第一篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度大全

XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

為使我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，強(qiáng)化科級(jí)病歷質(zhì)量控制，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。

一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：

主 任：

副主任：

成 員：

二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實(shí)可行質(zhì)控方案。把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，做到誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。科主任、病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)每份病歷的質(zhì)量進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，杜絕有質(zhì)量問(wèn)題病歷流出科室。

三、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查。

1、對(duì)科室核心制度落實(shí)情況的 檢查。重點(diǎn)檢查制度落實(shí)的時(shí)限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。

2、對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。

3、突出對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。

4、加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品合理使用情況的檢查力度。

四、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷（包括運(yùn)行病歷、終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，評(píng)分≥90 分為甲級(jí)病歷，評(píng)分在75～90分為乙級(jí)病歷，評(píng)分<75分為丙級(jí)病歷。

五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家組（名單及組別見(jiàn)附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專(zhuān)家組根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評(píng)定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。

六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家組，根據(jù)抽簽隨機(jī)抽查3個(gè)科室運(yùn)行病歷，抽檢科室每名病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專(zhuān)家組根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評(píng)定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。

七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作，如病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家組檢查病歷質(zhì)量不認(rèn)真，敷衍了事，醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題如實(shí)反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院病 歷質(zhì)量管理委員會(huì)將酌情對(duì)有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報(bào)批評(píng)、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會(huì)成員資格等處理措施。

八、每月獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀運(yùn)行病歷2名，終末病歷6名。對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)分95分以上者（包括95分）進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，超出名額規(guī)定時(shí)，以分值的排名順序給予獎(jiǎng)勵(lì)。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣300元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元。優(yōu)秀運(yùn)行病歷2名，每名獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元。并將獎(jiǎng)勵(lì)情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行表?yè)P(yáng)。對(duì)病歷獲得獎(jiǎng)勵(lì)的科室，每份病歷同時(shí)給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評(píng)選出的優(yōu)秀病歷進(jìn)行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。

九、醫(yī)務(wù)科對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下病歷的書(shū)寫(xiě)醫(yī)師會(huì)同其所在科室主任一起進(jìn)行個(gè)別談話，共同探討分析病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的原因，提出切合實(shí)際的整改意見(jiàn)。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

十、每月運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查中，對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下且排名后2名病歷的書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下且排名后3名病歷的書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行處罰。每次將排名情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；連續(xù)2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元； 連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時(shí)，對(duì)每次受到經(jīng)濟(jì)處罰的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。

十一、病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一個(gè)月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時(shí)對(duì)其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。

十二、每名病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師年度累計(jì)2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師低聘職稱(chēng)1年，年度考核評(píng)定為不合格，停止臨床工作2個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費(fèi)。同時(shí)對(duì)其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。

十三、科室年度累計(jì)5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會(huì)上做出書(shū)面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。

十四、醫(yī)輔科室負(fù)責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家 組一起進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。重點(diǎn)檢查本科室出具的報(bào)告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通整改。

十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時(shí)間。

附件：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家組名單及分組情況

醫(yī)務(wù)科 2014年6月6日

第二篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專(zhuān)業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第三篇：南京市江寧醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

病歷質(zhì)量管理下半年工作總結(jié) 病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書(shū)，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。由于臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論水平較低或認(rèn)真程度不夠等，執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》不認(rèn)真，在書(shū)寫(xiě)病案時(shí)存出現(xiàn)這樣或那樣的質(zhì)量問(wèn)題，比如部分病歷病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全，用語(yǔ)不規(guī)范、濫用俗語(yǔ)、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無(wú)法辨認(rèn)；上級(jí)醫(yī)生未能及時(shí)審簽病例，對(duì)下級(jí)醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)，對(duì)檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對(duì)，搶救患者無(wú)記錄或記錄不及時(shí)、病歷無(wú)出院小結(jié)、死亡討論、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)，入院后無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房，患者出院前無(wú)末次病程記錄，年齡、住院號(hào)不符合等錯(cuò)誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問(wèn)題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。因此重視病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書(shū)寫(xiě)到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專(zhuān)門(mén)安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人

員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),下半年共舉行5場(chǎng)次的三基理論考試，全院40歲以下醫(yī)師全部參加了考試。對(duì)于新分配來(lái)院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書(shū)寫(xiě)的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類(lèi)病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)邀請(qǐng)法學(xué)專(zhuān)家就近期出現(xiàn)的典型醫(yī)患糾紛進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

二、調(diào)整病案質(zhì)量管理委員會(huì)

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要及時(shí)調(diào)整了病案質(zhì)量管理委員會(huì)，隨著醫(yī)院的人事調(diào)整及電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行了適時(shí)的調(diào)整，調(diào)整后成員涵蓋分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區(qū)主任等，并制定病案管理委員會(huì)的詳細(xì)章程，并按照規(guī)定開(kāi)展病案質(zhì)量檢查活動(dòng)，定期進(jìn)行總結(jié)通報(bào)，對(duì)出現(xiàn)爭(zhēng)議情況由病案管理委員會(huì)集體裁決。

三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室主任及質(zhì)控醫(yī)生完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷

質(zhì)控工作，并對(duì)本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，科主任對(duì)病案出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題承擔(dān)層級(jí)管理責(zé)任，即一旦出現(xiàn)問(wèn)題病歷，科主任將承擔(dān)一定比例的績(jī)效處罰。二級(jí)是大科內(nèi)部互查，要求大科主任重視病歷質(zhì)量管理，每月組織各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)生對(duì)其他病區(qū)的病歷進(jìn)行不定時(shí)的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時(shí)反饋給病區(qū)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題督促當(dāng)事醫(yī)生及時(shí)整改，大科主任根據(jù)檢查記錄，就問(wèn)題較嚴(yán)重的病區(qū)或個(gè)人可以在獎(jiǎng)金的二次分配時(shí)酌情予以考核處罰。通過(guò)以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發(fā)現(xiàn)科室之間的差距，互相學(xué)習(xí)，形成寫(xiě)好病歷的動(dòng)力。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)組成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)施的“1+4“考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個(gè)人，科主任承擔(dān)層級(jí)管理責(zé)任。其次醫(yī)院聘用專(zhuān)職病案質(zhì)量檢查人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷進(jìn)行督導(dǎo)，做到檢查有記錄，獎(jiǎng)懲有落實(shí)，月月有改進(jìn)。再次病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實(shí)到績(jī)效考核；不定時(shí)抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后督促改進(jìn)，對(duì)較嚴(yán)重問(wèn)題予以一定的處罰；對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開(kāi)展病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，交流好的病案，點(diǎn)評(píng)問(wèn)題病歷；利用院內(nèi)網(wǎng)陣地，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)師的雙向互動(dòng)，及時(shí)發(fā)布信息，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師對(duì)病案管理的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)目前病案書(shū)寫(xiě)中存在的通病。

五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)務(wù)處每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時(shí)院長(zhǎng)辦公會(huì)通報(bào)，并以書(shū)面形式向全院進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問(wèn)題的病歷先限期予以整改，并與病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。為了杜絕丙級(jí)病歷的產(chǎn)生，適時(shí)調(diào)整了丙級(jí)病歷的處罰標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對(duì)出現(xiàn)的丙級(jí)病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表?yè)P(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫(xiě)好病歷，對(duì)優(yōu)秀病歷的獎(jiǎng)勵(lì)加大，每個(gè)季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會(huì)，經(jīng)病案管理委員會(huì)評(píng)分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，給予獎(jiǎng)勵(lì)。

六、提高病案管理人員素質(zhì)，完善借閱、復(fù)印制度

要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無(wú)”?！捌叻馈奔础胺纴G失、防被搶奪、防不及時(shí)歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷(xiāo)毀”；“四無(wú)”即“無(wú)污、無(wú)損、無(wú)缺、無(wú)亂”。病案經(jīng)過(guò)整理、登記、編號(hào)、分類(lèi)歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復(fù)印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫(kù)保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病案。②對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時(shí)，必須在病案室內(nèi)完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登

記。③復(fù)印病案：無(wú)論是醫(yī)療教學(xué)、科研還是司法部門(mén)和解決醫(yī)療事故需要依據(jù)時(shí)，必須出具申請(qǐng)人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過(guò)核實(shí)申請(qǐng)人有效的身份證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉記錄等等。強(qiáng)化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用。病案室工作人員對(duì)收回的病例應(yīng)做到每月清點(diǎn)，核對(duì)無(wú)誤方可入庫(kù)。只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會(huì)服務(wù)等方面的作用。

通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理，下半年來(lái)，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，杜絕了丙級(jí)病歷，在下半年區(qū)衛(wèi)生局病案質(zhì)量檢查中全區(qū)排名前茅?？傊?，希望通過(guò)我們的工作從多方面加強(qiáng)管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科

2011年12月13日

第四篇：病歷管理獎(jiǎng)懲制度

民營(yíng)醫(yī)院病歷管理獎(jiǎng)懲制度

一.出院病歷管理：

1.所有出院病歷一律按照＜湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2016＞評(píng)分。

2.出院病歷1周內(nèi)由各科室護(hù)士長(zhǎng)收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病歷費(fèi)，并限期3日內(nèi)補(bǔ)交病案室，無(wú)故拖延不交者，按丙級(jí)病歷處理，且必須與下月1日歸檔。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師出院病歷1份；對(duì)評(píng)為丙級(jí)病歷者，處罰200元，評(píng)為甲級(jí)病歷者，獎(jiǎng)勵(lì)300元；其中護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的病歷文書(shū)，每出現(xiàn)1處不合規(guī)范者，處罰20元/處，超過(guò)五處者，按丙級(jí)病歷處理，處罰費(fèi)用從該科室護(hù)理部當(dāng)月績(jī)效中扣除。

二.在院病歷管理：

1.所有在院病歷一律按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2016年版》書(shū)寫(xiě) 2.在院病歷基本要求：①超過(guò)8小時(shí)者，首次病程記錄必須書(shū)寫(xiě)完畢，并打印存入病歷夾。②超過(guò)24小時(shí)者，住院志必須書(shū)寫(xiě)完畢，并打印存入病歷夾。③告病重、病危者其病歷必須即時(shí)書(shū)寫(xiě)完成。④手術(shù)科室急診手術(shù)者，進(jìn)手術(shù)室前必須完成首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)，平診手術(shù)雖未滿24小時(shí)，仍需完成住院志書(shū)寫(xiě)，一律不許存在病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在空白者行手術(shù)治療。⑤護(hù)理及麻醉科病歷文書(shū)一律即時(shí)完成。⑥一、二級(jí)手術(shù)必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，三、四級(jí)手術(shù)必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，可不另書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。⑦術(shù)后首次病程記錄、各種有創(chuàng)操作記錄及特殊檢查記錄（如胸穿、腹穿及造影等）需即時(shí)完成；手術(shù)記錄24內(nèi)書(shū)寫(xiě)完畢。⑧住院滿48小時(shí)內(nèi)、病重、病危者24小時(shí)內(nèi)、急診搶救6小時(shí)內(nèi)、手術(shù)前，一律需完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄⑨余未涉及書(shū)寫(xiě)要求者，按2016版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師在院病歷1份；對(duì)每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處20元罰款，達(dá)到丙級(jí)病歷者，直接按丙級(jí)病歷處理；其中護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的病歷文書(shū)，每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處10元罰款，達(dá)到丙級(jí)病歷者，直接按丙級(jí)病歷處罰。

三.其他相關(guān)處理：

1.對(duì)每月抽查住院病歷（出院及在院）被評(píng)為丙級(jí)病歷超過(guò)3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)分別處罰300元；連續(xù)3個(gè)月丙級(jí)病歷超過(guò)3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競(jìng)聘上崗制。

2.對(duì)抽查住院病歷（出院及在院）連續(xù)3個(gè)月被評(píng)為丙級(jí)病歷的醫(yī)護(hù)人員，予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競(jìng)聘上崗制；連續(xù)3個(gè)月被評(píng)為甲級(jí)病歷者，予以獎(jiǎng)勵(lì)500元。

3.上述所有規(guī)章制度同樣適用于麻醉師及輔助醫(yī)技科室人員醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理。

第五篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實(shí)地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門(mén)、急診病歷

門(mén)診實(shí)地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實(shí)地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

②病案室統(tǒng)計(jì)表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

3.5.3.1目標(biāo)及培訓(xùn)

①新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)資料

②質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議資料

3.5.4病案庫(kù)管理體系

3.5.4.1病案分類(lèi)編碼

①病案室查閱病歷

②實(shí)地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢(xún)

實(shí)地考查