第一篇：臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

登記編號(hào)：云府登773號(hào)

臨滄市人民政府公告

第一號(hào)

《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)2010年11月4日臨滄市人民政府2010年度第10次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌質(zhì)量，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)?1998?44號(hào)）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009年-2011年）》（國發(fā)?2009?12號(hào)）、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（省政府令第86號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)?2009?148號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（云政辦發(fā)?2009?127號(hào)）以及《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（云府登423號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其人員，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、2 機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位系指由財(cái)政供養(yǎng)的黨的機(jī)關(guān)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體等單位（下同）；企業(yè)單位系指非財(cái)政供養(yǎng)的企業(yè)化管理事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持單基數(shù)繳費(fèi)和單一繳費(fèi)主體的保障水平與本市財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)的原則，達(dá)到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的總體目標(biāo)。

第四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、兩級經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由未達(dá)到退休條件的參保人員個(gè)人（以下簡稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個(gè)人不再繳費(fèi)。

第六條

繳費(fèi)基數(shù)。

（一）個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職人員為保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位年社會(huì)平均工資除以12（四舍五入到元）；企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員為保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市企業(yè)單位年社會(huì)平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費(fèi)工資基數(shù)：本單位在職人員總?cè)藬?shù)乘以在職人員個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)之積。

第七條

繳費(fèi)比例。

（一）個(gè)人繳費(fèi)比例為個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%。

（二）單位繳費(fèi)比例為浮動(dòng)費(fèi)率，2011年為單位月繳費(fèi)工資基數(shù)的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會(huì)保障局在每年的12月份根據(jù)上年度統(tǒng)籌基金收支情況，按以下規(guī)定公布次年度的單位繳費(fèi)比例：

1.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（不含15%）以內(nèi)的，維持上年度的繳費(fèi)比例；如連續(xù)三年結(jié)余（或者虧損）都在15%以內(nèi)，但三年累計(jì)結(jié)余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

2.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內(nèi)的，次年的繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）0.5%。

3.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

（三）城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員按以下規(guī)定辦理：

1.本辦法實(shí)施后，新參保的，只參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，不建立個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

2.本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保且建立了個(gè)人帳戶的，在本辦法實(shí)施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇是否建立個(gè)人帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

3.本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保但未建立個(gè)人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

4.建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例中的6.5%部分為浮動(dòng)費(fèi)率；未建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例5%為固定費(fèi)率。

第八條

參保人員退休時(shí)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）達(dá)到規(guī)定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位參保人員退休時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，以本人退休前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例，由用人單位一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員達(dá)到退休條件時(shí)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限未達(dá)到規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不劃入個(gè)人帳戶。

本辦法實(shí)施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇的人員，不受此繳費(fèi)年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限；其他視同繳費(fèi)年限的認(rèn)定以個(gè)人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時(shí)間為準(zhǔn)。

第十條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限按每3年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。

第十一條

用人單位按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶），其補(bǔ)繳的年限計(jì)算為參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（補(bǔ)繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)按單位欠繳的年限一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶）后, 其補(bǔ)繳的年限計(jì)算為參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參?；螂m已參保但未足額繳費(fèi), 在退休時(shí)還不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，由用人單位按上述規(guī)定的繳費(fèi)年限辦理補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶；補(bǔ)繳保費(fèi)之前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）手續(xù)后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如該單位尚有其他未參?；螂m已參保但未足額繳費(fèi)的人員，該單位應(yīng)當(dāng)同時(shí)辦理參?；蜓a(bǔ)繳手續(xù)。

第十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納實(shí)行單一的繳費(fèi)主體，由機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位在每月的15日前向地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月代扣代繳參保人員個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級參保單位繳費(fèi)額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊給同級地稅部門，地稅部門依據(jù)同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳清冊，實(shí)施本級參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級財(cái)政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月20日前提供給同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其編制會(huì)計(jì)憑證，記錄參保單位繳費(fèi)情況。

第十五條

用人單位及參保人員個(gè)人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金（以下簡稱個(gè)人帳戶資金）構(gòu)成。

第十八條

個(gè)人帳戶資金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）在職人員個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，區(qū)分參保人員不同年齡段，按以下規(guī)定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%劃入。

2.退休人員：機(jī)關(guān)事業(yè)單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會(huì)平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會(huì)平均工資的5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會(huì)平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險(xiǎn)年度向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會(huì)平均工資的5%劃入。

（三）個(gè)人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個(gè)人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。個(gè)人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動(dòng)（醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移）而轉(zhuǎn)移。

第二十條

參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。無法定繼承人或無指定受益人的，個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會(huì)保障卡》（以下簡稱社會(huì)保障卡）。

參保人員的社會(huì)保障卡應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞，本人應(yīng)當(dāng)及時(shí)到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等要為參保人員查詢個(gè)人帳戶情況提供免費(fèi)服務(wù)。

第二十二條

統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補(bǔ)助資金。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。利息并入相應(yīng)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶、實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占、挪用。第二十五條 建立基金收支預(yù)決算制度、基金預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告制度。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的相關(guān)要求，每年度第一個(gè)月內(nèi)，縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序和要求及時(shí)編制上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局審核、財(cái)政局復(fù)核，報(bào)縣（區(qū)）人民政府同意后，再報(bào)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算15天內(nèi)，編制上一年度全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。決算編制完成后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審核后送市財(cái)政局復(fù)核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，再報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳備案。

每年2月15日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制本縣（區(qū)）下一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局審核、財(cái)政局復(fù)核，報(bào)縣（區(qū)）人民政府同意后，再報(bào)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2月28日前，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制下一年度全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局審核、市財(cái)政局復(fù)核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳備案。

第二十六條 建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財(cái)政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級調(diào)劑基金。

縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)待遇支付情況統(tǒng)計(jì)表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用計(jì)劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費(fèi)回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門審批后，可動(dòng)用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進(jìn)行調(diào)劑。

本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級個(gè)人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個(gè)人帳戶資金額的20%按月上解市級個(gè)人帳戶資金清算金。市級個(gè)人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個(gè)人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個(gè)人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度對基金的管理嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會(huì)計(jì)科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付費(fèi)用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個(gè)人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三十條

鼓勵(lì)社會(huì)各界對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況實(shí)行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會(huì)保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報(bào)，屬實(shí)的，對舉報(bào)人按《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十一條

人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)；建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第三十二條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個(gè)人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。

參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個(gè)自然年度保險(xiǎn)費(fèi)用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并自行終止與本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會(huì)保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用），只能選擇其中的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個(gè)或兩個(gè)以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用），只能選擇其中一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第四章

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十三條

本辦法實(shí)施后，新成立的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳費(fèi)，參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條

機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，需補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從停止繳費(fèi)的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費(fèi)滿12個(gè)月后，從第13個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已參保的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動(dòng)合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動(dòng)合同手續(xù)的次月底前進(jìn)行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。

參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費(fèi)外，中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費(fèi)超過三個(gè)月（不含三個(gè)月）以上不滿六個(gè)月的續(xù)保，續(xù)保時(shí)不但要補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個(gè)月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月（含六個(gè)月）以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。

在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第三十七條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）300元。

在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實(shí)行補(bǔ)差。

第三十八條

統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。

第三十九條

統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個(gè)人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等渠道解決。

最高支付限額按年度累加計(jì)算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用）?？缒甓茸≡旱谋敬巫≡嘿M(fèi)用以入院年度的限額為限累加計(jì)算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費(fèi)用按住院的規(guī)定支付。

第四十條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條

在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報(bào)銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以外其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機(jī)構(gòu)工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項(xiàng)目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項(xiàng)目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十三條

進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天30元、住二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天28元、住一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天26元。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個(gè)人自費(fèi)。

參保人員因患特殊疾?。ㄈ绱竺娣eⅡ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個(gè)人先自付該藥品費(fèi)用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項(xiàng)目”費(fèi)用的，在職人員個(gè)人先自付該項(xiàng) 21 費(fèi)用的20%，退休人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價(jià)部門允許另行收費(fèi)的醫(yī)用材料費(fèi)，在職人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的20%，退休人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十七條

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病專科醫(yī)院治療，住院費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市精神病?？漆t(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格調(diào)整情況、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，與臨滄市精神病?？漆t(yī)院協(xié)商后確定。

第四十八條

參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救費(fèi)用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（四）健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（五）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的費(fèi)用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)交通警察部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；

（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

（九）因工（公）負(fù)傷、生育和實(shí)施計(jì)劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）已由其他社會(huì)保險(xiǎn)、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；

（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用；掛床住院的費(fèi)用；超過規(guī)定出院帶藥量的費(fèi)用；

（十二）未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用；國家定價(jià)的藥品，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；

（十三）中斷繳費(fèi)期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（十四）國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。入院時(shí)，接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參保人員的社會(huì)保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時(shí)，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報(bào)結(jié)算。

參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算前，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料回保險(xiǎn)關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算后，按照全省異地持卡就醫(yī)的相關(guān)管理規(guī)定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第五十二條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。

（一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無法對急難危重患者進(jìn)行救治的；

（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療的。

第五十三條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理程序。

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，持本人的社會(huì)保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點(diǎn)的二級及二級以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批）。原則上轉(zhuǎn)往云南省第一人 26 民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明市中醫(yī)院、云南圣約翰醫(yī)院等三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。緊急情況，可先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)；

（三）參保人員如確因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，治療終結(jié)后回參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需提供上述省級三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

第五十四條 參保人員轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員使用實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目（單價(jià)在100元以上）或使用實(shí)施自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)參保人員或其家屬同意的，其相關(guān)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。不符合檢查指征，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)全部由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時(shí)，應(yīng)將安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員。參保人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費(fèi)用均由參保人員個(gè)人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，新增費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價(jià)。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作，確保藥械質(zhì)量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實(shí)行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的治療項(xiàng)目。

第六十一條 建立全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制和引入準(zhǔn)入、退出競爭機(jī)制。持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請，縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門進(jìn)行初審后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審定其資格，并實(shí)行準(zhǔn)入競爭機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政等部門每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年終考評，考評合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可以續(xù)簽基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療行為，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。

第六十三條

對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行查處。人力資源和社會(huì)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保人員的處方、病歷、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店原則上只對應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算工作。各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)。實(shí)際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%作為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金根據(jù)人力資源和社會(huì)保障行政部門年度考評情況返還。經(jīng)考評達(dá)合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全 30 額返還定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；考評為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全額不予支付。不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

第六十五條 實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付，屬個(gè)人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財(cái)政申請市級個(gè)人帳戶資金清算金用款計(jì)劃，市財(cái)政專戶劃款至縣（區(qū)）財(cái)政專戶、市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對各縣（區(qū)）上劃的個(gè)人帳戶資金清算金，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）按年清算后，實(shí)行多退少補(bǔ)。

第六十六條 在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗(yàn)報(bào)告單、門診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第六十七條 參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一年度6月30日前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時(shí)間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七章

部門職責(zé)

第六十八條

各級人民政府應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、物價(jià)、公安、工商、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、民政、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理。

第六十九條

人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴(kuò)面、費(fèi)用核定、32 費(fèi)用結(jié)算等工作，對參保單位繳費(fèi)情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。

財(cái)政部門會(huì)同人力資源和社會(huì)保障行政部門審核下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、清欠、支出年度計(jì)劃。

地稅部門負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定納入同級財(cái)政專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理。

第八章 法律責(zé)任

第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，并根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、變造社會(huì)保險(xiǎn)登記證的；

（二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的；

（四）其他違反勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會(huì)保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單，授意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；

（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

第七十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；

（四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（九）將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第七十四條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)零售藥店，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現(xiàn)社會(huì)保障卡內(nèi)個(gè)人帳戶資金的；

（三）為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷社會(huì)保障卡的；

（四）允許用社會(huì)保障卡購買“國藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會(huì)保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價(jià)格高于價(jià)格主管部門定價(jià)或?qū)⒈Ｈ藛T用社會(huì)保障卡購藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格的；

（七）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同相關(guān)單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費(fèi)情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實(shí)際工作需要，解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。

在市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第七十七條

本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。

主題詞：勞動(dòng)保障

醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工△ 市級統(tǒng)籌△

辦法

公告

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抄送：市委各部門，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊(duì)。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

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臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發(fā) ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對：張朝恒

第二篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法的通知

張政?2014?2號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會(huì)，高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)?；饘?shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

—1—

（四）職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作；縣人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦市本級職工醫(yī)保業(yè)務(wù)，并對縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第二章 職工醫(yī)保費(fèi)的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個(gè)人繳費(fèi)方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但對單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)最高為上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的項(xiàng)目為準(zhǔn)。

第八條 按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于對職工醫(yī)保支付以外的由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財(cái)政部門審批。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

—2—

企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法要報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案，財(cái)政部門和人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計(jì)算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費(fèi)后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應(yīng)從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)可按本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠和拒付。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，由征費(fèi)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時(shí)發(fā)生困難，確實(shí)無法按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報(bào)告經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個(gè)月。緩繳期滿后用人單位及職工應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市級人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費(fèi)，期限一般不超過半年。暫緩繳費(fèi)期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費(fèi)。

第十五條 用人單位和職工按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。

—3—

已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參?；蚶m(xù)保時(shí)，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個(gè)人（含退休人員）都必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)保基金的配置和管理

第十七條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個(gè)人賬戶的配臵

1.在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶，以單位按規(guī)定申報(bào)的本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)作為劃入個(gè)人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個(gè)人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個(gè)人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個(gè)人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個(gè)人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個(gè)人賬戶。

3.參保人員實(shí)足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上12月31 日年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人賬戶記入比例不作變動(dòng)，在下核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月單位申報(bào)繳費(fèi)前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費(fèi)。

5.個(gè)人賬戶實(shí)行獨(dú)立核算。個(gè)人賬戶的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

個(gè)人賬戶本金和利息歸職工個(gè)人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個(gè)人賬戶超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時(shí)查詢個(gè)人賬戶資金情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

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6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個(gè)人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費(fèi)，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，除按上述規(guī)定記入職工個(gè)人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計(jì)息辦法與個(gè)人賬戶基金計(jì)息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金實(shí)行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運(yùn)行。職工醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制。職工醫(yī)?；鸬氖罩Ы邮芡壺?cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行及管理情況的匯報(bào)，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個(gè)人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的個(gè)人自付部分費(fèi)用；允許參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)?、計(jì)劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號(hào))、中草藥個(gè)具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院費(fèi)和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定支付比例。具體為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費(fèi)年限計(jì)算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

2.繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個(gè)內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊?。?萬元。

3.繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，可通過職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工增加3個(gè)百分點(diǎn)。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時(shí)，其國產(chǎn)藥品先由個(gè)人自付10%，進(jìn)口藥品先由個(gè)人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀

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費(fèi)用與住院費(fèi)用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價(jià)管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會(huì)保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按90%理賠，一個(gè)最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，由人力資源和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金支付的；

（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗(yàn)收合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點(diǎn)資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要嚴(yán)格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付其費(fèi)用。

第三十條 參保人員可持社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）到我市任何一家與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級以上?？漆t(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報(bào)就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計(jì)算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費(fèi)用自理。

第六章 費(fèi)用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實(shí)行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用時(shí)，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)上級要求和我市實(shí)際，會(huì)同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系證明的；未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從職工醫(yī)?；鹬蝎@取的費(fèi)用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會(huì)保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點(diǎn)資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；稹⒂萌藛挝换蛘邆€(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費(fèi)率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況及國家、省有關(guān)政策適時(shí)提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法?等五個(gè)文件的通知（張政?2001?12號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?的通知（張政?2001?14號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（張政?2003?14號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局市財(cái)政局?關(guān)于市本級醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號(hào)）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號(hào)）同時(shí)廢止。

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第三篇：普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法(試行)

第一章 總 則

第一條 為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)節(jié)共濟(jì)功能和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號(hào)）、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（云南省第十屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第42號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)〔2009〕148號(hào)）、《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的通知》（云人社發(fā)〔2009〕172號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單基數(shù)繳費(fèi)、市級統(tǒng)籌，在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條 職能部門工作職責(zé)

（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)政策并組織實(shí)施和監(jiān)督指導(dǎo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體承辦各項(xiàng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）稅務(wù)機(jī)關(guān)根據(jù)勞動(dòng)保障部門的征繳通知單負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳、清欠工作，并協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心開展醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作。

（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)將財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專儲(chǔ)、劃撥工作。

（四）衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合勞動(dòng)保障部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理工作。

（五）審計(jì)機(jī)關(guān)依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和收支管理情況進(jìn)行審計(jì)。

（六）監(jiān)察機(jī)關(guān)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和基金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實(shí)施行政監(jiān)察。

第五條 各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，要成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章 實(shí)施范圍

第六條 普洱市轄區(qū)內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 被征地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法按照大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地參保。

（一）普洱市駐思茅城區(qū)的市直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員；駐思茅城區(qū)的中央、省屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。

（二）其他用人單位及其職工、退休人員和個(gè)體身份參保人由所在地醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。

第三章 基金籌集

第十條 以單位參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以個(gè)體身份參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人籌資繳納。

第十一條 單位繳費(fèi)的來源

（一）國家機(jī)關(guān)、財(cái)政全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按單位財(cái)政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金中籌集繳納。

（二）財(cái)政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按照單位財(cái)政體制關(guān)系由財(cái)政按比例給予補(bǔ)助，其余部分由單位籌集繳納。

（三）企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或福利費(fèi)（醫(yī)療基金）中列支。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，每年核定一次。各參保單位（含個(gè)體身份參保人）于每年2月底前，向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心如實(shí)申報(bào)工資（收入）總額，提供上年職工工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)報(bào)表及勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)等資

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分縣（區(qū)）當(dāng)年支出超過當(dāng)年上解數(shù)的根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)綜合考核情況按比例進(jìn)行調(diào)劑（見《普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》）。

需要?jiǎng)佑脷v年結(jié)余基金的縣（區(qū)），由縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)請市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批、市財(cái)政局復(fù)核后，用本縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金彌補(bǔ)，結(jié)余基金不足的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政自行解決。

第十九條 實(shí)行市級統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心必須于每年12月31日前編制出本縣（區(qū)）次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃（年中根據(jù)批復(fù)的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整），經(jīng)縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門審核，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批、財(cái)政局復(fù)核后，通過市財(cái)政基金專戶向縣財(cái)政基金專戶預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，末按實(shí)際應(yīng)劃撥數(shù)進(jìn)行結(jié)算。

第五章 參保管理和待遇享受

第二十條 用人單位和個(gè)體身份參保人按《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》相關(guān)規(guī)定辦理參保、變更、注銷等手續(xù)。

第二十一條 新參保的用人單位職工從參保當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；新參保的個(gè)體身份參保人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一年后，方可享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。凡未按本辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，確因無力繳費(fèi)，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受居民醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如經(jīng)濟(jì)情況允許，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。每三年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第二十三條 本辦法實(shí)施后，符合國家、省規(guī)定條件，經(jīng)勞動(dòng)保障、人事部門批準(zhǔn)辦理退休手續(xù)和以個(gè)體身份參保達(dá)到法定退休年齡的參保人，符合以下條件的，單位和個(gè)人不繳費(fèi)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿三十年，女滿二十五年。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）達(dá)不到男滿三十年，女滿二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或達(dá)到退休年齡的參保人實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿十年，2013年以后退休或達(dá)到退休年齡的參保人實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿十五年。

（三）參保人退休時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定的，以本人退休（達(dá)到退休年齡）前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限必須滿十五年。

參保人退休前一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入統(tǒng)籌基金。

休年齡但無退休金的參保人以上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶。

4.個(gè)人賬戶的使用情況和結(jié)余資金的本息。

5.國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金額及其他國家政策性補(bǔ)助金額。

（二）單位和個(gè)人按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，個(gè)人賬戶每月記入一次。

（三）個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承：

1.職工在統(tǒng)籌地范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)、轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)關(guān)系；調(diào)出本統(tǒng)籌地的，個(gè)人賬戶余額隨工作關(guān)系轉(zhuǎn)到調(diào)入地區(qū)。

2.參保人員死亡后,其個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人;沒有合法繼承人的, 其結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金賬戶。

第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)行定向使用，結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)，其使用范圍如下：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)院門診看病、治療，定點(diǎn)藥店購藥等小額醫(yī)療費(fèi)用支付。

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。

（三）統(tǒng)籌基金支付以外的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分的支付。個(gè)人賬戶IC卡資金不夠支付時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金付費(fèi)結(jié)算。

第三十二條 統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分建立統(tǒng)籌基金。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和門診緊急搶救醫(yī)療費(fèi)用。

（三）經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病、慢性疾病，具體病種和管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病門診治療管理及統(tǒng)籌補(bǔ)助規(guī)定執(zhí)行。

第七章 基金支出

第三十三條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保職工個(gè)人按比例共付。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同，分段個(gè)人自付比例比在職職工低4%。

（一）執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，在職職工分段個(gè)人自付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20000元的部分，個(gè)人自付12%；20001元以上的部分，個(gè)人自付10%。

（二）執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。分段個(gè)人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別降低1%。

（三）執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；分段個(gè)人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別降低3%。

（四）轉(zhuǎn)往省城駐地昆明市或省外醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。分段個(gè)人自付比率比本地同級別醫(yī)院分別提高3%；轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他州（市）醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)和分段個(gè)人自付比例按普洱市同類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

（五）門診緊急搶救視同一次住院，按住院費(fèi)用報(bào)銷，但醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線。門診緊急搶救病種：1.急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷（酗酒、自傷自殘、自殺、打架斗毆、交通肇事等所造成的中毒、傷殘除外）;2.嚴(yán)重心腦血管病搶救（如急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常等）。

（六）統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

（七）以住院醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，年內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院的基礎(chǔ)上降低200元。住院費(fèi)用達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)的不計(jì)住院次數(shù)。

最高支付限額按累加計(jì)算。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的變化適時(shí)調(diào)整。

第三十四條 參保人員門診緊急搶救或住院醫(yī)療發(fā)生下列情況時(shí)，在職人員醫(yī)療費(fèi)用按以下比例自付（退休人員減半）：

（一）使用乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付10%。

（二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時(shí)進(jìn)行X線電子計(jì)算體層攝影（CT）、發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，進(jìn)行體外震波碎石、血液透析、高壓氧艙治療、射頻治療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)20%。

（三）參保人員安裝國產(chǎn)人工器官（如心臟起博器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等）、國產(chǎn)特殊材料以及施行器官移植的單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付20%；安裝中外合資、進(jìn)口人工器官的，個(gè)人自付30％。

（四）其他在基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目內(nèi)允許收費(fèi)的材料費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十五條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍暫行管理辦法》，超出國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 除國家、省規(guī)定外，下列情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不予支付：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥的。

（二）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心批準(zhǔn)自行到本地區(qū)以外就醫(yī)的和不遵醫(yī)囑拒不出院或掛名住院的。

（三）屬于工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）女職工生育醫(yī)療費(fèi)用。

（五）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態(tài)下的自傷自殘行為）造成的醫(yī)療費(fèi)用。

第九章 基金管理監(jiān)督

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶存儲(chǔ)，收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四十八條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)控制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理，確保基金安全。

第四十九條 各級勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第五十條 參保單位和個(gè)體身份參保人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。

第十章 醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理

第五十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理。第五十三條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行資格認(rèn)證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可按屬地原則向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)資格認(rèn)定，被確定為定點(diǎn)單位的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局發(fā)給定點(diǎn)單位資格證書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)志牌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。凡未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不得開展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。

第五十四條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要與轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前30日通知對方和參保人，并報(bào)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門備案。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)藥分開、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，外配處方要留存?zhèn)洳?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行本市制定的費(fèi)用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查、審核和對定點(diǎn)藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第十一章 附 則

第六十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十二條 對突發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人按現(xiàn)行的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條 本辦法實(shí)施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（思署發(fā)〔2001〕5號(hào)）同時(shí)廢止，相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第六十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第六十六條 本辦法從2010年4月1日起實(shí)施。

第四篇：邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

時(shí)間：2014-12-09 信息來源互聯(lián)網(wǎng),僅供參考

我市將建市級統(tǒng)籌“出院即報(bào)”結(jié)算平臺(tái)

昨日，記者從市人社局獲悉，2015年1月1日起，《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》開始實(shí)施。新政取消醫(yī)保繳費(fèi)終身制，明確了職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，符合繳費(fèi)年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇;建立了參保人員個(gè)人賬戶正常增長機(jī)制。退休人員按本人上基本養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶。市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人詳細(xì)解讀了新政的主要內(nèi)容。

●取消繳費(fèi)終身制明確繳費(fèi)年限

新政中，明確職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。符合繳費(fèi)年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。

需要提醒的是，參保人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限(以下簡稱繳費(fèi)年限)包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前符合國家規(guī)定的工齡。實(shí)際繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。

因我市2001年啟動(dòng)職工醫(yī)保，距現(xiàn)在不足15年，所以同時(shí)規(guī)定自醫(yī)保制度實(shí)行起連續(xù)繳費(fèi)的參保人員，退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保運(yùn)行年限為最低實(shí)際繳費(fèi)年限。

●在職職工繳費(fèi)基數(shù)及比例略有提高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個(gè)人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

需要提醒的是，職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

新政中，單位繳費(fèi)基數(shù)最低為全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，繳費(fèi)比例6.5%調(diào)整為7.5%。比之前略有提高。

●簡化計(jì)算方法提高報(bào)銷比例

參保人員首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

參保人員在一個(gè)內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。

政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：一級及其以下醫(yī)

療機(jī)構(gòu)92%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個(gè)百分點(diǎn)。

●建立參保人員個(gè)人賬戶正常增長機(jī)制

參保人員的個(gè)人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的比例劃入。45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入;45周歲以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入;退休人員按本人上基本養(yǎng)老金或退休金的4%劃入。

此外，隨著新政的實(shí)施，我市也將建設(shè)市級統(tǒng)籌“出院即報(bào)”結(jié)算平臺(tái)，通過結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)“即時(shí)結(jié)算”。鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

2016全文

《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府第26次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號(hào))以及市政府《關(guān)于印發(fā)<邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案>的通知》(〔2011〕156號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本市轄區(qū)內(nèi)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)實(shí)施范圍。

第三條

屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員)及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實(shí)施對象。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。

第四條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工醫(yī)保實(shí)施對象。

第二章 參保登記與管理

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，須填報(bào)《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;

(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;

(三)財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資發(fā)放名冊、退休人員養(yǎng)老金(退休金)發(fā)放名冊和批準(zhǔn)退休文件;

(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

第六條

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第七條 工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，應(yīng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。

第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第三章 基金征繳與管理

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息;

(五)財(cái)政補(bǔ)貼;

(六)依法納入職工醫(yī)?；鸬钠渌Y金。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。

第十一條 用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個(gè)人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條

職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

第十三條 職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十四條 全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資以統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算，下半年調(diào)整為按新公布的上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算。

第十五條

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市上在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。

第十六條 市、縣兩級財(cái)政應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，并按期足額撥付。

第十七條

職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第十八條

新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其單位參保繳費(fèi)人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)予報(bào)銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十條 用人單位因不可抗力因素按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個(gè)月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實(shí)行租賃、承包經(jīng)營等事項(xiàng)的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)及滯納金。

第二十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為在職職工繳足1年的職工醫(yī)保費(fèi);按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費(fèi)。

第五篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。