第一篇：關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量管理的幾點(diǎn)思考

關(guān)于質(zhì)量管理工作的幾點(diǎn)思考

為了加強(qiáng)全院質(zhì)量管理，有些醫(yī)院設(shè)置了質(zhì)管辦，質(zhì)管辦的概念是大質(zhì)控，包括：全院職能部門效能建設(shè)、行政交叉事務(wù)協(xié)調(diào)監(jiān)管、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理、臨床效益效率考核、HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)、不良事件監(jiān)管、歸檔病歷檢查。以及其他院長認(rèn)為不要院辦、黨辦牽頭的綜合性管理事務(wù)等都要求質(zhì)管辦協(xié)調(diào)辦理，比如超聲科室等候時(shí)間過長，質(zhì)量管理培訓(xùn)、安全月活動(dòng)等等。

針對(duì)這種質(zhì)管工作的總體評(píng)價(jià)是醫(yī)院對(duì)職能部門工作計(jì)劃和推動(dòng)比較良好，執(zhí)行力很強(qiáng)。對(duì)臨床科室綜合目標(biāo)管理面上良好，但實(shí)質(zhì)性質(zhì)量分析與監(jiān)管不夠到位，還沒有真正形成特別有推廣價(jià)值的監(jiān)管體系。因此，關(guān)于質(zhì)量管理工作應(yīng)有以下思考：

1.關(guān)于質(zhì)管辦的定位。

“質(zhì)管辦”和“質(zhì)控辦”是不同的名稱，各醫(yī)院叫法不一，但新的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)提法是“質(zhì)管辦”。很多醫(yī)院質(zhì)管辦隸屬于醫(yī)務(wù)部，那么主要職能是檢查病歷等。但等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)要求是統(tǒng)一管理醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

實(shí)質(zhì)上，質(zhì)管辦、院辦、黨辦應(yīng)該是一所醫(yī)院管理分別管理質(zhì)量事務(wù)、行政綜合事務(wù)、黨務(wù)綜合事務(wù)的三個(gè)綜合部門。但實(shí)質(zhì)上，院辦、黨辦都有傳統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性事務(wù)，而質(zhì)管辦則往往為適應(yīng)質(zhì)量管理要求或者適應(yīng)三甲評(píng)審要求設(shè)置的新部門，如果定位不明確，則沒有明確的工作內(nèi)容。因此往往導(dǎo)致工作中有很多困惑之處：沒有明確什么是我應(yīng)該做的？如果定位于監(jiān)管，我們監(jiān)管什么？監(jiān)管的難處所在？標(biāo)準(zhǔn)要求引導(dǎo)大家監(jiān)管全院的各方面的質(zhì)量管理。這是理論的提法，作為質(zhì)管辦工作人員，你實(shí)質(zhì)上很難深入到這些工作質(zhì)量評(píng)價(jià)當(dāng)中。比如，按要求，要對(duì)全院的各環(huán)節(jié)質(zhì)量提出評(píng)價(jià)意見，實(shí)際工作中，本身就沒法深入到這個(gè)部門工作的核心，所以難以提出真正有見地的改進(jìn)策略。再則，從部門互相溝通的角度，有的部門并不歡迎你對(duì)其工作的挑刺樣的評(píng)價(jià)，因此，質(zhì)管辦的難處在于沒有傳統(tǒng)的“存在感”。實(shí)質(zhì)上質(zhì)管應(yīng)當(dāng)是“大質(zhì)控”的概念，不僅僅局限于醫(yī)療、護(hù)理，還應(yīng)當(dāng)涵蓋行政、后勤，最終形成一種綜合質(zhì)量考核體系，所有的質(zhì)量考核成績均出自質(zhì)管辦。

2.關(guān)于質(zhì)管辦的配備。

我認(rèn)為質(zhì)量管理應(yīng)該是真正意義上的院長參謀，既能宏觀把握，又能見微知著。那么這個(gè)質(zhì)管辦主任應(yīng)該是一個(gè)資深的醫(yī)院管理者，醫(yī)療管理者，熟悉醫(yī)院的情況，有很高的威望，提出的方案能夠被上下認(rèn)可，能夠推的動(dòng)具體的工作。那么這個(gè)人，應(yīng)該是院長助理級(jí)別的人才方可以勝任。如果這個(gè)崗位的負(fù)責(zé)人年輕并沒有經(jīng)驗(yàn)，那么很難提出有深度的革新意見，同時(shí)工作中會(huì)有阻力，難以服眾，上下應(yīng)付都比較吃力。沒有一個(gè)稍顯強(qiáng)勢的部門領(lǐng)導(dǎo)，很難對(duì)其他部門的工作不足和懈怠問題，提出批評(píng)性的意見和建議。

3.質(zhì)量管理如何實(shí)施。

首先質(zhì)量管理定位于協(xié)調(diào)。對(duì)一些醫(yī)療問題涉及跨部門的，可以有質(zhì)管辦進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)，分解任務(wù)，督促落實(shí)，匯總分析等。比如質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)，不良事件上報(bào)，數(shù)據(jù)上報(bào)等。其次質(zhì)量管理定位于介入。質(zhì)量管理工作如果需要深入，則必須要有對(duì)很多具體工作有所了解，能深入進(jìn)去也能跳的出來，因此其他部門的工作，如果沒有參與進(jìn)去（作為旁觀者，或者親歷者）那么沒法談發(fā)現(xiàn)問題。比如醫(yī)患糾紛總結(jié)、病歷檢查總結(jié)等等。有些工作需要質(zhì)管辦人員介入進(jìn)行，有些可以由質(zhì)管辦兼職人員（質(zhì)管員、質(zhì)控員，科室中級(jí)以上職稱人員）參與。通過這些溝通上傳下達(dá)，才能把問題真正的弄清楚，而不是院長直接聽來的結(jié)果，才是決策的可靠前提依據(jù)。最后質(zhì)量管理定位于管理重點(diǎn)。比如對(duì)臨床醫(yī)技科室，結(jié)合數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，提取科室治療質(zhì)量數(shù)據(jù)、合理用藥數(shù)據(jù)、臨床路徑數(shù)據(jù)等，參考對(duì)比衛(wèi)生部基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，逐年分析比對(duì)促進(jìn)科室發(fā)現(xiàn)問題，不要對(duì)現(xiàn)狀沾沾自喜，很可能你處在相關(guān)?？频闹邢掠?。再比如，對(duì)職能部門的質(zhì)量管理定位于有一個(gè)好的執(zhí)行力，能做到計(jì)劃性任務(wù)和領(lǐng)導(dǎo)交班的任務(wù)，能夠認(rèn)真落實(shí)，而沒有僥幸糊弄完成任務(wù)的心理。

總結(jié)：質(zhì)管應(yīng)該是全面質(zhì)量控制與管理，所轄內(nèi)容涵蓋醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、科研、教學(xué)、后勤、行政、網(wǎng)絡(luò)等各個(gè)環(huán)節(jié)，而非單純的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)質(zhì)控的工作內(nèi)容是以醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)管理為主要工作內(nèi)容，二者有很大不同，從各自的職責(zé)內(nèi)容即可體現(xiàn)：

質(zhì)控科工作職責(zé)

1.在院長和業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織醫(yī)療質(zhì)量的控制和提高，擬定全院醫(yī)療質(zhì)控工作制度、方案和措施。

2.組織開展醫(yī)療質(zhì)控管理各項(xiàng)工作，指導(dǎo)監(jiān)督質(zhì)控人員檢查質(zhì)量方案執(zhí)行情況，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估、考核。

3.指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)療糾紛的防范與處理，配合醫(yī)務(wù)科對(duì)糾紛病例進(jìn)行調(diào)查分析、改進(jìn)。

4.組織開展全院病歷質(zhì)控工作。

5.組織調(diào)查和分析研究全院醫(yī)療質(zhì)控工作的存在問題并擬定改進(jìn)措施，不斷完善質(zhì)控方案，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

6.督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范，積極提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療事故。

7.協(xié)助有關(guān)部門做好臨床人員的考核、晉升、獎(jiǎng)懲與聘用工作。

8.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)療管理工作。

質(zhì)管辦工作職責(zé)

1.在管理者代表領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的運(yùn)行，并及時(shí)匯報(bào)體系運(yùn)行情況。

2.負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號(hào)、更改、控制和管理。

3.及時(shí)查閱外來文件的收文登記，確保質(zhì)量體系獲得并使用最新版本的外來文件。

4.負(fù)責(zé)擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計(jì)劃。

5.組織內(nèi)審組實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量審核。

6.負(fù)責(zé)擬草管理評(píng)審報(bào)告，具體負(fù)責(zé)管理評(píng)審會(huì)議決議的實(shí)施。

7.負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系運(yùn)行過程中產(chǎn)生的不合格或潛在缺陷以及收到的投訴進(jìn)行分析，落實(shí)糾正、預(yù)防措施。

8.負(fù)責(zé)對(duì)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)。

9.負(fù)責(zé)質(zhì)量記錄表式的編碼登記工作，負(fù)責(zé)質(zhì)量記錄的控制。

10.負(fù)責(zé)制定本部門的工作計(jì)劃，組織實(shí)施，并做好總結(jié)。

11.負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量記錄的編制、填寫、收集、整理、歸檔、銷毀。

12.負(fù)責(zé)對(duì)本部門存在或潛在的缺陷以及收到的投拆進(jìn)行調(diào)查分析，確認(rèn)不合格產(chǎn)生的原因，采取糾正、預(yù)防措施。

編輯蘇存

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理

醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會(huì)診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度

⑽傳染病登記及報(bào)告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對(duì)制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量重存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后。通 報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工作掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療質(zhì)量文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，科室質(zhì)控小組責(zé)任如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工作掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

第三篇：醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理

服務(wù)質(zhì)量管理

（1）在院病人滿意度測評(píng)。（2分）

在院病人滿意度測評(píng)由醫(yī)院投訴接待中心負(fù)責(zé)，每月隨機(jī)在各臨床科室書面了解病人或家屬的住院滿意度情況（測評(píng)次數(shù)不少于二次/月/科，數(shù)量不少于該科當(dāng)月出院人數(shù)的20%）。滿意度在75%以上（75%以下不得分），每增加1%，得考核分0.09分。

（2）出院病人滿意度測評(píng)（2分）

出院病人滿意度測評(píng)，由醫(yī)院投訴接待中心每月隨機(jī)電話了解（不少于當(dāng)月出院病人數(shù)的50%），滿意度在75%以上（75%以下不得分），每增加1%，得考核分0.09分。

（3）出院病人電話隨訪工作（4分）

出院病人電話隨訪由床位醫(yī)師或主刀醫(yī)師完成，醫(yī)院要求電話隨訪工作應(yīng)在出院后的一周內(nèi)完成。由醫(yī)院投訴接待中心檢查電話隨訪的登記情況，并負(fù)責(zé)復(fù)核（復(fù)核例數(shù)不少于50%）。發(fā)現(xiàn)未隨訪扣考核分0.5分/例（登記死亡或發(fā)生糾紛的除外）；電話登記錯(cuò)誤按未隨訪處理。

（4）投訴處理（扣分項(xiàng)）

1）醫(yī)院投訴接待中心接到病人、家屬因醫(yī)療服務(wù)工作不滿意的投訴（如醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)患溝通制度，違反診療常規(guī)，違反圍手術(shù)期管理制度，違反醫(yī)院工作制度或規(guī)范等，受到病人、家屬投訴或糾紛的），不論是否發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失或賠償，一次院級(jí)投訴扣考核分3分。如果此投訴已在醫(yī)療安全管理一項(xiàng)中扣分，此處不再重復(fù)扣分。

2）責(zé)任科室科主任、主診醫(yī)師應(yīng)在爭議或糾紛發(fā)生的第一時(shí)間趕到爭議現(xiàn)場積極參與爭議、糾紛的處理（包括投訴接待中心要求到場的），如未到現(xiàn)場積極參與處理，任事態(tài)發(fā)展的，視情節(jié)輕重，一次扣5-10分。

3）投訴或糾紛處理后，科室未認(rèn)真組織討論（分析原因），未制定整改措施或未對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理的，扣考核分3分/次。

4）發(fā)生藥品不良反應(yīng)或醫(yī)療器械不良事件的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)藥械科（死亡病例立即上報(bào)；新的、嚴(yán)重病例三天內(nèi)上報(bào)；一般病例七天內(nèi)上報(bào)），發(fā)現(xiàn)一例次未報(bào)扣診療組長、責(zé)任醫(yī)生各100元，同時(shí)扣考核分1分。

科室一年內(nèi)發(fā)生院級(jí)投訴累計(jì)超過三次（不含三次），取消該科年終優(yōu)秀管理獎(jiǎng)和優(yōu)秀服務(wù)獎(jiǎng)的評(píng)選資格。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量管理組織

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量管理 組織及各專業(yè)委員會(huì)成員通知

各科室：

為了加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項(xiàng)診療、護(hù)理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，經(jīng)研究決定調(diào)整我院質(zhì)量管理組織及各專業(yè)委員會(huì)成員。質(zhì)量管理組織各專業(yè)委員會(huì)組成及職責(zé)如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、藥事管理與藥物治療委員會(huì)

3、醫(yī)療感染管理委員會(huì)

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

5、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)

6、病案管理委員會(huì)

7、醫(yī)院安全委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

為了加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項(xiàng)診療、護(hù)理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業(yè)務(wù)院長

委 員：醫(yī)務(wù)科主任 院感科主任 護(hù)理部主任

藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任

臨床科室主任 秘 書：醫(yī)務(wù)科干事

二、職 責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量等工作。

2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)方案、管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。

9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。

10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥，對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行管理，進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，不斷提高我院藥事管理水平和服務(wù)質(zhì)量，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫(yī)務(wù)科主任 委 員：院感科主任 護(hù)理部主任

臨床及醫(yī)技科室主任及護(hù)士長

秘 書：藥劑科主任

二、職 責(zé)：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

2、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。

3、推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測、評(píng)估臨床藥物使用情況，提出干預(yù)改進(jìn)措施，指導(dǎo)合理用藥。

4、分析評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢指導(dǎo)。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請(qǐng)的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜。

6、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。

9、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān)的獎(jiǎng)懲建議。

10、負(fù)責(zé)對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測、登記、存檔，上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時(shí)處理、善后。

11、對(duì)全院臨床科室正確、合理使用藥品進(jìn)行指導(dǎo)，制定本院合理用藥指導(dǎo)原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動(dòng)態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。

13、加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，實(shí)行抗菌藥分級(jí)管理，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。

14、每季度召開會(huì)議一次，總結(jié)藥事管理工作，安排下

階段工作，審核新藥的報(bào)批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時(shí)會(huì)議，應(yīng)在三分之二以上委員出席的情況下召開。會(huì)議的決議應(yīng)經(jīng)參加會(huì)議的半數(shù)以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備會(huì)議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)做會(huì)議記錄，整理記錄，編制會(huì)議紀(jì)要，并向全體委員通報(bào)，落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的決議。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規(guī)以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)防止院內(nèi)感染的規(guī)定，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療安全，保護(hù)工作人員和人民群眾的健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長 副主任委員：院感科主任

委 員：醫(yī)務(wù)科主任 護(hù)理部主任 臨床科室主任護(hù)士長

藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任

秘 書：院感科干事

二、職 責(zé)：

1、認(rèn)真貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3、研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

4、研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出整改控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向院長報(bào)告。

6、為醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指。

7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

8、研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

11、每季度召開1次委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的核心管理，落實(shí)護(hù)理管理各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進(jìn)，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長 副主任委員: 護(hù)理部主任 委 員：各臨床護(hù)士長 秘 書：護(hù)理部干事

二、職 責(zé)：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理，確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計(jì)劃。

2、對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理目標(biāo)及切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)措施，定期檢查、考核與評(píng)價(jià)。

3、對(duì)護(hù)理技術(shù)操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進(jìn)行嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)測。每月舉行2次科室護(hù)士長會(huì)議，研究解決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題；

4、每月1次，開展護(hù)理質(zhì)量檢查活動(dòng)；負(fù)責(zé)督促各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組對(duì)全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度和護(hù)理常規(guī)。

5、每月組織1次全院護(hù)理差錯(cuò)事故分析討論會(huì)。對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護(hù)理缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進(jìn)措施通報(bào)全院。

6、定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，推行護(hù)理新理念、新技術(shù)，不斷完善相關(guān)管理制度。根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。

7、每年舉行1次護(hù)理崗位技能競賽，提高護(hù)理人員基 本技能；每年至少1次，開展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì)量管理知識(shí)的培訓(xùn)。

8、每季度召開1次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析和研究；定期組織護(hù)理專家及管理人員對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論，分析和講評(píng)，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計(jì)劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。

10、學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好醫(yī)院護(hù)理科研工作。

輸血質(zhì)量管理委員會(huì)

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等要求，加強(qiáng)對(duì)血液和血制品的管理，加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床輸血安全、及時(shí)，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)院輸血質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長 副主任委員：檢驗(yàn)科主任

委 員：醫(yī)務(wù)科主任 院感科主任 護(hù)理部主任

臨床科室主任

秘 書：檢驗(yàn)科主任

二、職 責(zé)：

1、根據(jù)臨床用血有關(guān)法律、法規(guī)負(fù)責(zé)制定臨床安全用血管理制度、指導(dǎo)意見和措施，對(duì)全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。

2、負(fù)責(zé)宣傳和貫徹《獻(xiàn)血法》，宣傳獻(xiàn)血的意義，普及獻(xiàn)血的科學(xué)知識(shí)，開展預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負(fù)責(zé)審批臨床用血計(jì)劃，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血、提倡成分輸血，不得浪費(fèi)和濫用血液，評(píng)估臨床輸血治

療效果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因。

4、組織分析、評(píng)估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論。

5、經(jīng)常督促檢查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜。促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和運(yùn)用。

6、每年至少組織1次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

7、每季度組織召開一次醫(yī)院輸血質(zhì)量委員會(huì)工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)輸血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的問題制訂整改方案，及時(shí)整改。

8、每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)輸血工作成績突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

病案管理委員會(huì)

為貫徹落實(shí)國家《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院管理，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整病案管理委員會(huì)成員，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長 副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任

委 員：臨床科室主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任

檢驗(yàn)科主任 功能科主任

秘 書：病案管理員

二、職 責(zé)：

1、依據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書寫規(guī)范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)定細(xì)則并落實(shí)，經(jīng)常進(jìn)行督促檢查。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。

3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際疾病ICD編碼確定疾

病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量。

5、每周進(jìn)行1次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改意見并落實(shí)。每月1次對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)，并及時(shí)反饋，提出整改意見并落實(shí)，使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

6、審定各種病歷醫(yī)用表格的內(nèi)容式樣，并監(jiān)督實(shí)施。

7、組織病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，確保病案甲級(jí)率在90%以上，杜絕丙級(jí)病案。

8、委員會(huì)每個(gè)季度召開一次會(huì)議，會(huì)議由主任委員主持，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量，了解病案完成情況，總結(jié)講評(píng)有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗(yàn)交流等。

8、閉會(huì)期間，委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議?？筛鶕?jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究相關(guān)事宜。

醫(yī)院安全委員會(huì)

為了深入貫徹《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，全面落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，建立醫(yī)院安全生產(chǎn)管理長效機(jī)制，使醫(yī)院步入自主管理，自我約束的良好狀態(tài)，由于醫(yī)院人員變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)院安全委員會(huì)，組成及職責(zé)如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業(yè)務(wù)院長

委 員：醫(yī)務(wù)科主任 護(hù)理部主任 院辦主任

行政后勤保安部門主管

秘 書：院辦主任

二、職 責(zé)：

1、貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府以及省衛(wèi)生廳關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，負(fù)責(zé)研究部署、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全院各科室安全生產(chǎn)工作。

2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全生產(chǎn)目標(biāo)，工作計(jì)劃，分析全院安全生產(chǎn)形勢，研究、協(xié)調(diào)和解決安全生產(chǎn)工作中的重大問題。把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容

3、建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)，建立健全醫(yī)院各種與安全有關(guān)的規(guī)章制度，明確各級(jí)各類人員職責(zé)，并督促其落實(shí)。組織實(shí)施醫(yī)療、科研、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制。

4、研究提出醫(yī)院安全生產(chǎn)工作的重大方針政策和主要措施。組織發(fā)生的重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作和組織事故調(diào)查處理工作。

5、加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化員工法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，督促檢查上級(jí)部門頒發(fā)的醫(yī)療、科研、生產(chǎn)等安全法規(guī)落實(shí)情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施。組織全院安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查，對(duì)財(cái)務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點(diǎn)部門的安全檢查工作，重大節(jié)日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作。

8、對(duì)安全工作做出優(yōu)異成績的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)造成安全事故的責(zé)任者進(jìn)行處理。

9、每半年召開一次醫(yī)院安全委員會(huì)全體會(huì)議。安委會(huì)主任認(rèn)為必要時(shí)可隨時(shí)召開全體會(huì)議。通報(bào)醫(yī)院安全生產(chǎn)情況，會(huì)議形成紀(jì)要，印發(fā)醫(yī)院有關(guān)科室。

10、承辦安委會(huì)召開的會(huì)議和重要活動(dòng)，督促、檢查安委會(huì)會(huì)議決定事項(xiàng)的貫徹落實(shí)情況。

第五篇：質(zhì)量管理思考練習(xí)題

1． 什么是質(zhì)量管理？什么是全面質(zhì)量管理？

答：

質(zhì)量管理是通過組織和流程，確保產(chǎn)品或服務(wù)達(dá)到內(nèi)外顧客期望的目標(biāo)；確保公司以最經(jīng)濟(jì)的成本實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)；確保產(chǎn)品開發(fā)、制造和服務(wù)的過程是合理和正確的。

全面質(zhì)量管理是質(zhì)量管理的一種形式，它以經(jīng)營為目標(biāo)，由全體職工參加，在全過程中對(duì)產(chǎn)品的全部廣義質(zhì)量所進(jìn)行的管理，包括思想教育并綜合運(yùn)用各種科學(xué)方法。

2．答：

原則1： 以顧客為中心

組織依存于其顧客。因此，組織應(yīng)理解顧客當(dāng)前的和未來的需求，滿足顧客要求并爭取超越顧客期望。

1、組織實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn) 原則2： 領(lǐng)導(dǎo)作用

領(lǐng)導(dǎo)將本組織的宗旨、方向和內(nèi)部環(huán)境統(tǒng)一起來，并創(chuàng)造使員工能夠充分參與實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的環(huán)境。

1、組織實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則3： 全員參與

各級(jí)人員是組織之本。只有他們的充分參與，才能使他們的才干為組織帶來最大的收益。

1、織實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則4： 過程方法

將相關(guān)的資源和活動(dòng)作為過程進(jìn)行管理，可以更高效地得到期望的結(jié)果。過程方法的原則不僅適用于某些較簡單的過程，也適用于由許多過程構(gòu)成的過程網(wǎng)絡(luò)。在應(yīng)用于質(zhì)量管理體系時(shí)，2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)建立了一個(gè)過程模式。此模式把管理職責(zé)、資源管理、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)、測量、分析與改進(jìn)作為體系的四大主要過程，描述其相互關(guān)系，并以顧客要求為輸入，提供給顧客的產(chǎn)品為輸出，通過信息反饋來測定的顧客滿意度，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系的業(yè)績。

1、實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則5： 管理的系統(tǒng)方法

針對(duì)設(shè)定的目標(biāo)，識(shí)別、理解并管理一個(gè)由相互關(guān)連的過程所組成的體系，有助于提高組織的有效性和效率。

ISO/DIS9000的3.3列出了建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系的十三個(gè)步驟：

1、實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則6： 持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)改進(jìn)是組織的一個(gè)永恒的目標(biāo)。

1、實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則7： 基于事實(shí)的決策方法

對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析或直覺判斷是有效決策的基礎(chǔ)。

以事實(shí)為依據(jù)做決策，可防止決策失誤。在對(duì)信息和資料做科學(xué)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)技術(shù)是最重要的工具之一。統(tǒng)計(jì)技術(shù)可以用來測量、分析和說明產(chǎn)品和過程的變異性。統(tǒng)計(jì)技術(shù)可以為持續(xù)改進(jìn)的決策提供依據(jù)。

1、實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

原則8： 互利的供方關(guān)系

通過互利的關(guān)系，增強(qiáng)組織及其供方創(chuàng)造價(jià)值的能力。

供方提供的產(chǎn)品將對(duì)組織向顧客提供滿意的產(chǎn)品可能產(chǎn)生重要的影響，一次處理好與供方的關(guān)系，影響到組織能否持續(xù)穩(wěn)定地提供顧客滿意地產(chǎn)品。對(duì)供方不能只講控制，不講合作互利。特別對(duì)關(guān)鍵供方，更要建立互利關(guān)系。這對(duì)組織和供方雙方都是有利的。

1、實(shí)施本原則的主要利益

2、組織實(shí)施本原則時(shí)一般要采取的主要措施

3、本原則在標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)

3． 答：所謂質(zhì)量設(shè)計(jì)，就是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中提出質(zhì)量要求，確定產(chǎn)品的質(zhì)量水平（或質(zhì)量等級(jí)），選擇主要的性能參考，規(guī)定多種性能參數(shù)經(jīng)濟(jì)合理的容差，或制定公差標(biāo)準(zhǔn)和其他的技術(shù)條件。

4．答：（1）制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

（2）質(zhì)量改進(jìn)組織

（3）加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)的監(jiān)督

5． 答：（1）系統(tǒng)性原則

（2）有效性原則

（3）全面性原則

（4）科學(xué)性原則

6．答：可靠性指產(chǎn)品在規(guī)定的條件下和規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成規(guī)定功能的能力。簡單的說，狹義的可靠性是產(chǎn)品在使用期間沒有發(fā)生故障的性質(zhì)。廣義可靠性是指使用者對(duì)產(chǎn)品的滿意程度或?qū)ζ髽I(yè)的信賴程度。而這種滿意程度或信賴程度是

從主觀上來判定的。為了對(duì)產(chǎn)品可靠性做出具體和定量的判斷，可將產(chǎn)品可靠性可以定義為在規(guī)定的條件下和規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，元器件（產(chǎn)品）、設(shè)備或者系統(tǒng)穩(wěn)定完成功能的程度或性質(zhì)。

這里的產(chǎn)品可以泛指任何系統(tǒng)、設(shè)備和元器件。指作為單獨(dú)研究和分別試驗(yàn)對(duì)象的任何元件、設(shè)備或系統(tǒng)，可以是零件、部件，也可以是由它們裝配而成的機(jī)器，或由許多機(jī)器組成的機(jī)組和成套設(shè)備，甚至還把人的作用也包括在內(nèi)。在具體使用“產(chǎn)品”這一詞時(shí)，其確切含義應(yīng)加以說明。例如汽車板簧、汽車發(fā)動(dòng)機(jī)、汽車整車等。產(chǎn)品可靠性定義的要素是：規(guī)定條件、規(guī)定時(shí)間、規(guī)定功能。規(guī)定條件包括使用時(shí)的環(huán)境條件、使用條件維修條件。

規(guī)定時(shí)間是指產(chǎn)品規(guī)定了的任務(wù)時(shí)間；隨著產(chǎn)品任務(wù)時(shí)間的增加，產(chǎn)品出現(xiàn)故障的概率將增加，而產(chǎn)品的可靠性將是下降的。因此，談?wù)摦a(chǎn)品的可靠性離不開規(guī)定的任務(wù)時(shí)間。例如，海底電纜系統(tǒng)要求幾十年內(nèi)可靠性工作。

規(guī)定功能是指產(chǎn)品規(guī)定了的必須具備的功能及其技術(shù)指標(biāo)，也就是指產(chǎn)品的戰(zhàn)術(shù)性指標(biāo)。這里所指的完成規(guī)定功能是指完成所有功能。所要求產(chǎn)品功能的多少和其技術(shù)指標(biāo)的高低，直接影響到產(chǎn)品可靠性指標(biāo)的高低。產(chǎn)品規(guī)定功能的喪失稱為失效,可修復(fù)產(chǎn)品的失效也稱為故障。

7． 產(chǎn)品質(zhì)量設(shè)計(jì)的職能是什么？

答：（1）產(chǎn)品質(zhì)量信息的收集分析；

（2）產(chǎn)品質(zhì)量目標(biāo)的確定；

（3）產(chǎn)品質(zhì)量評(píng)價(jià)；

（4）產(chǎn)品質(zhì)量—成本分析；

（5）產(chǎn)品設(shè)計(jì)評(píng)審

13春工商本 陳智超