第十八章　胸部損傷病人的護(hù)理

十八、胸部損傷病人的護(hù)理

1.解剖生理概要

（1）解剖（2）生理

2.肋骨骨折

（1）病因

（2）病理生理

（3）臨床表現(xiàn)和診斷

（4）治療要點(diǎn)

3.損傷性氣胸（閉合性、開放性、張力性氣胸）

（1）病理生理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療要點(diǎn)

4.損傷性血胸

5.護(hù)理

（1）胸部損傷病人的護(hù)理

（2）胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理

第一節(jié)　解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸部的上口由胸骨上緣和第1肋組成，下口為膈所封閉，主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、食管、迷走神經(jīng)以及下腔靜脈穿過各自裂孔進(jìn)入腹腔。

胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔。

縱隔位置的恒定依賴于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。

胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜。臟胸膜包裹肺并深入葉間隙，壁胸膜則遮蓋胸壁、矚和縱隔，在肺門與臟胸膜相連接，兩者互相移行，形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。

胸膜腔為密封潛在腔隙。腔內(nèi)保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的壓力，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減??；穩(wěn)定的負(fù)壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。

第二節(jié)　肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，分為單根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。以第4～7肋骨多見。

（一）病因：

外來暴力。有直接和間接暴力。骨折發(fā)生于暴力打擊處，導(dǎo)致肋骨向內(nèi)彎曲折斷的暴力稱為直接暴力；骨折發(fā)生在胸部前后受壓時(shí)，引起肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷的暴力稱為間接暴力。

（二）病理生理

單根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，對(duì)呼吸功能的影響不大；尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位，刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等；

若刺破肋間血管，引起出血；

若撕破動(dòng)脈引起噴射性出血，則傷情迅速惡化。

多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：

若軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，可使縱隔左右撲動(dòng)，影響氣體交換和靜脈血液回流，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，部分病人可有咯血。

多根、多處肋骨骨折者可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

2.體征

胸壁壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時(shí)，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)及皮下氣腫。

3.胸部X線——確診，還可顯示有無氣胸、血胸，但不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象。

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折　重點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。

（1）固定胸廓：膠布固定由下向上，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨，行疊瓦式固定。

（2）藥物鎮(zhèn)痛：口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）鎮(zhèn)痛、局部固定或加壓包扎。

（2）出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)——牽引固定或厚棉墊加壓包扎，促使傷側(cè)肺復(fù)張。

3.開放性肋骨骨折

徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定。

多根多處骨折者——清創(chuàng)后用不銹鋼絲做內(nèi)固定。

第三節(jié)　損傷性氣胸

氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為3類：

閉合性、開放性和張力性。

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔。

多由肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。

此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。

大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

2.胸部X線——確診。

（三）治療原則

小量氣胸——1～2周內(nèi)自行吸收。

大量氣胸——行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)。

二、開放性氣胸

（一）病理生理

胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。

由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)斐伞?/p>

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側(cè)胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。

吸氣時(shí)——健側(cè)肺擴(kuò)張，吸入的氣體不僅來自從氣管進(jìn)入的空氣，也來自傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體；

呼氣時(shí)——健側(cè)的氣體不僅排出體外，亦排至傷側(cè)的支氣管及肺內(nèi)，含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而造成嚴(yán)重缺氧。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克。呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。

2.胸部X線——確診。示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。

（三）治療原則

1.緊急封閉傷口

用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

2.抽氣減壓

行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時(shí)解除呼吸困難。

3.清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流：進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流術(shù)。

4.剖胸探查：適用于疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者，予以止血、修復(fù)損傷或清除異物。

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥　吸氧、糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

三、張力性氣胸（高壓性氣胸）

肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高。

常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

（一）病理、生理

胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時(shí)胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。

2.體征：氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)。

（三）治療原則

1.立即排氣減壓：危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入，以降低胸膜腔內(nèi)壓力。

2.胸膜腔閉式引流術(shù)：在積氣最高部位放置胸腔引流管（第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管。

3.剖胸探查：若胸腔閉式引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，提示可能有肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)行剖胸探查并修補(bǔ)裂口。

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

第四節(jié)　損傷性血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。

可與氣胸同時(shí)存在。

（一）病因、病理

利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起。

胸膜腔內(nèi)積血時(shí)，隨著血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。

由于心、肺和膈肌的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固。

若短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊。血塊機(jī)化后形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)和影響呼吸功能。

從傷口或肺破裂處進(jìn)入的細(xì)菌，在積血中很快滋生繁殖，容易并發(fā)感染，形成膿胸。

（二）臨床表現(xiàn)

1.小量血胸（成人＜0.5L）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。

2.中量（0.5～1L）和大量（＞1L）出血　尤其急性失血——脈搏快弱、四肢冰冷、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀。

伴胸膜腔積液征象，如肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，心界移向健側(cè)，傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

3.血胸并發(fā)感染：高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

4.胸部X線檢查：胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位。如合并氣胸則顯示液平面。

5.胸膜腔穿刺抽得血液。

（三）治療原則

1.非進(jìn)行性血胸

小量可自行吸收。量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時(shí)置胸膜腔閉式引流。

2.進(jìn)行性血胸：立即剖胸止血，補(bǔ)充血容量。

3.凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊。對(duì)機(jī)化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)。

第五節(jié)　護(hù)理

一、胸部損傷病人的護(hù)理

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）多根、多處肋骨骨折形成連枷胸：用厚敷料加壓包扎。

（2）開放性氣胸：立即用敷料（凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放為閉合。

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流。

2.補(bǔ)充血容量，維持正常心排血量

胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血的征象：

①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；

②血壓雖有短暫回升，又迅速下降；

③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)降低；

④胸腔閉式引流血量≥200ml／h，持續(xù)＞2～3小時(shí)；

⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。

3.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。

（2）半坐臥位。

4.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，也可用1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉。

連枷胸——用巾鉗夾住浮游離段肋骨的中央處，將其懸吊牽引；或手術(shù)行肋骨內(nèi)固定。

5.預(yù)防感染

①每4小時(shí)測(cè)1次體溫。

②配合醫(yī)師及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口。

③鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張。

④保持胸膜腔閉式引流管通暢，及時(shí)引流出積血、積氣。

⑤抗生素。有開放性傷口者，注射破抗。

二、胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理——重要！

（一）目的與適應(yīng)證

1.目的①引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體；

②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置；

③促進(jìn)肺膨脹。

2.適應(yīng)證：氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后。

（二）安置部位

胸膜腔積液——腋中線和腋后線之間第6～8肋間；

胸膜腔積氣——鎖骨中線第2肋間；

膿胸——膿液積聚的最低位。

用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑為1.5～2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；

用于排氣的胸膜腔引流管則選用質(zhì)地較軟、管徑為1cm的塑膠管，可減少局部刺激。

（三）裝置

傳統(tǒng)裝置有3種：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶（略）。

目前：一次性塑料胸膜腔引流裝置。

（四）護(hù)理措施

1.保持管道的密閉——內(nèi)容較多，只強(qiáng)調(diào)2點(diǎn)：

①水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3～4cm；

②若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。

2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染——只強(qiáng)調(diào)1點(diǎn)。

引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。

3.保持引流管通暢：

①病人取半坐臥位；

②鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

4.觀察和記錄

【水柱上下波動(dòng)正常值約4～6cm】

過高——肺不張；

無波動(dòng)——引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；

出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀——引流管被血塊堵塞——處理：捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢。

5.拔管

（1）拔管指征：

引流48～72小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液＜50ml，膿＜10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難。

（2）拔管方法：

囑病人先深吸一口氣，在吸氣末屏氣并迅速拔管，立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

開放性氣胸急救的首要措施是

A.立即清創(chuàng)

B.應(yīng)用抗生素

C.吸氧

D.封閉胸壁傷口

E.鎮(zhèn)靜止痛

『正確答案』D

『答案解析』開放性首要的措施是使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

閉式胸膜腔引流的護(hù)理，錯(cuò)誤的是

A.注意無菌操作

B.確保管道密封

C.妥善固定

D.注意水柱波動(dòng)

E.搬運(yùn)患者時(shí)水封瓶應(yīng)高于胸腔引流口

『正確答案』E

判斷損傷性血胸的主要依據(jù)是

A.胸部外傷史

B.脈速、血壓下降

C.氣促、呼吸困難

D.有休克癥狀

E.胸穿抽出不凝固血液

『正確答案』E

治療閉合性單純肋骨骨折的目的在于

A.避免肺部感染

B.解除疼痛和預(yù)防并發(fā)癥

C.防止血管損傷

D.避免刺破肺

E.防止神經(jīng)損傷

『正確答案』B

患者男，30歲，胸部損傷，多根肋骨多處骨折，出現(xiàn)反常呼吸，是因?yàn)?/p>

A.疼痛

B.胸壁軟化

C.肋間神經(jīng)損傷

D.氣胸

E.血胸

『正確答案』B

患者男，18歲。既往體健，突然感到右側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難不能平臥，查體：口唇發(fā)紺，右側(cè)胸部膨隆，肋間隙增寬，聽診呼吸音減弱，叩診呈鼓音，胸片示：右側(cè)透光度增強(qiáng)。

1.此患者應(yīng)考慮診斷為

A.肺結(jié)核

B.自發(fā)性氣胸

C.肺炎球菌肺炎

D.原發(fā)性支氣管肺癌

E.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

『正確答案』B

2.該患者目前最重要的護(hù)理措施是

A.預(yù)防感染

B.持續(xù)低流量吸氧

C.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物

D.協(xié)助進(jìn)行排氣治療

E.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息

『正確答案』D

（1～2題共用備選答案）

A.健側(cè)肺受壓

B.小肺泡破裂

C.傷側(cè)肺萎縮

D.縱隔撲動(dòng)

E.胸腔內(nèi)壓高于大氣壓

1.開放性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』D

2.張力性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』E