第一篇：護理病歷報告

護理病歷報告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時間：2014年10月12日

入院時診斷結腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對癥治療后出現餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內體重下降近10斤，曾口服中藥對癥治療后無明顯好轉。就診于我院門診。查結腸鏡顯示：“結腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。護理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。、雙側瞳孔等大等圓，雙側結膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協助患者完善相關輔助檢查，回報：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級護理，指導進糖尿病流質飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術前準備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質飲食，術前晚給與洗腸以減少術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術相關知識，告訴患者術后在復蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術?；颊咭灰顾吡己?，術晨協助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術，發(fā)現腫物后行橫結腸癌根治，術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評分,7分，術后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術日晨復查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進流質飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進半流質飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現患者術后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據以上情況提出術前護理問題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關 護理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質飲食

2）指導患者進流質飲食，每次約50-60ml，進餐后臥床，減少活動，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預后 護理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對手術的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評價：患者焦慮減輕，心情轉好 3.知識缺乏: 與缺乏相應的知識和治療的過程有關 護理措施：

1)向患者講解疾病有關知識以及手術知識 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評價：對疾病及手術知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護理

4.營養(yǎng)失調-低于機體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?/p>

1)護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補液，防止水及電解質失衡 效果評價：患者營養(yǎng)得到改善

5.活動無耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關

護理措施

1）向病人講解術后適當活動的必要性。

2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3）鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力

6、有受傷的危險----與頭暈，乏力、高血壓有關 護理措施

1）定時測量血壓、血糖，出現異常及時報告醫(yī)生。

2）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時，囑病人臥床。

7、合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

1）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調整藥量。

3）告知患者出現頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。

9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調整方案。

術后護理問題

1.疼痛-------與術后切口（評分6分）護理措施：

1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。

3)指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術中氣管插管、麻醉方式有關 護理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問病人疼痛情況，指導病人放松，及時給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關。護理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質或給予靜脈高營養(yǎng) 4.體溫升高；與術后機體吸收熱有關 護理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5℃應立即報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強口腔護理、皮膚護理。

5.清理呼吸道低效；與術后切口疼痛不敢咳嗽有關 護理措施

1）觀察病人痰液的性質、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時做深呼吸，同時協助病人翻身叩背。4.教會病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對于咳嗽的病人，協助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術后疼痛、體質虛弱、各種引流管的放置有關 護理措施：

1）經常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導并協助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。5)疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的因素 6)指導并協助病人逐步進行自理鍛煉。

6.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷大。體質虛弱。(活動后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護理措施：

1）向病人講解術后適當活動的必要性。

2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。

3）指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動→室內活動→走廓活動→戶外活動。4鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。

7.有感染的危險：與術后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關 護理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，經常擠壓，以防阻塞。

3)術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作。

5)嚴密監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險;與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1)術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險：與術后需長期臥床有關 護理措施：

1)定時翻身，避免局部組織長期受壓

2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。3)根據病情提供足夠的營養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1）協助病人翻身，每2小時一次。

2）遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據血小板數量遵醫(yī)囑應用抗凝藥物 5）每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術前攝入營養(yǎng)不足、術后胃腸吸收障礙、食欲下降。護理措施

1）向病人解釋導致營養(yǎng)不良的原因。

2）詳細了解病人以往的進食習慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導病人術后進食。12.知識缺乏（術后）；活動、方面的知識缺乏鍛煉 護理措施：

1)對病人及家屬術后可遇到的事項作床邊指導（如 引流管）

2）示范的方式指導患者進行術后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

4）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調整藥量。

6）告知患者出現頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。

15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調整方案。

16.合作性問題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術創(chuàng)傷有關 護理措施

1）保持引流通暢，術后觀察引流管內是血性液的重要依據 2）嚴密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質

17.合作性問題潛在的并發(fā)癥------術后腸梗阻；與術后腸麻痹有關 護理措施： 1.給予心理指導 2.講解有關知識 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應

患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。11-9患者排氣，指導患者進流質飲食（），11-10指導患者進半流質飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協助患者多下床活動。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹

第二篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現具體內容）。

產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養(yǎng)指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產：于**時間送入手術室，產婦于**時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出專科護理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫(yī)囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數為**滴/分。

輸血結束：患者現紅細胞輸注結束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測體溫 *℃，協助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現患者于**時**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現場，同時匯報醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協助醫(yī)生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現頻繁排尿和四肢無力等現象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態(tài)評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第三篇：普外科護理病歷報告（xiexiebang推薦）

護理病歷報告

一 病情介紹 1.基本情況

患者：------性別：女 年齡：64歲 入院時間：2012年5月12日，8時19分入住普外科 入院診斷：結腸癌伴慢性胃炎、高血壓三級極高危組 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：無 既往史：既往高血壓30年，最高200/110mmHg.間斷服“復方降壓片”“吉加”降壓治療，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認“高血壓”病史，否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。個人史：生于天津，久居本地，否認煙酒等不良嗜好。

月經史：14歲 4-5天/30天 54歲，否認痛經及經量增多史。家族史：否認家族遺傳史 心理社會狀況：與家人關系親密融洽，與鄰里關系和睦，無宗教信仰 2.入院原因及簡要病史

患者于入院前3月感冒給與對癥治療后出現餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，不伴惡心、嘔吐、嘔血，無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴納差、乏力、消瘦，3月內體重下降近10斤，給與局部按摩后可好轉，給與中藥對癥治療后無明顯好轉。就診于我院門診查胃鏡顯示：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進一步診治收入我科，患者自發(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。二 查體情況

轉入時查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg 一般查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。頭顱外形正常，雙側結膜蒼白、雙側瞳孔等大等圓，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫?；灱拜o助檢查：

1)血常規(guī)：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L.2)血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.3)腫瘤標記物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回報正常。4)胃鏡：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛。5)病理：（胃竇）檢材粘膜組織急慢性炎癥，HP陽性，HID/AB陰性。

術前用藥：給予泮立蘇抑酸、舒立啟能調節(jié)胃腸動力，潔維樂保護胃黏膜，佳宜促進消化及營養(yǎng)支持治療。三 護理診斷

根據患者以上情況提出護理問題： 1.焦慮 護理措施： 1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感 3)幫助患者消除對手術的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評價：患者焦慮減輕，心情轉好 2.知識缺乏: 護理措施： 1)向患者講解疾病有關知識以及手術知識 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評價：對疾病及手術知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護理 3.營養(yǎng)失調-低于機體需要量: 1)護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白 3)及早補液，防止水及電解質失衡 效果評價：患者營養(yǎng)得到改善 患者于2012年5月21日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質飲食，術前晚給與洗腸以減少術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術相關知識，告訴患者術后在復蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術前晚口服藕粉200mL，晚8點給與肥皂

水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術?；颊咭灰顾吡己?，術晨協助患者更衣?；颊哂?012年5月21日在全麻下行腹部探查術，發(fā)現腫物后行橫結腸癌根治術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。晨體溫36.9°C，監(jiān)護示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2 100%.至6am靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引50 mL，腹引50 mL，吻合口5 mL，傷口引流5 mL.一般情況穩(wěn)定，Steward評分6分。術后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液治療，現患者術后第18天，患者精神狀況良好，已排氣，術后胃腸減壓通暢，引出液逐漸轉為白色透明正常液，現已拔出?；颊呶丛V腹脹，傷口愈合良好。根據以上情況提出術后護理問題： 1.疼痛 護理措施：

1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰 部傷口的愈合。

3)指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力

4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。2.營養(yǎng)失調-低于機體需要量 護理措施：

1)飲食原則是高蛋白，高熱量，低脂，富含維生素。2)術后經鼻腸管輸注腸內營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)供給。

3)胃腸減壓停止后，先飲水，若無惡心腹脹嘔吐等不適，即可進流質飲食 4)術后一周改為半流質飲食，2周后改普食

5)避免食用洋蔥、大蒜、肉類等易產生刺激性氣味或脹氣的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。

效果：患者營養(yǎng)狀況改善，消化功能逐漸恢復，貧血改善。

3.有并發(fā)癥的危險-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺 護理措施：

1)術后做好切口的保護，會陰部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2)密切觀察病人有無發(fā)熱，傷口有無紅腫，進食后有無腹脹、惡心、嘔吐，腹腔引流

及骶前引流液的顏色、性狀及量，拔除尿管后的排尿情況等，及早發(fā)現上述并發(fā)癥，配合醫(yī)生正確處理。

效果：病人恢復良好，未出現上述并發(fā)癥。

小結：患者于2012年5月21日行剖腹探查術，現患者術后十九天，患者神志清楚，精神狀 況尚可，引流管均已拔除，傷口愈合良好，生活能自理。Norton評分19分，自理能力評分100分。應給予患者出院指導?；颊叱鲈褐笇В?/p>

1．建立起規(guī)律的生活方式，按時作息，合理膳食，保持平靜的心理狀態(tài)，避免一切不良刺激。

2．術后3個月左右避免腹內壓增加的動作，以防造口周圍疝、結腸外翻和脫垂等。3．注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔、不易消化的、過于油膩及生冷食物，夏季不吃剩飯剩菜，防止引起消化不良、胃腸炎等，而導致腹瀉。

4．術后近期少食粗纖維較多的食物，以免發(fā)生腸梗阻。遵醫(yī)囑定期檢查血象及進行必要的輔助檢查，一切恢復正常后，可每個月到醫(yī)院復診1次。5．若患者出現消瘦，骶骨部位疼痛、會陰部腫塊、腹部腫塊、腹水、肝大或排出血性便等

異常情況，應及時到醫(yī)院就診，以便早期發(fā)現癌腫轉移情況。

第四篇：護理病歷書寫

護理病歷書寫 怎樣正確書寫

一般患者護理記錄

一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通暢，標點正確，不得涂改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續(xù)記錄２天，術后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉入的患者護士應根據醫(yī)囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鐘。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。（２）輸液和輸血 準確記錄相應時間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄于病情欄內。５，詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據?？频淖o理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應欄內。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查并簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記并加以說明。補充回答： 護理記錄內容1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現。護理記錄應注意的問題：１，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。３，對患者采取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監(jiān)護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。６，術后患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應記錄。７，不要出現錯別字，如“普食”寫成“晉食”?；蛘呷ミ@個網址看看說的更詳細：

第五篇：中醫(yī)護理病歷

中醫(yī)護理病歷

病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯系地址、聯系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評估

1、護理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：（規(guī)則、困難）

2、舌象:(質稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據病種不同填寫各科內容。護理記錄單

護理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P（相關因素）、護理措施（I）、結果評價（O）

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現了相應的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。護理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關因素：（1）、與髓核突出壓迫神經及肌肉痙攣有關；（2）、與氣滯

血瘀或風寒濕邪凝滯有關。護理措施(I)I1、記錄疼痛的性質、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經常翻身。I3、根據需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。

評價結果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協助生活護理。

I3、把經常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數、性質、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據病人耐受程度逐漸增加活動量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時排便習慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質疏松、疲乏無力 護理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發(fā)生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。

評價結果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。護理診斷(P)

6、焦慮

相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經濟困難，陌生環(huán)境等 護理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。I3、經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環(huán)境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對待所患疾病。

4、病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。I2、根據需要幫助病人進食。

I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結果（O）

1、病人能夠自己進食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應無法入廁的情況。病人標準教育計劃、病人滿意度調查

教育內容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調查。出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復指導。

中醫(yī)護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫(yī)護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發(fā)展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求。中醫(yī)護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護理水平的高低?，F就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2、中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；

4、護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫(yī)術語欠準確，不能熟練運用中醫(yī)術語書寫護理病歷，常常出現用醫(yī)學診斷代替護理診斷。7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫(yī)護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態(tài)度。2.部分護士護理業(yè)務素質較低，特別是中醫(yī)院護士大多未系統學習過中醫(yī)基礎理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。4.隨著當前市場經濟的沖擊，醫(yī)院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫(yī)院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經濟效益，這也是影響中醫(yī)護理病歷書寫質量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院專科醫(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業(yè)務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了中醫(yī)護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三、對策 1 加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。2.解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業(yè)務素質的培養(yǎng)，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓班，請中醫(yī)方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高護理及中醫(yī)護理病歷書寫水平。3.在開展中醫(yī)護理過程中，希望醫(yī)院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。