第一篇：醫(yī)院全面質(zhì)量考核方案

xxx人民醫(yī)院 院對科質(zhì)量考核方案

為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，鞏固“二甲”醫(yī)院成果，強化院、科兩級管理體系建設，建立完善的科室約束與激勵機制，在持續(xù)改進個人、科內(nèi)質(zhì)控的基礎上，根據(jù)《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》，特制訂本考核方案。

一、指導思想

以堅持實事求是、客觀公正、公開透明、注重實績?yōu)樵瓌t；以建立科學、完善、公正、合理的全面質(zhì)量管理機制為目標；以評促改，使醫(yī)院在工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量上有新的突破，確保醫(yī)院各項工作及時、準確、高效、全面完成。

二、領導小組

組 長： 院黨支部書記、院長 副組長： 副院長

副院長

成 員： 醫(yī)務科主任兼質(zhì)控辦主任

護理部主任

院感辦主任

財務科主任

院辦兼黨辦主任

院全面質(zhì)量考核領導小組辦公室設在質(zhì)控辦，主任由xxx兼任。

三、考核范圍

全院各臨床、醫(yī)技、職能科室。

四、考核辦法

1、實行平時考核與季度考核相結合的辦法。

平時考核由各職能科室依據(jù)考核標準自行安排，可不定期進行，并做好相關記錄，參與季度匯總評分。每季度集中考核一次，考核時間為每季度最后一個月的下旬。相關職能科室在規(guī)定時間內(nèi)進行考核，并于下月5號前將考核結果以電子版形式上報質(zhì)控辦。由質(zhì)控辦匯總后10號前報院績效考核辦公室?？己寺氊煟?/p>

⑴ 各職能科室負責臨床、醫(yī)技科室相應職能范圍內(nèi)的質(zhì)量考核。即醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量考核由醫(yī)務科負責組織，護理各單元考核由護理部負責組織，教學科研考核由科教科負責組織，醫(yī)院感染管理考核由院感科負責組織，醫(yī)德醫(yī)風考核由醫(yī)德醫(yī)風辦公室負責組織。

⑵ 質(zhì)控辦負責組織對職能科室的質(zhì)量考核，并負責對全面質(zhì)量考核結果收集、公示、上報等工作；

⑶ 院績效考核辦公室負責對質(zhì)控辦上報的考核結果進行整理、匯總，與績效掛鉤。

3、各單項考核均實行百分制。

4、各科室負責人為本科室全面質(zhì)量考核工作第一責任人。

五、考核標準

第二篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關鍵原因是問題癥結于醫(yī)院基礎管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結合我院實際，特制定本實施方案。

一，方案目標

以市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權益。二，方案對象

臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 1.病歷書寫基本規(guī)范； 2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容

3.關系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權內(nèi)容 四；方案組織實施

（一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧

副組長：

白劍軍

萬玉麗

成員：

楊萍

鄧清云

喬廣發(fā)

白興勇

趙桂珍

胡全斌

徐 勇

劉俊華

侯立強

劉建紅

王永平

吳志強

李彥飛

備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）

（一）工作職責

病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定和要求，結合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。

（二）方案考核內(nèi)容

1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴ 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權。

（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。

2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術后的病歷。

存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質(zhì)量考核。

(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃；

(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）；

(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術記錄；

(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

(6)開展新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；

(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；

(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時限完成各種病程記錄（14）嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話

2、無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質(zhì)量評分。

（1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫(yī)務科備查。

（2）醫(yī)務科每月抽查各科在院病歷10份。（3）病歷甲級率﹥95℅.（4）病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。

（5）上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。

（6）定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。

五，整改措施

（一）將市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》印發(fā)每科一份，與《病歷書寫規(guī)范》結合起來，進行一次系統(tǒng)學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求，嚴格按規(guī)范書寫。

（二）成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān)督人員，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰，院內(nèi)通報批 評，取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格；進修醫(yī)生取消進修資格；研究生報臨床醫(yī)學院備案，推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓后去病案室查歸檔病歷30份，如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。

（三）制定尊重病人知情同意權，加強醫(yī)患溝通制度。知情同意權在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。

（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結合醫(yī)院新標準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經(jīng)濟處罰。

（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫(yī)務科對全院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質(zhì)控》要求每位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。

（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫(yī)院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定《環(huán)縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》發(fā)現(xiàn)問題及時通報并納入考核，對照醫(yī)院有關規(guī)定，兌現(xiàn)獎懲。

本方案由病案質(zhì)量管理小組負責解釋

環(huán)縣人民醫(yī)院

二0一三年三月二日

第三篇：千分制考核用于醫(yī)院質(zhì)量全面管理

千分制考核用于醫(yī)院全面質(zhì)量管理的效果

張先祥 賴登祥 石朝凱

醫(yī)院質(zhì)量缺陷是永遠存在的，系統(tǒng)分析缺陷產(chǎn)生的原因，主要缺陷的分類，用量化評分的方式進行統(tǒng)計分析，對缺陷進行適度的處理，減少缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)院的質(zhì)量和安全。我們醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)研究醫(yī)院缺陷，在借鑒其他醫(yī)院質(zhì)量管理辦法的基礎上，結合前期的《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理辦法》，探索出千分制用于醫(yī)院質(zhì)量的全面管理，將各種制度、職責、規(guī)范的落實轉(zhuǎn)化為缺陷管理，按照PDCA循環(huán)在實施過程中不斷修訂和完善，期望探索一套醫(yī)院質(zhì)量管理行之有效的辦法。

一、醫(yī)院質(zhì)量缺陷及量化評分

醫(yī)院全面質(zhì)量包括科室行政管理、醫(yī)療管理、護理質(zhì)量、科研教學管理，醫(yī)院感染管理，門診管理，設備管理，醫(yī)保管理，滿意度，效率效益指標等多方面?？剖倚姓芾戆苿展芾?、安全管理、工會工作、精神文明、醫(yī)德醫(yī)風、物價管理、預防保健、物價、信息管理等方面。在各種質(zhì)量點上都可能存在缺陷，而每種缺陷均需量化，如何量化？我們將一般缺陷定義為1分，輕微缺陷為0.5分，易反復發(fā)生的輕微缺陷為0.2分，較大缺陷扣2分，嚴重缺陷扣5-10分，重大缺陷實行單項一票否決。在將不同門類的質(zhì)量缺陷進行量化時必須注意同樣1分的科比性，避免出現(xiàn)太大的偏差。

二、千分制的構成

在不同的學科千分制的構成是不同的，所有臨床和醫(yī)技科室中相同的在四個方面：科室行政管理120分，醫(yī)療管理240，科研教學管理100分，效益效率指標180分。不同的體現(xiàn)在臨床內(nèi)外科、急診科類：門診工作60分，醫(yī)院感染管理100分，醫(yī)保管理120分，設備管理80分。醫(yī)技類：醫(yī)院感染管理40分，臨床滿意度20分，設備管理300分。涉及護理單元的護理管理100分。

自2014年年初，醫(yī)院以國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理相關法律規(guī)范、2011年衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，醫(yī)院現(xiàn)行制度規(guī)定及《醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細則》為參考依據(jù)，結合醫(yī)院醫(yī)療工作的實際情況和各學科專業(yè)特點，質(zhì)控部牽頭多部門歷時一年經(jīng)過15次整理、分析、匯總、討論與修訂，最終制定了《千分制綜合管理細則（2015試行版）》。

三、千分制考核實施辦法

為了將千分制考核落實到醫(yī)院全面質(zhì)量管理中去，質(zhì)控部會同多部門制定出臺了《千分制綜合管理細則考核實施辦法》，以文件的形式明確不同部門的職責，質(zhì)控部是千分制綜合管理細則的牽頭部門，總院各職能部門及分院綜合辦公室、醫(yī)療辦公室是考核部門。執(zhí)行范圍為全院臨床內(nèi)外科、醫(yī)技、麻醉手術室、急診科。

考核分為月考核和考核，日常工作為月考核項目，階段性工作為考核。月度考核評分每月5日前由各考核部門主任簽字，通過OA系統(tǒng)報分管院領導簽字，匯總到質(zhì)控部，經(jīng)院

情通報會通報并公示，質(zhì)控部主任簽字后送院長審簽，轉(zhuǎn)送績效管理辦公室執(zhí)行?？己嗽u分在1月30日前完成報送。

四、工作推進

（一）宣講與培訓。全院開展了5次千分制考核專題宣講培訓，全院職工進一步認識了質(zhì)量與安全指標量化考核的重要性，理解了條款設臵的科學性及嚴謹性，熟悉了細則的考核標準，便于科室管理與個人規(guī)范評價工作的開展，使得這一新的管理辦法得到廣泛的接受和認同，避免了消極對抗情緒的產(chǎn)生。

（二）考核試行與實施。2015年1月，全院正式實施千分制考核。3月，千分制考核結果正式與績效掛鉤，月考核實行缺陷累計扣分，單項扣分不設上限，與當月績效掛鉤，扣分將按照100元/分進行績效扣罰；年考核實行千分制評分，與科室考評、評先評優(yōu)、年終績效掛鉤。

（三）專題推進與規(guī)范。醫(yī)院召開了千分制考核工作專題推進會，重點解決考核工作中存在的問題，切實規(guī)范、完善與推進了千分制考核工作，截至目前全院運行良好，效果顯著，有力推動了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理的科學規(guī)范和運行高效。

五、實施效果

經(jīng)過前期充分的準備，全員培訓及職能部門多次溝通協(xié)調(diào)，半年時間運行，千分制考核辦法得到各個職能科室充分的應用，受到全院臨床科室科室主任高度的關注，對醫(yī)院的管理產(chǎn)生了重大的影響。

全院累計缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8 分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。

通過對近半年全院缺陷扣分情況總結分析發(fā)現(xiàn)：（1）扣分呈逐月波動趨勢，每月都可以總結分析得到當月主要問題或重大缺陷，并針對主要問題或重大缺陷等做全院專項治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中當月發(fā)生過扣分的主要問題或重大缺陷，次月均有明顯好轉(zhuǎn)，形成了對管理的高度響應，引起了全院醫(yī)務人員的高度重視。(3)科主任、護士長參與千分制考核的積極性明顯增強，每月及時查詢科室扣分情況，作為科室量化管理的重要抓手，積極改善質(zhì)量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院糾紛投訴率同比下降了3.7%，滿意度同比增高了3.1%。

六、存在的問題

（一）千分制考核還需在實踐中不斷改進與完善。千分制綜合管理細則是為保障各項制度落實所進行的缺陷管理，并不代替現(xiàn)行的各項制度。研究認為，采取適當?shù)目己嗽u價體系是提高醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段之一。當然作為一種質(zhì)量評價體系，還存在內(nèi)容及操作的不足之處：（1）部分千分制考核內(nèi)容待試行后修訂；（2）有些適合總院的條款標準對分院不適宜；（3）考核部門考核力度參差不齊，扣分最多的是醫(yī)務部，其次是護理部，部分部門有時一月沒有扣分或者扣分很少，導致考核不均衡，另一方面也削弱了細則的管理作用；（4）存在部分扣分漏報或未報的情況；

（5）部分職能部門報送考核結果不及時，或數(shù)據(jù)錯誤影響執(zhí)行。這些不足之處需在以后的實踐中不斷改進與完善，以適應醫(yī)療質(zhì)量控制側重點的不同及不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，最終達到不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的。

（二）缺陷的系統(tǒng)改進。零缺陷一直是管理者追求的最高目標。在今后工作中，我們還需要繼續(xù)在實踐中總結、在實踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中改進，豐富并完善千分制考核工作，不斷探索新的措施和方法，以系統(tǒng)改善為重心，以零缺陷為追求目標，最終將制度管理、缺陷管理融入人文管理，形成獨具本院特色的質(zhì)量缺陷管理文化，切實促進醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進，確保醫(yī)院質(zhì)量控制與安全管理上一個新臺階。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

第一條

在院長和分管院長領導下工作，制定工作規(guī)劃、計劃，具體組織實施全面質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標準和考核辦法，由主任委員主持工作，副主任委員協(xié)助開展日常工作，由醫(yī)務科具體負責。

第二條

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標和具體考核標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)。

第三條

認真負責地執(zhí)行委員會的決定和質(zhì)量管理工作任務，每月組織一次對各科質(zhì)量檢查；每季度對各科室、各部門和各種操作規(guī)程的執(zhí)行情況、病歷、處方的書寫進行一次抽查。

第四條

根據(jù)每次抽查結果，對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措施。第五條

每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量教育，檢查事故、重大錯誤的防范情況，提出改進意見，年終召開總結會議，總結當年工作，制度下年工作計劃。

醫(yī)院質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理議事日程。

二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會和科（室）質(zhì)量管理領導小組組成的管理體系，設專（兼）職人員，負責質(zhì)量工作。

三、質(zhì)量管理組織根據(jù)上級對質(zhì)量管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制定質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應包括：質(zhì)量管理目標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。

五、定期對職工進行質(zhì)量管理教育，組織他們參加質(zhì)量管理活動。

六、各項質(zhì)量管理工作必須有文字記載，并由質(zhì)量管理小組形成報告，定期逐級上報。

七、對質(zhì)量的檢查結果要與評價、獎懲相結合，納入考核內(nèi)容。

醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

第一條

質(zhì)量管理：

（一）組織機構：管委會（院長、業(yè)務副院長）、管理小組（科負責人）、醫(yī)務科專職人員（負責人、成員）、隨負責人變動而變動。

（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。

（三）會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點；同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的意見或建議；共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質(zhì)量考核標準、效率指標、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。

第二條

實施方案：

（一）病歷質(zhì)量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。

2、每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當場考評，按標準獎懲。

（二）醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室（醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等）進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等）質(zhì)量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門（院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。

（三）缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。

第三條

持續(xù)改進措施：

（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規(guī)范。

（二）考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標計劃。強化質(zhì)量控制全員意識。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量控制方案

為保證我院醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，特制定如下醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、指導思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術質(zhì)控、服務質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質(zhì)量關，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX市人民醫(yī)院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》、《XX市人民醫(yī)院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《XX市人民醫(yī)院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫(yī)院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評定標準》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療服務安全預警制度》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。