第一篇：妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識

妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識

妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高。歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的6％～10％。我國人群發(fā)病率與之相似,為孕婦的5.6％-9.4％。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。

妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機制與臨床特點不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過程中，既要適度控制血壓，預防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安全，因而顯著增加了血壓管理的難度。由于國內(nèi)外大型隨機對照試驗均不會納入妊娠期與哺乳期婦女。因此，近年缺乏有關(guān)妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新證據(jù)，目前臨床實踐的主要依據(jù)是小樣本觀察性臨床研究的結(jié)果以及臨床經(jīng)驗。為規(guī)范妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會組織心血管以及高血壓研究領(lǐng)域的專家進行討論，充分地分析現(xiàn)有的研究和治療現(xiàn)狀，在征求婦產(chǎn)科專家意見的基礎(chǔ)上制定本共識文件。

1、妊娠期高血壓疾病的分類與診斷

參照美國婦產(chǎn)科學會和美國高血壓教育工作組標準，將妊娠期高 血壓疾病分為4類（圖1）。1.1慢性高血壓

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復正常。依照美國婦產(chǎn)科學會分級標準，收縮壓140～179 mm Hg和（或）舒張壓90～109 mmHg為輕度高血壓，收縮壓≥180 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg，特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。

1.2妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓的確診需2次測量，均符合收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mmHg（取柯氏音第5音讀數(shù)）,且至少相隔6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復正常。該病可能會進展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩后12周血壓仍不能恢復正常者應診斷為慢性高血壓。1.3 子癇前期/子癇

子癇前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和（或）定性試驗（+）。重度子癇前期是指收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性試驗（++）以上,血肌酐>106 umol/L或較前升高,血小板<100 000/mm3或出現(xiàn)微血管溶血性貧血,乳酸脫氫酶或肝酶升高,伴頭痛或其他腦部或視覺癥狀,持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見于無子癇前期的婦女。1.4慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mmHg,并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標準如上文所述。

專家組重點對慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進行討論并形成共識。

２、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流動力學的變化

正常妊娠期間，孕婦體內(nèi)可發(fā)生一系列適應性血液動力學改變，例如血容量增加，平均動脈壓及全身血管阻力下降，心排出量增加從妊娠第4周開始,孕婦血漿容量和紅細胞計數(shù)可分別逐漸增加40％和25％，并于第28~32周達高峰。由于血漿增加多于紅細胞增多,血漿腎素活性降低,心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此盡管循環(huán)血量增加30％~80％,血壓仍較妊娠前有所下降。2.2 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制

基于現(xiàn)有的研究結(jié)果,其發(fā)病可能涉及以下4種機制: ① 免疫學說。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象,其成功有賴于母體的免疫耐受。若其耐受性異常,則可能導致病理性妊娠,如妊娠高血壓疾病等；

② 胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說。妊娠過程中可能發(fā)生子宮螺旋形小動脈生理重塑障礙,表現(xiàn)為螺旋小動脈重塑的數(shù)量明顯減少,并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動脈（即胎盤淺著床。這一異?，F(xiàn)象可導致胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血,進而引起血壓升高以及其他病理生理學異常；

③ 氧化應激學說。妊娠期間所發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發(fā)氧化應激反應,后者的毒性效應最終可導致中性粒細胞炎性浸潤和釋放多種蛋白酶,并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物,導致細胞損傷；

④ 遺傳學說。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向,主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn),該病一級親屬的發(fā)病率比無家族史的孕婦高5倍,二級親屬的發(fā)病率仍高出2倍,表明其具有遺傳易感性）。2.3 妊娠期高血壓疾病的易患因素

①精神緊張；②氣候寒冷；③初產(chǎn)婦年齡＜18歲或＞40歲,④伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；⑤營養(yǎng)不良；⑥體型矮胖者；⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧高血壓（特別是妊娠期高血壓疾病）家族史。臨床工作中應對上述人群加強監(jiān)測；⑨其他：近年一些臨床研究顯示妊娠高血壓的發(fā)生發(fā)展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關(guān)系。

2.4高血壓狀態(tài)對孕婦與胎兒的危害

慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)生長受限。流行病學調(diào)查提示，10％~25％的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患者風險更高。并發(fā)子癇前期可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當尿蛋白量增加2~3倍，血壓驟升且伴靶器官損害時應警惕是否發(fā)展為子癇前期。無論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠<35周）及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加3倍。子癇前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風險增加2.65倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風險增加80％以上，腦血管死亡風險增加3.95倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡的風險升高。子癇對于孕婦和胎兒則具有更大的危害。3 妊娠期高血壓的診斷步驟

妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下（圖2）。

圖2 妊娠高血壓的血壓評估、治療流程

3.1 詢問病史 認真了解患者既往有無高血壓病史、腎病史及夜間打鼾的情況。若有，應進一步了解其發(fā)病時間以及是否曾經(jīng)或正在服用降壓藥物。

3.2 測量血壓 按照規(guī)范化方法測量血壓。若發(fā)現(xiàn)血壓升高,6h后至少重復測量1次。重復測量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。3.3 進一步評估 對于擬診妊娠期高血壓疾病者需進一步了解有無高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征,并進行必要的輔助檢查,了解是否存在靶器官損害。檢查項目一般包括:動態(tài)血壓監(jiān)測、血常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量檢測。

妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議

不同類型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理基礎(chǔ),因而其臨床特征與處理原則也有所不同。由于子癇前期/子癇屬危重的臨床情況，主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生進行緊急處理，因而本共識未重點討論子癇前期/子癇的治療策略，建議參照其他相關(guān)指南性文件。4.1 降壓目標及時機

目前對于妊娠期高血壓疾病的降壓目標值尚無一致意見。此類患者降壓治療的目的在于延長孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠期預后，以及是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。一般高血壓患者當血壓≥140/90mmHg即應根據(jù)患者具體情況進行非藥物或藥物干預，而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應采取積極而謹慎的血壓管理策略結(jié)合國際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專家組討論，認為對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的。對于血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100 mm Hg）可密切觀察,暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150 mm Hg 和（或）舒張壓≥100 mm Hg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者,應將血壓控制在適當水平,避免低血壓的發(fā)生。

4.2 妊娠期高血壓疾病的治療原則及降壓藥物選擇 4.2.1 慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則

雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強血壓監(jiān)測和限制體力活動，重癥患者可能需要臥床休息；對于病因明確的高血壓要及時干預和控制其病因。與一般高血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導致血容量減少而對胎兒產(chǎn)生不利影響,因此此類患者應該適度限鹽。體質(zhì)量增長應保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時需要予以藥物治療。

4.2.2 慢性高血壓及妊娠期高血壓的降壓藥物選擇

2000年美國國家高血壓教育計劃有關(guān)妊娠期高血壓的報告中推薦首選/腎上腺素能激動劑甲基多巴，其證據(jù)來自于一項隨訪時間長達7.5年的大規(guī)模對照研究。但是由于此藥在我國內(nèi)市場很少供應，因此我國實際應用甚少。關(guān)于其他降壓藥物的應用如下建議。4.2.2.1 β受體阻滯劑

① 拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有α、β受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且不良反應較少，故可優(yōu)先考慮選用；

② 美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強對胎兒的監(jiān)測，警惕心動過緩與低血糖的發(fā)生；

③普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，可導致孕婦早產(chǎn)、胎兒 宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒呼吸暫停；

④阿替洛爾：可影響胎兒血流動力學狀態(tài)而導致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。4.2.2.2 鈣拮抗劑

①硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，可用于妊娠早、中期患者； ②氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關(guān)于此類藥物導致胎兒畸形的報道，但其對胎兒的安全性仍有待論證。新近研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平對于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全性。

值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。4.2.2.3 利尿劑

利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。理論上來講，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導致電解質(zhì)紊亂。然而新近一項納入9個隨機試驗共7000例妊娠婦女的薈萃分析顯示利尿劑并不會對胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此,專家組建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應用。妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應停止服用。4.2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑

ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物。妊娠早期服用ACEI可致胎兒心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導致妊娠中晚期孕婦的胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限、腎功能衰竭、低出生體質(zhì)量、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎兒出現(xiàn)嚴重先天畸形(特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)。的風險顯著增加,因此妊娠期婦女應禁用ACEI。ARB作用機制以及不良反應均與ACEI相似,也禁用于妊娠婦女。正在服用此類藥物的慢性高血壓婦女在計劃妊娠前應停止服用。上述單藥治療后血壓仍控制不滿意時，需考慮聯(lián)合應用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。4.2.2.5 靜脈注射藥物的選擇

拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均應從小劑量開始并加強監(jiān)測，避免引起低血壓反應。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，除非其他藥物療效不佳時，否則不建議使用。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓>180/110mm Hg)。對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。多數(shù)降壓藥物在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于C類水平（即不能除外對母兒具有風險),因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測和治療、配合生活方式和飲食習慣的調(diào)整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計嚴謹?shù)呐R床試驗進一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者,具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用?，F(xiàn)已證實硫酸鎂在預防抽搐發(fā)作和復發(fā),降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。有關(guān)子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見相應學科指南。

妊娠期高血壓的常用治療藥物見表1、2。慢性高血壓擬妊娠的指導建議

5.1 妊娠前評估 慢性高血壓患者擬妊娠前需要進行全面評估，包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應用的降壓藥物與療效等。5.2 妊娠前準備 指導患者積極改善生活方式，如限鹽，通過飲食控制與增加體力運動將體質(zhì)量控制在理想范圍內(nèi)（體質(zhì)量指數(shù)18.5~24.9kg/m 2)。血壓輕度升高者，通過上述干預措施可使血壓降至正常范圍內(nèi)。積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。5.3 調(diào)整降壓藥物 經(jīng)上述生活方式干預措施血壓仍不能降至正常者需要藥物治療。建議在擬妊娠前6月開始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓。經(jīng)過這兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mm Hg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。6 妊娠期高血壓疾病血壓管理的建議

妊娠期高血壓患者需嚴密監(jiān)測血壓。在血壓波動時建議進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測以及家庭血壓測量。在每次產(chǎn)前檢查時需進行尿蛋白測定。

妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血壓如需藥物控制血壓時，優(yōu)先推薦使用甲基多巴、拉貝洛爾與硝苯地平。妊娠前使用利尿劑的高血壓患者在妊娠期可繼續(xù)服用，但在血容量不足的情況下應慎用，并發(fā)子癇前期時則應停用。

妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期和先兆子癇時應及時到產(chǎn)科就診，在產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師的共同協(xié)作下控制血壓，同時采取鎮(zhèn)驚止抽、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療手段，由產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)指南和臨床評估后決定是否需要終止妊娠。7 結(jié) 語

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率較高且常對孕婦與胎兒構(gòu)成嚴重危害，但由于其病理生理機制的特殊性以及相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)的匱乏，其治療策略仍有待進一步完善。加強對高危人群的監(jiān)測并早期合理干預，可能有助于減少妊娠期高血壓疾病對孕婦與胎兒的不利影響?；谂R床醫(yī)療的需求，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會組織相關(guān)專家共同就妊娠期高血壓疾病血壓管理的問題進行廣泛的討論，依據(jù)國外的指南、現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)以及數(shù)十位心內(nèi)科、高血壓科及婦產(chǎn)科專家的臨床治療經(jīng)驗等制定了此專家共識，以期最大程度地保障妊娠期高血壓疾病患者與胎兒的安全。

第二篇：第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病

第三節(jié) 妊娠期高血壓疾病

一、概述

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。發(fā)病率我國9.4%，國外報道7%～12%，本病命名強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況均與妊娠期高血壓疾病發(fā)病風險增加密切相關(guān)。

二、病因

（一）免疫機制

妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、胎膜細胞可抑制NK細胞對胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫抑制細胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。

（二）胎盤淺著床

妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導致“胎盤淺著床”有關(guān)?！疤ケP淺著床”可能是孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細胞缺血，當其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損和淺著床；胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達下降，可能也是影響胎盤淺著床的因素。

（三）血管內(nèi)皮細胞受損

細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細胞介素-

6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。

（四）遺傳因素

妊娠期高血壓疾病的家族多發(fā)性提示該病可能存在遺傳因素。

（五）營養(yǎng)缺乏

已發(fā)現(xiàn)多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者細胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降，從而導致血管平滑肌細胞收縮，血壓上升。對有高危因素的孕婦從孕20周起每日補鈣2g可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率；硒可防止機體受脂質(zhì)過氧化物的損害，提高機體的免疫功能，維持細胞膜的完整性，避免血管壁損傷。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加；鋅在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用；維生素E和維生素C均為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細胞的損傷。若自孕16周開始每日補充維生素E400mg和維生素C100mg可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率下降18%.（六）胰島素抵抗

近來研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列環(huán)素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。因此認為胰島素抵抗與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但尚需進一步研究。其他因素如血清抗氧化劑活性、血漿高半胱氨酸濃度等的作用正在研究之中。

三、分類與臨床表現(xiàn)

分類

妊娠期高血壓 gestational hypertension 子癇前期pre-eclampsia 輕度

臨床表現(xiàn)

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。重度

可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。

BP≥160/110Hg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

子癇（eclampsia）慢性高血壓并發(fā)子癇前期uponchronic hypertension 妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension）

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高<100×109/L

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 pre-eclampsia superimposed 血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板注：摘自人民衛(wèi)生出版社出版的第六版《婦產(chǎn)科學》

四、營養(yǎng)相關(guān)因素

妊高征發(fā)生、發(fā)展、預后與供能營養(yǎng)素及鈣、鈉等礦物質(zhì)密切相關(guān)。

（一）供能營養(yǎng)素

1.脂肪 妊高征時，孕婦體內(nèi)甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白膽固醇下降，TC/TG比值<1。過多的低密度脂蛋白沉積在血管壁上，致命動脈血管彈性降低，血壓升高。另外，孕婦體內(nèi)過氧化脂質(zhì)升高，對細胞膜正常結(jié)構(gòu)功能造成損害，引起胎盤血管動脈粥樣硬化。妊高征患者，在控制總脂肪攝入量的基礎(chǔ)上，應增加多不飽和脂肪酸的比例，這樣不僅能提供胎兒的生長發(fā)育所需要的必需脂肪酸，還能增加前列素的合成，清除體內(nèi)多余的脂肪。

2.蛋白質(zhì) 低蛋白性營養(yǎng)不良，是妊高征的主要誘發(fā)因素。另外，蛋氨酸和?；撬?，可通過影響血壓調(diào)節(jié)機制，使尿鈉排出增加，抑制鈉鹽對血壓的影響。大豆蛋白可以降低膽固醇水平，保護血管壁。妊高癥時，應補充足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。合并腎功不全時，則應限制蛋白質(zhì)攝入，以減輕腎臟負擔。

3.碳水化合物 對于妊高征患者，碳水化合物仍是主要供能物質(zhì)。妊娠晚期，胎兒生長發(fā)育需要能量較多，孕婦的攝入量也應增加。足夠的碳水化合物可以保證能量供給，節(jié)約蛋白質(zhì)。但也不可過量，否則會引起孕婦能量過剩，體內(nèi)脂肪堆積、肥胖，加重血壓升高。

（二）礦物質(zhì)

1.鈣 一般認為，缺鈣會使機體血壓升高，妊高征的發(fā)生與缺鈣有關(guān)。妊娠期間，鈣消耗量增加，母體易缺鈣，孕期補鈣，可使妊高征發(fā)生率下降。

2.鈉 鈉可促進動脈壁對血漿中某些血管收縮物質(zhì)致敏，血管收縮；高鈉水平時，管壁結(jié)合鈉量增加，吸收水分也增加，管腔縮?。涣硗?，鈉可使血管平滑肌細胞膜對鈣離子的通透性增加，細胞內(nèi)鈣離子增高，加強血管平滑肌收縮，血壓升高。但長期低鹽膳食又可引起低鈉血癥，導致產(chǎn)后循環(huán)衰竭。所以，對于輕度患者，一般不必嚴格限制食鹽攝入。全身浮腫時，則應嚴格限制食鹽。

五、營養(yǎng)治療原則

（一）限制鈉鹽攝入

對輕度高血壓者及無水腫者，每日食鹽量3～5g；中度高血壓，每日1～2g食鹽（折合醬油5～10ml）；重度高血壓，應給予嚴格的無鹽膳食。

（二）礦物質(zhì)

應攝入足量的鉀、鎂、鈣。蔬菜、水果中含有豐富的鉀；粗糧、豆制品、堅果類、綠葉蔬菜、肉類、海產(chǎn)品是鎂的良好來源；奶和奶制品是鈣的主要來源，其含量和吸收率均高，蝦皮、魚、海帶、芝麻醬中也含有豐富的鈣。

（三）蛋白質(zhì)

補充適量的蛋白質(zhì)，每日1～1.2g/kg左右，可多選食豆腐及豆制品、脫脂牛奶、酸牛奶、魚蝦類等。如高血壓并發(fā)腎功能不全，則應限制植物蛋白的攝入，給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物類食品。

（四）脂肪

脂肪占總熱量的25%以下，飽和脂肪酸應占總能量的6%～10%，多不飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸均應占總能量的8%～10%.烹調(diào)多選用植物油，如茶油、橄欖油、花生油、菜子油、芝麻油等，烹調(diào)方式主張汆、煮、燉、清蒸、涼拌等烹飪方法，少吃各類肥肉及動物油脂。膽固醇每日攝入量應限制在300mg以下，少吃動物內(nèi)臟及蛋黃、魚子、魷魚等含膽固醇高的食品。

（五）碳水化合物

宜占總能量的50%～60%.主食除米面外，鼓勵多吃各種雜糧及豆類，如小米、玉米面、燕麥片、高粱米、蕓豆、紅豆、綠豆等，它們含有豐富的膳食纖維，能促進腸道蠕動，少進食葡萄糖、果糖、蔗糖及各類甜點心，少飲各類含糖飲料。

（六）維生素及膳食纖維

多吃綠葉蔬菜和新鮮水果，它們富含多種維生素及膳食纖維。芹菜、薺菜、荸薺等蔬菜有降壓作用，建議多選食。

（七）禁食腌制食品

除嚴格控制食鹽的量以外，還要考慮其他鈉的來源，包括用鹽腌制的食物，如咸蛋、咸魚、臘肉、咸菜、醬菜、火腿腸等食物應禁食。

（八）食譜舉例（見表23-3-1）

表23-3-1 妊娠期高血壓病參考食譜

餐別

7：00

9：00 11：00

15：00 18：00

20：00

能量7.7MJ（1847kcal）

碳水化合物281g(61%)

內(nèi)容

烙餅

豆腐腦

水果

面條

芹菜汆面

拌土豆絲

水果

米飯

清蒸鯉魚

涼拌苦瓜

脫脂酸奶

蛋白質(zhì)75g（16%）

全日用油（橄欖油）30

食物

標準粉

豆腐腦

雞蛋

木耳（干）

鴨廣梨

標準粉

瘦肉

芹菜

土豆

胡蘿卜

西瓜

大米

小米

鯉魚

苦瓜

重量（g或ml）

150 25 2 200 100 50 150 50 50 400 50 50 100 200 200

脂肪47g（23%）

全日用鹽5

第三篇：妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)

分類 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常;尿蛋白(一);少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診

妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg;尿蛋白)0.3g/24h或隨機尿蛋白(+);可伴有上腹不適、頭痛等癥狀

BP>160/110mmHg;尿蛋白)2.Og/24h或隨機尿蛋白)(++);血清肌酐>lO6pmo1/I.血小板<100 X 109 /L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適

子痛前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白,0.3g/24h;高血壓孕婦妊娠20-周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100X109/L 妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細胞疾病)，妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 子 癇前期 輕度

重度

子 癇

妊娠合并慢性高血壓

第四篇：妊娠期高血壓疾病孕婦的護理

妊娠期高血壓疾病孕婦的護理

【疾病概要】

妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特有的疾病。我國發(fā)病率9.4%~10.4%。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿及水腫癥狀，分娩后即隨之消失，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。嚴重影響母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。

妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害。

治療原則：妊娠期高血壓門診治療，加強產(chǎn)前檢查，控制病情發(fā)展，以休息、飲食調(diào)節(jié)為主，必要時可予鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥或地西泮等。子癇前期、子癇需住院治療，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容、必要時利尿，適時終止妊娠，以防并發(fā)癥的發(fā)癥的發(fā)生，子癇前期積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)應及時終止妊娠。子癇患者應迅速控制抽搐，防止受傷，減少刺激，嚴密監(jiān)護，抽搐控制2小時終止妊娠。

【護理評估】

（一）高危因素與病因

1.高危因素

初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎肥胖。慢性腎炎、慢性高血壓營養(yǎng)不良的孕婦或有妊娠期血壓疾病家族史者。

2.病因

異常字樣層細胞侵入子宮肌層；免疫機制；血管內(nèi)皮細胞受損；遺傳因素；營養(yǎng)缺乏；胰島素抵抗。

（二）身心狀況

1.妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)

⑴妊娠期高血壓

妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白

（一）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。⑵子癇前期

1）輕度

孕20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

2）重度

BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐>10 μmol/L，血小板<100×10 /L；血清LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。（3）子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥ 0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板< 100×10 /L。

（5）妊娠合并慢性高血壓

妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。

通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。

2.重度子癇前期的臨床癥狀和體征

收縮壓≥160~180mmHg或舒張壓≥110mmHg；24小時尿蛋白>5g或隨機尿蛋白（+++）以上；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；精神癥狀改變和嚴重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）；腦血管意外；視力模糊，眼底點狀出血，極少數(shù)發(fā)生皮質(zhì)性盲；肝細胞功能障礙，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被摸下出血或肝破裂；少尿，24小時尿量<500ml；肺水腫，心力衰竭；微血管病性溶血（血清LDH升高）；血小板<100×10 /L；胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝。

3.子癇癥狀

子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。

4.水腫

體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。本病水腫的特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫局限于漆以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。水腫分為隱性水腫及顯現(xiàn)水腫。心理-社會狀況：患者因擔心自身和胎兒安危而焦慮。家屬對本病缺乏足夠認識而不夠重視。

（三）檢查

⑴尿液檢查 尿蛋白定量>0.3g/24h為異常，>5g/24h則表示病情嚴重。

⑵血液檢查 測定血細胞比容、血漿黏度、全血黏度，以了解血液有無濃縮；測定血小板計數(shù)、凝血時間，以了解有無凝血功能異常等。

⑶眼底檢查 正常動靜脈管徑比例為2:3。如變?yōu)?:2甚至1:4提示痙攣加重。⑷其他檢查 心電圖、肝腎功能檢查、超聲波、胎盤功能?！咀o理診斷】

1． 有受傷的危險 子癇患者抽搐昏迷致墜地或舌咬傷、胎兒窘迫等。2． 焦慮 擔心自身和胎兒安危。3． 體液過多 水腫有關(guān)。

4． 潛在并發(fā)癥 胎盤早剝、急性腎衰竭、心力衰竭、腦出血等?！咀o理目標】

1.病情控制，母兒受傷的危險性降至最低。2.焦慮癥狀減輕，情緒穩(wěn)定。3.水腫減輕或消失。

4.并發(fā)癥未發(fā)生或及時發(fā)現(xiàn)、正確處理?！咀o理措施】

1.加強子癇患者的護理，防止母兒受傷。

⑴避免刺激 將子癇患者置于單人暗示，避免聲、光刺激。各項護理操作相對集中，動作輕柔。

⑵專人特護 做好特別護理記錄，詳細記錄病情、檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。

⑶防止受傷 床邊加床檔，防止抽搐或昏迷時墜地。不可用暴力強行制止抽搐，以免發(fā)生骨折。備開口器或紗布包裹的壓舌板，抽搐時置于患者上、下臼齒之間，防止舌咬傷。

⑷保持呼吸道通暢 將患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，以防窒息或吸入性肺炎。子癇患者昏迷或未完全清醒時禁食、禁水、禁口服藥。吸氧，備好氣管插管及吸引器。

⑸密切觀察病情 觀察生命體征，記錄24小時液體出入量，記錄抽搐次數(shù)、昏迷時間。加強胎心監(jiān)護，注意觀察有無宮縮及陰道流血等情況。必要時做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備。

⑹及時送檢 協(xié)助醫(yī)生進行各項檢查，及時送檢。⑺防止壓瘡及感染 做好皮膚、口腔、外陰部的護理。⑻遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物不良反應。2.協(xié)助醫(yī)師合理用藥。

（1）解痙藥物 硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選藥物。

1）硫酸鎂的藥物知識 ①鎂離子能抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松弛，預防和控制子癇發(fā)作。②可使鎂依賴的三磷酸腺苷酶恢復功能，有利于鈉泵的運轉(zhuǎn)，以消除腦水腫。③鎂離子可使血管內(nèi)皮合成有擴張血管作用的前列環(huán)素增多，使血管痙攣解除而血壓下降。硫酸鎂治療對胎兒無不良影響。2）用藥方法①靜脈給藥：首次負荷量為25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（不少于10分鐘）。繼以25%硫酸鎂60ml加于10%葡萄糖1000ml中靜脈滴注。每小時1g為宜，最快不超過2g。②肌注25%硫酸鎂20ml加于2%利多卡因2ml，臀部深部肌注。連續(xù)數(shù)日，24小時總量不超過30g。3）中毒反應 硫酸鎂中毒反應為，首先出現(xiàn)漆反射小時，隨之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸抑制、尿量減少，嚴重者出現(xiàn)心跳驟停。4）注意事項 ①注意檢測指標：每次用藥前及用藥過程中必須檢測以下指標，漆反射必須存在；呼吸不少于16次/min，尿量不少于600ml/24h（不少于25ml/h）。②備用解痙劑：一旦出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，立即停用硫酸鎂，并遵醫(yī)囑給解痙劑10%的葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。鎮(zhèn)靜藥物：常用地西泮口服，亦可肌注或緩慢靜注。臨產(chǎn)后慎用。無效者遵醫(yī)囑用冬眠療法即用冬眠Ⅰ號合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）加于10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，緊急時用1/3量溶于25%葡萄糖液20-40ml緩慢靜注，繼之以2/3溶于5%葡萄糖250ml中靜脈滴注。

（2）降壓藥物 適用于血壓過高時。首選降壓藥為肼屈秦（肼苯噠嗪），口服或加于5%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注。舒張壓維持在90-100mmHg為宜。用藥期間，嚴密觀察血壓變化，如血壓下降過快或過低，及時報告醫(yī)生。

（3）擴容藥物 對于血液濃縮的孕婦，可改善組織血液灌注量，糾正缺氧。擴容必須在解痙基礎(chǔ)上進行。常用擴容劑有清蛋白、全血、血漿、右旋糖酐。切忌對無血液濃縮的病例盲目擴容。腦水腫、視網(wǎng)膜水腫、心負荷重、肺水腫及全身水腫者，禁用此法。用時嚴密觀察脈搏、血壓、呼吸及尿量，防止肺水腫及心衰。

（4）利尿藥物 一般忌用。只用于全身水腫、肺水腫、腦水腫血容量過高或有心力衰竭者。常用20%甘露醇或山梨醇250ml，于30分鐘內(nèi)靜滴。心功能不全者，不用此法，可遵醫(yī)囑用呋塞米（速尿）20-60mg肌注或靜滴。

3.減輕焦慮 向患者及家屬解釋病情，提供相關(guān)信息，說明該病的可逆性，鼓勵積極配合治療及護理，增強信心。

4.減輕水腫 指導患者攝入高蛋白、低鹽飲食。每日測體重，記液體出入量，觀察水腫變化。囑患者左側(cè)臥位睡眠，抬高下肢。必要時遵醫(yī)囑用利尿藥。

5.預防并發(fā)癥 密切觀察生命體征，平均動脈壓≥140mmHg或舒張壓≥110mmHg時，按醫(yī)囑用降壓藥，以防腦出血或胎盤早剝。觀察水腫情況，測體重，記24小時液體出入量，及時按醫(yī)囑用利尿藥，預防心力衰竭和急性腎衰竭。【護理教育】

1.加強妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查。

2.補充蛋白質(zhì)、維生素、鐵和鈣，妊娠20周后減少食鹽攝入。3.保證充足睡眠，左側(cè)臥位，抬高下肢。

4.監(jiān)測平均動脈壓（MAP）,MAP≥85mmHg，有子癇前期傾向。

第五篇：補鈣能預防妊娠期高血壓疾病

補鈣能預防妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國 9。4%，國外報道 7% ～ 12%。孕產(chǎn)婦死亡率 7。7/10 萬。一般從妊娠 5 個月以后比較常見，以高血壓、蛋白尿等癥狀為主，嚴重者發(fā)生子癇。

應積極預防，預防妊娠期高血壓疾病必須從早孕期抓起，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，做好衛(wèi)生宣傳教育工作，使孕婦懂得產(chǎn)前檢查的重要性，按時到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，是早發(fā)現(xiàn)、早治療妊娠期高血壓疾病的重要手段。在妊娠早期因人而異，需測基礎(chǔ)血壓。對易發(fā)生妊娠期高血壓疾病的初孕婦、孕婦年齡 <18 周歲或 >40 歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良，有心腎及嚴重貧血等疾病的孕婦，更需加強產(chǎn)前醫(yī)療保健。

指導孕婦合理飲食與休息。孕婦應該進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵、鎂、碘、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬菜水果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入。保持足夠的休息和愉快的心情，堅持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。

補鈣可預防妊娠期高血壓疾病。每日補鈣 1 ～ 2g 可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

一旦出現(xiàn)癥狀，除適當休息外，應接受鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等藥物治療。重癥者及時住院。如產(chǎn)后血壓仍高，需繼續(xù)治療，防止引起高血壓等疾病后遺癥。

總之，為了孕婦的身心健康，必須做好產(chǎn)前檢查，加強衛(wèi)生宣傳教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺進行產(chǎn)前檢查。

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