥和處理原則？

1．血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。

2．氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。

3．穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。3． 胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點有哪些？

穿刺選在胸部叩診實音最明顯部位進(jìn)行，一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標(biāo)記。

第四篇：胸腔穿刺記錄

2013.05.18 09:40 胸腔穿刺記錄

今日上午，患者在床旁行左側(cè)胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常規(guī)消毒、鋪巾，于左側(cè)腋后線B超定位處行浸潤麻醉，生效后，將穿刺針緩慢刺入胸腔，回抽見暗紅色血性液體，緩慢抽吸，共抽出血性液體約1000ml，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。住院醫(yī)師：

2015.03.14 11:23 胸腔閉式引流術(shù)

仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血氣胸（中量），肺組織壓縮80%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)茍光茂主治醫(yī)師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；09:40?，患者取坐位，擬定左鎖骨中線外側(cè)第2肋間為穿刺進(jìn)針點，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術(shù)刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量氣體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下4.5cm，拔出血管鉗，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡從液面下溢出術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫(yī)生，以便作出處理。

操作醫(yī)師：

主治醫(yī)師：

2015.01.07 18:23 胸腔閉式引流術(shù)

仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血氣胸（中量），肺組織壓縮10%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)張仕文副主任醫(yī)師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；17:30?，患者取坐位，擬定左肩胛線第8肋間為穿刺進(jìn)針點，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，取手術(shù)刀片沿肋骨走行切開皮膚致皮下約0.8cm，長約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量血性液體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管鉗，向氣囊導(dǎo)管注氣端注入氣體20ml，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡、血性液體從液面下溢出約400ml血性液體。術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫(yī)生，以便作出處理。

操作醫(yī)師：

副主任醫(yī)師：

第五篇：胸腔穿刺試題

腔 穿 刺 術(shù)

姓名 成績

一、選擇題（共10題，其中單項選擇題5分/題；不定項選擇題10分/題）

1、胸腔穿刺抽液引起急性肺水腫是由于（）A、穿刺損傷肺組織

B、抽液過多、過快、胸膜腔內(nèi)壓突然下降 C、胸膜超敏反應(yīng) D、穿刺損傷肺血管 E、空氣栓塞

2、有關(guān)胸腔穿刺的方法，下列哪項不正確（）

A、穿刺抽液時，穿刺點取濁音明顯總部位，一般取肩胛線7-9肋間隙或腋中線6-7肋間

B、穿刺抽氣時，穿刺點取患側(cè)鎖骨中線第2肋間 C、穿刺時應(yīng)沒肋骨下緣進(jìn)針 D、抽液量每次不超過1000ml E、抽氣量每次可大于1000ml

3、氣胸做胸膜腔閉式引流放置引流管的部位是（）A、鎖骨中線第2肋間 B、鎖骨中線第3肋間 C、腋前線第4肋間 D、腋前線第5肋間 E、胸骨旁線第4肋間

4、下列哪一項不是胸膜腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥（）A、血氣胸 B、胸壁蜂窩織炎 C、空氣栓塞 D、胸膜反應(yīng) E、心力衰竭

5、慢性支氣管炎的體征，下述選項中錯誤的是（）A、早期可無異常體征

B、急性發(fā)作期常有散在于濕啰音 C、干啰音多變，易變 D、常在背部出現(xiàn)固定性啰音 E、可有哮鳴音及呼氣延長

6、下列關(guān)于診斷慢性肺源性心臟病時胸部X線下所見的描述中，錯誤的是（）

A、右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm B、右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑≥1.07 C、肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm D、右心室增大 E、心臟向左下擴(kuò)大

7、關(guān)于慢性肺源性心臟病心電圖表現(xiàn)的描述，最正確的是（）A、額面平均電軸≥—90。B、Svl+Rv5≥1.05mV C、不完全左束支傳導(dǎo)阻滯 D、不典型肺型P 波

E、V1~v5可可現(xiàn)類似陳舊性心肌梗死圖形的QS 波

8、慢性肺心病肺動脈高壓形成的最主要原因是（）A、肺氣腫壓迫及肺泡壁破壞使肺毛細(xì)血管床減少 B、肺小動脈炎 C、血液粘稠度增加 D、缺氧引起肺小動脈痙攣 E、血容量增加

9、滲出液的特點是（不定項選擇題）（）A、相對密度大于等于1.018 B、蛋白質(zhì)定量大于3g/D1（30g/L）C、Rivalta 實驗陰性 D、細(xì)胞數(shù)大于200個/uL E、胸水蛋白/血清蛋白小于0.5

10、下列哪些項目作為診斷慢性肺心病的條件（不定項選擇題）（）A、慢性肺、胸疾病史 B、左室肥大或左心衰竭 C、右室肥大或有心衰竭 D、肺動脈高壓表現(xiàn) E、以上都不是

二、判斷題（共5題，4分/題）

1、血性胸腔積液，可以排除結(jié)核性滲出性胸膜炎（）

2、缺氧不一定發(fā)紺，發(fā)紺不一定有缺氧（）

3、成年人呼吸窘迫綜合征是一種非心源性肺水腫（）

4、胸腔滲出性積液都是感染性積液（）

5、平靜呼吸時，每分鐘進(jìn)入肺泡參與氣體交換的氣體量稱為每分鐘肺通氣量。（）