第一篇：工商行政調(diào)解書

調(diào)解書

蓬消聯(lián)調(diào)字[]第號

申請人：

法定代表人：

委托代理人：

被申請人：

委托代理人：

第三人：

委托代理人糾紛，經(jīng)我局于年月日組織調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

上述協(xié)議是雙方當事人自愿達成的，符合有關法律法規(guī)規(guī)定，本機關予以確認。本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后即生效。（本調(diào)解內(nèi)容當即兌現(xiàn)，聯(lián)動調(diào)解成功，就不出司法調(diào)解文書）。

年月日

(調(diào)解單位印章)

申請人：(簽字)

被申請人：(簽字)

第三人：(簽字)此調(diào)解書一式三聯(lián)，申請人、被申請人、調(diào)解機關各執(zhí)一份

調(diào)解記錄

矛盾糾紛名稱：

時間：年月日時分至時分

地點：

調(diào)解員：調(diào)解員：記錄員：申請人(當事人)：工作單位:聯(lián)系電話當事人:工作單位:聯(lián)系電話其他參加人:

工作單位:聯(lián)系電話調(diào)解情況:

本筆錄雙方當事人閱后屬實請簽字。調(diào)解員：申請人：當事人：

其他參加人員：

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負責的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎上，就相關醫(yī)療糾紛達成如下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產(chǎn)生的一切訴訟權利和其它權利。5.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方支付醫(yī)療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣

。并全免乙方在我院

年 月 日至

年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付補償費用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

7.協(xié)議所及醫(yī)療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫(yī)療責任的情況下為妥善處理醫(yī)患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協(xié)議所及補償款項后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴補償款項的十倍人民幣的違約金；

8.本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

9.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第三篇：交通事故調(diào)解書

交通事故調(diào)解書

當事人：（肇事方）男，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯(lián)系方式：（以下簡稱甲方）當事人：（受害方）女，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯(lián)系方式：（以下簡稱乙方）委托代理人： 聯(lián)系方式：

年 月 日，在 交通事故造成 受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：。在此期間乙方共花費醫(yī)療費： 元，乙方在 醫(yī)院住院已 天進行康復休養(yǎng)．目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù) 醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的請求．為此甲、乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 元人民幣整。（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，應當立即給付乙方 元人民幣。

七、乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由 人民法院裁決。協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

雙方聲明：我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲 方：

乙 方：

見 證 人：

年 月 日

第四篇：調(diào)解書1

調(diào)解書

甲方：

乙方：

2010年月日，在發(fā)生后，雙方均多次要求對方調(diào)解解決，乙方請求給予一次性處理，甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求，為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就這次打架一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方元，該款包括乙方的醫(yī)療費及汽車修理費。

二、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利，并協(xié)助甲方到公安機關撤銷之前的報案（公安機關已立案）。

三、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次打架有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

四、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方萬元人民幣。

五、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此打架的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

六、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，商會存檔一份。

上述協(xié)議完全真實、合法，甲乙雙方自愿達成，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：乙方：

見證人：

主持調(diào)解單位：

2010年月日

第五篇：交通事故調(diào)解書

交通事故賠償調(diào)解協(xié)議

當事人：（肇事方），年出生

身份證號： 住址： 聯(lián)系方式：（以下簡稱甲方）當事人：（受害方），年出生

身份證號： 住址： 聯(lián)系方式：（以下簡稱乙方）委托代理人： 聯(lián)系方式：

年 月 日，在 交通事故造成 受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療。在此期間乙方共花費醫(yī)療費： 元，乙方在 醫(yī)院住院已 天進行康復休養(yǎng)．目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù) 醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng) 天/月。乙方找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的請求．為此甲、乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 元人民幣整。（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金，財物損失補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，應當立即給付乙方 元人民幣。

七、乙方應當將住院期間的醫(yī)療病歷以及票據(jù)原件全部給付甲方，并向甲方提供誤工費工資證明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門備案一份。

雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由 人民法院裁決。協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

雙方聲明：我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲 方：

乙 方：

見 證 人：

年 月 日