第一篇：2012年醫(yī)療質量管理委員會總結

2012年醫(yī)療質量管理委員會工作總結

醫(yī)療服務和醫(yī)療質量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務理念，全方位加強質量管理。三甲評審標準的落實在我院質量管理方面發(fā)揮了重要的作用。2012年年初以來，根據(jù)醫(yī)院2012年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將2012年全年醫(yī)療質量管理委員會工作總結如下：

一、工作回顧

1、今年1-12月，門診量達58178人次，較去年增長38.23%，全年入院病人數(shù)為4982人次，同比增長23.5%；全院實際占用總床日數(shù)為286876天；平均住院天數(shù)57.79天。各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：X光檢查5770人次；CT檢查971人次；血常規(guī)檢查47998人次；免疫學檢查4720人次；生化檢查24024人次；心電圖檢查31720人次，B超檢查4830人次；TCD1792人次，腦電圖6119人次心理測驗13833人次；生物反饋1209人次，音樂治療165813人次。

2、為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學習，科室每月學習1次，全年組織二次全院性考試，每半年一次。學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品

管理辦法》及《抗生素使用管理辦法》等，要求每次學習有記錄。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生2件，無醫(yī)療事故發(fā)生。

3、定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例討論記錄本的內容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）病區(qū)科主任早交班實行“三必講”活動，內容涵蓋生活監(jiān)管、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全。（3）為進一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風險評估機制和3種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、MECT治療知情同意書、入院知情同意書、高額診療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等作為重點檢查項目，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。

4、質量目標考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標準》實施細則中質量目標控制要求，制定了各科室的考核標準，嚴格按照評價標準中三甲醫(yī)院的要求對質量目標進行控制，將這

一工作與爭創(chuàng)三甲醫(yī)院和醫(yī)療質量萬里行、三好一滿意活動的開展緊密結合，本年度質量目標運行情況良好。完成全年12個月質量目標及考核收集、匯總，并進行分析，提出措施，監(jiān)督改進。認真做好各月份質量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各項質量考核工作結合各季度內部審核要點以及上級衛(wèi)生行政部門各項檢查重點，考核工作重點突出，措施有力。質控科及時匯總各項考核結果，并每月以簡報形式在全院公布反饋。全年共發(fā)質量考核結果通報12份，各科室考核分均合格。為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行三基操作、病歷書寫、院感知識方面的考試。

5、落實衛(wèi)生部下發(fā)的知情同意書。隨著患者知情權被越來越多的患者及家屬所重視，知情同意書越來越為我們所重視。今年醫(yī)務科陸續(xù)完善了MECT治療同意書、門診用藥知情書、入院知情同意書、高額診療知情同意書等，并納入科室考核項目確保知情同意書的使用取得應有的效果。近半年來，加強醫(yī)患溝通建設,把醫(yī)患溝通納入質量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

6、臨床路徑工作。今年1月份，醫(yī)院開始啟動臨床路徑工作，此次將精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥三個病種作為試點，今后將總結經(jīng)驗，擴大病種范圍。

二、本年度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所帶教人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。

2、醫(yī)療質量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄雷同者多），MECT術前討論記錄不規(guī)范，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

三、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫(yī)療質量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態(tài)度，提高服務質量，構建和諧的新型醫(yī)患關系

質量管理委員會

2012年12月30日

第二篇：醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)療質量管理委員會

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫(yī)療質量管理委員會。

委員會的構成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫(yī)務管理部

院感

護理部

護士長

主治醫(yī)師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫(yī)療質量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫(yī)療質量管理制度，編制醫(yī)療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執(zhí)行。

二、進行日常的醫(yī)療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫(yī)療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機構醫(yī)療質量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對日常檢查、評價、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構的診療科目及醫(yī)療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

七、落實北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計生行政部門關于醫(yī)療護理質量管理與控制的相關規(guī)定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫(yī)療質量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫(yī)療護理醫(yī)技負責人 醫(yī)療質量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理工作相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

醫(yī)療質量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質量管理與控制，建立協(xié)調、促進與嚴謹?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復及醫(yī)療護理的質量與安全，杜絕醫(yī)療護理心臟康復過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫(yī)療護理質量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

設立院級醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務、護理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫(yī)療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規(guī)程，對心臟康復、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫(yī)療康復護理質量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務、護理主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫(yī)療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理以及心臟康復技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫(yī)療護理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實行嚴格消毒滅菌及預防監(jiān)測

四、加強醫(yī)療質量質量管理教育，增強法律意識及醫(yī)療護理康復質量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師、護理、康復、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行專業(yè)知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護理心臟康復質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、心臟康復、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行定期監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、院級部門及各醫(yī)療、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業(yè)務工作月報表。

（2）、醫(yī)務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關部門。

（3）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質量管理激勵體系。醫(yī)療護理康復醫(yī)技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護理康復醫(yī)技質量實行單項否決。

第三篇：醫(yī)療質量管理委員會成員個人總結

轉眼間又是新的一年，非常感謝醫(yī)院給我這個成長的平臺，讓我在工作中不斷的學習，不斷的進步，慢慢的提升自身的素質與才能，以便使我在今后的發(fā)展上更上一個臺階。

在過去的一年中，我在完成繁重的臨床醫(yī)療等工作的同時，在院長領導下，作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的一員，參與醫(yī)院的醫(yī)療質量的監(jiān)督和管理工作。

1.參與制定，修改醫(yī)院有關醫(yī)療質量管理的各項規(guī)章制度及質量考核標準。并參與制定我院醫(yī)療風險基金制度，為臨床醫(yī)療風險提供一定保障措施。

2按時完成醫(yī)院每季度依次的醫(yī)療質量檢查工作，檢查全院醫(yī)療活動和各醫(yī)療科室、醫(yī)技科室的工作效果，針對病歷文書的書寫，核心制定的熟悉及執(zhí)行情況，危急值的登記及處理措施，醫(yī)療操作的規(guī)范程度，抗生素的合理應用及與醫(yī)療室質量控制管理相關記錄本的等內容進行重點檢查，以了解臨床醫(yī)療各個環(huán)節(jié)的運轉情況，并將檢查成績記錄分析上交質控辦。

3.積極參加醫(yī)務部組織的病案討論，為協(xié)調解決有關醫(yī)療質量與醫(yī)療風險方面的重要問題提供幫助。

4.在科主任的領導下，參與制定本科室常見疾病的診療，操作規(guī)程，單病種質量控制方法標準（臨床路徑），與科室質控員密切配合，協(xié)助科室質控員組織實施，監(jiān)督，檢查本科室的醫(yī)療質量管理制度的貫徹執(zhí)行情況。

5.在日常的臨床工作中，注意觀察醫(yī)療環(huán)節(jié)的質量問題，以及醫(yī)療設施與醫(yī)療服務活動、中存在的不安全因素，在質量工作會議上及時匯報，以進一步優(yōu)化我院醫(yī)療流程，提高工作效率和工作質量。

6.積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質量活動和監(jiān)督檢查，迎接衛(wèi)生廳對我院的“三好一滿意及荊楚質量萬里行“檢查活動

7.作為抗生素處方點評小組成員之一，認真學習抗生素合理應用的相關知識，每月利用休息時間對抗生素處方進行仔細的檢查與點評，積極配合門辦工作規(guī)范我院的抗生素合理應用。

總體來說，一年中，我較好地履行了作為一名醫(yī)療質量管理委員會成員職責，同時也較好地完成醫(yī)院交辦的醫(yī)療質量管理工作。今后，要加強對醫(yī)療質量管理相關知識的學習，加強對各種規(guī)章制度、流程的熟悉程度，更好的服務于臨床。

第四篇：醫(yī)療質量管理委員會工作總結

昌江醫(yī)院醫(yī)院2017年醫(yī)療質量管理委員會工作總結

2017年醫(yī)院工作的重點是加強醫(yī)療質量管理，強化服務意識，創(chuàng)造群眾滿意醫(yī)院。安照以上活動方案的要求，醫(yī)療質量管理委員會對醫(yī)療質量的管理實施全程質量管理和持續(xù)改進，取得良好成效，先總結如下：

一、完善制度，規(guī)范管理

醫(yī)院在原有《……醫(yī)院規(guī)章制度匯編》和《核心制度》的基礎上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫(yī)務人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規(guī)定，激勵臨床醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質量再次上升一個臺階。繼續(xù)完善應急制度的建設，如《……醫(yī)院應急響應方案及救援流程》，明確了在突發(fā)事件中醫(yī)護人員的任務和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規(guī)范了全院職工特別是臨床一線醫(yī)護人員的診療行為，提高了對突發(fā)事件的處置能力，對突發(fā)事件的處置流程提供依據(jù)。同時，繼續(xù)對醫(yī)療質量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關科室對事件進行討論，查找診療服務環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療隱患，加強整改，從而有效規(guī)避醫(yī)療風險，保障了醫(yī)療安全。一年以來無醫(yī)療事件發(fā)生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進行定時、不定時的專線培訓，并組織質控人員進行專項檢查，由業(yè)務院長帶隊，對高危患者按照規(guī)定進行嚴密的監(jiān)控，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)相關部門聯(lián)合勸

導配合治療，有效避免了孕產婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎理論知識水平和診療技能

今年我們繼續(xù)對全院醫(yī)技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續(xù)加強醫(yī)務人員的基礎理論知識培訓，如四大穿刺技術、四項急救技術、體格檢查、病史詢問規(guī)范等，制定了業(yè)務培訓計劃。同時，對新畢業(yè)、新入職的醫(yī)護人員進行崗前培訓，注重法律法規(guī)及診療規(guī)范的教育，加強服務意識和處理醫(yī)患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫(yī)療服務質量水平。

三、繼續(xù)加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫(yī)療安全

對醫(yī)務人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規(guī)范與管理》、《侵權責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫(yī)療文書與法律訴訟》，使醫(yī)務人員明確了在診療過程中應盡的法律義務，病歷是醫(yī)療訴訟過程中的有力證據(jù)。要求各科醫(yī)務人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫(yī)務人員的風險意識有了很大提高，有效規(guī)避了醫(yī)療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監(jiān)控，實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質量、安全合理用藥、醫(yī)院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據(jù)各科職責任務要求，制定各科科室管理質量檢評標準和醫(yī)療技術質量檢評標準，要求科室每月一次進行質量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規(guī)范科

室管理的同時，有效提高了各科醫(yī)療質量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續(xù)落實陽光用藥監(jiān)控，每季度一次進行用藥金額、數(shù)量前十位的統(tǒng)計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發(fā)生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎上，根據(jù)各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統(tǒng)計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監(jiān)控，督查臨床醫(yī)生用藥違規(guī)行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

昌江醫(yī)院醫(yī)院質控科、醫(yī)務科 昌江醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

2017年11月30日

第五篇：醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

一、目標 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院負責，辦公室、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理組織、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負責負責制

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)務科上報業(yè)務工作月報表。

（2）、辦公室、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（3）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。