第一篇：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以居民健康信息管理、健康知識(shí)傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。

1.全科/公衛(wèi)醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。

2.社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)師完成診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。同時(shí)負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。

3.公共衛(wèi)生人員（信息員）：在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，每戶居民同期只能選擇一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。憑有效證件進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團(tuán)隊(duì)簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約一年。

第二篇：家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工

XXXXXXXXXXXXX 家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工

團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，工作職責(zé)如下：

1、參與團(tuán)隊(duì)工作，完成自身工作崗位所負(fù)責(zé)的醫(yī)療任務(wù)；

2、在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，根據(jù)團(tuán)隊(duì)崗位要求，對(duì)本團(tuán)隊(duì)成員實(shí)行雙向選擇，細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；

3、與團(tuán)隊(duì)成員共同討論協(xié)商制定本團(tuán)隊(duì)各階段工作目標(biāo)及工作方案，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促，考核與檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)；

4、及時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)開展的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并對(duì)存在的問(wèn)題研究整改，及時(shí)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的工作程序，有序高效開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作；

5、注重提高服務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故的發(fā)生；

6、全面掌握本團(tuán)隊(duì)簽約居民的健康狀況，組織實(shí)施人群分類管理；

7、進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團(tuán)隊(duì)工作的記錄，統(tǒng)計(jì)、核實(shí)及匯總，并參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核，按時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)；

8、定期組織召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容包括對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項(xiàng)政策，實(shí)施方案，考核制度更新的傳達(dá)與學(xué)習(xí)；傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)團(tuán)隊(duì)工作的意見，近期團(tuán)隊(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員在工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，建議及意見并共同討論商定整改方式；

9、做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌。家庭醫(yī)生（包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生）工作職責(zé)如下：

1、在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康情況；

2、運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對(duì)一般常見病，多發(fā)病進(jìn)行診療，開展門診工作，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制；

3、對(duì)診斷不明的病人向團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)反映，邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診協(xié)助診斷，協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理；

4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故；

5、規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會(huì)診記錄等；

6、及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診，隔離，對(duì)傳染病患者的家人進(jìn)行傳染病只是的宣教并要求團(tuán)隊(duì)內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助；

7、與團(tuán)隊(duì)其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)；

8、為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī)療，康復(fù)指導(dǎo)，家庭病床等服務(wù)；

9、負(fù)責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作，為診斷明確的高血壓，糖尿病等慢性病進(jìn)行治療，行為干預(yù)，檢測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪，用藥指導(dǎo)等；

10、協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)，家庭監(jiān)護(hù)指導(dǎo)，家庭康復(fù)治療等；

11、配合做好健康教育和健康促進(jìn)工作，推廣健康處方；

12、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。

家庭醫(yī)生助理（包括全科護(hù)士或團(tuán)隊(duì)其他成員）工作職責(zé)如下：

1、協(xié)助完成診療接待，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn)場(chǎng)簽約，建立健康檔案；

2、接聽預(yù)約電話，預(yù)約登記，來(lái)診登記，安排及導(dǎo)診；

3、協(xié)助醫(yī)生接診，進(jìn)行高血壓、血糖，身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機(jī)構(gòu)開展各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)，如健康教育講座，義診咨詢，各類慢病自我管理小組等；對(duì)有健康問(wèn)題的患者進(jìn)行初步的解答，聆聽患者的傾訴；

4、根據(jù)家庭醫(yī)生對(duì)隨訪的要求，對(duì)簽約居民進(jìn)行電話或上門回訪，對(duì)到診患者的健康信息及時(shí)更新；解答簽約居民的健康問(wèn)題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生；

5、正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護(hù)理工作；

6、協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行上門訪視及家庭病床訪視，上門護(hù)理；

7、協(xié)助家庭醫(yī)生通過(guò)健康教育，義診，小組活動(dòng)等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作；

8、協(xié)助家庭醫(yī)生，?？漆t(yī)生進(jìn)行社區(qū)老年護(hù)理，社區(qū)康復(fù)，社區(qū)精神衛(wèi)生，社區(qū)慢病預(yù)防與管理，社區(qū)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等工作。?？漆t(yī)生（包括中醫(yī)醫(yī)生，理療科醫(yī)生，婦幼保健醫(yī)生，口腔科醫(yī)生等）其具體工作職責(zé)如下：

1、了解團(tuán)隊(duì)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān)?？坡圆〉木用窠】禒顩r，并針對(duì)其?？魄闆r與家庭醫(yī)生進(jìn)行病情交流；

2、了解一般常見病，多發(fā)病的診療知識(shí)；

3、對(duì)家庭醫(yī)生要求會(huì)診的患有相關(guān)?？萍膊〉幕颊哌M(jìn)行診療；

4、參與團(tuán)隊(duì)內(nèi)疑難疾病的病情討論并給與?？埔庖姾图夹g(shù)支持；

5、協(xié)助家庭醫(yī)生對(duì)慢性病，精神障礙等進(jìn)行預(yù)防，篩查，診斷評(píng)估，隨訪，用藥指導(dǎo)，控制及監(jiān)測(cè)等工作；

6、協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健，免疫接種，新生兒訪視，計(jì)劃生育指導(dǎo)與管理工作；

7、參加咨詢義診，健康教育講座等各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)；

8、對(duì)0-6對(duì)兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。

第三篇：家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)

家庭醫(yī)生式服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員工作職責(zé)

團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：

1、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）整體部署下，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程。

2、掌握簽約居民健康狀況，組織實(shí)施人群分類管理，階段性的制定團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)及方案。

3、做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌。

4、每季度至少召開1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)。

5、做好團(tuán)隊(duì)工作的記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核。

6、完成中心（站）下達(dá)的其他任務(wù)。

全科醫(yī)師

1、詳細(xì)掌握簽約居民的健康狀況，與團(tuán)隊(duì)其他人員合作，每年為簽約居民/家庭進(jìn)行1次健康評(píng)價(jià)，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施。

2、按計(jì)劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、健康教育、疾病康復(fù)等服務(wù)，重點(diǎn)針對(duì)老人，0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦，高血壓和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，傳染病人等特殊人群開展規(guī)范化管理。

3、在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

4、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。

預(yù)防保健人員：

1、掌握簽約居民健康狀況。

2、在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

3、在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，提供人群的預(yù)防保健，健康促進(jìn)服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)健康知識(shí)宣傳、衛(wèi)生政策宣傳。

4、與全科醫(yī)師合作組織實(shí)施慢性病預(yù)防，篩查、隨訪、控制、監(jiān)測(cè)。

5、孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視。

6、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。

社區(qū)護(hù)士：1、2、3、掌握居民基本健康狀況。

在工作開展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。

與其他團(tuán)隊(duì)成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護(hù)理、健康

教育、咨詢、隨訪服務(wù)。

4、5、其他人員：

1、專家負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)帶教、技術(shù)指導(dǎo)、其他衛(wèi)計(jì)人員為團(tuán)隊(duì)提供必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)。完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。

開展服務(wù)提供必要的支持，2、其他非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)一安排下，主動(dòng)負(fù)責(zé)居民的溝通聯(lián)絡(luò)工作，協(xié)助團(tuán)隊(duì)其他成員提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)服務(wù)。

第四篇：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

2014年家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃 為了深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善中心家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)2017年轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)。特制定本工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想 以科學(xué)發(fā)展觀和黨的“十八大”重要思想及習(xí)總書記重要講話為指導(dǎo)思想，認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號(hào)）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，強(qiáng)化居民健康管理，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標(biāo) 以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。2014年完成轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群及有健康需求人群55%的簽約與服務(wù)任務(wù)。

三、成立組織、分工協(xié)作 成立團(tuán)隊(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 根據(jù)工作需要及人員變動(dòng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：徐國(guó)華，成員：楊洋

宋偉田 李芙蓉 朱恒恒 李國(guó)潤(rùn) 劉中海；

第二團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：李明霞，成員：吳中利 李寧寧 何紅彥 潘加月 周園園 王亞芳； 第三團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：李冬紅，成員：董正國(guó) 王啟勝 彭金良 張帆 崔素芳 劉金梅

四、服務(wù)對(duì)象 主要以轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難人群、重性精神病等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。

五、服務(wù)內(nèi)容

（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊(duì)工作按團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口比率于6月底完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實(shí)有效。

2、重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：對(duì)簽約家庭中的60歲及以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病人等重點(diǎn)人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)。對(duì)于行動(dòng)不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對(duì)于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供電話隨訪、面對(duì)面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務(wù)；對(duì)于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口數(shù)不低于轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口的55%，并確保服務(wù)質(zhì)量。

3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對(duì)性的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識(shí)以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識(shí)宣傳單，同時(shí)開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計(jì)劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。

4、結(jié)合全民健康體檢，對(duì)臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個(gè)體化得健康體檢項(xiàng)目。為居民提供健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。對(duì)社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。

六、工作措施

1、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時(shí)間進(jìn)度完成任務(wù)。

2、為確保團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社區(qū)活動(dòng)。2014年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)社區(qū)需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請(qǐng)上級(jí)單位進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動(dòng)至少每月開展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長(zhǎng)、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會(huì)影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)

隊(duì)成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對(duì)慢性病患者開展一次自我管理活動(dòng)。

6、定期開展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排4次以上下社區(qū)服務(wù)活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于3小時(shí)，加強(qiáng)與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

7、強(qiáng)化政策宣傳，充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)，下社區(qū)擺點(diǎn)，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營(yíng)造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會(huì)形象，引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。

8、團(tuán)隊(duì)每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無(wú)償獻(xiàn)血、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動(dòng)。

9、及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)于每次社區(qū)活動(dòng)需及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個(gè)月召開一次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)議，進(jìn)行對(duì)一月工作匯報(bào)與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為社區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。

10、每月以看資料與上門現(xiàn)場(chǎng)考核的方法對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行考核，按工作量及居民滿意度進(jìn)行特崗津貼發(fā)放。

果林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二0一四年五月二十日

第五篇：2018家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃

**********文件

***************關(guān)于印發(fā)《************2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃》的通知

各科室：

現(xiàn)將《*********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工

作計(jì)劃

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計(jì)劃：

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過(guò)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。2018要求家庭醫(yī)生總簽約率≥50%，有效簽約率≥35%，重點(diǎn)人群簽約率≥80%，其中殘疾人簽約≥85%，計(jì)生特殊家庭簽約率達(dá)100%，建檔立卡貧困人群簽約率達(dá)100%，新簽約居民中重點(diǎn)人群占總簽約人群比例≥80%。簽約對(duì)象建檔率達(dá)100%，簽約老年人、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達(dá)100%，簽約居民滿意度≥80%,力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員特長(zhǎng)、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，按每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋≤10000人的原則，配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由2名以上全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士或護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員及村站醫(yī)生組成，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對(duì)象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

簽約居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康信息，對(duì)首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對(duì)簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定針對(duì)性的健康教育計(jì)劃和開展健康教育服務(wù)。3、0-6歲兒童健康管理服務(wù)。對(duì)簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0～36個(gè)月兒童開展中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)、傳授家長(zhǎng)進(jìn)行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫(yī)技術(shù)；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查（6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)），生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

4、孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)。對(duì)孕產(chǎn)婦提供不少于5次孕期健康管理服務(wù)，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視2次（出院后7天和產(chǎn)后28天各1次）；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識(shí)咨詢和指導(dǎo)。

5、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識(shí)、生活方式和健康狀況評(píng)估、中醫(yī)干預(yù)等。

6、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)；每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。

7、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對(duì)居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

8、特殊人群保健，對(duì)所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。

9、傳染病管理。對(duì)居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。

10、咨詢服務(wù)。對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

11、上門服務(wù)。為行動(dòng)不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。

五、工作措施

1、組織、鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)議，分享工作中的做法、取得的成績(jī)、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，部署下月工作安排，同時(shí)進(jìn)一步加大考核力度，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)對(duì)績(jī)效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意度、真實(shí)性上下功夫，對(duì)考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

3、明確對(duì)象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“一區(qū)三站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。

5、逐步健全完善簽約激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展有償服務(wù)包簽約。

6、加大宣傳力度。積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“三進(jìn)”活動(dòng)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域開展不少于1次“三進(jìn)”服務(wù)活動(dòng)，同時(shí)利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)、健康宣傳日等，積極主動(dòng)與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。

7、各團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)每次社區(qū)活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，對(duì)當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

六、評(píng)價(jià)方法

按照******關(guān)于印發(fā)《**********2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案》的通知（發(fā)〔2017〕55號(hào)）文件要求，按時(shí)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核工作量、真實(shí)性、居民滿意度，按工作量及考核得分進(jìn)行績(jī)效發(fā)放。

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2017年7月

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