第一篇：四川省綜合醫(yī)院血液凈化室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

四川省綜合醫(yī)院血液凈化室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1.認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作規(guī)程》，《血

液透析器復(fù)用操作規(guī)范》等法律法規(guī)。

2.專業(yè)設(shè)置、入員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。

3.有質(zhì)量管理制度，落實(shí)措施保障安全。

4.執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

5.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

6.透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

7.執(zhí)行透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案，醫(yī)師與護(hù)士均能熟練掌握。

8.按照規(guī)定上報(bào)血液透析數(shù)據(jù)。

評(píng)審要點(diǎn)： 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

1.血液透析室要依法進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記許可后方能開(kāi)展工作。

2.制定并落實(shí)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，建立合理、規(guī)范的治療流程，制定

嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書(shū)管理制

度，加強(qiáng)血液透析患者的信息管理，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)。有職能部門定期檢查的制

度和記錄。

3.明確醫(yī)師、護(hù)士和技師《血液透析器復(fù)用工作人員》崗位職責(zé)。

A.血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級(jí)醫(yī)院血液

透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任二級(jí)醫(yī)

院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。

B.三級(jí)醫(yī)院血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室護(hù)

士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)(師〉以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格的注冊(cè)護(hù)士的擔(dān)任。

C.醫(yī)師、護(hù)玉和技師的配備應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的要求每名護(hù)士

每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)。相對(duì)集中，且數(shù)量不超過(guò)5名透析患者。

4.建立醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行知情告知，維護(hù)患者權(quán)利。

5.血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。透析用水的生物學(xué)指標(biāo)和化學(xué)指標(biāo)、透析液濃度和生物學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)符

合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

6.血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品

等。

7.血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立維護(hù)檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析

機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。所有透析儀器，設(shè)備使用透析相關(guān)消耗品，透析液必

須符合SFDA頒發(fā)注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證并按SFDA要求使用。

8.血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。

9.血液透析室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和

工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1)布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。

達(dá)到III類環(huán)境的要求。

2)加強(qiáng)床單位物品及人員的管理。

3)設(shè)有隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對(duì)固定的工作人員，用于對(duì)需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。

4)按照《醫(yī)院感染管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，進(jìn)入

患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

A.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平:各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

B.血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一

次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

C.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭

消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體

液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。

D.血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行清洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)

檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。E.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。F.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。

5)血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療

間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不

能混用。

6)血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對(duì)可重復(fù)使用的透析

器進(jìn)行復(fù)用。

7)血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)

測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn):存在嚴(yán)重隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止透

析工作并進(jìn)行整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)

院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

10.加強(qiáng)人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)。有培訓(xùn)計(jì)劃并有效落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員有安全防護(hù)

和健康管理工作，有被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)的應(yīng)急處理措施。

11.建立病人在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)意外、急性并發(fā)癥和病情變化的各種透析應(yīng)急處

理預(yù)案，停電、停水、其它災(zāi)難應(yīng)急處理預(yù)案。急救設(shè)備齊備并可使用:供氧設(shè)備、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)和除顫器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、搶救車和急救藥品齊備并能保證使用。

12.建立患者透析質(zhì)量評(píng)估體系(包括透析充分性、血色數(shù)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、礦物質(zhì)代謝

指標(biāo)及心血管并發(fā)癥監(jiān)控)，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。

第二篇：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？啤?/p>

每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)?？?60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第三篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬(wàn)以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專科

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專科

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。

每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。

9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)?？埔_(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。