第一篇：藥劑科質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥劑科質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥庫(kù)部分

1、庫(kù)管、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、采購(gòu)、藥品會(huì)計(jì)職責(zé)分工明確，有相應(yīng)的職責(zé)和制度。

2、執(zhí)行藥品遴選和新藥引進(jìn)審評(píng)制度，新藥審批需有藥師管理委員會(huì)討論通過(guò)，方可執(zhí)行。

3、臨床臨時(shí)使用的藥品有臨時(shí)采購(gòu)審批程序。

4、成套低值易耗材（如吸痰器、霧化器、血壓計(jì)等）有采購(gòu)審批程序。

5、庫(kù)管員根據(jù)各藥房的采購(gòu)申請(qǐng)，科學(xué)的制定采購(gòu)計(jì)劃。交由藥劑科審核后，呈閱主管院

長(zhǎng)審批同意后，由藥品采購(gòu)員進(jìn)行采購(gòu)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理辦法》，集中招標(biāo)采購(gòu)的藥品應(yīng)達(dá)到所有采購(gòu)

藥品（以采購(gòu)金額和品種數(shù)計(jì)）的95%以上。

7、因臨床需要，確需采購(gòu)非中標(biāo)藥品，需要有完備的審批手續(xù)。

8、在庫(kù)藥品擺放整齊劃一，標(biāo)識(shí)明確；環(huán)境整潔，有防塵、防鼠、防蟲等措施；藥品儲(chǔ)藏的溫、濕度符合有關(guān)規(guī)定，做到按藥品性質(zhì)分類儲(chǔ)藏，并設(shè)有養(yǎng)護(hù)記錄和溫濕度檢查記錄。

9、采購(gòu)藥品的計(jì)劃、票據(jù)、臺(tái)賬、采購(gòu)審批表、驗(yàn)收等記錄按時(shí)完成，保存完整。

10、遵循‘一品兩規(guī)’要求，不得重復(fù)采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q而規(guī)格劑型相同的藥品超過(guò)兩

種。

11、設(shè)有醫(yī)院藥品處方集，確定本院的基本用藥目錄范圍。

12、效期藥品分類相對(duì)集中存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。每季度填寫效期藥品報(bào)表，囊括半年

內(nèi)的近效期藥品。

13、特殊管理藥品嚴(yán)格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專

用處方。

14、按季度盤點(diǎn)，做到賬物相符。

中心藥房、門診藥房部分

1、有根據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等制度制定的各項(xiàng)

規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

2、門診采用窗口式發(fā)藥模式，嚴(yán)格執(zhí)行‘四查十對(duì)’制度，調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，中心

藥房按日劑量發(fā)放病區(qū)注射劑、臨時(shí)醫(yī)囑、和不可拆分的整包裝口服藥品。

3、效期藥品分類相對(duì)集中存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。每季度填寫效期藥品報(bào)表，囊括半年內(nèi)的近效期藥品。

4、特殊管理藥品嚴(yán)格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專用處

方。麻醉、一類精神藥品管理制度齊全、安全設(shè)施完備；明確麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)限，有權(quán)限的醫(yī)生在藥房有簽名留樣。

5、按抗《菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求嚴(yán)格對(duì)抗菌藥物進(jìn)行管理，包括全院和各臨床科

室的抗菌藥物使用權(quán)限、抗菌藥物調(diào)劑權(quán)限、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物的品規(guī)數(shù)等均應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)。定期向上級(jí)主管部門報(bào)告抗菌藥物使用情況。

擺藥室部分

1、制定有《拆零藥品管理辦法》，遵循近效期先拆的原則，建立有拆零藥品登記本。

2、拆零藥品剩裝容器符合剩裝藥品的要求，拆零藥品包裝上至少要注明藥品名稱、規(guī)格（拆

零日期和有效期）。

3、制定有調(diào)劑室工作規(guī)范和工作量表，日常工作和衛(wèi)生狀況符合要求，并做到逐日登記。

4、設(shè)有《調(diào)劑差錯(cuò)登記本》，登記因調(diào)劑人員主觀原因造成的差錯(cuò)，并查實(shí)、分析原因，追究相關(guān)責(zé)任，并有整改措施。

臨床藥學(xué)室部分

1、對(duì)我院藥品使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，制作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表，如期發(fā)布動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告和單品種

季度公示，對(duì)超常規(guī)使用情況進(jìn)行干預(yù)。

2、對(duì)門診處方和病室醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并出具處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。

3、對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求嚴(yán)

格抗菌藥物的管理流程，定期發(fā)布違規(guī)使用抗菌藥物的情況。

4、對(duì)藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按要求進(jìn)行整理、分析和上報(bào)工作。

5、按要求配備臨床藥師和抗菌藥物專職臨床藥師，嚴(yán)格按照《臨床藥師工作制度》開展工

作，保證下臨床的工作時(shí)間不少于總工作時(shí)間的85%以上。對(duì)臨床不合理用藥實(shí)施干預(yù)，并按要求書寫藥歷，定期出版藥訊。

第二篇：藥劑科質(zhì)控指標(biāo)

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，公共部分見(jiàn)“赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院對(duì)科室藥事工作的考核細(xì)則”，每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到扣一分（每分扣績(jī)效工資10元：責(zé)任到人的扣個(gè)人、無(wú)責(zé)任人的扣科室）：

一、藥劑科質(zhì)控指標(biāo)：

1、有與藥事相關(guān)的各種管理制度、組織、流程、培訓(xùn)、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調(diào)整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級(jí)目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發(fā)事件急救藥品目錄”。

4、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或相

同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

7、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5

個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。

11、臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物每年不超過(guò)5次。

12、建立藥品質(zhì)控體系（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

13、執(zhí)行藥品招標(biāo)制度，無(wú)違規(guī)采購(gòu)，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。

14、開展臨床藥學(xué)工作（資質(zhì)、工作記錄）。

二、藥房質(zhì)控指標(biāo)：

1、質(zhì)控小組（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

2、藥學(xué)人員熟練掌握與調(diào)劑相關(guān)的各種制度、流程、并有會(huì)議和檢查記錄。

3、處方（醫(yī)囑）總復(fù)核率 100%(抽查 100 張?zhí)幏?。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張?zhí)幏?。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

6、年發(fā)藥出門差錯(cuò)率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標(biāo)示符合率≥95%，專人負(fù)責(zé)：易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%，專人負(fù)責(zé)。

9、病區(qū)（房）無(wú)需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設(shè)施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質(zhì)符合要求，對(duì)不規(guī)范處方有：干預(yù)、溝通、分析和整改。

12、嚴(yán)格“四查十對(duì)”，有第二人核對(duì)和雙簽字。

13、設(shè)用藥咨詢窗口并由符合資質(zhì)要求的專人負(fù)責(zé)、有記錄。

14、有發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。16二級(jí)庫(kù)藥品有養(yǎng)護(hù)記錄。

三、藥庫(kù)質(zhì)控指標(biāo)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行掃碼驗(yàn)收、保管管理制度，無(wú)偽劣藥品及“四無(wú)”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用易制毒藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí) 行。

3、高危藥品專區(qū)專柜擺放警示標(biāo)示符合率≥95%、專人負(fù)責(zé)，易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%。

4、庫(kù)存藥品質(zhì)量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結(jié)、整改；發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。

5、每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%，有記錄。

6、85%庫(kù)存藥品周轉(zhuǎn)率＜10--15日。

7、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。

8、做好藥品采購(gòu)計(jì)劃和藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作，有養(yǎng)護(hù)記錄。

四、臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)：

1、協(xié)助藥劑科做好科內(nèi)教學(xué)、培訓(xùn)、和質(zhì)控工作并做好記錄。

2、協(xié)助藥事委員會(huì)做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。

4、每?jī)稍戮庉嬕环菟幱崱?/p>

5、收集藥學(xué)資料做好藥學(xué)咨詢和用藥指導(dǎo)工作。

6、收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。

7、參與臨床查房、會(huì)診、個(gè)體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，有記錄、干預(yù)、分析、總結(jié)、整改。

藥劑科

2016年1月

第三篇：版放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

2013年版放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn) 總 200 分（二級(jí)醫(yī)院除缺項(xiàng)外，計(jì)應(yīng)得總分），扣分 分，得分 分，得分率 % 評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 扣分 得分 扣分理由 放射科診斷（包括常規(guī)X線、CT、MR）查任命書，排班表，各自獨(dú)立扣5分，有輪轉(zhuǎn)計(jì)劃但未實(shí)施

一、學(xué)科5 實(shí)行統(tǒng)一管理 扣1～3分。建設(shè)和設(shè) 4 服務(wù)項(xiàng)目符合放射診療管理規(guī)定，與查服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院診療科目許可登記。

置、布局、醫(yī)院診療科目和功能任務(wù)一致 設(shè)備設(shè)施

有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定 現(xiàn)場(chǎng)查看，急診檢查半小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告，普通檢查2小時(shí)內(nèi) 符合《放 出具報(bào)告。射診療管 3 提供24*7天X線攝片、床邊攝片和查PACS資料。

理規(guī)定》，CT服務(wù) 服務(wù)項(xiàng)目 2 提供24小時(shí)介入診療服務(wù) 查登記（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。滿足臨床

普通報(bào)告時(shí)間精確到時(shí)，急診報(bào)告精查診斷報(bào)告。診療需要 確到分（30分）三級(jí)醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得4分，具備副主任醫(yī)師 8 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)得2分，二級(jí)醫(yī)院科主任具備副主任醫(yī)師職稱人員得4分，人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。具備主治醫(yī)師職稱人員得2分。從事介入治療醫(yī)師至少有1名副主任醫(yī)師得2分。（二級(jí)醫(yī) 院可缺項(xiàng)）。三級(jí)醫(yī)院甲等醫(yī)院具有3 名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備

副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱得1分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。

按照系統(tǒng)設(shè)立專業(yè)組，三甲醫(yī)院應(yīng)由副高以上負(fù)責(zé)得1分，（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。三甲醫(yī)院放射科為國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?分，省級(jí)質(zhì)

控中心或重點(diǎn)?？?2分，市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？? 分。3 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè) 三乙醫(yī)院放射科為省級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科 3分，市級(jí)質(zhì)控

中心或重點(diǎn)?？? 分。（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）。1

評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 扣分 得分 扣分理由 3 介入技術(shù)、介入診療項(xiàng)目符合準(zhǔn)入要查衛(wèi)生部門認(rèn)定的資格。

二、技術(shù)、求 人員和設(shè)

介入診療人員取得準(zhǔn)入資格 介入診療人員準(zhǔn)入取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的資格2分，醫(yī)院對(duì)介

備符合放（二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)）入診療操作人員實(shí)行授權(quán)1分。射診療管 3 從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 查相應(yīng)證書，1人不符合扣1分。理規(guī)定 4 從事CT、MRI醫(yī)技人員及DSA技師應(yīng)三甲醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各8本，DSA技師上崗證2本，（15）經(jīng)上崗培訓(xùn) 三乙醫(yī)院CT、MRI上崗證醫(yī)技各6本，DSA技師上崗證2本。缺1人扣1 分。查配置許可證，缺1份扣分。2 大型乙類設(shè)備具有配置許可證 查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺1項(xiàng)扣1分。建立放射科各級(jí)人員崗位職責(zé)

三、影像按《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》，查制度建立情況及工作人員 3 建立放射科管理制度 質(zhì)量控制知曉情況，不完善扣1～3分。與持續(xù)改抽查X線、CT、MRI報(bào)告各20份，按照2011年省放射科影

診斷報(bào)告質(zhì)量 進(jìn) 像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，1份不符合扣 1分。（50分）圖像質(zhì)量 抽查X線、CT、MRI報(bào)圖像各20份，按照2011年省放射科

影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，1份不符合扣1分。建立綜合讀片及疑難病例討論制度 每周不少于3次，查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可 5 以合并，允許電子文擋）。未開展，無(wú)記錄扣5分，不完整 扣1～3分。5 建立放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨制度與隨訪記錄不完整扣1～3分。

訪制度 有隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量2 分。4 建立機(jī)器操作規(guī)程，并上墻?，F(xiàn)場(chǎng)考核工作人知曉情況，回答不全扣1～4分。2

評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 扣分 得分 扣分理由 建立介入診療管理制度，介入診療術(shù) 查資料并了解落實(shí)情況，未建立相應(yīng)管理制度扣1～2分，四、介入5 后隨訪制度，導(dǎo)管室管理制度等，非實(shí)施不完善扣1～3分。診療質(zhì)量本科病人，應(yīng)有術(shù)前會(huì)診制度 控制與持 2 導(dǎo)管室納入醫(yī)院院感管理和檢測(cè)范查記錄 續(xù)改進(jìn) 圍。定期檢測(cè)記錄。（15分）導(dǎo)管室布局合理，符合院感要求 現(xiàn)場(chǎng)查看 3 開展血管內(nèi)介入診療應(yīng)具備800mA現(xiàn)場(chǎng)查看 2（二級(jí)醫(yī)以上DSA機(jī) 院可缺 每年外周血管介入診療手術(shù)病例不少于100例，其中開展三項(xiàng)）3 開展介入診療工作（心臟介入除外）級(jí)介入診療手術(shù)不少于30例,每缺少10例扣1分，或綜合 介入診療手術(shù)病例不少于300例，其中開展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于150例，每缺少20例扣1分 1.有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù) 2分。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人2分。

五、設(shè)備6 建立設(shè)備維護(hù)管理制度 3.設(shè)備運(yùn)行完好率≥95% 2分。管理與信息化管理 實(shí)地查看，有全院PACS 6分；僅有放射科PACS 4分；部分 科室信息化建設(shè)：（20分）PACS 2分。僅有RIS 1分。建立RIS、PACS 6 調(diào)閱PACS圖像 2 PACS 至少具備 3年在線查詢，3年 以上離線查詢 現(xiàn)場(chǎng)檢查 2 各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理。實(shí)地查看，隨機(jī)調(diào)閱圖像，不能查看扣2分，信息化資料完整；診斷報(bào)告修改設(shè)置 2 權(quán)限，報(bào)告修改后可查閱原報(bào)告信息 未設(shè)置權(quán)限扣1分

查PACS 2 醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到統(tǒng)一

管理，資源共享 3

評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 扣分 得分 扣分理由 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能、保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)5分。

六、醫(yī)療5 建立危急值報(bào)告制度 信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別，提示危急值，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)報(bào)告，安全與病 有語(yǔ)音或醒目的文字提醒4分。通過(guò)電話報(bào)告并有登記3分。人隱私保未開展不得分。護(hù) 查資料，問(wèn)詢相關(guān)人員。（30分）無(wú)預(yù)案扣5分。建立放射科危重病搶救應(yīng)急預(yù)案 5 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程2分。

科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可 及性和質(zhì)量保證2分?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救 過(guò)程有記錄和討論2分。2 建立網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù)案 現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員知曉情況 實(shí)地查看，包括：氧氣、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、注射器、3 CT室、X線造影室配備急救藥品和急腎上腺素、地塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。救用品 急救藥品和急救用品不完整扣1-3分，有過(guò)期藥品扣3分 5 對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的處理能力 實(shí)地考核醫(yī)務(wù)人員3名，回答要點(diǎn)不完整酌情扣1-5分 2 使用對(duì)比劑前要簽署知情同意書 查記錄，未簽署知情同意書扣2分 2 質(zhì)量與安全培訓(xùn) 每年至少2次，有記錄 2 有對(duì)比劑中度以上不良反應(yīng)、大型設(shè)查登記 備不良事件、醫(yī)療糾紛等醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 放射科檢查室設(shè)更衣室（處）2 現(xiàn)場(chǎng)查看，有1處未設(shè)置扣1 分 病人檢查資料隱私保護(hù) 2 查看取報(bào)告流程 4

評(píng)審項(xiàng)目 應(yīng)得分 評(píng)審內(nèi)容 評(píng)審方法 扣分 得分 扣分理由 X線機(jī)房、CT機(jī)房符合輻射防護(hù)規(guī) 定，配備必要的輻射防護(hù)用品，檢查1處不符合要求扣1分

七、環(huán)境5 室門口設(shè)置輻射警告標(biāo)志和X線輻保護(hù)與輻射的告知 射防護(hù)（15分）建立輻射防護(hù)管理制度；X線檢查過(guò) 實(shí)地查看，未建立制度扣5分，輻射防護(hù)措施未落實(shí)扣1~3 程中無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房，確需陪5 分 同，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施。工作人員按規(guī)定佩戴放射計(jì)量?jī)x，定3 現(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄

期進(jìn)行輻射安全培訓(xùn)和健康檢查 有專人負(fù)責(zé)輻射安全管理，負(fù)責(zé)放射2 查記錄 計(jì)量?jī)x收發(fā)和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋 每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié) 5 查記錄 分析，落實(shí)改進(jìn)措施。

八、科主任負(fù)責(zé)，PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格2 查PACS 組成質(zhì)控式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持 管理小每月對(duì)技術(shù)質(zhì)控進(jìn)行檢查，總結(jié)分5 按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求，組，根據(jù)析，落實(shí)改進(jìn)措施。未開展扣5分，每缺一次扣1分 核心制參加放射質(zhì)控活動(dòng)，按時(shí)上報(bào)規(guī)定的5 查省、市放射質(zhì)控中心記錄，不參加質(zhì)控活動(dòng)或不上報(bào)規(guī)定

度、崗位統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每缺一次扣1分 職責(zé)、質(zhì)放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符 查記錄，每下降2%扣1分

量安全指合率：三甲≥94%，三乙≥92%，二甲2 標(biāo)，定期≥90% 進(jìn)行質(zhì)量影像質(zhì)量：X線片CT、MRI圖像優(yōu)良2 查X線片、CT、MR各20份，按照X線攝片質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，控制活率≥80%，CR、DR≥90%； 每下降2%扣1分 動(dòng)，CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60% 2 查記錄，每下降2%扣1分（25分）介入診療術(shù)后隨訪率≥90%。2 查隨訪記錄，未開展扣4分，不完善扣1~3分 5

第四篇：2018年藥劑科質(zhì)控工作計(jì)劃

2018年藥劑科質(zhì)控工作計(jì)劃

1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)藥劑科管理工作。

2、嚴(yán)格按照江蘇省藥品集中招標(biāo)相關(guān)規(guī)定做好藥品采購(gòu)和供應(yīng)工作。

3、加強(qiáng)藥劑人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，開展青年藥師 “每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日”活動(dòng)，青年藥師輪流講課。利用晨會(huì)學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書和藥事管理相關(guān)法律法規(guī)。

4、認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，做到“四查十對(duì)”，調(diào)配、復(fù)核率100%。藥品調(diào)配出門差錯(cuò)率小于萬(wàn)分之一。

5、做好每月一次的處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作。

6、每月對(duì)存藥科室進(jìn)行一次藥品質(zhì)量管理檢查。

7、嚴(yán)格執(zhí)行麻精毒放藥品管理制度，每月檢查，做到賬物相符。

8、藥房繼續(xù)開展“品管圈”質(zhì)量管理活動(dòng)。

9、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

藥劑科

2018年1月2日

第五篇：質(zhì)控檢查

1月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時(shí)

間：2017年1月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成。

2、檢查單未能及時(shí)粘貼。

3、入院記錄現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷缺家族史及婚育史，主訴與第一診斷不符。

4、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

2月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時(shí)

間：2017年2月25日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，但缺化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、無(wú)抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無(wú)患者簽字。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

3月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時(shí)

間：2017年3月28日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、無(wú)抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無(wú)患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

4月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2017年4月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、無(wú)抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無(wú)患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

7、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

5月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時(shí)

間：2017年5月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無(wú)喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、無(wú)抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無(wú)患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

7、部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。

6月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時(shí)

間：2017年6月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無(wú)喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字。

4、臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

7、部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。

7月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年7月28日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。

8月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年8月22日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、檢查單能及時(shí)粘貼，有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用。

9月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年9月20日

內(nèi)

容：抽查在院病歷10份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用

10月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年10月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字；無(wú)資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷無(wú)帶教醫(yī)生簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

5、部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

11月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年11月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字；無(wú)資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時(shí)。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

4、部分輸液處方未進(jìn)行分組。

5、部分處方口服藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超出處方有效時(shí)間。

12月份病歷、處方檢查

地

點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時(shí)

間：2016年12月20日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認(rèn)；科主任查房記錄及行政查房未能及時(shí)簽字；無(wú)資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時(shí)。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。

2、一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。

3、部分處方口服藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超出處方有效時(shí)間。

4、部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用。