第一篇：8.24伊春空難調(diào)查報告

8.24伊春空難調(diào)查報告

2010年，黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故造成44人死亡，52人受傷。昨日，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布國務(wù)院事故調(diào)查組對墜毀事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款，并對19名責(zé)任人進行處理。

■事故認定

調(diào)查近兩年發(fā)布報告

2010年8月24日21時38分左右，一架河南航空有限公司E190機型B3130號飛機，執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷。

事故發(fā)生后，成立了國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，形成調(diào)查報告。

近日，這份調(diào)查報告已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)，正式向公眾發(fā)布，經(jīng)調(diào)查，該起事故系一起責(zé)任事故。

■直接原因

機場霧濃能見度不足

伊春林都機場位于黑龍江省伊春市東北部。

事發(fā)當(dāng)晚，機場近地面相對濕度接近90%，17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產(chǎn)生不利影響。

在事故發(fā)生的前半小時，伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米，并在事發(fā)前十分鐘再次提醒飛行機組。

未看見跑道實施著陸

根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機組在低于公司最低運行標準(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)時能見度最低標準為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。

同時，飛行機組違反民航局有關(guān)規(guī)定，在飛機進入輻射霧中飛行時始終未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

此外，飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導(dǎo)致飛機撞地。

■間接原因

河南航空管理薄弱

調(diào)查報告顯示，事故發(fā)生的間接原因是河南航空安全管理薄弱。在該航空公司，飛行技術(shù)管理問題突出，部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

飛行機組調(diào)配不合理

此外，飛行機組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好，交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。同時，該航空公司對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求，部分乘務(wù)員沒有進行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。

航空公司投入不足、管理不力，有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位等因素，也是造成該起事故的間接原因。

■細節(jié)披露

飛機撞地滑行

部分機體分解

經(jīng)調(diào)查查明，飛機在距離伊春機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢產(chǎn)生剮擦，在1080米處飛機主輪與地面接觸并繼續(xù)滑行，持續(xù)與地面猛烈撞擊，在870米處兩臺發(fā)動機觸地，部分機體分解，主機身最后停止于690米處。

泄漏燃油起火

乘客裂口逃生

調(diào)查報告顯示，在與地面的撞擊過程中，飛機機翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向飛機機頭、機身方向流淌并起火，飛機客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，飛機機身除尾部外嚴重?zé)龤?。幸存人員分別通過飛機左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動窗和機身壁板的兩處裂口逃生，其余艙門及應(yīng)急出口因嚴重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。

沒有組織撤離

機長擅自離機

飛機失事時間為2010年8月24日21時38分08秒，失事地點位于黑龍江省伊春市林都機場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。

事故發(fā)生后，機長沒有組織指揮乘客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。

20時51分，飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。

21時10分，飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

21時16分，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃??主要是五邊?！?/p>

21時28分19秒，機場管制員再次提醒飛行機組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見度太差了?！?/p>

21時28分38秒，飛機飛越機場上空，機場管制員看到了飛機。

21時29分51秒，機長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形的特點就出來了?！?/p>

21時33分50秒，飛行機組完成程序轉(zhuǎn)彎，報告跑道能見，機場管制員發(fā)布著陸許可，并提醒飛行機組最低下降高度440米。

21時36分34秒，副駕駛報告：“就要穿這個霧了。”經(jīng)事后調(diào)查，此后飛機進入輻射霧中。

21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

21時38分05秒至08秒，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示，隨后飛機撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機自進入輻射霧中直至撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未采取復(fù)飛措施。

21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經(jīng)理飛機失去聯(lián)系，并且在飛機著陸方向看到火光。

■處理建議

機長吊銷執(zhí)照開除公職黨籍

據(jù)調(diào)查報告，事故當(dāng)班機長齊全軍未履行機長法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任；飛機撞地后，沒有組織指揮乘客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責(zé)任。

副駕駛已喪生不再追究責(zé)任

事故航班副駕駛朱建州對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進行責(zé)任追究。

報告還建議對其他負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進行責(zé)任追究。其中包括時任河南航空運行控制中心經(jīng)理譚明，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分；時任河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理李征，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。河南航空飛行部經(jīng)理周勇，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

河南航空公司處500萬罰款

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機構(gòu)運行合格審定方可恢復(fù)運行。

第二篇：伊春空難調(diào)查報告讀后感

伊春空難調(diào)查報告讀后感

本周部門召開會議宣讀了有關(guān)2010年8月24日發(fā)生的河南航空伊春空難的調(diào)查報告，報告里說明了事故原因與各關(guān)聯(lián)部門的處理意見。

機長在低于公司最低運行標準的情況下,仍然實施進近著陸，并且在未看見機場跑道的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸，飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)盲目實施著陸,導(dǎo)致飛機撞地。這就要求我們應(yīng)該加強飛行安全管理，及時改正飛行中發(fā)現(xiàn)的問題，加強對飛行和機組人員的安全標準和安全投入，確保飛行安全。飛行機組調(diào)配不合理,成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組均為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)，乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練不合格。我們應(yīng)該保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置訓(xùn)練，完善培訓(xùn)教材，確實達到正確處置事故的能力。這份沉甸甸的報告也再一次提醒我們，血淋淋的伊春空難，不應(yīng)只是輕輕翻過的歷史一頁。它理應(yīng)帶給人們更多的警醒，促發(fā)業(yè)界更多的行動，真正做到懲前毖后治病救人，才能讓逝者安息，生者寬慰。

很多人感到痛心疾首。國務(wù)院調(diào)查組認定伊春空難是一起責(zé)任事故，調(diào)查報告佐證了很多業(yè)內(nèi)人士的觀點，即如果飛行機組嚴格遵守行業(yè)、公司的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，伊春空難是完全可以避免的。如果政府部門對于空難前已經(jīng)暴露出大量安全隱患的機長本人和河南航空監(jiān)管到位，伊春空難在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他領(lǐng)域的監(jiān)管部門近年都在加大嚴格執(zhí)法、認真履職的力度，敢于公布伊春空難調(diào)查報告這種可能會自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的進步之處。期望未來隨著制度安排的趨于合理和激勵約束機制的逐步到位，監(jiān)管部門的作用日益發(fā)揮，公眾對監(jiān)管部門的疑慮和失望也能有所改觀。期望未來隨著安全意識的增強和職業(yè)技能的提升，一線人員特別是飛行員的職責(zé)切實履行，伊春空難的悲劇不再重演。

作為一名乘務(wù)員，安全的職責(zé)要高于服務(wù)，我們首先應(yīng)該保證旅客在飛行中的安全，在遇到突發(fā)事件時，嚴格按照安全第一的標準來處理各類事故。保證安全第一，再去改善服務(wù)工作，有強韌的安全責(zé)任心去執(zhí)行每次的飛行，我們還要有良好的心理素質(zhì)，當(dāng)機立斷，沉著冷靜，迅速且合理地處理和解決飛行中出現(xiàn)的各種各樣的問題。還要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。勤于思考，主動調(diào)整自己的注意力和精力，對飛行信息和動態(tài)不能全面掌握，最終釀成慘劇。

在以后的飛行中，我們要時時刻刻關(guān)注細節(jié)，把握細節(jié)。平安的，幸福的，度過飛行中的每一天！

第三篇：伊春空難調(diào)查報告讀后感

伊春空難調(diào)查報告讀后感

本周部門召開會議宣讀了有關(guān)2010年8月24日發(fā)生的河南航空伊春空難的調(diào)查報告，報告里說明了事故原因與各關(guān)聯(lián)部門的處理意見。

機長在低于公司最低運行標準的情況下,仍然實施進近著陸，并且在未看見機場跑道的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸，飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)盲目實施著陸,導(dǎo)致飛機撞地。這就要求我們應(yīng)該加強飛行安全管理，及時改正飛行中發(fā)現(xiàn)的問題，加強對飛行和機組人員的安全標準和安全投入，確保飛行安全。飛行機組調(diào)配不合理,成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組均為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)，乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練不合格。我們應(yīng)該保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置訓(xùn)練，完善培訓(xùn)教材，確實達到正確處置事故的能力。這份沉甸甸的報告也再一次提醒我們，血淋淋的伊春空難，不應(yīng)只是輕輕翻過的歷史一頁。它理應(yīng)帶給人們更多的警醒，促發(fā)業(yè)界更多的行動，真正做到懲前毖后治病救人，才能讓逝者安息，生者寬慰。

很多人感到痛心疾首。國務(wù)院調(diào)查組認定伊春空難是一起責(zé)任事故，調(diào)查報告佐證了很多業(yè)內(nèi)人士的觀點，即如果飛行機組嚴格遵守行業(yè)、公司的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，伊春空難是完全可以避免的。如果政府部門對于空難前已經(jīng)暴露出大量安全隱患的機長本人和河南航空監(jiān)管到位，伊春空難在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他領(lǐng)域的監(jiān)管部門近年都在加大嚴格執(zhí)法、認真履職的力度，敢于公布伊春空難調(diào)查報告這種可能會自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的進步之處。期望未來隨著制度安排的趨于合理和激勵約束機制的逐步到位，監(jiān)管部門的作用日益發(fā)揮，公眾對監(jiān)管部門的疑慮和失望也能有所改觀。期望未來隨著安全意識的增強和職業(yè)技能的提升，一線人員特別是飛行員的職責(zé)切實履行，伊春空難的悲劇不再重演。

作為一名乘務(wù)員，安全的職責(zé)要高于服務(wù)，我們首先應(yīng)該保證旅客在飛行中的安全，在遇到突發(fā)事件時，嚴格按照安全第一的標準來處理各類事故。保證安全第一，再去改善服務(wù)工作，有強韌的安全責(zé)任心去執(zhí)行每次的飛行，我們還要

有良好的心理素質(zhì)，當(dāng)機立斷，沉著冷靜，迅速且合理地處理和解決飛行中出現(xiàn)的各種各樣的問題。還要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。勤于思考，主動調(diào)整自己的注意力和精力，對飛行信息和動態(tài)不能全面掌握，最終釀成慘劇。

在以后的飛行中，我們要時時刻刻關(guān)注細節(jié)，把握細節(jié)。平安的，幸福的，度過飛行中的每一天！

第四篇：落實伊春空難工作總結(jié)

中隊學(xué)習(xí)《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事

故調(diào)查報告》工作總結(jié)

中隊接到《關(guān)于學(xué)習(xí)<河南航空有限公司的通知》后，高度重視，并積極行動起來，結(jié)合我部近期開展的安全隱患排查、打非治違和七防整治活動，結(jié)合突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案的要求，結(jié)合夏季的天氣特點，針對中隊所能涉及到的安全隱患，制定切實可行的措施，認真抓好各項控制措施的落實工作，具體如下：

一、高度重視，積極行動

成立了以**為組長、****為成員的學(xué)習(xí)伊春空難領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、認真落實，收交體會

組織所有飛行員在飛行網(wǎng)上認真學(xué)習(xí)“8.24”調(diào)查報告，并以短信的方式通知到每一名飛行員，要求結(jié)合自身工作實際，寫心得體會一篇。

截止到7月30日，共收心得體會20篇。

三、深刻反思，抓好中隊日常管理工作 ㈠、結(jié)合基層黨組織建設(shè)年活動，抓好中隊班子建設(shè)

團結(jié)、高效、務(wù)實、和諧的領(lǐng)導(dǎo)班子是打造思想穩(wěn)定、作風(fēng)過硬飛行隊伍的關(guān)鍵，集合基層黨組織建設(shè)年活動，中隊進行了班子調(diào)整，明確了6名支部成員及其工作分工，成員之間溝通無障礙，在營造團結(jié)和諧氛圍中起到了很好的促1

進作用。

我們按照年初工作會議制定的指導(dǎo)思想和基本思路，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，充分發(fā)揮班子的政治核心作用、充分調(diào)動廣大黨員的積極性、創(chuàng)造性，將上級領(lǐng)導(dǎo)對安全管理的各項指示精神和“安全第一”的思想融入飛行工作之中，扎扎實實地開展各項安全管理、航班生產(chǎn)和飛行訓(xùn)練工作。㈡、加強制度建設(shè)，為安全管理保駕護航

保證飛行安全是中隊工作第一要務(wù)。我們按照飛行部提出的“加強基礎(chǔ)培訓(xùn)、提升自身素質(zhì)；完善內(nèi)部管理、注重內(nèi)外協(xié)調(diào)；保證航班正常、確保飛行安全”的管理思路。主要從以下幾方面入手：

1、加強機組派遣

針對近期航班任務(wù)重、人員緊張等實際問題，中隊嚴格落實“二嚴三防一落實”制度，尤其注意機組力量的搭配，因為技術(shù)力量是保證飛行安全重要的砝碼，采取新老搭配、以老帶新，確保飛行機組力量。在此前提下，要求機組強化安全意識，嚴格操作規(guī)章，提高應(yīng)變能力，做到不松懈、不麻痹。

2、加強理論研討和安全教育

利用安全形勢分析會、教員機長研討座談會、周四周五學(xué)習(xí)會等方式，組織新老飛行人員進行飛行技術(shù)、經(jīng)驗交流，提高機組人員理論水平和處置問題的能力。

結(jié)合《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》，分析思想根源，技術(shù)原因，提高操作技術(shù)水平，從中取長補短、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。

3、及時在飛行網(wǎng)、短信平臺發(fā)布安全信息提示

7月份在《飛行網(wǎng)》上發(fā)布各類文件12個，發(fā)送短信30余條，內(nèi)容包括中隊每周總結(jié)和每周工作要求，各類事件的通報，先鋒號號外，捐資助學(xué)、跟班飛行體會、工資改革系列、外借飛行員注意事項、溝通信息、上報黨費會費、體檢復(fù)查、上交領(lǐng)取各類物品和證件等。防止了松懈麻痹思想的滋生，對中隊的整體安全起到了至關(guān)重要的作用。

4、加強飛行前網(wǎng)上準備的提醒和跟蹤落實

每天跟蹤飛行網(wǎng)上的準備情況，對沒有及時準備者進行提醒，7月份沒有無故不進行網(wǎng)上準備的情況。

5、制定工作流程，落實各項規(guī)章制度

中隊制定了中隊日常工作管理流程，并嚴格執(zhí)行。同時要求飛行人員對于飛行過程中出現(xiàn)的安全問題及時、如實地向上級匯報，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，同飛行人員一起嚴把住安全關(guān)口，對航班運行中發(fā)現(xiàn)的問題和需要改善的方面及時進行了點評，對整改要求落實到人。將安全防范關(guān)口前移，將某些安全隱患和不正常事件的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，使事故鏈在上游得到有效控制。

㈢、加強中隊新進副駕駛的管理

2011年底，中隊新分配副駕駛6名，新成員的管理已成為中隊的一個工作重點。中隊始終以培養(yǎng)合格的飛行人才為目標，通過打造“培養(yǎng)鏈”的工作方式，將思想政治教育應(yīng)用于實際工作中。

1、抓好副駕駛業(yè)務(wù)理論和程序手冊學(xué)習(xí)

扎實的飛行理論是提高技術(shù)和保證安全的基礎(chǔ)，個別副駕駛理論基礎(chǔ)不夠扎實，對一些設(shè)備的使用一知半解，飛行

程序也不夠規(guī)范，影響技術(shù)的提高和安全的保證。為此中隊加強了副駕駛的管理和授課，業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)中，請帶飛教員進行授課，針對訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題集中講解；請機長、經(jīng)驗豐富的副駕駛傳授基本的飛行知識；讓副駕駛撰寫飛行心得，查找飛行中存在的問題。通過靈活多變的學(xué)習(xí)方法，調(diào)動了大家學(xué)習(xí)的積極性，使副駕駛們掌握飛行理論和飛行程序的能力得到了提高。

2、提高副駕駛的帶飛質(zhì)量；

3、認真倡導(dǎo)飛行部的“六句話”部訓(xùn)，倡導(dǎo)持續(xù)安全的文化理念 ；

4、通過各種方式，暢通上下溝通的渠道。

㈣、推進SMS運行，提升管理水平

SMS作為一種科學(xué)的管理理念和方法，是通過閉環(huán)管理實現(xiàn)安全運行，實現(xiàn)由“事后控制”到“過程控制”的轉(zhuǎn)變；通過風(fēng)險管理實現(xiàn)安全關(guān)口的前移；通過安全促進形成積極、健康、和諧的安全文化。

五、日常工作

1、及時看望生病的同志

近期共看望生病同志3名，提高了中隊的凝聚力。

2、加強宣傳教育工作

重視內(nèi)外宣傳工作，一方面積極發(fā)揮正面宣傳報道的輿論導(dǎo)向作用，通過宣傳欄、飛行網(wǎng)、會議、短信、QQ等方式，及時宣傳公司的政策、發(fā)展規(guī)劃和各項規(guī)定。另一方面在民航資源網(wǎng)、民航報、公司內(nèi)網(wǎng)、飛行網(wǎng)等處投稿。

3、做好各類物品發(fā)放、各類證件的收集和發(fā)放工作

一系列的措施保證了《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》在中隊從上到下的落實，同時廣大飛行人員表現(xiàn)出的高度責(zé)任心和無私奉獻的職業(yè)意識也令人感動，在人員緊、任務(wù)重、天氣復(fù)雜、航班延誤多等情況下，很多同志克服自身困難，以航班生產(chǎn)任務(wù)為重，以大局為重，嚴格執(zhí)行規(guī)章，確保了飛行安全。

飛行部中隊

二O一二年七月三十日

第五篇：安監(jiān)總局公布伊春空難調(diào)查報告

安監(jiān)總局公布伊春空難調(diào)查報告 河南航空或被罰500萬

2012年06月29日16:36手機看新聞

正義網(wǎng)北京6月29日綜合消息 國家安監(jiān)總局6月29日公布《河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》(下簡稱報告),報告認定此次事故是一起責(zé)任事故,報告稱當(dāng)班機長違反規(guī)定、河南航空飛行機組調(diào)配不合理等多原因引發(fā)空難,河南航空或被罰款500萬。

事故原因

河南航空飛行機組調(diào)配不合理

報告指出,此次事故的直接原因有三點:

1、機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定,在低于公司最低運行標準(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定,機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)時能見度最低標準為3600米,事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下,仍然實施進近。

2、飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定,在飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸。

3、飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)盲目實施著陸,導(dǎo)致飛機撞地。

報告還披露了事故的間接原因,具體如下:

一是河南航空安全管理薄弱

(1)飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄,機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大,特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

(2)飛行機組調(diào)配不合理,成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù),增加了安全風(fēng)險;成員之間交流不暢,沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

(3)對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器,乘務(wù)員實際操作訓(xùn)練在E190機型飛機上進行,且部分乘務(wù)員沒有進行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn),沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報,違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標準》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定,影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量,難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

二是深圳航空對河南航空投入不足、管理不力

(1)2006年7月至2010年4月,匯潤投資控股深圳航空期間,深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術(shù)支持不夠,注冊資本一直未到位,且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子,影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后,深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性,專門進行了安全督導(dǎo),但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

三是有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位

(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可,不了解、不掌握該航線的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

(2)民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴,未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定,缺少1名乘務(wù)員的問題;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時,批復(fù)電報落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后,且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu),向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

四是民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞

2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當(dāng)時機場的天氣實況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機場特殊天氣報告,導(dǎo)致河南航空運行控制中心無法按照職責(zé)對飛行機組進行必要的提醒和建議。

鑒于上述原因,報告對“事故性質(zhì)”作出如下論斷:河南航空有限公司黑龍江伊春特別重大飛機墜毀事故是一起責(zé)任事故。

處理建議

河南航空或被罰500萬

報告指出,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定,建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

事故發(fā)生后,民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰,河南航空重組完成后,必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機構(gòu)運行合格審定方可恢復(fù)運行。

伊春空難

2010年8月24日22時10分左右,一架從哈爾濱飛往伊春的客機在伊春機場降落,接近跑道時斷成兩截后墜毀,部分乘客在出事時被甩出機艙,生還希望較小。機上有乘客91人,其中兒童5人?！?·24”墜機事故已造成42人遇難,54人生還。根據(jù)失事現(xiàn)場情況判斷和幸存者回憶,飛機在空中沒有發(fā)生燃燒或爆炸,初步調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞跡象。失事飛機黑匣子已經(jīng)找到,事故原因還在進一步調(diào)查中。河南航空有限公司于8月30日公布了“8·24”飛機墜毀事故遇難旅客賠償標準,每位遇難旅客賠償總額為96萬元。