第一篇：妊娠高血壓疾病126例臨床分析

妊娠期高血壓疾病臨床分析

【摘 要】 目的：探討妊娠期高血壓疾病的治療方法及臨床效果。方法：選取我院126例妊娠高血壓疾病患者，對臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥進行治療和分析。結(jié)果：12 例自然分娩中死胎2 例，84 例剖宮產(chǎn)中無死胎發(fā)生；產(chǎn)婦出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）并發(fā)產(chǎn)后出血1 例。結(jié)論：應(yīng)提高對妊娠高血壓疾病對母嬰危害的認識，做好度妊娠高血壓疾病患者的產(chǎn)前檢查和臨床治療，以減少本病的發(fā)病率，降低母嬰的死亡率?！娟P(guān)鍵詞】妊娠高血壓疾?。徊l(fā)癥；臨床分析

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生率我國9.4%~10.4%，常發(fā)生于妊娠22周后妊娠婦女中，嚴(yán)重者可引起孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡[1]。因此應(yīng)當(dāng)選擇最佳的治療時機、最佳的方式來終止妊娠，以及時有效地控制妊娠高血壓疾病的病情發(fā)展?，F(xiàn)就我院2008年6月～2010 年6月年收治的妊娠期高血壓疾病患者126 例的臨床資料進行綜合分析，探討最佳的治療方案及妊娠結(jié)局，以降低圍生兒的病死率和母嬰病死率，報道如下。1 資料與方法 1.1 一般資料

選取我院 2007年3月～2010 年3月住院的妊娠高血壓疾病患者126例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照婦產(chǎn)科學(xué)第7 版。孕周< 37周的56 例，孕周在37 周～42 周的40 例，年齡在20 歲～42歲，平均為26 歲。其中，初產(chǎn)婦有65 例，經(jīng)產(chǎn)婦有31 例；單胎妊娠的89 例，雙胎妊娠的7 例；原發(fā)性高血壓的有12 例，疤痕子宮的有6例，羊水過少的有12例，胎兒發(fā)育遲緩的3 例，過期妊娠的2 例。1.2 并發(fā)癥

例重度妊高征患者中，子癇7 例（占7.29%），先兆子癇10 例（占10.41%），合并胎盤早剝1 例（占1.04%），胎兒宮內(nèi)窘迫5 例（占5.21%），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）1例（占1.04%），急性腎功能衰竭1 例（占1.04%），低蛋白血癥 2 例（占2.08%），心衰 1 例（占1.04%）。1.3 治療方法

按照鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容的原則，必要時采用利尿、適時地終止妊娠等措施。病室內(nèi)應(yīng)安靜，保持孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，保證休息和睡眠。取左側(cè)臥位，利于子宮胎盤維持正常的血液循環(huán)。解痙應(yīng)首選硫酸鎂。用藥方案：肌內(nèi)注射與靜脈給藥相結(jié)合。靜脈給藥：首次用藥劑量為10%葡萄糖20ml 加25%硫酸鎂20ml，靜脈推注，時間為5～10min；繼予5%葡萄糖500ml加25%硫酸鎂60ml，靜脈滴注，滴速1～2g/h。根據(jù)血壓的情況來決定是否用肌內(nèi)注射，其用法為2%利多卡因2ml加25%硫酸鎂20ml，臀肌注射，每日用量為20～25g，密切監(jiān)測血清鎂離子濃度及呼吸、膝腱反射、尿量的變化，警惕鎂中毒。血壓≥160/110mmHg的患者，應(yīng)給予拉貝洛爾降壓；應(yīng)用速尿治療全身性水腫；輸入血漿白蛋白治療低蛋白血癥；子癇抽搐者，在應(yīng)用硫酸鎂的同時，給予鎮(zhèn)靜藥物，有效控制抽搐；顱內(nèi)壓升高者給予甘露醇等藥物。對于經(jīng)過積極治療血壓仍不能控制在穩(wěn)定狀態(tài)，有先兆子癇或伴有產(chǎn)科指征的患者，應(yīng)適時終止妊娠。

1.4 重度妊娠高血壓疾病的監(jiān)測

經(jīng)上述治療不能有效地控制病情，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)當(dāng)及時地終止妊娠，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，同時應(yīng)注意不要延誤終止妊娠的時間。本組觀察的96 例患者，經(jīng)有效的監(jiān)測與治療，無一例死亡。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件，進行統(tǒng)計學(xué)分析，用x2檢驗。2 結(jié) 果 7 例子癇患者均在抽搐控制以后立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；先兆子癇患者10 例，胎兒監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者5 例，急性腎功能衰竭者1 例，心衰者 1 例，胎盤早剝者1 例，原發(fā)性高血壓者12 例，羊水過少者12 例，共49 例患者均在上述治療的同時行剖宮產(chǎn)手術(shù)；15 例無嚴(yán)重并發(fā)癥的重度妊娠高血壓疾病孕產(chǎn)婦行人工破膜后引產(chǎn)，破膜時發(fā)現(xiàn)羊水有I～III 度糞染，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；過期妊娠的2 例，疤痕子宮的有6 例，雙胎妊娠的7 例，均進行剖宮產(chǎn)；8 例<37 周無并發(fā)癥的先兆子癇中，剖宮產(chǎn)5 例，自然分娩3 例；9 例37+1～40 周無并發(fā)癥的先兆子癇在嚴(yán)密監(jiān)護下，均自然分娩。在12 例自然分娩中，死胎2 例。本組中剖宮產(chǎn)出現(xiàn)新生兒窒息者5 例，占5.21%，陰道分娩出現(xiàn)新生兒窒息者18 例，占18.8%。3討 論

3.1 重度妊娠高血壓綜合征的病因

到目前為止，妊高征的病因公認的是由于遺傳缺陷所導(dǎo)致的母體免疫失衡，引起胎盤缺血缺氧；或是免疫病理反應(yīng)產(chǎn)生的毒性因子，損傷血管內(nèi)皮，引起全身的小動脈痙攣而發(fā)??；病情發(fā)展，血管的通透性增加，大量的白蛋白遺漏，血液中的膠體滲透壓下降，血管內(nèi)外液體失衡，血液濃縮，使母體的重要臟器如心、腦、肺、肝、腎等缺血缺氧，發(fā)生嚴(yán)重的功能障礙。而低蛋白血癥與死胎等，常常發(fā)生在妊娠20 周后，成為我國孕產(chǎn)婦的第二大死亡原因，也是影響圍生兒死亡率的主要原因[1]。據(jù)有關(guān)文獻報道，5%～7%的母兒發(fā)病率及病死率是由于重度妊高征所導(dǎo)致[2]。臨床上處理主要是以對癥治療和終止妊娠為主，常常導(dǎo)致部分病情嚴(yán)重的患者臨床療效差，孕產(chǎn)婦和圍生兒的死亡風(fēng)險增加[3]。本組資料顯示，重度妊高征中發(fā)展為子癇者7.29%，并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫者5.21%，胎盤早剝1.04%，低于文獻所道[4]；本資料表明，剖宮產(chǎn)新生兒窒息占5.21%，陰道分娩新生兒窒息占18.8%，剖宮產(chǎn)與陰道分娩的新生兒的窒息率差異上有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢姡囟热焉锔哐獕壕C合征治療中，剖宮產(chǎn)明顯優(yōu)于陰道分娩，可以降低圍產(chǎn)兒的病死率和孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥，尤其對病情嚴(yán)重者，及時手術(shù)對搶救患者、控制病情的發(fā)展起到了關(guān)鍵的作用[5]。即使孕周小，但病情較嚴(yán)重也應(yīng)當(dāng)考慮剖宮產(chǎn)。

3.2 重度妊娠高血壓綜合征治療的注意事項

重度妊娠高血壓疾病可發(fā)生孕產(chǎn)婦胎盤早剝、腎功能衰竭、產(chǎn)后出血及胎兒窘迫綜合癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰的生命健康。因此，及時地進行降壓、解痙、利尿，預(yù)防控制子癇的發(fā)作，適時剖宮產(chǎn)，極為重要。（1）一旦確定本病，首選用藥為硫酸鎂，配合降壓、鎮(zhèn)靜、解痙、利尿等治療，一般認為，重度妊娠高血壓疾病控制血壓要求為收縮壓140～160mmHg，舒張壓90～100mmHg。（2）有內(nèi)科合并癥者，要在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進行治療，病情控制后適時的終止妊娠。（3）合并心衰者，首先用硝酸甘油，并適量給予利尿劑，改善心功能。（4）心率增快的患者，首選拉貝洛爾，本品降壓時不會引起顯著的反射性心動過速。（5）終止妊娠的時機：重度妊娠高血壓綜合征的患者及胎兒的并發(fā)癥較多且重，因此，對足月妊娠者應(yīng)立即終止妊娠；孕周小于37 周者，應(yīng)進行促進胎兒肺成熟的治療；產(chǎn)前子癇發(fā)作，經(jīng)臨床治療2～4h，應(yīng)及早終止妊娠。自然分娩或進行剖宮產(chǎn)手術(shù)時應(yīng)預(yù)防出血及子癇，并做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、迅速，盡量縮短手術(shù)的時間。術(shù)后監(jiān)測生命體征及尿量的變化，并記錄液體出入量。3.3 重度妊娠高血壓疾病的預(yù)防

加強圍生期保健，特別是高危孕婦的系統(tǒng)管理，設(shè)法消除嚴(yán)重影響孕婦身心健康的因素，提高自主防護的意識，力求做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？傊焉锔哐獕壕C合征患者應(yīng)認真做好產(chǎn)前檢查，在以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等原則的基礎(chǔ)上積極進行治療。適時采用剖宮產(chǎn)等措施終止妊娠，是搶救重度妊娠高血壓綜合征的有效手段，對保護婦女兒童的身心健康，降低圍生期病死率，有著重要的意義。參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:381 [2]李寧.妊娠期高血壓疾病的預(yù)防[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(08):198 [3]萬淑梅,余艷紅,黃鶯鶯.妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律及其對母兒的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,3(08):510 [4]蘆勝群.重度妊高征 147 例終止妊娠時間及方式探討[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,23(1):22-23 [5]周曉莉,廖再成,袁雪蓉.重度妊高征終止妊娠時機及分娩方式的選擇[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,21(2):167-168

第二篇：妊娠高血壓護理常規(guī)

妊娠高血壓疾病子癇護理常規(guī)

【定義】妊娠高血壓綜合征可分為： 輕度：BP≥140／90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30／15mmHg 中度：BP≥140／90mmHg；尿蛋白+；尿蛋白定量>0．5g／24h； 有或無水腫重度：BP≥160／110 mmHg；尿蛋白++ — ++++；水腫嚴(yán)重；有自覺癥狀 【一般護理 】

1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)。

2、休息與臥位，保證睡眠，左側(cè)臥位，避免平臥，目地是解除子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

3、攝入足夠的蛋白質(zhì)，蔬菜補充維生素，鐵和鈣，減少鹽和脂肪。

4、加強心理護理，保持心情愉快。

5、子癇前期的護理

① 需住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位，保持病室安靜，避免各種刺激；如為重度，床旁需備急救用品（吸引器，開口器，舌鉗，氧氣裝置）和藥品（硫酸鎂等降壓藥，安定針及常用搶救藥品）。② 病情觀察

⑴每2~4h測血壓一次，如舒張壓逐漸上升，提示病情加重；如患者出血頭痛，頭昏，目眩等癥狀，則進入子癇前期，需立即檢測血壓并同時報告醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。⑵根據(jù)病情適當(dāng)控制食鹽攝入（每天少于3G），每天或隔天測體重，每天記錄液體出入量。⑶監(jiān)測胎心，胎動和宮縮情況。

6子癇的護理 子癇為該病最嚴(yán)重階段，直接關(guān)系到母兒安危。

① 抽搐時要首先保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，用開口器或于上下磨牙放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防舌后墜；必要時用吸引器吸出口腔粘液和嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

② 最好取頭低側(cè)臥位，防止誤吸，還可避免發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。③ 協(xié)助醫(yī)生控制抽搐 硫酸鎂為首選藥，必要時用強的鎮(zhèn)靜劑。④ 專人守護，防止受傷。

⑤ 減少刺激，避免再次發(fā)生抽搐，置于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲光刺激；一切操作盡量輕柔切集中。

⑥ 嚴(yán)密監(jiān)護，15~30分鐘監(jiān)測血壓一次，最好給予持續(xù)心電，血壓，血氧飽和度監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭，腦出血，肺水腫，腎衰，DIC，HELLP綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生。⑦ 為終止妊娠做準(zhǔn)備。[用藥指導(dǎo)] 1為保證休息首先用安定鎮(zhèn)靜，于午睡或晚睡前口服或肌注。

2解痙首選硫酸鎂，滴速以1G／h為宜，不超過2G／h，每日維持量為15~20g，認真觀察毒副作用，如發(fā)生硫酸鎂中毒。立即停藥并靜推10﹪葡萄糖酸鈣10ml，時間大于3分鐘，必要時，每小時重復(fù)一次，直至呼吸，排尿和神經(jīng)抑制狀態(tài)恢復(fù)，但24h內(nèi)不超過8次。3降壓藥選用長效降壓藥，防血壓急劇下降或下降過低，如硝苯地平緩釋片和微量泵給予佩爾地平。用藥期間做好靜脈護理，應(yīng)用靜脈留置針，3~5天更換一次，如發(fā)生靜脈炎可用50﹪硫酸鎂濕敷，百多幫涂抹。【飲食護理】

注重飲食的科學(xué)化，盡量多食易消化食物，如蛋白質(zhì)、維生素、鈣等元素。對食鹽攝入嚴(yán)格控制，這是由于過多使用食鹽會導(dǎo)致低鈉血癥，引起產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭而降低食欲，使得母嬰失去必要的營養(yǎng)元素，不利于母嬰 體質(zhì)的改善，對水腫明顯者最好禁止食鹽的攝入?！境鲈褐笇?dǎo)】

子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)按醫(yī)囑定期隨診,保證合理營養(yǎng),適當(dāng)活動和休息,避免過度勞累,合理安排家務(wù)及嬰兒護理。注意個人衛(wèi)生和會陰部清潔;2個月內(nèi)避免性生活,保持良好心態(tài),適應(yīng)新的家庭生活方式。

第三篇：妊娠高血壓護理常規(guī)

妊娠高血壓疾病子癇護理常規(guī)

一． 定義

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。分為妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發(fā)子癇前期，妊娠合并慢性高血壓，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母嬰死亡。

二． 護理措施

1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)。

2、休息與臥位，保證睡眠，左側(cè)臥位，避免平臥，目地是解除子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

3、攝入足夠的蛋白質(zhì)，蔬菜補充維生素，鐵和鈣，減少鹽和脂肪。

4、加強心理護理，保持心情愉快。

5、子癇前期的護理

① 需住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位，保持病室安靜，避免各種刺激；如為重度，床旁需備急救用品（吸引器，開口器，舌鉗，氧氣裝置）和藥品（硫酸鎂等降壓藥，安定針及常用搶救藥品）。② 病情觀察

⑴每2~4h測血壓一次，如舒張壓逐漸上升，提示病情加重；如患者出血頭痛，頭昏，目眩等癥狀，則進入子癇前期，需立即檢測血壓并同時報告醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。

⑵根據(jù)病情適當(dāng)控制食鹽攝入（每天少于3G），每天或隔天測體重，每天記錄液體出入量。

⑶監(jiān)測胎心，胎動和宮縮情況。

6子癇的護理 子癇為該病最嚴(yán)重階段，直接關(guān)系到母兒安危。

① 抽搐時要首先保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，用開口器或于上下磨牙放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防舌后墜；必要時用吸引器吸出口腔粘液和嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

② 最好取頭低側(cè)臥位，防止誤吸，還可避免發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。③ 協(xié)助醫(yī)生控制抽搐

硫酸鎂為首選藥，必要時用強的鎮(zhèn)靜劑。④ 專人守護，防止受傷。

⑤ 減少刺激，避免再次發(fā)生抽搐，置于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲光刺激；一切操作盡量輕柔切集中。

⑥ 嚴(yán)密監(jiān)護，15~30分鐘監(jiān)測血壓一次，最好給予持續(xù)心電，血壓，血氧飽和度監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭，腦出血，肺水腫，腎衰，DIC，HELLP綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生。⑦ 為終止妊娠做準(zhǔn)備。

三 用藥指導(dǎo)

1為保證休息首先用安定鎮(zhèn)靜，于午睡或晚睡前口服或肌注。2解痙首選硫酸鎂，滴速以1G／h為宜，不超過2G／h，每日維持量為15~20g，認真觀察毒副作用，如發(fā)生硫酸鎂中毒。立即停藥并靜推10﹪葡萄糖酸鈣10ml，時間大于3分鐘，必要時，每小時重復(fù)一次，直至呼吸，排尿和神經(jīng)抑制狀態(tài)恢復(fù)，但24h內(nèi)不超過8次。

3降壓藥選用長效降壓藥，防血壓急劇下降或下降過低，如硝苯地平緩釋片和微量泵給予佩爾地平。用藥期間做好靜脈護理，應(yīng)用靜脈留置針，3~5天更換一次，如發(fā)生靜脈炎可用50﹪硫酸鎂濕敷，百多幫涂抹。

第四篇：臨床醫(yī)考病例分析

1、流行性腦脊髓膜炎

鑒別診斷:其他細菌引起的化膿性腦膜炎.結(jié)核性腦膜炎.病毒性腦膜炎.腰穿:測壓力、腦脊液外觀.常規(guī).生化.細菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片).血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片.胸片除外肺炎和結(jié)核.治療原則:病原治療:盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗生素藥物,首選大劑量青霉素,并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素.對癥治療:甘露醇降顱壓 及物理降溫或用退熱藥.2、右上肺占位性病變待查.鑒別診斷:肺結(jié)核.肺部炎性腫塊.肺良性腫瘤.進一步檢查:支氣管鏡檢和／或病灶細針穿刺活檢.胸部CT.腹部B超,了解有無轉(zhuǎn)移灶.痰細胞學(xué)檢查.治療原則:手術(shù)治療.右側(cè)肺切除術(shù).根據(jù)病理類型.術(shù)后化療.放療.3、左側(cè)肺炎.鑒別診斷:其他類型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎.肺膿腫.肺癌.進一步檢查:X線胸片.痰培養(yǎng)+藥敏試驗.4、胃癌.失血性貧血.鑒別診斷:消化性潰瘍.胃炎.進一步檢查:胃鏡檢查,組織病理檢查.放射線檢查:CT.胸部X片.治療原則:胃癌根治術(shù)加化療.支持療法,對癥治療.5、高血壓性心臟病:心臟擴大,心房纖顫,心功能IV級.高血壓病III期(2級,極高危險組).肺部感染.鑒別診斷:冠心病.擴張性心肌病.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全.進一步檢查:心電圖.超聲心動圖.x線胸片,必要時胸部CT.腹部B超.血A／G,血K+,Na+,CL-.治療原則:病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥.心衰治療:吸氧.利尿.擴血管.強心藥.對癥治療:控制感染等。

6、腸梗阻(不全性).左半結(jié)腸癌可能性大.鑒別診斷:Corhn病.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn).腸結(jié)核.進一步檢查:腹部B超.鋇劑灌腸造影.纖維結(jié)腸鏡檢查.治療原則:胃腸減壓,輸液,低張灌腸.開腹探查:腫瘤切除，腸道重建.7、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作.鑒別診斷:下尿路感染.腎、尿路結(jié)核.慢性腎小球腎炎.進一步檢查:血培養(yǎng).尿培養(yǎng).尿細菌苗落計數(shù)+藥敏試驗.腎功能(BUN,Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿β2-MG)泌尿系影像學(xué)檢查.B超.治療原則:抗感染治療:合理有效抗生素.去除誘因,防止復(fù)發(fā)

8、急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)鑒別診斷:其他病原體感染后急性腎炎,如病毒性腎炎.膜增殖腎小球腎炎.IgA腎病.急進性腎小球腎炎.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎.進一步檢查:腹部及雙腎B超.必要時腎活檢.ANA譜.治療原則:一般治療:臥床休息,低鹽飲食等.抗感染治療, 對癥治療:利尿消腫,降壓等.中醫(yī)藥治療:若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療.9、冠心病急性前壁心肌梗死.鑒別診斷:心絞痛.夾層動脈瘤.急性心包炎.進一步檢查:繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動態(tài)變化,化驗心肌酶譜.凝血功能檢查,以備溶栓抗凝治療.化驗血脂.血糖.腎功.超聲心動圖檢查.治療原則:絕對臥床休息3—5天,持續(xù)心電監(jiān)護,低脂半流食.溶栓治療:發(fā)病6小時內(nèi),無出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶.鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療;溶栓后用肝素靜滴,口服阿期匹林.吸氧,解除疼痛:哌替啶或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因;有條件和必要時行介入治療;保持大便通暢.10、右肱骨髁上骨折(伸直型).鑒別診斷:肘關(guān)節(jié)后脫位.進一步檢查:右肘側(cè)位x線片,明確診斷.治療原則:手法復(fù)位.11、張力性氣胸.外傷性休克.多根肋骨骨折.鑒別診斷:閉合性氣胸(多半無紫紺，休克等).心包壓塞(無頸靜脈努張,無舒張壓上升,脈壓差縮小等).血胸(無胸腔積液體征,如傷側(cè)胸部叩濁等).多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等).進一步檢查:胸穿.胸片正側(cè)位.EKG,持續(xù)監(jiān)測血壓及其它生命體征.血氣分析等

治療原則:糾正休克,輸血輸液,保證呼吸道通暢,吸氧.胸腔穿刺.閉式引流.必要時開胸探查.抗生素防治感染, 對癥治療:鎮(zhèn)痛.固定胸廓.12、急性白血病并肺部感染.鑒別診斷:骨髓增生異常綜合征.類白血病反應(yīng).再生障礙性貧血.進一步檢查:骨髓穿刺檢查及組化染色,分進行MICM分型檢查,胸片,痰細菌學(xué)檢查.治療原則:根據(jù)細胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨高M行化療.抗炎,支持對癥治療.骨髓移植.13、急性腎小球腎炎.急性腎功能不全.鑒別診斷:腎前性腎功能不全.病毒性腎炎.急進性腎炎.膜增殖性腎炎.IgA腎病.進一步檢查:血液生化檢查：血電解質(zhì)檢查，血氣分析,B超,X線胸片.腎活檢.治療原則:抗感染.利尿.降壓.對癥治療,嚴(yán)格液體管理,限制水量.14、Graves病.甲亢性心臟病.鑒別診斷:繼發(fā)甲亢.單純性甲狀腺腫.冠心病.進一步檢查:T3.T4、TSH和TGAb、TPOAb。心電圖和超聲心動圖.心肌酶譜,血離子生化.治療原則:抗甲狀腺藥物治療.對癥治療:控制心衰:利尿.強心.擴血管.15、右上肺浸潤性肺結(jié)核.鑒別診斷:肺炎.肺癌.肺炎性假瘤.進一步檢查:痰找結(jié)核桿菌.血沉,PPD.治療原則抗結(jié)核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥).支持療法.16、腦出血(左基底節(jié)區(qū))右中樞性偏癱.右顳葉溝回疝形成.高血壓?、笃?鑒別診斷:腦梗塞.腦栓塞.進一步檢查：出凝血時間.定期復(fù)查CT.治療原則:密切觀察生命體征、控制血壓.脫水降顱壓.必要時手術(shù)治療.17、左側(cè)輸卵管妊娠.急性失血性休克.鑒別診斷:卵巢濾泡或黃體囊腫破裂.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢.進一步檢查:后穹窿穿刺.尿、糞常規(guī).必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助.治療原則:抗休克:輸液，必要時輸血.開腹探查，清洗腹腔．左輸卵管切除.18、脾破裂.腹腔內(nèi)出血,左胸肋骨骨折.鑒別診斷：單純肋骨骨折及軟組織挫傷.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸.血胸.進一步檢查:腹部B超，腹部平片,胸片,腹腔穿刺, 治療原則:嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時輸血.開腹探查：脾切除.條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù).19、支氣管肺炎.心力衰竭.鑒別診斷：葡萄球菌肺炎.病毒性肺炎.支原體肺炎.進一步檢查：查病原體(細菌培養(yǎng)和血清抗體).血氣分析、X線胸片、心電圖、超聲心動圖.肝腎功能.血電解質(zhì).治療原則:病原治療:抗生素.心衰治療;強心.利尿.擴血管劑.對癥治療:吸氧.祛痰.解痙平喘,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.20、冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛.高血壓病III期(1級，極高危險組).鑒別診斷：心內(nèi)膜下心肌梗死.急性心包炎.肋間神經(jīng)痛.心臟神經(jīng)官能癥.進一步檢查:心電圖負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖.冠狀動脈造影.核素心肌灌注顯像.治療原則:減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯類，B-阻滯劑.抗凝治療:阿斯匹林.肝素等.控制血壓.21、嬰兒腹瀉:小兒腸炎,輪狀病毒感染.重度等張性脫水.代謝性酸中毒.鑒別診斷:生理性腹瀉.細菌性痢疾.壞死性腸炎.腸套疊.進一步檢查：血氣分析及血電解質(zhì)檢查.大便找病原體(必要時).治療原則:對癥治療液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充.22、胃潰瘍合并出血.失血性貧血,休克早期.鑒別診斷:胃癌.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血.出血性胃炎.進一步檢查:急診胃鏡.x線鋇餐檢查(出血停止后).肝腎功能.治療原則:對癥治療，必要時抗休克輸血.抗?jié)儾∷幬镏委?內(nèi)鏡止血,必要時手術(shù)治療.23、急性闌尾炎.化膿性.鑒別診斷:急性胃腸炎、菌痢.尿路結(jié)石感染.進一步檢查:腹部B超.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī).治療原則:闌尾切除術(shù).抗感染治療.24、2型糖尿病:糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病腎病.高血壓?、衿?鑒別診斷:1型糖尿病.腎性高血壓.腎病綜合征.進一步檢查:24小時尿糖、尿蛋白定量.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗.肝腎功能檢查，血脂檢查.治療原則:積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動.一般治療及對癥治療：控制血壓，腎臟、神經(jīng)等合并癥的處理.25、腦血栓形成.高血壓?、笃?糖尿病.鑒別診斷:腦出血.腦栓塞.顱內(nèi)占位病變.進一步檢查:MRl.血管造影(MRA、DSA).顱腦及頸部血管超聲.治療原則:溶栓治療.抗凝：抗血小板聚集治療，必要時應(yīng)用抗凝制劑(在監(jiān)測凝血酶原情況下進行).對癥處理(控制高血壓、高血糖等)及早期康復(fù)治療.26、淋菌性尿道炎.鑒別診斷:非特異性尿道炎.滴蟲性尿道炎.進一步檢查:血尿常規(guī).雙腎、腹部B超.治療原則:抗淋菌治療.27、急性有機磷農(nóng)藥中毒.鑒別診斷:全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒癥昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷.其他急性中毒:安*眠*藥等中毒.腦血管病.進一步檢查:血膽堿酯酶活力測定.血氣分析.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì).治療原則:迅速清除體內(nèi)毒物:洗胃.導(dǎo)瀉.特效解毒劑:膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥:阿托品的應(yīng)用.對癥治療:包括維持正常心肺功能.保持呼吸道通暢.氧療、必要時人工呼吸機等.28、急性一氧化碳中毒.鑒別診斷:腦血管病,其他急性中毒：安*眠*藥等中毒.全身性疾病致昏迷.進一步檢查:碳氧血紅蛋白定性和定量試驗.血氣分析.腦CT.治療原則:保證氣道通暢,吸氧,有條件高壓氧治療.防治腦水腫.改善腦組織代謝.對癥治療.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變.29、急性膽囊炎

鑒別診斷:胃擴張，胃炎或穿孔.肝膿腫.急性胰腺炎.進一步檢查:腹告口B超、CT.血尿淀粉酶，肝功能.腹部立位x線片.治療原則:抗感染，利膽治療.開腹探查：膽囊切除術(shù).對癥治療.

第五篇：內(nèi)科臨床典型病例分析

內(nèi)科學(xué)典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 勞力性心絞痛 心肌梗死

陣發(fā)性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞

慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 支氣管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍 肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎

甲狀腺功能亢進癥 糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒 重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細胞白血病

特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 腦出血

新型隱球菌腦膜炎 慢性腎炎

腎病綜合征 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機磷農(nóng)藥中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。

患者5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。

(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。

(3)病史特點：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。

(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。

2．輔助檢查分析

該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能IV級

（2）急性左心衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。

(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。

(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強調(diào)進一步進行下列實驗室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血氣分析：85％有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療

1.治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：

（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負擔(dān)，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。

（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。

病例二 勞力性心絞痛 病史

1．病史摘要：

陳××，男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月。患者近2年來上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發(fā)作1～2次。近2個月在用力、情緒激動時反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作5～6次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集應(yīng)重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。

(2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。

(3)病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛。③胸痛特點為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。

(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。

(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低，與左室后壁運動不協(xié)調(diào)。

(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：

(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。

(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷 1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級

（2）高血壓2級，極高危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。

(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運動試驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。

3．鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。

(3)主動脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結(jié)果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性支持心絞痛的診斷。治療

1.治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2.治療方案：

(1)發(fā)作時：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。

(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

張××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時。

患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3～10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時急診入院，入院時發(fā)生暈厥2次。既往否認高血壓及冠心病病史，否認消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應(yīng)注意是否有危險因素。

(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。

(3)病例特點：①男性，無冠心病危險因素。②心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無明顯誘因。③胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩解。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。②痛苦面容，說明胸痛程度較??；③口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。

(2)病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律27~35次／分。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：

（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。

（5）冠狀動脈造影的結(jié)果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏 心功能II級（2）心源性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變：休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。

(2)體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。

(3)心電圖動態(tài)改變：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。

(4)根據(jù)心肌酶譜的陽性表現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3．鑒別診斷：

(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。

(3)主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。

(4)胸廓疾?。喝缋唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。

(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療

1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。

2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。

(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。

(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。

(5)藥物治療：對癥治療。

病例四 陣發(fā)性室上性心動過速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年。

患者有陣發(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無明顯誘因，心悸發(fā)作的特點為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，開始發(fā)作時自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術(shù)史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的問診應(yīng)注意詢問發(fā)作時的癥狀特點、持續(xù)時間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時心室率以及發(fā)作的持續(xù)時間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。(2)病例特點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動范圍為2.0cm2，心界無擴大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預(yù)激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。

(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。

(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。

2．輔助檢查分析：

心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時心電圖QRS波形態(tài)與時限均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行型，心室率167次／分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：預(yù)激綜合征(A型)陣發(fā)性室上性心動過速 2．診斷依據(jù)：

(1)無器質(zhì)性心臟病史。

(2)心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。

(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速． 3．鑒別診斷：

(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150~200次／分，0P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)III型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。②折返性房性心動過速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動過速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。

(2)心房撲動：有無器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時心室率不規(guī)則，心音強度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導(dǎo))。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。

(3)非陣發(fā)性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規(guī)則，QRS波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。治療

1.治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。

2.治療方案：

（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)（頸動脈竇按摩、Val—salva動作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房／室起搏。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。

病例五 主動脈瓣狹窄 病史

l．病史摘要：

楊××，男，67歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?年來反復(fù)發(fā)作心悸，近4年來每當(dāng)體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作1~2次。近半年來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)暈厥的病史詢問應(yīng)重點強調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因為心血管疾病，應(yīng)作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。

(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應(yīng)進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應(yīng)詢問有無心肌病家族史及風(fēng)濕病史。

(3)病例特點：①老年男性，體力活動后出現(xiàn)暈厥。②輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。③無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發(fā)紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。②頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，說明目前無心功能不全的表現(xiàn)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結(jié)輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。

(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。

（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。

（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。

（4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對制定治療決策非常重要。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級 2．診斷依據(jù)：

(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動時出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。

(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。

(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。

(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。

(5)心導(dǎo)管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心?。夯颊哂袆诹π詴炟省⑿那皡^(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；颊邥炟始靶那皡^(qū)疼痛發(fā)作時無心律失常、心電圖無ST段動態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動失調(diào)、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：盡管嚴(yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療

治療原則：

1．避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。

2．糾正心衰時慎用擴動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。

病例六 急性心臟壓塞 病史

1．病史摘要：

張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。

患者2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

2．病史分析：

(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。

(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問題：

①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。

②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側(cè)擴大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。

2．體檢分析：

查體特點：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側(cè)擴大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)實驗室檢查：白細胞計數(shù)6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細胞沉降率80mm／h；結(jié)核菌素試驗強陽性反應(yīng)；心肌酶正常。

(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。

(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2．輔助檢查分析：

（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。

（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。

（3）超聲心動圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。

（4）結(jié)核菌素試驗強陽性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)結(jié)核性心包炎(2)急性心臟壓塞 2．診斷依據(jù)：

(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。

(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。

(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。

(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗強陽性。3．鑒別診斷：

(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正?；蛏?。

(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療

1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對癥治療。2．治療方案：

（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發(fā)病

(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)重點強調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴心病等心臟病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。

(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。②反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查

1．結(jié)果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。

(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰細菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質(zhì)正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預(yù)計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預(yù)計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。

(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。

(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值為1.5。

2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)COPD(III級)急性發(fā)作期

(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴大 心功能III級并Ⅱ型呼吸衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。

(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細濕啰音；P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。

(3)血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。

(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：

(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應(yīng)仔細詢問病史和體格檢查，并進行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。

(2)風(fēng)濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見于青少年，有風(fēng)濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。

(3）擴張性心肌?。簲U張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療

1．治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治療方案：

(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內(nèi)酰胺酶抑 制劑/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。

(2)積極治療原發(fā)病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機械通氣。

⑸營養(yǎng)支持治療。

病例八 支氣管哮喘 病史

1．病史摘要：

黃××，男，37歲。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天。

患者于10余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)重點詢問呼吸困難的特點及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關(guān)的家族史和過敏史。通過仔細詢問病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效；自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無效。對有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：①中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②反復(fù)咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；兩側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結(jié)合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。

(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預(yù)計值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴張試驗陽性。

(3)胸部X線：(發(fā)作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2．診斷依據(jù)：

(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復(fù)喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發(fā)作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。(5)發(fā)作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診斷：

(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。

(3)支氣管肺癌：中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效，痰中可找到癌細胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。(4)自發(fā)性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療

1．治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。

2．治療方案：(1)消除病因。

(2)支氣管擴張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥物；β2-受體興奮劑效果不佳時，可選用茶堿緩釋片。抗膽堿能類藥物：患者無法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。

(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。

(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。

患者12天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達“39.6℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側(cè)胸部刺痛、深呼吸時加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應(yīng)重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應(yīng)注意是否合并了感染性休克。體格檢查

1．結(jié)果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結(jié)合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查中血常規(guī)檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。胸部x線片見右下肺肺實變體征。影像學(xué)檢查和痰細菌學(xué)檢查為診斷提供了確切的依據(jù)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。

(2)口唇皰疹和右下肺肺實變體征，血壓降低、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。

(4)血常規(guī)檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

3．鑒別診斷：

(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者?？饶撗?，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結(jié)核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內(nèi)可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性；抗炎治療無效，抗結(jié)核治療有效。治療 1．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：

(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴容，升壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等。(3)對癥支持治療。

病例十 血行插散型肺結(jié)核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱12天。

患者12天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發(fā)熱，體溫最高達“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無明顯寒戰(zhàn)；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉(zhuǎn)為白色，但體溫仍持續(xù)波動于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發(fā)病以來無心悸、氣短、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，無關(guān)節(jié)腫痛。食欲可，體重?zé)o明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術(shù)”；吸煙20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)主要圍繞三個主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰?？人?、咳痰是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結(jié)核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質(zhì)疾病等。

(2)超過2周的發(fā)熱稱為長期發(fā)熱。引起長期發(fā)熱的原因有四大類：感染、血液病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長期發(fā)熱的最常見病因，在各種感染中，結(jié)核病是長期發(fā)熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見，如傷寒和副傷寒、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。血液病也易引起發(fā)熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細胞病等，進行性貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結(jié)締組織疾病常常成為長期發(fā)熱的診斷難題。惡性腫瘤生長迅速，當(dāng)腫瘤組織崩解或合并感染時可引起長期發(fā)熱。

(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌等，進一步的輔助檢查將圍繞這幾個疾病展開。其他非感染性長期發(fā)熱疾病也可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，但病史提供的資料無其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。

(4)病史特點：①中年男性，有胃大部切除術(shù)病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。③發(fā)熱以午后發(fā)熱為主。④體重?zé)o明顯變化。體格檢查

1．結(jié)果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自動體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結(jié)腫大；頸項強直，氣管居中；朐廓對稱，雙側(cè)觸覺語顫、胸廓擴張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．體檢分析：

該病例肺部陽性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結(jié)腫大，應(yīng)高度警惕急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。

(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。

(3)PPD試驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細菌培養(yǎng)(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達、外斐反應(yīng)陰性。

(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。

(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查結(jié)果提示結(jié)核性腦膜炎。2．輔助檢查分析

(1)根據(jù)多次血常規(guī)均正常，痰細菌培養(yǎng)、血細菌培養(yǎng)陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。

(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結(jié)合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗呈陽性，可以考慮為急性血行播散型肺結(jié)核。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除術(shù)后 2．診斷依據(jù)：

(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結(jié)腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗呈陽性。

(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。

3．鑒別診斷：

(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應(yīng)和血、大便培養(yǎng)可以確診。

(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞明顯升高，血培養(yǎng)陽性等有助于鑒別。

(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等表現(xiàn)，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現(xiàn)外，還有肺部結(jié)核的病變。兩者的腦脊液檢查結(jié)果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療

1．治療目的：在最短的時間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結(jié)核治療。2．治療方案：

(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。

(2)化療方法：①“標(biāo)準(zhǔn)”化療：以INH、SM為基礎(chǔ)，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導(dǎo)化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)對癥治療。

病例十一 結(jié)核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。

患者3周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該病例為青年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。

(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一?；颊咧饕獮楦煽取⑴加猩倭堪渍程?，符合胸膜病變引起咳嗽的特點。

(3)結(jié)合患者的年齡和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應(yīng)是呼吸系統(tǒng)。

(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結(jié)核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進性發(fā)展。④伴全身乏力和發(fā)熱。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)有呼吸困難，首先應(yīng)考慮胸膜腔積液。

(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見的是結(jié)核性胸膜炎，根據(jù)患者的年齡、病史，應(yīng)把結(jié)核性胸膜炎作為第一診斷，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細胞總數(shù)700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右側(cè)中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。

(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結(jié)核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：

(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側(cè)胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。

(2)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗為陽性，高度提示結(jié)核性胸膜炎。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。

(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結(jié)合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結(jié)核苗多次均為陰性。

(6)對于診斷不明的胸膜疾?。啬せ顧z是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診斷和鑒別診斷

1．診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側(cè)胸腔積液。

(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD試驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細胞分類以淋巴細胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。3．鑒別診斷：

(1)細菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側(cè)；胸腔積液中白細胞數(shù)明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養(yǎng)有致病菌生長可確診。

(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質(zhì)一般為血性，紅細胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細胞是 診斷癌性胸腔積液最常見和特異性很強的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學(xué)診斷。治療

1．治療原則：抗結(jié)核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：

(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應(yīng)臥床休息，一般2～3個月后恢復(fù)工作。(2)抗結(jié)核化療：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過1000m1，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫．一般2—3次／周。

(4)糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。

患者近半月來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門診就診，為進一步診治收住院。發(fā)病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的癥狀較少，應(yīng)重點詢問咳嗽的性質(zhì)，是否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對于長期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。

(3)病史特點：①中年男性，有長期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴大，心率88次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。

(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細胞陰性(3次)。

(2)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結(jié)。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預(yù)計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側(cè)支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。

2．輔助檢查分析

該患者的實驗室檢查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌細胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對腫瘤進行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)右肺中央型鱗狀細胞癌Ⅱ級，并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據(jù)：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結(jié)。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。

(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。3．鑒別診斷：

(1)肺炎：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查結(jié)果可明確鑒別。

(2)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內(nèi)有液平；癌性空洞多無明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查有助于診斷。

(3)肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)核多見于兒童和老年人，常伴有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗呈陽性，抗結(jié)核治療有效；肺結(jié)核球有時易與肺癌混淆，結(jié)核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結(jié)核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)狀播散灶，且有進行性呼吸困難． 治療

治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術(shù)治療，應(yīng)選擇非手術(shù)的綜合治療方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黃××，女，62歲。主訴：反復(fù)性上腹隱痛6年。

患者曾于6年前因進食過量出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，但無發(fā)燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉(zhuǎn)；此后每當(dāng)飲食不慎時即出現(xiàn)上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時輕時重，有時伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸?；疾∫詠恚颊呤秤锌?，無劇烈腹痛發(fā)作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無腹部手術(shù)史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：(1)對于腹痛病人必須認真采集病史，了解誘因的同時，重點強調(diào)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質(zhì)。

(2)在采集病史時應(yīng)對一些常見病的癥狀進行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側(cè)重點。如進食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應(yīng)考慮膽囊炎和(或)膽結(jié)石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應(yīng)高度懷疑消化道腫瘤；反復(fù)發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時應(yīng)考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術(shù)史有關(guān)。

(3)病史特點：①病程遷延，腹痛反復(fù)發(fā)作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點和出血點；左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，劍突下偏左輕度壓痛，無反跳痛，膽囊區(qū)無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質(zhì)的診斷還須進一步檢查。

(2)該患者陽性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時具有鑒別價值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結(jié)膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區(qū)壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結(jié)石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關(guān)疾病，但可能性相對減少。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面?；罱M織病檢提示淺表性胃竇炎。

(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢均提示Hp陽性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標(biāo)志物和HCV-RNA均陰性。

2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾?。恍夭縓線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關(guān)。

（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃鏡結(jié)合胃黏膜活檢和Hp檢測，可確診慢性胃炎，并且明確病變性質(zhì)、程度及可能的病因。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：慢性淺表性胃炎(胃竇)2．診斷依據(jù)：

(1)反復(fù)性上腹脹痛，病程遷延。(2)輕度左上腹部壓痛。

(3)X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇黏膜充血、不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛。(5)胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢診斷Hp感染陽性。(6)胃鏡黏膜活檢確診為淺表性胃炎。3．鑒別診斷：

(1)慢性膽囊炎/膽結(jié)石：該患者雖有反復(fù)進食后上腹脹，但無陣發(fā)性右上腹絞痛發(fā)作史，亦無向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎和膽結(jié)石，故可排除膽囊炎和膽結(jié)石。(2)胃潰瘍：多有典型的節(jié)律性上腹疼痛，且發(fā)作有一定周期性和季節(jié)性；疼痛程度一般較重。與慢性胃炎鑒別有賴于X線鋇餐和胃鏡檢查結(jié)果。

(3)慢性活動性肝炎：該患者無肝炎病史，無厭油、食欲減退及乏力，無鞏膜皮膚黃染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒標(biāo)志物陰性，腹部B超檢查提示肝臟正常，故不考慮慢性活動性肝炎。治療

治療原則：

（1）消除病因：避免對胃黏膜刺激的飲食和藥物、根除Hp（質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物）等；

（2）解除癥狀：抑酸、改善胃動力、保護胃黏膜、補充消化酶等；（3）防止復(fù)發(fā)：防癥狀復(fù)發(fā)或發(fā)展為萎縮性胃炎，后者應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。

病例十四 十二指腸潰瘍 病史

1．病史摘要：

王××，男，66歲。主訴：嘔血8小時。

患者于8小時前無明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質(zhì)約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120ml。發(fā)病過程中，患者無發(fā)熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續(xù)服用“消心痛”及“復(fù)方丹參片”，癥狀控制良好。無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術(shù)史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)嘔血及黑便的原因，首先應(yīng)排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應(yīng)著重了解嘔血的誘因、顏色、有無便血，并準(zhǔn)確估計出血量，判斷周圍循環(huán)狀況，然后結(jié)合最常見病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎及胃癌。

(2)伴隨癥狀及進一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性，厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹，全身皮膚黏膜黃染，提示肝硬化門脈高壓；近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。

(3)病史特點：①嘔血無先兆癥狀，為突發(fā)性，呈咖啡渣樣并伴有黑便。②伴有頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自動體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作；全身皮膚無黃染及出血點，無肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結(jié)無腫大；瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，濁音界存在，移動性濁音(一)，雙腎區(qū)無叩擊痛，鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：上腹部有壓痛，為何種性質(zhì)尚需進一步尋找臨床證據(jù)；腸鳴音活躍應(yīng)考慮消化道繼續(xù)出血的可能性，結(jié)膜蒼白提示存在貧血。

(2)該患者陽性體征均無特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血則應(yīng)側(cè)重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價值的陽性體征對確定病因、排除相關(guān)疾病有幫助，如伴黃疸、發(fā)熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾?。〝⊙Y、鉤端螺旋體病等）；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關(guān)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見潰瘍及異常隆起，賁門無異常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門變形，開放欠佳；球腔變形、狹小，有血跡；于球小彎可見白苔及滲血，大小約1.2cm×1.5cm、呈類圓形，周邊黏膜充血、水腫，無假憩室形成。病檢結(jié)果示黏膜組織慢性炎。

(2)Hp檢測：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽性。(3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部變形，小彎側(cè)有一龕影，大小約1.2cm×1.5cm，邊緣尚光滑。

(4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。

(5)實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血陽性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。紅細胞及血紅蛋白降低僅表明貧血，血尿素氮輕度增高與大便隱血陽性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價值。幽門螺桿菌檢測則使檢查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容及血尿素氮，作為判斷出血是否停止的有效指標(biāo)及指導(dǎo)補充血容量的參考指標(biāo)；不能以黑大便或潛血陽性作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：十二指腸球部潰瘍(活動期)伴上消化道出血 2．診斷依據(jù)：

(1)嘔血病史：老年患者，無典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發(fā)癥狀，伴隨癥狀可排除其他相關(guān)疾病。

(2)體檢有瞼結(jié)膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。(3)血常規(guī)提示紅細胞及血紅蛋白減少。(4)腎功能示血尿素氮增高。

(5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌的檢測對指導(dǎo)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

3．鑒別診斷：

(1)食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現(xiàn)為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查(一般在入院后24小時內(nèi))可明確出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，無明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。該患者無相關(guān)病史，且胃鏡及病理結(jié)果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，急診胃鏡可見胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現(xiàn)。

(4)食管賁門黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內(nèi)壓增高的因素均可引發(fā)，診斷可依據(jù)病史及急診胃鏡。

(5)其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身性疾病累及上消化道者均可導(dǎo)致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診出血原因與部位尚需依靠器械檢查。治療

治療原則：

（1）急救措施：①抗休克、積極補充血容量（遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則）應(yīng)放在首位。②絕對臥床休息、活動性出血期間禁食、嚴(yán)密監(jiān)測生命征和出血情況。③對非曲張靜脈上消化道出血，止血措施包括應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)、介入治療。

（2）消化性潰瘍治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時。

患者10年前始出現(xiàn)上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時輕時重，未予進一步診治。1年前患者自覺上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉(zhuǎn)，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來上述癥狀進行性加重，尿量較以往明顯減少，1天前進食硬質(zhì)食物后感上腹不適，入院前5小時患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來我院急診，為進一步診治收住院?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個月增加2.5kg。

既往否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認長期慢性節(jié)律性腹痛病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術(shù)及輸血史，無長期服藥史，否認血吸蟲疫區(qū)久居史．偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進展過程中。根據(jù)腹脹、下肢水腫及體重增加判斷可能出現(xiàn)腹水，其鑒別應(yīng)包括：①如有發(fā)熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結(jié)核病史，要考慮結(jié)核性腹膜炎。②如有皮疹、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結(jié)締組織病。③當(dāng)腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉(zhuǎn)移累及腹膜。④如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。⑤有結(jié)核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。⑥有長期營養(yǎng)不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。⑦有肝炎病史，漸出現(xiàn)腹脹、水腫，并有消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門脈高壓癥。⑧其他原因尚有血吸蟲肝硬化、藥物損害導(dǎo)致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃运碌母斡不取?/p>

(2)患者5小時前出現(xiàn)嘔血及解柏油樣黑便，量共約700ml，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應(yīng)包括：①如有慢性規(guī)律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。②便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門黏膜撕裂癥。③暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。④有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創(chuàng)傷史則需考慮急性胃黏膜病變。⑤如有長期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。⑥在發(fā)熱、出血、貧血基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化道出血需考慮血液系統(tǒng)疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點：①中年男性，父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前開始出現(xiàn)上腹不適，伴食欲不振、乏力。③1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。④1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg。⑤1天前有進硬質(zhì)食物史，5小時前出現(xiàn)嘔血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無黃染，胸前可見3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率98次／分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝脾區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次／分；脊柱四肢活動正常；雙下肢II度可凹性浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩(wěn)，血壓下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征③脾腫大是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。④腹部膨隆、移動性濁音陽性及液波震顫提示腹部大量腹水。⑤腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。

(2)根據(jù)體檢特點考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現(xiàn)之一，且出現(xiàn)了上消化道出血的并發(fā)癥。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒學(xué)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝臟輪廓不規(guī)整，表面呈鋸齒狀，密度減低，肝葉比例失調(diào)，左肝葉增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔可探及無回聲液性暗區(qū)8cm。

(3)胃鏡：食管中下段可見3條迂曲粗大之靜脈，呈串珠狀，紅色征(+)。2．輔助檢查分析：

(1)血常規(guī)示紅細胞、白細胞和血小板三系均降低，肝酶輕度升高、白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒指標(biāo)提示病毒仍處于活躍復(fù)制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大；胃鏡提示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

(2)綜合上述結(jié)果分析患者肝硬化繼發(fā)脾功能亢進。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原時間延長提示肝功能較差，胃鏡證實存在重度食管靜脈曲張。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血 2．診斷依據(jù)：(1)乙型肝炎家族史；父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出現(xiàn)消化道癥狀及乏力等；1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹；1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg；1天前進食硬質(zhì)食物史，5小時前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血壓下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動性濁音陽性，有液波震顫；腸鳴音活躍。

(4)紅細胞、白細胞和血小板三系均降低；肝酶輕度升高，白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒檢測提示病毒仍處于活躍復(fù)制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大。胃鏡示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

3．鑒別診斷：

(1)與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。該患者無輸血外傷史、HCV-Ab(-)、無血吸蟲疫區(qū)接觸史、無長期大量飲酒史和服藥史、無自身免疫性疾病的相關(guān)證據(jù)，但有乙肝家族史及慢性消化道癥狀、乙肝病毒指標(biāo)為“大三陽”，因此考慮乙型肝炎后肝硬化。

(2)與引起腹水的相關(guān)疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉(zhuǎn)移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。該患者無長期發(fā)熱、盜汗等，無血尿、蛋白尿及眼瞼浮腫，無體重短期內(nèi)明顯減輕，無結(jié)核性心包炎史，無雙下肢靜脈曲張，無自身免疫性疾病的相關(guān)表現(xiàn)；而且肝硬化的臨床表現(xiàn)典型，輔助檢查亦支持，因此考慮肝硬化所致腹水。

(3)與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。該患者無長期慢性規(guī)律性腹痛，出血前無明顯應(yīng)激因素，無長期進行性消耗性表現(xiàn)，無出血前劇烈嘔吐，無腹痛，嘔吐伴血、尿淀粉酶增高，無發(fā)熱，感染、出血傾向等，無慢性血尿、蛋白尿病史，胃鏡檢查示食管靜脈曲張且紅色征陽性，因此考慮肝炎后肝硬化失代償期所致的上消化道出血。治療

治療原則：

(1)肝炎后肝硬化治療關(guān)鍵：早期診斷，抑制病毒復(fù)制，加強一般治療，延緩其進程；(2)失代償期：對癥及支持治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥，消除腹水（限鈉、利尿劑、補充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回輸?shù)龋虚T脈高壓者應(yīng)采取有效措施防止上消化道出血（藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡、硬化等）；

(3)消化道出血：治療和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原發(fā)性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56歲。主訴：右上腹疼痛伴體重下降一月，加重一周。

患者一個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、食欲不振，無肩背部放射痛，病程中無反酸、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等。一個月來體重下降約“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平時未定期復(fù)查肝功能及腹部B超，無血吸蟲疫水接觸史，否認有心臟病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史；抽煙10年，20支/日左右，不飲酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史應(yīng)重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否伴有放射痛及緩解方式等。通過分析腹痛的特征大致可鑒別相關(guān)疾?。禾弁聪蛴壹绫巢糠派涮崾炯毙阅懩已住⒛懯Y；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，要考慮膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等；腹痛伴黃疽者可能與膽道、胰腺疾病有關(guān)。進一步的體檢及輔助檢查要側(cè)重于以上疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特點為持續(xù)性鈍痛。③一個月來體重下降10余斤。體格檢查

1．結(jié)果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自動體位，神志清楚，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，未見肝掌，右上胸見一枚直徑約0.8cm的蜘蛛痣，頸靜脈不怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，移動性濁音(十)。雙下肢不腫。

2．體檢分析

查體特點：①有蜘蛛痣。②脾腫大。③鞏膜輕度黃染。④移動性濁音陽性。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常規(guī)：尿膽紅素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝內(nèi)多發(fā)性占位，肝硬化脾大，膽囊炎、膽囊結(jié)石。(3)腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變，脾腫大，膽囊結(jié)石。

2．輔助檢查分析 ①全血細胞減少。②AFP升高。③B超、CT提示肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）肝炎后性肝硬化失代償期 原發(fā)性肝癌（2）膽囊炎，膽囊結(jié)石 2．診斷依據(jù)：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝區(qū)疼痛。（3）腹水征陽性。（4）AFP升高。（5）B超、CT見肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變。3．鑒別診斷：

(1)繼發(fā)性肝癌：繼發(fā)于胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，以原發(fā)癌臨床表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，除個別來源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌外，血清AFP多呈陰性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情發(fā)展較慢，病程反復(fù)遷延，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者可有一過性AFP升高且伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，肝癌則AFP持續(xù)上升（往往超過500ng／m1），與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝膿腫：臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲引導(dǎo)下診斷性肝穿刺有助于確診。

(4)其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等?？筛鶕?jù)病史、臨床表現(xiàn)、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃腸道X線等檢查鑒別，甲胎蛋白多為陰性也有助區(qū)別。鑒別困難時定期隨訪，必要時超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。治療

1.治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。

2.治療方法：

（1）早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。

（2）無法手術(shù)的中、晚期肝癌，應(yīng)采取綜合治療措施，根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療、化療、冷凍、肝動脈栓塞化療等。

病例十七 肝性腦病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62歲。主訴：意識模糊伴行為異常6小時。

患者白天與家人聚餐時進食較多高蛋白飲食，于6小時前開始出現(xiàn)意識模糊，不能準(zhǔn)確回答問題，并出現(xiàn)行為異常，在家中隨地小便，當(dāng)時無跌倒、無抽搐、無發(fā)熱、無頭痛嘔吐、無大小便失禁、無四肢活動障礙等，也無胸悶、心慌等癥狀，急診收入院診治?；颊呒韧小案斡不辈∈?0年，曾做過“脾切除”手術(shù)，無高血壓、糖尿病史，無煙酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意識模糊病史重點應(yīng)強調(diào)疾病發(fā)生的誘因、發(fā)病過程中的伴發(fā)癥狀、既往病史，根據(jù)患者的即往有“肝硬化”病史，本次發(fā)病的主要癥狀是意識障礙和行為異?？纱笾峦茰y該患者肝性腦病的可能較大，但需進一步排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病：感染所致意識障礙者，常伴有發(fā)熱；腦血管意外者常伴有四肢活動障礙及大小便失禁；外傷及中毒者應(yīng)有外傷和自服或誤服毒物史；糖尿病所致者大多平時有口干、多飲、多尿等病史；尿毒癥所致意識障礙者，平時有浮腫，血壓升高等病史；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所致者常伴有頭痛及相應(yīng)部位的定位體征。進一步的體檢及輔助檢查要側(cè)重上述疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白飲食后出現(xiàn)意識模糊。③無其他致意識障礙疾病的病史及伴發(fā)癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，精神萎靡，意識欠清、檢查欠合作、不能準(zhǔn)確回答問題；全身皮膚無黃染及出血點；左頸部及胸部各可見蜘蛛痣一枚；淺表淋巴結(jié)未及腫大；眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染，無鼻翼扇動，口唇無發(fā)紺，口中無特殊氣味；頸軟，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率102次／分，律齊，心音尚有力，未聞雜音；腹平軟，腹壁靜脈輕度曲張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(土)；雙下肢無浮腫，四肢活動正常，肌張力稍亢進，雙手可查及撲翼樣震顫；雙側(cè)膝反射亢進，Babinski征陽性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①體溫正常。②意識模糊不能準(zhǔn)確回答問題。③鞏膜有輕度黃染，皮膚可見蜘蛛痣，提示有肝功能損害。④頸軟，無抵抗，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)出血。⑤四肢活動正常，亦不支持腦出血及梗死或顱內(nèi)腫瘤。⑥雙側(cè)膝反射亢進，Babinski征陽性。(2)該患者鞏膜黃染，皮膚蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側(cè)膝反射亢進，Babinski征陽性，但未有提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的相關(guān)體征，提示肝性腦病可能較大，但仍需進一步輔助檢查以排除代謝性疾病。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常規(guī)：黃、清，蛋白(±)，白細胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮體(-)，尿膽原(++)，尿膽紅素(+)；大便常規(guī)：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)96u／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)72u／L，堿性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)45u／L，總膽紅素(TBIL)45umol／L，直接膽紅索(DBIL)14umol／L，總蛋白55g／L，白蛋白30g／L，總膽固醇(CHOL)2.8mmol／L，電解質(zhì)正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)腦電圖：異常腦電圖，可見δ波。(4)頭顱CT：正常。(5)心電圖，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查及頭顱CT檢查結(jié)果不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如感染、腦血管意外、腫瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷。而肝功能提示慢性肝損害，B超提示肝硬化，血氨升高，腦電圖異常，可以診斷肝性腦病。診斷和鑒別診斷 1．診斷：

肝硬化失代償期 肝性腦病 2．診斷依據(jù)：

(1)明確的肝硬化病史。(2)有肝性腦病的誘因。(3)精神紊亂及行為異常。

(4)體檢：鞏膜黃染，蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側(cè)膝反射亢進，Babinski征陽性。(5)明顯肝功能損害和血氨增高。(6)典型的腦電圖改變。3．鑒別診斷：

(1)感染：無發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀，體檢無頸強直等表現(xiàn)，血中白細胞及分類均正常，均不支持感染。

(2)腦血管意外：該患者無高血壓病史，發(fā)病后無頭痛嘔吐，體檢無頸強直，四肢活動正常，頭顱CT可基本排除。

(3)腫瘤：該患者無頭痛病史，發(fā)病后也無明顯頭痛，體檢未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT檢查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷：該患者既往無糖尿病及慢性腎臟病病史，平素亦無相關(guān)癥狀，發(fā)病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷。

(5)外傷及中毒：該患者病前無外傷及服藥或服毒史，體檢未發(fā)現(xiàn)外傷痕跡，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或出血，均不支持此診斷。治療

1.治療原則：目的是促進意識恢復(fù)。2.治療方法：

(1)消除誘因：及時控制上消化道出血和感染、避免快速大量排鉀利尿和放腹水、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；

(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：調(diào)整飲食、清除腸道含氮物質(zhì)、口服吸收雙糖降低結(jié)腸pH、口服抗生素抑制腸道細菌生長、調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境；

(3)促進氨的代謝清除：鳥氨酸門冬氨酸、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等；(4)糾正氨基酸代謝紊亂；(5)改善腦水腫；

(6)人工肝治療和最終行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

馬××，男，63歲。主訴：中上腹痛伴嘔吐14小時。

患者14小時前出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并逐漸加重，腰酸明顯，疼痛在仰臥位加重，蜷曲位減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，解黃色稀便1次，在某衛(wèi)生院肌注“654-2”后疼痛無緩解，腹痛前參加聚餐飲白酒約200g及進食較多。既往曾有右上腹發(fā)作性疼痛史，3年前B超發(fā)現(xiàn)有“膽囊炎膽囊結(jié)石”，有原發(fā)性高血壓史5年，平時服“尼群地平”、“丹參片”，血壓控制情況不詳。

2．病史分析：

該患者主要癥狀為腹痛，誘因是飲酒及暴飲暴食，特點是中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，伴腰酸，疼痛與體位有關(guān)，使用654-2不緩解；伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，但無腹瀉，停止排氣排便及尿路刺激癥狀等。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，有原發(fā)性高血壓史。根據(jù)上述特點，初步考慮的診斷為急性胰腺炎，膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作，同時需要排除急性心肌梗死、潰瘍病穿孔、腸梗阻等疾病。體格檢查

1．結(jié)果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)佳，肥胖體形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲體位，神志清楚、查體合作；鞏膜無黃染，皮膚黏膜未見淤點、淤斑；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音；腹軟，劍突下及劍臍間有壓痛，無明顯反跳痛及肌衛(wèi)，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)主要陽性體征：體溫升高，血壓升高；劍下及劍臍間有壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，特點是癥狀重于體征。

(2)通過腹部體檢以鑒別病因：劍下及劍臍間有壓痛，急性水腫性胰腺炎可有此體征；急性膽囊炎一般應(yīng)以右上腹壓痛為主，且Murphy征(+)；潰瘍病穿孔一般有腹膜刺激征；腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進及氣過水聲等。該患者重點考慮急性胰腺炎。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血鉀4.74mmol／L，血鈣2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST改變（V3-

6、Ⅱ的ST壓低>0.05mV）。(3)腹部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見游離氣體。(4)B超：膽囊結(jié)石、膽囊炎；胰腺體積飽滿回聲稍低，肝、脾、雙腎未見明顯異常。(5)上腹CT(平掃及增強)：胰腺體積增大，邊緣毛糙，增強后密度尚均勻，余未見明顯異常。

2．輔助檢查分析：

(1)血象升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和膽囊炎、膽囊結(jié)石，結(jié)合患者疼痛特點和壓痛部位，診斷為急性胰腺炎。同時ALT、GGT、AKP輕度升高，考慮與膽囊炎、膽囊結(jié)石有關(guān)。

(2)心電圖及心肌酶譜等提示目前無心肌梗死表現(xiàn)；病史、腹部體征及X線腹部平片不支持腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷；膽結(jié)石客觀存在，但目前的腹痛特點、壓痛部位及血和尿淀粉酶結(jié)果，不能只用膽囊結(jié)石、膽囊炎解釋。

(3)患者無水電解質(zhì)紊亂及腹膜刺激征，血糖、血鈣、LDH、腎功能等正常，診斷為急性水腫性胰腺炎，應(yīng)密切觀察病情，復(fù)查以上指標(biāo)并做C反應(yīng)蛋白、正鐵血白蛋白、血氣分析等檢查。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）急性單純水腫性胰腺炎（2）膽囊炎、膽囊結(jié)石（3）高血壓2級 中危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型腹痛病史，飲酒及暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，與體位有關(guān)，腰背酸痛，伴惡心嘔吐，解痙藥不緩解。

(2)體溫升高，劍突下及劍臍間有壓痛。

(3)白細胞升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，膽囊炎、膽囊結(jié)石。(5)既往有高血壓病史，入院時血壓160／100mmHg。3．鑒別診斷：

(1)消化性潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病病史，腹痛突然加劇，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張急性腹膜炎三聯(lián)征，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見膈下游離氣體。該病例均不符。

(2)膽石癥和急性膽囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征陽性，血和尿淀粉酶輕度升高。該患者雖有膽囊炎、膽結(jié)石病史，但本次發(fā)病以中上腹痛為主要癥狀，伴腰背疼痛，與體位有關(guān)，血尿淀粉酶升高，結(jié)合B超及CT胰腺形態(tài)改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎、膽結(jié)石作為其病因。

(3)急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性而非持續(xù)性，腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進，有氣過水聲，可見腸型，腹部X線可見氣液平。該患者無上述表現(xiàn)可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然發(fā)病，有時疼痛可限于上腹部，心電圖和心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。該患者也可排除。治療 1.治療原則：綜合治療。2.治療方法：

（1）嚴(yán)密監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、血常規(guī)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)、血氣分析等。

（2）去除病因及誘因。（3）對癥支持治療。

（4）減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素。（5）防止感染。

（6）維持水電解質(zhì)平衡等治療。

病例十九 腸結(jié)核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30歲。主訴：腹瀉、腹痛3年，加重伴發(fā)熱3月。

患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色糊樣，每日4~6次，間有便秘，呈羊大便狀，伴有輕微下腹痛，便后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查提示“克羅恩病”，住院兩周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治療，大便恢復(fù)正常。出院一月后再次出現(xiàn)腹瀉，大便性狀同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低熱，體溫波動于“38.5℃”左右，伴盜汗，繼續(xù)服用上述藥物治療兩月無效，為進一步診治再次住院。8年前曾有“肺結(jié)核”史，經(jīng)抗結(jié)核治療(具體用藥及療程不詳)后“痊愈”，無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術(shù)史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該患者病程超過兩月屬慢性腹瀉，采集病史應(yīng)著重了解腹瀉的起病情況、腹瀉次數(shù)及大便量、性狀及臭味、加重及緩解因素、與腹痛的關(guān)系等。通過了解腹瀉特征大致可確定腸結(jié)核、克羅恩病、腸道惡性淋巴瘤、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫、結(jié)腸癌可能。

(2)了解腹瀉的伴隨癥狀，對腹瀉的病因和機制、病理生理改變有鑒別意義：有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀且伴有腸外結(jié)核證據(jù)者，提示腸結(jié)核；腹痛、消瘦明顯，并有肛門直腸周圍病變，應(yīng)考慮克羅恩??；病情進展快，有不規(guī)則發(fā)熱及間歇性黑便是小腸淋巴瘤的特點；既往有感染史，膿血便，里急后重，易反復(fù)發(fā)作需高度懷疑阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫；多發(fā)于40歲以上，常以血便為突出表現(xiàn)，伴有貧血、進行性消瘦等全身情況，多考慮結(jié)腸癌。

(3)病史特點：①青壯年，有腸外結(jié)核（肺結(jié)核）病史。②腹瀉呈黃色糊樣便，與便秘交替。③伴有腹痛，且于便后緩解，再次發(fā)病后腹痛加重。④伴發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，精神欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，右下腹可觸及3cm×5cm大小之包塊、較固定、表面不平、壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析

(1)查體特點：營養(yǎng)較差，低熱；腹部可觸及包塊；腸鳴音活躍。

(2)該患者特異性陽性體征不多。腹部包塊性質(zhì)可分為炎癥性、腫瘤性、先天性、梗阻性和損傷性。應(yīng)仔細判斷包塊的位置、大小、輪廓、質(zhì)地、壓痛搏動及活動度，還需綜合評估包塊形成過程，其大小、形狀及硬度的變化，伴隨癥狀等：如歷時1年以上的腫塊、患者的一般情況無明顯變化者多為良性；腫塊進行性長大多為惡性；腫塊活動度病變部位多在小腸、系膜或網(wǎng)膜；腫塊伴黃疽多為肝、膽、胰病變；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關(guān)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)血、尿常規(guī)無異常；血沉：30mm／h；大便常規(guī)：黃軟便，白細胞0~1／HP。(2)肝腎功、血糖、電解質(zhì)、肝炎病毒學(xué)檢測均陰性。(3)痰涂片查抗酸桿菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)胸部X線片；未見明顯異常。

(6)全消化道鋇餐：上消化道未見異常；回腸末段狹窄、梗阻，回腸擴張滯留，盲腸縮小、狹窄，黏膜紊亂，升、橫結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失，7小時后有大量鋇劑滯留，近脾曲處明顯狹窄、梗阻，黏膜破壞。初步印象：結(jié)腸及回腸末段改變，多考慮為結(jié)核。

(7)腸鏡及病理結(jié)果：見45厘米處橫結(jié)腸狹窄，局部呈結(jié)節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過。結(jié)論：腸結(jié)核可能，病理檢查報告：結(jié)腸結(jié)核。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。血沉加快可見于炎癥性病變、組織壞死、惡性腫瘤等，一旦原發(fā)病確診，可作為估計原發(fā)病活動程度的指標(biāo)之一。

（2）X線胃腸鋇餐對腸結(jié)核的診斷有重要意義：病變腸段如呈激惹征象，則呈鋇影跳躍征；如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂，呈鋸齒狀；也可見腸腔狹窄、腸腔縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

（3）結(jié)腸鏡檢可直接觀察全結(jié)腸和回腸末段，可見橫結(jié)腸狹窄，局部呈結(jié)節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，活檢結(jié)果具有確診意義。診斷與鑒別診斷

1．診斷：腸結(jié)核 2．診斷依據(jù)：

(1)青壯年，有腸外結(jié)核(肺結(jié)核)病史，伴有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀。(2)體檢有腹部包塊及腸鳴音活躍。(3)血沉加快。

(4)X線胃腸鋇餐高度提示腸結(jié)核。(5)結(jié)腸鏡檢對診斷有重要價值，而活檢結(jié)果具有確診意義。3．鑒別診斷：

(1)克羅恩病(Crohn’s disease)：病程較長，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢；X線示病變以回腸末段為主，其他腸段可受累，呈節(jié)段性分布；瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變，抗結(jié)核治療無效，鑒別困難時需剖腹探查，切除標(biāo)本有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢及動物接種均無結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

(2)小腸惡性淋巴瘤：主要癥狀為腹痛、腹塊及間歇性黑便，腸段如被廣泛浸潤或腫瘤壓迫、淋巴管被阻塞則可出現(xiàn)吸收不良綜合征。但癥狀均無特異性，早期確診較難。而小腸系列鋇餐檢查、小腸鏡以及選擇性腹腔動脈造影對明確小腸病變性質(zhì)及部位有益，必要時手術(shù)探查獲病理確診。

(3)阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染史，膿血便常見，大便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應(yīng)治療有明顯療效。

(4)右側(cè)結(jié)腸癌：發(fā)病多在40歲以上，無腸外結(jié)核證據(jù)。病程呈進行性發(fā)展，一般無結(jié)核毒血癥狀；腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診。

(5)其他：還應(yīng)與少見的感染性腸病如非典型分歧桿菌、性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。有右下腹包塊的腸結(jié)核還應(yīng)與慢性細菌性痢疾、慢性闌尾炎及其周圍膿腫、腸套疊等鑒別。治療

1.治療原則：目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。2.治療方法：

（1）早期病變可逆，強調(diào)早期治療（休息與營養(yǎng)、抗結(jié)核治療—早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程原則、對癥等）；

（2）病程后期、內(nèi)科藥物治療無效、存在合并癥的病例，應(yīng)手術(shù)治療。

病例二十 結(jié)核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，女，26歲。主訴：腹脹1月余，加重2周。

患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以下腹部明顯，伴輕度腹痛不適，自感乏力，以午后明星，伴顏面及手足燒灼感，夜間出汗較多，無四肢關(guān)節(jié)疼痛及皮疹，無胸悶、心慌及氣短；食納較差，無惡心、嘔吐及厭油膩；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥治療一周，癥狀無明顯改善，且間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在“37.0℃~38.0℃”之間，多發(fā)生在午后，無寒戰(zhàn)及高熱，也無咳嗽、咳痰。2周前腹脹明顯加重，B超檢查提示腹腔包裹性積液，肝、膽、脾、胰正常。自發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，體重減輕約3kg。既往體健。

2．病史分析：

(1)腹脹的病史應(yīng)重點詢問腹脹的誘因、有無發(fā)燒、乏力及夜間盜汗，有無惡心、嘔吐及厭油膩。從癥狀大致可鑒別病因：逐漸加重的腹脹，應(yīng)考慮有肝硬化失代償期可能；年輕女性，低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮結(jié)締組織病可能；低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移可能；年輕女性，腹脹、午后低熱、乏力及夜間盜汗，強烈提示結(jié)核性腹膜炎可能。

(2)病史特點：①青年女性。②不明原因低燒，伴有夜間盜汗、乏力。③抗生素治療效果不明顯。④腹脹逐漸加重，B超提示腹腔有包裹性積液。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位．神志清楚、查體合作；瞼結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；雙側(cè)胸廓對稱，叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率96次／分，律齊，心音正常；腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部觸診有柔韌感，左下腹部有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征(+)，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①瞼結(jié)膜輕度蒼白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔積液可能。③腹部觸診柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)，提示結(jié)核性腹膜炎可能。

(2)該患者有特異性陽性體征，強烈提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。但需除外肝硬化、結(jié)締組織病及腫瘤。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)正常；PPD試驗(++)；乙肝五項及丙肝抗體均（-）；自身抗體系列(-)；腹水檢查：草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色陰性，抗結(jié)核抗體陰性，未找到腫瘤細胞和狼瘡細胞；腫瘤標(biāo)志物CA-125為265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指標(biāo)均正常。

(3)胸部X線片：右側(cè)胸膜肥厚并少量積液。

(4)腹部B超：肝、膽、脾、胰無異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無血管畸形。子宮及雙側(cè)附件無異常發(fā)現(xiàn)。腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

2．輔助檢查分析：

(1)該患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五項及丙肝抗體均為（-），腹水為滲出液，B超未發(fā)現(xiàn)肝、膽、脾、胰異常，可排除肝硬化失代償期。

(2)自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除結(jié)締組織病。

(3)B超示肝、膽、胰、脾、子宮及雙側(cè)附件無異常；腹水未找到腫瘤細胞，盡管腫瘤標(biāo)志物CA-125增高達265mg／L，可基本排除惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移。

(4)輕度貧血，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、膽、胰、脾無異常，腹水中量，有分隔，有纖維條索，強烈提示結(jié)核性腹膜炎。腹水中白細胞增高以中性粒細胞為主，可能合并細菌感染。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：結(jié)核性腹膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)青年女性，不明原因的低燒，伴有夜間盜汗、乏力及消瘦，抗生素治療效果不明顯。(2)結(jié)膜輕度蒼白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腫瘤標(biāo)志物CA-125 265mg／L。(4)腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗陽性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右側(cè)胸膜肥厚并少量積液。

(6)腹部B超提示肝、膽、脾、胰無異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無血管畸形；子宮及雙側(cè)附件無異常發(fā)現(xiàn)；腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

3．鑒別診斷：

(1)肝硬化腹水：盡管有腹脹且逐漸加重，但該患者年輕，病史較短，無惡心、嘔吐及厭油等消化道癥狀；B超示肝、膽、胰、脾正常，腹腔包裹性積液；乙肝五項及丙肝抗體均為（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水為滲出液；可排除此診斷。

(2)結(jié)締組織?。罕M管該患者為年輕女性，有發(fā)熱、貧血、腹水，但無面部蝶形紅斑及皮疹，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無胸悶、心慌及氣短，自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除。(3)癌性腹水：盡管該患者有腹脹并逐漸加重，且CA-125增高，有腫瘤（特別是婦科腫瘤）腹腔轉(zhuǎn)移可能，但一般情況好，腹水未找到癌細胞，B超示肝、膽、胰、脾及子宮附件均正常，可排除。

(4)縮窄性心包炎：該患者無胸悶不適等癥狀，腹水為滲出液，查體心界不大，心音正常，心律整齊，B超示肝、膽、胰、脾無異常，可排除。治療

治療原則：

(1)抗結(jié)核治療：堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程的原則。(2)放腹水并腹腔內(nèi)給藥。(3)對癥治療。

(4)并發(fā)癥治療：對內(nèi)科治療無效的急性完全性腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎者行手術(shù)治療，但廣泛粘連、干酪型及廣泛腹腔活動性結(jié)核者為手術(shù)禁忌。

病例二十一 甲狀腺功能亢進癥 病史

1．病史摘要：

9張××，女，32歲。主訴：心慌、消瘦，伴頸部增粗兩月。

患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、消瘦、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，自己發(fā)現(xiàn)頸部增粗，脾氣急躁，在外院化驗檢查甲狀腺功能后診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，為進一步診治收住入院。自發(fā)病以來小便正常，大便次數(shù)增多、3～5次／天，體重減輕約5Kg。既往身體健康，個人史無特殊，其姐有橋本甲狀腺炎病史。

2．病史分析：

(1)關(guān)于消瘦的病史采集，應(yīng)重點了解患者的既往病史、有無誘發(fā)因素、消瘦的程度、有無其他伴隨癥狀等，大致可以確定內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常見疾病，也要注意詢問有無其他慢性疾病、如惡性腫瘤、結(jié)核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于這些疾病的鑒別。甲狀腺功能亢進癥的典型表現(xiàn)是甲狀腺激素增高引起高代謝綜合癥、甲狀腺腫大和突眼，伴有血中甲狀腺激素的增高。惡性腫瘤患者也可出現(xiàn)明顯消瘦、惡病質(zhì)，診斷的關(guān)鍵是經(jīng)過仔細檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。結(jié)核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同時也應(yīng)伴隨原發(fā)病的表現(xiàn)。

(3)病史特點：①女，33歲，2月前出現(xiàn)心慌、消瘦，伴頸部增粗。②有脾氣急躁、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，大便次數(shù)增多3～5次／天，體重下降4kg。③其姐有橋本甲狀腺炎病史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，白主體位，神志清楚、應(yīng)答切題；皮膚黏膜無黃染，未見淤點淤斑和出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，眼球無突起，甲亢眼征陰性；頸軟，雙側(cè)甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙下肢及脛前無浮腫，雙手細震顫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙側(cè)甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大。②心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音。①雙手細震顫。

(2)綜合分析以上特點，提示甲亢。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實驗室檢查：FT3 l0.9pmol／L，F(xiàn)T4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲狀腺自身抗體：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，膽固醇2.6mmol／L；血糖、電解質(zhì)、腎功能、血、尿、大便常規(guī)、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均無異常。

(2)心電圖：竇性心動過速，心率120次／分。(3)胸片：無異常。(4)甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，血流豐富，內(nèi)部回聲欠均。(5)甲狀腺攝碘率：2小時50.2％、6小時74.9％、24小時78.9％。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾未見異常。(7)甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。2．輔助檢查分析：

該患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高，B超提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大提示Graves病，一般生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇降低、心電圖提示竇性心動過速（心率120次／分）與甲亢有關(guān)；血糖正常可排除糖尿?。话┡呖乖瑼FP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示惡性腫瘤；肝炎血清病毒學(xué)指標(biāo)陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves病 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：年輕女性，典型的甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征，伴甲狀腺腫大；其姐有橋本甲狀腺炎病史。

(2)體檢：雙側(cè)甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大；心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音；雙手細震顫。

(3)輔助檢查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高；B超示雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，血流豐富。

3．鑒別診斷：

(1)單純性甲狀腺腫：往往無甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。

(2)糖尿?。嚎捎锌诟?、多飲、多尿、多食和消瘦，無甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征、突眼和甲狀腺腫大，血糖增高而甲狀腺功能正常有助于鑒別。但應(yīng)注意排除甲亢引起的繼發(fā)性糖尿病和糖耐量異常。

(3)嗜鉻細胞瘤：同甲亢相似，有高代謝癥狀、心動過速、手抖和多汗等癥狀；但嗜鉻細胞瘤患者無甲狀腺腫大、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，尤其是發(fā)作性高血壓；血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。

(4)其他：本病還需同結(jié)核病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤等疾病相鑒別。治療

1．治療原則：在適當(dāng)休息、合理膳食的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇藥物、放射性碘或手術(shù)治療。

2．治療方案：

(1)一般治療：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和低碘飲食，適當(dāng)休息，避免過度緊張及精神刺激。

(2)藥物治療：適用于輕癥初發(fā)者；甲狀腺輕度腫大；年齡20歲以下的病人；妊娠婦女；甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后復(fù)發(fā)又不適宜131I治療者，或作為131I治療的輔助措施。常用藥物如下：硫脲類（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑)；β-受體阻滯劑；復(fù)方碘溶液（僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的治療）。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察硫脲類藥物的毒副作用如白細胞減少。(3)放射性碘治療：適用于病情反復(fù)發(fā)作者；杭甲狀腺藥物過敏者；術(shù)后復(fù)發(fā)者；伴有甲亢性心臟病的中老年病人。

(4)手術(shù)治療：適用于甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀者；抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)者；甲狀腺有實性結(jié)節(jié)，疑有惡變者；胸骨后甲狀腺腫患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54歲。主訴：口干、多飲、疲乏兩年，加重伴視物模糊一月。

患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、疲乏，未引起患者的重視。1月前上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)視物模糊，在我院門診化驗?zāi)虺Ｒ?guī)和尿糖后，擬診為“糖尿病”收住入院。病程中無惡心嘔吐、心悸胸悶、四肢麻木等癥狀。自發(fā)病以來納差，大小便正常，睡眠可，體重減輕約4Kg。既往有原發(fā)性高血壓病史5年，未正規(guī)服藥治療。個人史無特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)注意患者主要癥狀出現(xiàn)的誘因、程度及伴隨癥狀，通過病史詢問初步鑒別糖尿病、腎性糖尿等相關(guān)疾病。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于這些疾病的鑒別診斷。尿糖陽性伴口干、多飲、多食多尿、消瘦等典型癥狀，血糖升高提示糖尿?。谎呛蚈GTT正常而出現(xiàn)的真性尿糖提示腎性糖尿；間歇性尿糖可能與各種因素引起的一過性高血糖相關(guān)；此外，某些藥物長期服用可引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。(3)病史特點：①女，54歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、乏力，1月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴視物模糊。②尿常規(guī)提示尿糖+++。③既往有原發(fā)性高血壓病史5年。④其姐有糖尿病病史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，神志清楚、應(yīng)答切題；全身皮膚，黏膜無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱五官無異常，口唇無發(fā)紺；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊椎四肢無畸形，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

2．體檢分析：該患者查體的陽性發(fā)現(xiàn)僅提示血壓升高。輔助檢查

1．結(jié)果：(1)實驗室檢查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、尿Alb／Cr正常；胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。

(2)腹部B超：膽囊息肉；脂肪肝(輕度)；胰、脾、雙腎未見明顯異常。(3)OGTT+胰島素、C肽釋放試驗：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰島素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科檢查：雙眼白內(nèi)障。2．輔助檢查分析：

根據(jù)FBG>7.0mmol／L可診斷糖尿病；胰島自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿?。患谞钕俟δ苷？膳懦卓阂鸬睦^發(fā)性糖尿??；并發(fā)癥：HbAlc 9．3％提示患者過去2～3個月血糖水平較高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內(nèi)障；合并癥：肝功能．血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學(xué)指標(biāo)陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)2型糖尿病

(2)原發(fā)性高血壓 3級 極高危組(3)高脂血癥(4)脂肪肝(5)白內(nèi)障 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現(xiàn)，且尿常規(guī)示尿糖+++；既往有原發(fā)性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)體檢：血壓升高。

(3)輔助檢查：FBG>7.0mmol／L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰島素、C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲可診斷2型糖尿?。簧喂δ?、血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。

3．鑒別診斷：

(1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。可見于①各種先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球濾過率正常；②妊娠時腎小球濾過率增加，而腎小管重吸收作用增加相對不足。