第一篇：主管護(hù)師外科講義：第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

第一節(jié) 解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)臟器組成 胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜

胸膜腔為一密封潛在腔隙，有少量漿液起潤(rùn)滑作用

腔內(nèi)保持－0.98～－0.78kPa（－10～－8cmH2O）

第二節(jié) 肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最常見(jiàn)

以第4～7肋骨多見(jiàn)

（一）病因

直接暴力-骨折發(fā)生于暴力打擊處，向內(nèi)彎曲折斷

間接暴力-骨折發(fā)生在胸部前后受壓時(shí)，肋骨在腋中線(xiàn)附近向外過(guò)度彎曲而折斷

（二）病理生理

可產(chǎn)生氣、血胸、皮下氣腫,血痰等

若刺破肋間血管，引起出血

多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)-連枷胸

吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷

呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出

嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭

（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、咯血

呼吸困難、發(fā)紺、休克

2.體征

壓痛、骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動(dòng)

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輔助檢查

X線(xiàn)檢查顯示肋骨骨折斷裂線(xiàn)或斷端錯(cuò)位

還可顯示有無(wú)氣胸、血胸的存在 不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折

重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥

（1）固定胸廓：

用多頭胸帶或膠布固定胸部

（2）藥物鎮(zhèn)痛：

需要時(shí)口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物

可行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）止痛、局部固定或加壓包扎

（2）出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)

牽引固定或厚棉墊加壓包扎

3.開(kāi)放性肋骨骨折

徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定

第三節(jié) 氣胸

分類(lèi)

開(kāi)放性、閉合性和張力性

氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

傷道立即閉合 不再有氣體進(jìn)入胸膜腔

傷側(cè)肺部分萎陷

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征 肺萎陷30%以下者，多無(wú)明顯癥狀

大量氣胸者-可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促

氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音

聽(tīng)診呼吸音減弱或消失

2.胸部X線(xiàn)檢查

可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣

（三）治療原則

小量氣胸可于1～2周內(nèi)自行吸收

大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣

必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)

適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

二、開(kāi)放性氣胸

（一）病理生理

空氣隨呼吸自由出入胸膜腔

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傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷

縱隔移位，健側(cè)肺受壓

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等

傷側(cè)胸壁傷口

空氣進(jìn)出胸膜腔

傷側(cè)胸部叩診呈鼓音

聽(tīng)診呼吸音減弱或消失

氣管、心臟向健側(cè)移位

2.胸部X線(xiàn) 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管

心臟及縱隔明顯移位

（三）治療

1.緊急封閉傷口

用無(wú)菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口

2.抽氣減壓

3.清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流

4.剖胸探查

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥

三、張力性氣胸

空氣只能進(jìn)入而不能排出

（一）病理、生理

胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮

將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺

產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安

昏迷、休克，甚至窒息

2.體征

氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬

呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫

叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失

輔助檢查

1.胸部X線(xiàn)

示胸膜腔大量積氣、肺萎縮

氣管和心影偏移至健側(cè)

2.胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出

（三）治療

1.立即排氣減壓

危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線(xiàn)處刺入

2.胸膜腔閉式引流術(shù)

漏氣停止24小時(shí)

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X線(xiàn)檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管

3.剖胸探查

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染

第四節(jié) 血胸

（一）病理生理

利器損傷胸部或肋骨斷端均可刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔積血

可致有效循環(huán)血容量減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙

甚至在短期內(nèi)因失血性休克而死亡

（二）臨床表現(xiàn)

1.小量血胸（成人0.5L以下）可無(wú)明顯癥狀

胸部X線(xiàn)檢查僅示肋膈角消失

2.中量（0.5～1L）

大量（1L以上）

3.血胸并發(fā)感染有高熱、寒戰(zhàn)

（三）治療

1.非進(jìn)行性血胸

小量積血可自行吸收

積血量較多者，早期胸穿

2.進(jìn)行性血胸

立即剖胸止血

3.凝固性血胸

出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血

機(jī)化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期剝除

第五節(jié) 心臟損傷

一、心臟挫傷

病因

多因前胸受重物、駕駛盤(pán)等撞擊或從高處墜落，猛烈震蕩心臟所致

腹部和下肢突然遭受擠壓，大量血液涌入心臟

臨床表現(xiàn)

輕者無(wú)明顯癥狀

較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴心悸、呼困

輔助檢查

心電圖可有異常，如ST段抬高，T波低平或倒置

心肌酶值明顯升高

二維超聲心動(dòng)圖可示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變

治療原則

臥床休息，心臟監(jiān)護(hù)

吸氧

控制心律失常和心力衰竭

二、心臟破裂

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病因

多由銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致

少數(shù)則由于暴力撞擊引起

右心室破裂最常見(jiàn)

臨床表現(xiàn)

1.開(kāi)放性胸部損傷心臟破裂

胸壁傷口有鮮血不斷涌出

面色蒼白、呼吸淺快、脈速、血壓下降

很快休克，甚至死亡

2.閉合性胸部損傷

低血容量征象

Beck三聯(lián)征:①靜脈壓升高

②脈搏微弱，心音遙遠(yuǎn)

③動(dòng)脈壓降低，甚至難以測(cè)出

輔助檢查

心包穿刺抽得血液者即可確診

治療原則

立即手術(shù)搶救

第六節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估

1.健康史

注意病人既往有無(wú)心肺疾病

特別是慢性支氣管炎、肺氣腫等

2.身體狀況

觀(guān)察生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限

特別注意呼吸、循環(huán)功能變化

3.心理-社會(huì)狀況

一、護(hù)理措施

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）連枷胸：

厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸

（2）開(kāi)放性氣胸：立即變開(kāi)放為閉合性氣胸

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：

立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流

2.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息

（2）痰液黏，應(yīng)用祛痰藥及超聲霧化吸入

必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰

（3）半坐臥位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位

（4）每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽，做深呼吸運(yùn)動(dòng)

（5）吸氧

（6）必要時(shí)行氣管切開(kāi)

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3.病情觀(guān)察

（1）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征

（2）嚴(yán)密觀(guān)察呼吸

（3）觀(guān)察有無(wú)氣管移位，皮下氣腫

（4）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓和尿量

4.補(bǔ)充血容量，維持正常心排血量

（1）迅速建立靜脈輸液通路

（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（3）剖胸止血

5.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

6.預(yù)防感染

（1）密切觀(guān)察體溫的變化

（2）配合醫(yī)師及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，無(wú)菌操作

（3）鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰

（4）保持胸膜腔閉式引流管通暢

（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（6）開(kāi)放傷口者，注射TAT

7.床旁急救

疑有心臟壓塞者，迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺

或心包開(kāi)窗探查術(shù)

8.心理護(hù)理

加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情介紹

關(guān)心、體貼病人

幫助病人樹(shù)立信心、配合治療

9.胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理

（一）胸膜腔閉式引流的目的與適應(yīng)證

1.目的

①引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體

②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置

③促進(jìn)肺的膨脹

2.適應(yīng)證

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸

心胸手術(shù)后的引流等

（二）胸膜腔引流管的安置部位

胸膜腔積液在腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間第6～8肋間插管

胸膜腔積氣常選鎖骨中線(xiàn)第2肋間

膿胸常選在膿液積聚的最低位

（三）胸膜腔引流的裝置

1.單瓶水封式系統(tǒng)

瓶?jī)?nèi)盛無(wú)菌生理鹽水約500ml

長(zhǎng)管的下端插至水平面下3～4cm

短管下口則遠(yuǎn)離水平面

2.雙瓶水封式系統(tǒng)

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3.三瓶水封式系統(tǒng)

（四）胸膜腔閉式引流管的護(hù)理措施

1.保持管道的密閉

①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落

②水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3～4cm，保持直立

③引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密

④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管

⑤引流管連接處脫落或損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚

2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌

②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥

③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm

④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶

3.保持引流管通暢

①病人取半坐臥位

②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

③鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位

4.觀(guān)察和記錄

①注意觀(guān)察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)

②觀(guān)察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄

5.拔管指征：

一般置引流48～72小時(shí)

臨床觀(guān)察無(wú)氣體逸出

24小時(shí)引流液＜50ml，膿液＜10ml

拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

X線(xiàn)胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣

病人無(wú)呼吸困難

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第十一章 損傷病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

分類(lèi)

1.按致傷原因分類(lèi)

銳器-刺傷、切割傷、穿透?jìng)?/p>

鈍性暴力-挫傷、擠壓傷

切線(xiàn)動(dòng)力-擦傷、裂傷、撕裂傷

槍彈-火器傷

2.按受傷部位分類(lèi)

分為顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、肢體損傷等

3.按皮膚完整性分類(lèi) 閉合性，開(kāi)放性損傷

4.按受傷程度分類(lèi)

創(chuàng)傷的修復(fù)

1.傷口愈合類(lèi)型

一期愈合（原發(fā)愈合）

傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線(xiàn)狀

二期愈合（瘢痕愈合）

纖維組織大量增生，留有明顯的瘢痕攣縮

或瘢痕增生，影響外觀(guān)和功能

影響愈合的因素

年齡、慢性疾病、傷口特點(diǎn)、感染和異物

營(yíng)養(yǎng)狀況、縫合技術(shù)、心理壓力

糖皮質(zhì)激素：可使瘢痕停止增殖并軟化

臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀

（1）疼痛：一般在傷后2～3日后逐漸緩解

嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)休克時(shí)，傷員常不訴疼痛

內(nèi)臟損傷疼痛常定位不確切

（2）局部腫脹：嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙

（3）功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛炎癥反應(yīng)所致

（4）常見(jiàn)創(chuàng)傷：

挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、穿透?jìng)?/p>

清潔度為類(lèi)①清潔；②污染；③感染

2.全身癥狀

（1）發(fā)熱：創(chuàng)傷出血、組織壞死分解或創(chuàng)傷產(chǎn)生的致熱因子均可引發(fā)吸收熱。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致的發(fā)熱，體溫一般不超過(guò)38.5℃。

（2）生命體征變化：創(chuàng)傷后釋放的炎性介質(zhì)、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速，血壓稍高或偏低，呼吸深快等改變。

（3）其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲減退、疲倦、失眠甚至月經(jīng)異常。

治療原則

1.全身治療：積極抗休克、保護(hù)器官功能

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等

2.局部治療

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（1）閉合性損傷：如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等

應(yīng)緊急手術(shù)

（2）開(kāi)放性損傷：及早清創(chuàng)縫合 并發(fā)癥的防治

1.局部并發(fā)癥

（1）傷口出血：創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)的繼發(fā)性出血

也可發(fā)生在修復(fù)期任何時(shí)段

（2）傷口感染：多見(jiàn)于開(kāi)放性損傷

（3）傷口裂開(kāi)

2.全身并發(fā)癥

（1）急性腎衰竭

（2）急性呼吸窘迫綜合征，ARDS護(hù)理關(guān)鍵：

①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；②強(qiáng)化呼吸道護(hù)理

③做好氣管插管、氣管切開(kāi)的護(hù)理

④監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ?；⑤心理護(hù)理

護(hù)理措施

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）保持呼吸道通暢和換氣

（2）控制外出血

（3）迅速補(bǔ)充血容量

（4）包扎、封閉體腔傷口

（5）有效固定骨折、脫位

（6）嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評(píng)估

2.傷員轉(zhuǎn)送

迅速、安全、平穩(wěn)

3.一般護(hù)理

（1）體位和制動(dòng)：多取平臥位，體位變化宜慢

（2）防治感染：對(duì)傷口施行無(wú)菌術(shù)處理

抗生素在傷后4～6小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始使用

開(kāi)放性創(chuàng)傷應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素

（3）鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前慎用

給一般藥物和心理治療

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（4）禁飲食或置鼻胃管減壓

（5）維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)

4.軟組織閉合性創(chuàng)傷護(hù)理

（1）觀(guān)察病情：觀(guān)察局部癥狀、體征，生命體征

（2）局部制動(dòng)：抬高患肢15～30°

（3）配合局部治療：

小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷

24小時(shí)后可熱敷和理療

血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸

（4）促進(jìn)功能恢復(fù)

5.軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試、配血、輸液

（2）配合醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)

（3）術(shù)后護(hù)理

1）密切觀(guān)察病情：警惕活動(dòng)性出血

2）加強(qiáng)支持療法

3）預(yù)防感染

4）心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒，減輕心理痛苦，便于積極配合治療

5）功能鍛煉：穩(wěn)定后，鼓勵(lì)協(xié)助病人早期活動(dòng)

6.健康教育

（1）教育病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)

（2）向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素各項(xiàng)治療措施的必要性

（3）指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療

（4）督促病人堅(jiān)持功能鍛煉

第二節(jié) 燒傷

病理生理

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1.休克期

嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出

48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收

2.感染期 嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)

對(duì)致病菌的易感性增加

3.修復(fù)期 瘢痕、畸形、功能障礙

臨床表現(xiàn)

1.燒傷面積：

（1）手掌法：傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開(kāi)的手掌面積約為1.25%，此法較簡(jiǎn)易，亦可輔助九分法評(píng)估。

（2）中國(guó)新九分法：將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評(píng)估，可簡(jiǎn)記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.21.13（雙臀、雙足、雙大腿、雙小腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。

2.燒傷深度判斷

Ⅰ度燒傷又稱(chēng)紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺(jué)過(guò)敏，干燥無(wú)水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。

淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕。

深Ⅱ度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度燒傷傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。

3.燒傷嚴(yán)重程度

輕度燒傷：Ⅱ度面積＜9%

中度燒傷：Ⅱ度面積為10%～29%

Ⅲ度面積不足10%

重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%～49%

Ⅲ度面積達(dá)10%～19%，或雖然Ⅱ度、Ⅲ度燒傷

面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克

吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷

特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或Ⅲ度＞20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥

4.吸入性損傷

診斷依據(jù)是：

①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉

②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音

③口鼻周?chē)趸蛎?、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物

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外科護(hù)理學(xué)

治療原則

1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

（1）迅速脫離熱源

（2）搶救生命

（3）保持呼吸道通暢

（4）保護(hù)創(chuàng)面和保暖

（5）其他

1）處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止血、骨折等

2）糾正低血容量

3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒

（6）盡快轉(zhuǎn)送

2.燒傷處理

（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。

（2）防治低血容量性休克：主要為液體療法

每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml。

（3）防治感染

（4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率

護(hù)理措施

1.吸入性損傷的護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽咳痰。及時(shí)清除口鼻分泌物，翻身拍背

（2）吸氧：濃度不超過(guò)40%，CO中毒者給純氧吸入

（3）嚴(yán)格掌握并觀(guān)察記錄輸液量及速度

（4）嚴(yán)格呼吸道管理及無(wú)菌技術(shù)

（5）按呼吸功能評(píng)估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)

2.休克期護(hù)理

嚴(yán)密觀(guān)察病情

準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢

液體療法有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、尿量成人為30～50ml/h（兒童為20ml/h，嬰兒為1ml/（kg·h），CVP 6～12cmH2O，血清電解質(zhì)，如K＋、Na＋值正常。傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀(guān)察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料。

3.創(chuàng)面護(hù)理

（1）包扎療法護(hù)理：

1）采用吸水性強(qiáng)敷料，包扎壓力均勻

2）抬高肢體，功能位和髖關(guān)節(jié)外展位

第5頁(yè) 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

3）觀(guān)察肢體末梢的血循環(huán)情況

4）保持敷料干燥

（2）暴露療法的護(hù)理重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。

1）控溫28～32℃，濕度70%左右

2）隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液

3）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷

4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次

5）定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深

6）環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)

7）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單

（3）半暴露創(chuàng)面護(hù)理：

單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面。

主要護(hù)理：保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。

4.感染的護(hù)理

（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜層流單人病房

（2）嚴(yán)密觀(guān)察病情

（3）做好口腔及會(huì)陰部護(hù)理

（4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌原則

（5）定期做室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)

（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力

5.心理護(hù)理 傷員擔(dān)心容貌和形象，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)

6.疼痛護(hù)理 精神放松、引導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力，一般性鎮(zhèn)痛藥

7.康復(fù)期護(hù)理

（1）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入

（2）康復(fù)護(hù)理：主要是指導(dǎo)和協(xié)助傷員進(jìn)行功能鍛煉

第6頁(yè)

第三篇：胸部損傷病人的護(hù)理.講義【外科護(hù)理學(xué)】@漳州

【教學(xué)目的與要求】

1、了解胸部損傷的病因。

2、熟悉胸部損傷的病理生理變化、治療原則。

3、掌握胸部損傷的身心狀況和病人的護(hù)理措施。

4、掌握胸腔閉式引流的護(hù)理?！窘虒W(xué)過(guò)程與內(nèi)容】

胸部疾病病人的護(hù)理 第三節(jié)

胸部損傷

胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通可分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷兩大類(lèi)

閉合性或開(kāi)放性損傷發(fā)生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔臟器同時(shí)損傷的，稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷

一、肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見(jiàn)，可分為單根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多見(jiàn) ㈠護(hù)理評(píng)估

1、健康史

外來(lái)暴力：直接暴力和間接暴力

多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)

多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出，此類(lèi)胸廓稱(chēng)為連枷胸

2、身心狀況

⑴癥狀：局部疼痛，多根多處骨折可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等

⑵體征：傷處胸壁壓痛、腫脹，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽(yáng)性，反常呼吸運(yùn)動(dòng)

3、診斷檢查

胸部X線(xiàn)攝片檢查可對(duì)肋骨骨折進(jìn)行確診，但不能顯示肋軟骨骨折的征象 ㈡治療原則

1、閉合性單處肋骨骨折

⑴固定胸廓：用多頭胸帶或膠布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋間神經(jīng)封閉 ⑶防治并發(fā)癥

2、閉合性多根多處肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加壓包扎

⑵處理合并癥：反常呼吸運(yùn)動(dòng)急救用厚敷料加壓包扎 ⑶建立人工氣道 ⑷預(yù)防感染

3、開(kāi)放性肋骨骨折 ⑴清創(chuàng)與固定

⑵胸膜穿破者，行胸腔閉式引流術(shù) ⑶應(yīng)用抗生素

二、氣胸 ㈠閉合性氣胸

氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣 多為肋骨骨折的并發(fā)癥

1、護(hù)理評(píng)估 ⑴健康史 ⑵身心狀況 ①小量氣胸：無(wú)明顯癥狀

②大量氣胸：胸悶、氣促、胸痛

體征：氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 ⑶診斷檢查

胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)胸膜腔積氣和肺萎縮

2、治療原則

①小量氣胸?zé)o需治療

②大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素 ㈡開(kāi)放性氣胸

開(kāi)放性氣胸是由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)?，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔

1、概述

病理生理改變 ⑴患側(cè)肺完全萎縮 ⑵縱隔撲動(dòng)

開(kāi)放性氣胸患者吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱(chēng)為縱隔撲動(dòng)

⑶吸入氣體的含氧量不足

2、護(hù)理評(píng)估 ⑴健康史 ⑵身心狀況

①癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克

②體征：胸壁傷口、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 ⑶診斷檢查

3、治療原則

⑴急救措施為緊急封閉傷口，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸、⑵抽氣減壓，行胸膜腔穿刺抽氣

⑶進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，作胸膜腔閉式引流術(shù) ⑷剖胸探查

⑸預(yù)防及處理并發(fā)癥 ㈢張力性氣胸

胸部損傷后，胸膜腔裂口處呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過(guò)大氣壓，導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙 見(jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂

1、護(hù)理評(píng)估 ⑴健康史 ⑵身心狀況

①癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息

②體征：傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減小，氣管向健側(cè)移位，可及皮下氣腫，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失 ⑶診斷檢查

2、治療原則

⑴急救措施為立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線(xiàn)處刺入胸膜腔排氣 ⑵胸膜腔閉式引流術(shù) ⑶剖胸探查 ⑷應(yīng)用抗生素

三、血胸

胸腔內(nèi)血液來(lái)源

1、肺組織裂傷

2、肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷

3、心臟和大血管損傷 ㈠護(hù)理評(píng)估

1、健康史

2、身心狀況

⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可無(wú)明顯癥狀，胸部X線(xiàn)檢查僅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出現(xiàn)休克癥狀和胸膜腔積液征象

3、診斷檢查

⑴血常規(guī)檢查：失血改變 ⑵胸部X線(xiàn)檢查 ⑶超聲波檢查

⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液 ㈡治療原則

1、非進(jìn)行性血胸

小量積血可不必穿刺抽吸

積血量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)

2、進(jìn)行性血胸

立即剖胸止血，防治休克

3、凝固性血胸

剖胸清除積血和血塊、纖維組織剝除術(shù)

四、心臟損傷

心臟損傷包括心臟挫傷和心臟裂傷 ㈠護(hù)理評(píng)估

1、健康史

2、身心狀況

⑴心臟挫傷：輕者多無(wú)明顯癥狀；較重出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等 ⑵心臟裂傷伴心包裂口大：休克，甚至死亡

⑶心臟裂傷伴心包裂口小或無(wú)裂口：心臟壓塞征，Beck三聯(lián)征

3、診斷檢查 ⑴超聲心動(dòng)圖

⑵心電圖：心肌損傷出現(xiàn)ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化檢查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明顯升高 ⑷心包腔穿刺 ㈡治療原則

1、心臟挫傷：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、給氧、補(bǔ)足血容量、控制心律失常和心力衰竭

2、心臟裂傷：立即手術(shù)搶救，急性心包壓塞，可先作心包腔穿刺減壓

五、護(hù)理診斷

㈠氣體交換受損

與呼吸道梗阻、肺萎縮、肺損傷及胸廓活動(dòng)受限有關(guān) ㈡心輸出量減少

與大量失血、心律失常、心衰、心臟壓塞有關(guān) ㈢體液不足

與外傷后失血、攝入量減少有關(guān)

㈣組織灌注量改變

與損傷、失血性休克、心功能紊亂有關(guān) ㈤疼痛

與損傷、穿刺或放置引流管有關(guān)

㈥恐懼

與突然強(qiáng)大的外傷打擊、害怕手術(shù)有關(guān) ㈦潛在并發(fā)癥 肺不張、肺內(nèi)感染

六、護(hù)理措施 ㈠嚴(yán)密觀(guān)察體征 ㈡保持呼吸道通暢 ㈢維持正常換氣功能 ㈣維持心血管功能

胸膜腔進(jìn)行性出血的征象：

1、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降

2、輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降

3、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞壓積持續(xù)降低

4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X線(xiàn)檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大

5、閉式胸膜腔引流血液每小時(shí)超過(guò)200ml，連續(xù)3小時(shí) ㈤咯血病人的護(hù)理 ㈥胸腹聯(lián)合傷病人護(hù)理 ㈦心理支持

㈧并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ㈨胸腔閉式引流護(hù)理

1、胸腔閉式引流的目的和適應(yīng)癥 ⑴胸腔閉式引流的目的： ①排除胸腔內(nèi)液體、氣體

②恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置 ③促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染

⑵胸腔閉式引流的適應(yīng)癥：用于外傷性和自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等

2、胸腔閉式管的放置位置和引流方法 胸腔閉式引流管的放置位置：

⑴引流氣體一般放置在患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋間或腋中線(xiàn)第3肋間 ⑵引流液體一般放置在患側(cè)腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間的第6—8肋間 ⑶膿液常選在膿液積聚的最低位

3、胸腔引流的種類(lèi)和裝置 ⑴單瓶水封閉式引流 ⑵雙瓶水封閉式引流 ⑶三瓶水封閉式引流

4、胸腔閉式引流管的護(hù)理 ⑴妥善固定，保持管道的密閉

①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落

②水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3—4cm，并始終保持直立 ③引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密

④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入 ⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理

⑵嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染 ①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌

②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換

③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔 ④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 ⑶維持引流通暢 ①病人取半坐臥位

②定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張 ⑷胸腔引流的觀(guān)察與記錄

①注意觀(guān)察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)：一般情況下水柱上下波動(dòng)約4—6cm。水柱無(wú)波動(dòng)提示引流管不通暢或肺已完全擴(kuò)張

②觀(guān)察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄 ⑸體位與活動(dòng)

最常采用的體位是半坐臥位；病情穩(wěn)定時(shí)，病人可在床上或下床活動(dòng)，應(yīng)注意引流管脫落或引流瓶打破的處理

⑹胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)

①拔除指征：引流48—72小時(shí)后，24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無(wú)氣體溢出，病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線(xiàn)檢查肺膨脹良好，可拔除胸管

②拔管方法：在拔管時(shí)先囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定 ③拔管后注意觀(guān)察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、引流管口處滲液、漏氣、管口周?chē)は職饽[等，并給予處理 ㈩健康教育 【課堂小結(jié)】

通過(guò)該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好肋骨骨折、閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸和血胸病人的診斷和主要護(hù)理措施、胸腔閉式引流的護(hù)理措施 【課后練習(xí)】

1、什么是反常呼吸運(yùn)動(dòng)？什么是縱隔擺動(dòng)？

2、簡(jiǎn)述多根多處肋骨骨折、開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸的急救措施。

3、敘述胸腔閉式引流管的護(hù)理。

第四篇：主管護(hù)師外科講義：第四章 麻醉病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第四章 麻醉病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

麻醉：局部麻醉和全身麻醉

局部麻醉：麻醉藥作用于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)障礙，病人意識(shí)清醒。

全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其抑制病人意識(shí)和痛覺(jué)消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱。

全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿(mǎn)足全身各部位手術(shù)需要、較之局部和阻滯麻醉，病人更舒適、安全。

麻醉前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備

（1）成年人術(shù)前禁食8～12h，禁飲4～6h，以防止誤吸或嘔吐

（2）改善病人全身狀況，糾正生理功能的紊亂和治療身體其他系統(tǒng)的疾病

（3）消除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的顧慮

2.麻醉前用藥

（1）鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮、氯羥地西泮、硝基地西泮

（2）鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶。其他?zhèn)痛藥：噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）、芬太尼

（3）抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿等

（4）抗組胺藥：異丙嗪、阿利馬嗪（異丁嗪），常與哌替啶、阿托品配伍使用，效果較好

第二節(jié) 麻醉的護(hù)理

一、局部麻醉

常用局麻藥

1.酯類(lèi) 普魯卡因，丁卡因和可卡因等

2.酰胺類(lèi) 利多卡因、布比卡因、依替卡因和羅哌卡因等

局部麻醉護(hù)理

1.局部不良反應(yīng) 多為局麻藥和組織直接接觸所致，若局麻藥濃度高或與神經(jīng)接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成神

第1頁(yè) 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué) 經(jīng)損害。故用藥必須遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。

2.全身不良反應(yīng) 包括高敏、變態(tài)、中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性反應(yīng)。應(yīng)用小劑量局麻藥即發(fā)生毒性反應(yīng)者，應(yīng)疑為高敏反應(yīng)。一旦發(fā)生立即停藥，并積極治療。

局部麻醉藥物中毒

原因

①藥液濃度過(guò)高

②用量過(guò)大

③不慎注入血管

④局部血運(yùn)豐富，吸收過(guò)快

⑤體質(zhì)差，耐受力低

⑥藥液間相互影響

臨床表現(xiàn)

①興奮型：多見(jiàn)

緊張、出汗、氣促，心率快

嚴(yán)重者譫妄、狂躁、肌顫、血壓升高，甚至意識(shí)喪失

②抑制型：少見(jiàn)

嗜睡，呼吸淺慢，脈緩，血壓下降

嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺

甚至休克、心搏和呼吸停止而死亡

急救處理

1.立即停用局部麻醉藥

2.確保呼吸道通暢并予以吸氧

興奮型-苯巴比妥鈉或地西泮IM

抽搐或驚厥-地西泮或硫噴妥鈉IV

抑制型-面罩給氧，機(jī)械輔助呼吸

靜脈輸液加血管收縮劑以維持循環(huán)功能

緊急時(shí)（呼吸、心搏驟停）應(yīng)心肺復(fù)蘇搶救

預(yù)防與護(hù)理

1.避免局麻藥注入血管內(nèi)：先回抽確定無(wú)血液

2.控制藥物用量

3.麻醉前用巴比妥類(lèi)、地西泮等可預(yù)防減輕毒性反應(yīng)

4.加入適量腎上腺素

不能用于指（趾）、陰莖神經(jīng)阻滯

5.局麻期間加強(qiáng)觀(guān)察

第2頁(yè) 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

護(hù)理措施

1.麻醉前護(hù)理

（1）飲食：一般不必禁食

（2）術(shù)前用藥：常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉，哌替啶

門(mén)診手術(shù)不宜用哌替啶，以免頭暈或回家途中意外

（3）局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)：普魯卡因、丁卡因需要皮試

2.麻醉后護(hù)理

一般不需要特殊護(hù)理

如術(shù)中出現(xiàn)毒性或過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)觀(guān)察到完全恢復(fù)為止

門(mén)診手術(shù)患者，術(shù)后休息一段時(shí)間，無(wú)異常反應(yīng)方可離去

二、椎管內(nèi)麻醉

將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外腔隙中，即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻）、硬膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱(chēng)椎管內(nèi)麻醉。

（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，主要作用部位在脊神經(jīng)前根和后根。適用于下肢及2～3小時(shí)以?xún)?nèi)的下腹部手術(shù)。

（二）硬脊膜外阻滯

硬脊膜外阻滯也稱(chēng)硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術(shù)。

（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

常用麻藥 短小手術(shù)-普魯卡因

中等手術(shù)-利多卡因

長(zhǎng)程手術(shù)-布比卡因和利多卡因

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）麻醉前：禁食水，局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)；檢查脊柱有無(wú)畸形及穿刺處有無(wú)感染

（2）麻醉后：去枕平臥6～8h；監(jiān)測(cè)生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防治并發(fā)癥

常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

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外科護(hù)理學(xué)

（1）低血壓：部分交感N抑制，迷走亢進(jìn)，血壓下降，故可出現(xiàn)血壓下降，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。

措施：加快輸液，增加血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。

（2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。

措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走刺激

（3）呼吸抑制：胸段脊N阻滯，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無(wú)力，甚至發(fā)紺。

措施：吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)氣管插管、人工呼吸。

（4）頭痛：發(fā)生率為3%～30%，主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。典型頭痛可發(fā)生在穿刺后6～12h、病人術(shù)后第一次抬頭或起床活動(dòng)時(shí)，疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時(shí)加重。約75%病人在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過(guò)1周，但個(gè)別病人的病程可長(zhǎng)達(dá)半年以上。輕者臥床，減少活動(dòng)并對(duì)癥處理。

（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)慢、下腹部、肛門(mén)或會(huì)陰部手術(shù)后切口疼痛、下腹部手術(shù)時(shí)膀胱的直接刺激以及病人不習(xí)慣床上排尿體位等所致。暗示治療無(wú)效者應(yīng)行導(dǎo)尿。

（二）硬脊膜外阻滯

硬脊膜外阻滯也稱(chēng)硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術(shù)。

常用麻醉藥 用于硬脊膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備穿透性和彌散性強(qiáng)、不良反應(yīng)小、起效時(shí)間短、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，臨床上最為常用利多卡因、丁卡因、布比卡因。

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）硬膜外麻醉穿刺時(shí)不穿透蛛網(wǎng)膜，不會(huì)引起頭痛，但因交感神經(jīng)阻滯后，血壓多受影響，故術(shù)后平臥4～6h，不必去枕，麻醉后血壓、脈搏平穩(wěn)后即可按手術(shù)本身需要采取適當(dāng)臥位。

（2）監(jiān)測(cè)生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防止麻醉后并發(fā)癥。

2.常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

（1）全脊麻：全部脊神經(jīng)受阻滯稱(chēng)全脊麻，最危險(xiǎn)并發(fā)癥。系硬膜外阻滯時(shí)穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下隙而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并將超量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。

臨表：注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無(wú)痛覺(jué)。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，可發(fā)生心臟驟停而死亡。

（2）局麻藥毒性反應(yīng)：誤入血管或局麻藥吸收過(guò)快。輕度毒性反應(yīng)可出現(xiàn)精神緊張、心跳過(guò)速、頭暈、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重毒性反應(yīng)較為稀少，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、外周循環(huán)遲滯、呼吸抑制，甚至停止。靜脈注射麻黃堿及阿托品，病情可緩解。

（3）穿刺異感：穿刺時(shí)挫傷神經(jīng)組織，病人出現(xiàn)肢體電擊樣異感，如數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)注藥，否則改變麻醉方式。

（4）其他：穿刺部位感染、導(dǎo)管折斷、血腫。

三、全身麻醉

全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿(mǎn)足全身各部位手術(shù)需要，可控制、無(wú)時(shí)間限制。其安全性、舒適性均優(yōu)于局部和阻滯麻醉。

分為吸入麻醉、靜脈麻醉、靜脈復(fù)合麻醉

1.吸入麻醉：吸入麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛。吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻醉效應(yīng)的一種方法。

2.靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激

操作方便、藥物無(wú)爆炸性

將靜脈麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。由于多數(shù)靜

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外科護(hù)理學(xué)

脈麻醉藥鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，肌肉松弛效果差。因此用于吸入麻醉前的誘導(dǎo)或單純用于小型手術(shù)。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、嗎啡和肌松藥。

3.復(fù)合全身麻醉

用兩種或以上全麻藥或方法復(fù)合應(yīng)用

護(hù)理措施：

1.麻醉前護(hù)理

禁食：同麻醉前準(zhǔn)備

局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)：普魯卡因、丁卡因和利多卡因都能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。普魯卡因必須皮試

術(shù)前用藥多在術(shù)前30～60分鐘應(yīng)用

2.麻醉后護(hù)理

一般護(hù)理

體位：常規(guī)去枕平臥6～8小時(shí)

密切監(jiān)測(cè)生命體征

保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對(duì)機(jī)體的影響仍將持續(xù)一段時(shí)間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。

防止意外發(fā)生：病人蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)躁動(dòng)和幻覺(jué)，應(yīng)加以保護(hù)，必要時(shí)加以約束，防止病人不自覺(jué)地拔除靜脈輸液管和各種引流導(dǎo)管，造成意外。

常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及護(hù)理

1.呼吸系統(tǒng) 占麻醉總并發(fā)癥的70%。常見(jiàn)有：

（1）呼吸暫停：多見(jiàn)于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥鈉、丙泊酚或氯胺酮施行門(mén)診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見(jiàn)于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無(wú)呼吸動(dòng)作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，立即施行人工呼吸，必要時(shí)可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

預(yù)防：麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好各項(xiàng)急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。

（2）上呼吸道梗阻：氣管插管失敗、極度肥胖、喉痙攣。病人往往在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹癥，人工呼吸時(shí)呼吸囊阻力大，無(wú)胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。務(wù)必預(yù)防在先。

一旦發(fā)生則應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致的梗阻者托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時(shí)行氣管內(nèi)插管。

（3）急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^(guò)敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深致反復(fù)刺激隆突或誘導(dǎo)期麻醉過(guò)淺也可誘發(fā)。病人表現(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿(mǎn)哮鳴音，嚴(yán)重者氣道壓異常增高可大于3.92kPa（40cmH2O）。

處理：在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑肌；經(jīng)氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、皮質(zhì)激素、平喘氣霧劑等。

預(yù)防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡、箭毒、阿曲庫(kù)銨等；選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管及避免插管過(guò)深或在插管后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因，均有良好的預(yù)防和治療作用。

（4）肺不張：多見(jiàn)于胸腔及上腹部術(shù)后病人術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)。病人表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽(tīng)診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠(yuǎn)、減低甚至完全消失，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺影縮小。

治療：在完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，做深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個(gè)支氣管口吸出痰液，并進(jìn)行沖洗。也可再次麻醉后經(jīng)氣管內(nèi)插管沖洗并吸引。

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外科護(hù)理學(xué)

預(yù)防：術(shù)前禁煙2～3周，避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)病人咳痰和深呼吸。

（5）肺梗死：

多見(jiàn)于骨盆、下肢骨折后長(zhǎng)期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動(dòng)脈所致。

搶救極為困難，應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸心臟按壓，并行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓

預(yù)防：

高危病人術(shù)前口服阿司匹林

麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔

（6）肺脂肪栓塞：系器械擠壓髓內(nèi)脂肪，使大量脂肪滴入血

導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞

2.循環(huán)系統(tǒng)

（1）高血壓：最常見(jiàn)，除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起應(yīng)激有關(guān)，當(dāng)血壓＞140/90mmHg時(shí)，即應(yīng)處理，包括加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。

預(yù)防：由于高血壓病人長(zhǎng)期服用血管收縮藥、利尿藥及麻醉后血管擴(kuò)張，多數(shù)病人為相對(duì)循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補(bǔ)液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。

（2）低血壓：麻醉中血壓＜80/50mmHg、有高血壓史者血壓下降超術(shù)前30%為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉中引起低血壓的原因包括麻醉藥引起的血管擴(kuò)張、術(shù)中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)等。長(zhǎng)時(shí)間低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發(fā)代謝性酸中毒等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。

預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用單一麻醉藥。

（3）室性心律失常：也可因麻醉藥對(duì)心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對(duì)頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時(shí)電擊除顫。

預(yù)防：術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴(yán)重低鉀者麻醉誘導(dǎo)氣管插管過(guò)程中，注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負(fù)荷過(guò)度；對(duì)術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮者，可于誘導(dǎo)同時(shí)靜脈注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、過(guò)度通氣或通氣不足。

（4）心搏停止：最嚴(yán)重并發(fā)癥，立即施行心肺復(fù)蘇。

預(yù)防：嚴(yán)格遵守操作流程，杜絕因差錯(cuò)而引起的意外；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建立預(yù)警概念。

3.術(shù)后惡心嘔吐：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率自26%～70%不等。多見(jiàn)于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。全麻術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐，可用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）治療。

預(yù)防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺

4.術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)：原因常為吸入麻醉藥排出不徹底及低體溫。蘇醒期躁動(dòng)與蘇醒延遲和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。

治療：丙泊酚使病人意識(shí)消失

改用呼吸機(jī)高流量氧排出吸入麻醉藥

躁動(dòng)者加用芬太尼

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外科護(hù)理學(xué)

預(yù)防：正確施行蘇醒期操作，于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。

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第五篇：主管護(hù)師外科講義：第三十四章 食管癌病人的護(hù)理

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外科護(hù)理學(xué)

第三十四章 食管癌病人的護(hù)理

第一節(jié) 解剖生理概要

食管為一肌性管道，上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過(guò)膈肌的食管裂孔下連胃賁門(mén)部。成年人食管長(zhǎng)約25～28cm，門(mén)齒距食管起點(diǎn)約15cm。

食管分為：

①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；

②胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈水平。

食管有3處生理狹窄：

第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；

第二處在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管；

第三處在食管下端，即食管穿過(guò)膈肌裂孔處。

該三處狹窄雖屬生理性，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在的區(qū)域。

食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。

胸導(dǎo)管起于腹主動(dòng)脈右側(cè)的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔的后縱隔，位于椎骨和食管之間。胸導(dǎo)管接受膈以下所有器官和組織的淋巴液。

食管是輸送飲食的管道。食管的橫紋肌由喉返神經(jīng)分支支配，食管的平滑肌由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。食管黏膜對(duì)機(jī)械性刺激敏感，對(duì)不同的食物有不同的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，食物愈粗糙，其蠕動(dòng)愈有力。

常見(jiàn)的食管外科疾病包括食管腫瘤、腐蝕性食管燒傷、賁門(mén)失弛癥等，其中最常見(jiàn)的為食管癌。

第二節(jié) 食管癌

病因

食管癌是常見(jiàn)的消化道癌腫，發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。

1.化學(xué)物質(zhì) 如長(zhǎng)期進(jìn)食含亞硝胺量較高的食物

2.生物因素 如某些真菌有致癌作用

3.缺乏某些微量元素 如鐵、鋅、氟、硒等

4.缺乏維生素 如維生素A

5.煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素

6.遺傳易感因素

病理和分型 食管癌以胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少，賁門(mén)部腺癌可向上延伸累及食管

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外科護(hù)理學(xué) 下段，大多為鱗癌。

1.分型

（1）髓質(zhì)型：約占70%，惡性程度高

（2）蕈傘型：約占10%

（3）潰瘍型：約占2.8%

（4）縮窄型（硬化型）：約占4.4%

2.轉(zhuǎn)移途徑 主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

（1）直接擴(kuò)散：癌腫先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞經(jīng)黏膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門(mén)周?chē)碾跸录拔钢芰馨徒Y(jié)，或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門(mén)。中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

（3）血行轉(zhuǎn)移:通過(guò)血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）早期：常無(wú)明顯癥狀

僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺(jué)，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。

（2）中晚期：表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無(wú)力、明顯脫水癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；高度阻塞可致食物反流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織；最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.體征

中晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大

肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，惡病質(zhì)者有腹水征

輔助檢查

1.食管吞鋇X線(xiàn)雙重對(duì)比造影

①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象

②充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷

④龕影

⑤食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張

2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查 用帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率可達(dá)90%～95%。是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。

3.纖維食管鏡檢查 對(duì)已有臨床癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)早做纖維食管鏡檢查?？芍币暷[塊部位、大小及鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查。

4.其他 CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等，用于判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展程度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。

治療原則：手術(shù)治療為主，輔以放化療等綜合治療

1.手術(shù)治療 適用于全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。

2.放射療法 ①放射聯(lián)合手術(shù)治療，可增加手術(shù)切除率，能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間隔2～3周再做手術(shù)較為合適。手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處做金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開(kāi)始放療；②單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿(mǎn)意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長(zhǎng)，能耐受放療的病人。

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外科護(hù)理學(xué) 或使食管癌病人癥狀緩解，延長(zhǎng)存活期。

護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

3.化學(xué)藥物治療 采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，可提高療效，（1）心理護(hù)理：緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降，加強(qiáng)與病人和家屬的溝通。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持：

①口服：能口服者，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀(guān)察進(jìn)食反應(yīng)，若病人感到食管黏膜有刺痛時(shí)，可給予清淡無(wú)刺激的食物；若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的固體食物，如酸乳酪、香蕉等。

②若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食或長(zhǎng)期不能進(jìn)食且營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。

（3）保持口腔衛(wèi)生 應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，并積極治療口腔疾病。

（4）呼吸道準(zhǔn)備 對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。

（5）胃腸道準(zhǔn)備

1）食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥：術(shù)前1周抗生素口服

2）術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食

3）進(jìn)食滯留或反流者，術(shù)前1天沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。

4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5天口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2天進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食

5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置入胃中。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1～2小時(shí)1次。

（2）呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。

食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀(guān)察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1天每1～2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，氣管切開(kāi)后按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。

（3）維持胸腔閉式引流通暢，觀(guān)察引流液量、性狀并記錄：若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。待術(shù)后2～3天，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)量＜50ml，病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線(xiàn)檢查肺膨脹良好，可拔除引流管。拔管后注意傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣促，胸腔內(nèi)是否有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，行X線(xiàn)胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。

（4）飲食護(hù)理

1）禁飲禁食：

①術(shù)后3～4天吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；

②禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；

③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)；

④術(shù)后3～4天待肛門(mén)排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

2）飲食護(hù)理：

①停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，第3頁(yè) 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

可開(kāi)始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5～6天可給予全量清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每天6次。術(shù)后3周后病人若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過(guò)多、速度過(guò)快。

②避免進(jìn)食生、冷、硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

③進(jìn)食量過(guò)多、過(guò)快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)，待3～4天水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。

④術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。

⑤食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，告知病人是由于胃拉入胸腔，肺受壓暫不能適應(yīng)所致。指導(dǎo)病人少食多餐，經(jīng)1～2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。

⑥食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。

（5）胃腸減壓的護(hù)理：

①術(shù)后3～4天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。

②嚴(yán)密觀(guān)察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。

③術(shù)后6～12小時(shí)若引流出大量鮮血或血性液，以后引流液顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。

④按時(shí)擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Χl(fā)吻合口瘺。

⑤胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

（6）胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理：

觀(guān)察造瘺管周?chē)袩o(wú)滲出液或胃液漏出。胃液對(duì)皮膚刺激較大，應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周?chē)垦趸\軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時(shí)性或用于管飼的永久性胃造瘺管應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。

（7）結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理：

保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢，注意觀(guān)察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，向病人解釋原因，并注意口腔衛(wèi)生，此情況一般于半年后能逐步緩解。

（8）放療化療期間的護(hù)理：

向病人解釋治療目的。放療化療后病人會(huì)出現(xiàn)倦怠感、食欲減退、惡心等癥狀，應(yīng)充分休息，避免體力消耗，合理調(diào)配飲食，以增進(jìn)食欲。有惡心、嘔吐者，給予對(duì)癥治療，以緩解癥狀。放療、化療可致造血系統(tǒng)受抑制，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應(yīng)限制會(huì)客，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防上呼吸道感染。放療病人注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線(xiàn)對(duì)皮膚的損傷。

（9）并發(fā)癥的護(hù)理

1）吻合口瘺：術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率50%

發(fā)生原因有：

①食管無(wú)漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；

②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；

③吻合口張力大；

④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等

吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天，在此期間應(yīng)密切觀(guān)察有無(wú)上述癥狀，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)師，并配合處理。

護(hù)理措施：

①禁食，直至吻合口瘺愈合

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外科護(hù)理學(xué)

②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理

③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持

④?chē)?yán)密觀(guān)察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療

⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備

2）乳糜胸：食管、賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。

多發(fā)生在術(shù)后2～10天，病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。

術(shù)后密切觀(guān)察，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹?？捎?.5kPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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