第一篇：縣級公立醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理在醫(yī)改環(huán)境下的應(yīng)用

縣級公立醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理在醫(yī)改環(huán)境下的應(yīng)用

【摘要】在醫(yī)院中門診藥房為直接面對患者和科室的一個窗口，同時(shí)為藥學(xué)與臨床、護(hù)理與患者之間溝通的一個重要環(huán)節(jié)。門診藥房的質(zhì)量管理將會對整個醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響。在新醫(yī)改的背景下，切實(shí)加強(qiáng)門診藥房的質(zhì)量管理工作為醫(yī)院質(zhì)量控制工作中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。本文對公立醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理策略進(jìn)行了具體闡述。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；門診藥房；質(zhì)量管理；醫(yī)學(xué)改革；醫(yī)院藥學(xué)

doi：103969/jissn1004-7484（x）201309678文章編號：1004-7484（2013）-09-5421-01

近幾年衛(wèi)生部為我國醫(yī)療模式進(jìn)行了改革，并且在近期加大了改革力度，對于公立醫(yī)院而言，其為人民群眾就醫(yī)的主要場所，因此醫(yī)改的實(shí)施將會對廣大人民群眾的切身利益以及健康產(chǎn)生直接的而影響。醫(yī)院的改革不單單涉及到戰(zhàn)略層面的制度以及政策的改革，同時(shí)更加需要對管理運(yùn)行模式進(jìn)行改革，以提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平。對于公立醫(yī)院門診藥房而言，其直接面對患者和臨床科室，因此其質(zhì)量管理情況將會對整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。本文出于對縣級公立醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理在醫(yī)改環(huán)境下的應(yīng)用進(jìn)行分析探討的目的，從而門診藥房的藥品管理、藥品調(diào)劑管理、處方管理以及人力資源管理幾個方面進(jìn)行了闡述，詳見下文。1藥品管理

藥品屬于一種特殊的商品，其主要作用為預(yù)防、治療以及診斷疾病，其在發(fā)揮預(yù)防、治療以及診斷的作用時(shí)，勢必需要同機(jī)體進(jìn)行接觸，從而便會產(chǎn)生相互作用，因此藥品質(zhì)量為保證患者用藥安全的根本。在醫(yī)改后，將傳統(tǒng)的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變成“以患者為中心”，前者為集中模式，后者為分散模式，因此門診藥房的工作模式則由原來的藥品銷售轉(zhuǎn)變成指導(dǎo)臨床用藥。因此做好藥品質(zhì)量管理至關(guān)重要[2]。在實(shí)施管理過程中，首先需要做到的就是藥品的請領(lǐng)與驗(yàn)收的管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申領(lǐng)制度和驗(yàn)收制度，在驗(yàn)收工作中尤其應(yīng)該注意逐一對藥品數(shù)量、規(guī)格、批號、有效期、劑量以及外觀等進(jìn)行核對，并且在核對無誤后按照“先進(jìn)先出，近期先出”的原則進(jìn)行藥品擺放和發(fā)放。應(yīng)對門診藥房實(shí)施科學(xué)分類，針對特殊類藥品實(shí)施特殊的管理制度，如貴重藥品、搶救藥品以及毒性藥品等均應(yīng)有專柜保存。加強(qiáng)藥品的有效期管理，對藥品有效期一覽表予以合理建立，并由門診藥房的組長對其管理工作進(jìn)行負(fù)責(zé)[3]。出于對患者用藥安全的考慮，在一般情況下，藥品一經(jīng)發(fā)放是不得退換的，然而目前在臨床工作中，并非如此，譬如說在患者用藥后因病情發(fā)生變化或者是由于個體差異而出現(xiàn)不良反應(yīng)等，因此存在退換藥的情況。因此門診藥房應(yīng)設(shè)立有專門的退換藥窗口，并由專人負(fù)責(zé)，患者在退藥時(shí)應(yīng)填寫退藥情況說明書，收藥藥師應(yīng)對患者的姓名、性別、年齡、退藥原因、藥品批號、數(shù)量以及外包裝等進(jìn)行仔細(xì)核對，在確認(rèn)無誤后方可簽字，并在計(jì)算機(jī)退藥系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)[4]。

2藥品調(diào)劑管理

在門診藥房工作中藥品調(diào)劑管理為窗口服務(wù)的一項(xiàng)重點(diǎn)，調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格按照“四查

十對”的要求對處方進(jìn)行審查，并做好合理調(diào)劑，在發(fā)放藥品時(shí)應(yīng)喊患者的名字，并做好相應(yīng)的交待，如藥品的用法與用量、注意事項(xiàng)以及可能會引起的不良反應(yīng)等，在將藥品交到患者手里后需要在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行確認(rèn)[5]。若是在調(diào)劑過程中出現(xiàn)處方書寫不規(guī)范、未使用藥品的通用名、處方有改動的地方?jīng)]有醫(yī)生的簽字、藥品的用法和用量上存在不合理現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)同醫(yī)生溝通，及時(shí)解決問題

[6]。

3處方管理

在門診所開出的處方包括：普通處方、急診處方、麻醉藥品處方、兒科處方以及精神藥品處方等幾個類型，門診藥房需要對其進(jìn)行分類，并對處方的書寫進(jìn)行規(guī)范，藥師應(yīng)對處方按照處方管理辦法進(jìn)行嚴(yán)格的審核，并且門診藥房需要配備專職人員對處方的點(diǎn)評工作予以負(fù)責(zé)，對醫(yī)生的合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督和干預(yù)，做好藥學(xué)服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量，使患者的用藥安全性得以提高[7]。

4人力資源管理

在醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理工作中，人力資源管理為重中之重，在實(shí)施質(zhì)量管理的過程中應(yīng)對藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作予以加強(qiáng)，切實(shí)改善門診藥房工作人員的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素養(yǎng)，并對其責(zé)任感和服務(wù)意識進(jìn)行轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)其學(xué)會同患者和醫(yī)生溝通，完成醫(yī)改下門診藥

房功能的轉(zhuǎn)變，將傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)型轉(zhuǎn)變成藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型，將患者的安全和利益作為藥學(xué)服務(wù)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)[8]。5小結(jié)

在醫(yī)改背景下，醫(yī)療模式已經(jīng)開始逐漸向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，作為縣級公立醫(yī)院的門診藥房而言，質(zhì)量管理的改革和控制為目前所面臨的一個重要難題，門診藥房工作者和管理者應(yīng)對醫(yī)改模式予以全新認(rèn)識，針對醫(yī)院的自身特點(diǎn)和條件實(shí)施有針對性的管理措施，切實(shí)加強(qiáng)門診藥房的服務(wù)質(zhì)量，從而使患者的用藥安全和切身利益得到改善，這對于提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量具有重要的促進(jìn)作用，值得對其給予關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

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[8]闕毅平，鄭詠池門診藥房優(yōu)化改革取藥流程提升藥學(xué)服務(wù)[j]北方藥學(xué)，2012，24（06）：572-574

第二篇：新醫(yī)改制度下公立醫(yī)院健康發(fā)展

新醫(yī)改制度下公立專科醫(yī)院的健康發(fā)展

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，公立醫(yī)院面臨著更多生存的挑戰(zhàn)，但是機(jī)遇和挑戰(zhàn)是并存的。在新醫(yī)改制度下我國公立醫(yī)院要順應(yīng)改革和發(fā)展的要求，明確發(fā)展方向，增強(qiáng)自身的競爭力，為以后的長足發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

一、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自身價(jià)值,體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

在我國現(xiàn)階段而言，公立醫(yī)院的取向應(yīng)是以維護(hù)公眾健康為宗旨，以保護(hù)社會勞動生產(chǎn)力為目的，以追求社會效益為最高準(zhǔn)則。其行為軌跡就是必須圍繞“滿足人群基本保健需求，保證人群享有醫(yī)療服務(wù)公平性?！边@個主題。公立醫(yī)院是政府舉辦的非盈利性質(zhì)的醫(yī)院，既不是“慈善醫(yī)院”，更不是“免費(fèi)醫(yī)院”。但是，承擔(dān)必要的社會責(zé)任，是公立醫(yī)院的性質(zhì)決定的。政府下大力氣推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，在競爭日益激烈，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，無疑將大大減輕醫(yī)院面向市場的壓力，減輕醫(yī)院的后顧之憂。

二、轉(zhuǎn)變觀念，樹立科學(xué)的發(fā)展觀

在新醫(yī)改制度下，公立醫(yī)院首先要及時(shí)進(jìn)行觀念的轉(zhuǎn)變，樹立科學(xué)的發(fā)展觀。要在新形勢下公立醫(yī)院要注重醫(yī)院的品牌建設(shè)，建立新型的醫(yī)院管理機(jī)制，確立醫(yī)院的服務(wù)模式，發(fā)揮自身的優(yōu)勢和專科特色，提高醫(yī)院的綜合能力和核心競爭力。要突破傳統(tǒng)的經(jīng)營模式的束縛，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，更新觀念，應(yīng)新醫(yī)改政策的要求，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性放在第一位，推行覆蓋面廣泛的公共醫(yī)療改革措施，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平，以適應(yīng)廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療

保健需求，以科學(xué)的發(fā)展觀為指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、明確醫(yī)院的定位，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式

新醫(yī)改制度下公立醫(yī)院要明確自身的定位，重新定位自己的職能，要將保護(hù)公共健康的安全作為醫(yī)院的主要職責(zé)，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院要將保護(hù)弱勢群體的健康視為己任。醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的經(jīng)營理念，逐漸弱化對經(jīng)濟(jì)效益的過度追求，要將公益性放在重要的位置，控制和降低藥品比例、高值耗材比例等，提高各種醫(yī)療保險(xiǎn)目錄用藥的使用率和參保人員診療費(fèi)用的可報(bào)銷比例，贏得政府和社會參保人員的信任，樹立公益性和非營利性的形象，真正完成社會賦予醫(yī)院的“救死扶傷”的使命。同時(shí)在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院要生存發(fā)展，就必須審時(shí)度勢，根據(jù)新制度的要求，適時(shí)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從以外延擴(kuò)張為主的發(fā)展方式向以內(nèi)涵建設(shè)為主的方式轉(zhuǎn)變，利用現(xiàn)有硬件、軟件條件，走提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、研究深層次服務(wù)的道路。

四、實(shí)行醫(yī)院的科學(xué)管理

醫(yī)藥收支分開管理和逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，必然會對目前的公立醫(yī)院管理水平提出更高要求。要適應(yīng)新醫(yī)改和社會進(jìn)步的要求，公立醫(yī)院必須采用現(xiàn)代的、科學(xué)的管理方法，利用現(xiàn)代社會科學(xué)、管理科學(xué)等知識促使醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)的思想、組織、方法和手段，對醫(yī)院各項(xiàng)活動進(jìn)行有效的管理，使之創(chuàng)造最大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)在新醫(yī)改制度的要求下建立適應(yīng)我國國情發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，根據(jù)內(nèi)外環(huán)境的變化建立有責(zé)

任、有活力、有競爭、有激勵的良好運(yùn)作機(jī)制。新的管理體制要完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，以提高服務(wù)質(zhì)量和水平為核心，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，建立以績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員在明確自身的責(zé)任和使命的同時(shí)得到應(yīng)有回報(bào)，充分調(diào)動其為病患服務(wù)的積極性。公立醫(yī)院可以創(chuàng)立“雙線”醫(yī)院管理模式，即建立以市場導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，從戰(zhàn)略的角度去考慮醫(yī)院的發(fā)展，及時(shí)更新管理理念，優(yōu)化各級管理系統(tǒng)，提高醫(yī)院的綜合管理水平。

五、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展之本，其重要性是重中之重。在新醫(yī)改中要求醫(yī)院要完善醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入體系建設(shè)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制和體系，制定單病種醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制定重點(diǎn)部門醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)血液安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。公立?？漆t(yī)院要想在改革的浪潮中占有一席之地，就必須完善自身的醫(yī)療質(zhì)量管理，逐步完善規(guī)章制度和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的控制標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的運(yùn)行機(jī)制。不僅要注重整體醫(yī)療質(zhì)量的管理還要注意各環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，強(qiáng)化全體醫(yī)務(wù)人員的管理意識，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)院的醫(yī)療安全的管理，使整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理有章可依、有據(jù)可循，提升整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

六、創(chuàng)新醫(yī)院的醫(yī)療付費(fèi)制度

在我國部分醫(yī)院中存在誘導(dǎo)病人多做檢查、多開藥的現(xiàn)象發(fā)生，當(dāng)然公立醫(yī)院中也存在這種現(xiàn)象。公立醫(yī)院要想全面改革，當(dāng)然付費(fèi)制度是不可忽視的環(huán)節(jié)。改革支付方式，建立科學(xué)的醫(yī)療支付制度。公立醫(yī)院改革要與醫(yī)保體系有效銜接和協(xié)同發(fā)展。支付制度是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推動分級診療、影響醫(yī)院和個人行為的最重要因素。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加快推進(jìn)以按人頭、按病種付費(fèi)等為主要內(nèi)涵的支付方式改革，科學(xué)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約。

七、以人為本，注重人才的管理

新醫(yī)改背景下我國公立醫(yī)院要堅(jiān)持以人為本的精神，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，要以保障人民的健康為出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持以病人為中心，不斷提高服務(wù)的質(zhì)量和水平，以提高全社會人們健康水平?！耙匀藶楸尽惫芾砩暇褪遣粌H要滿足“社會人”的醫(yī)療和健康需要，也要滿足“自身人”的需求和發(fā)展。因此公立醫(yī)院在滿足患者需求的同時(shí)也要注重對人才的管理。新醫(yī)療改革方案指出，完善分配激勵機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，人盡其才,才盡其用,最大限度地發(fā)揮每個人的積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院最缺的不是資金技術(shù)，而是人才，留住和吸引人才已刻不容緩。醫(yī)院必須針對人才流失的原因，立足學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，樹立人本管理理念，創(chuàng)造和諧的工作環(huán)境，建立科學(xué)合理的激勵機(jī)制，穩(wěn)定學(xué)科隊(duì)伍，留住學(xué)科領(lǐng)軍人，提升醫(yī)院學(xué)科自身的地位和競爭實(shí)力?，F(xiàn)在社

會的競爭已經(jīng)轉(zhuǎn)變成人才的競爭，醫(yī)院也不例外。公立醫(yī)院要想在激烈的競爭中求生存、謀發(fā)展，就要重視對人才的管理。醫(yī)院要注重相關(guān)人才的培養(yǎng)、引進(jìn)和建設(shè)，將長期的人才資源規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃緊密結(jié)合起來，尊重知識、尊重人才。最大限度地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，建設(shè)強(qiáng)有力的員工團(tuán)隊(duì)，以強(qiáng)大的整體凝聚力，為公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新，為公立醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地發(fā)揮積極的作用。

八、完善精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)?？漆t(yī)院建設(shè)

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快以及工作壓力的增大，人們的心理衛(wèi)生問題也日益突出，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前有心理衛(wèi)生問題的人群占總數(shù)的近20%，這些心理問題如不加以疏導(dǎo)，最后多會發(fā)展成為精神病，面對精神病人傷人奪命、縱火毀物、嚴(yán)重?cái)_亂社會治安等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。加強(qiáng)對重性精神病（特別是肇事、肇禍傾向的）的治療與管理，不僅僅是個人和家庭的事情，也是影響社會和諧穩(wěn)定的公共社會問題。狠抓防治工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，在全市形成以衛(wèi)生行政部門、業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的管理體系、指導(dǎo)體系和服務(wù)體系，健全市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村四級聯(lián)動機(jī)制。加強(qiáng)?？漆t(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、人才建設(shè)，為全市人民的精神衛(wèi)生工作服務(wù)。

二0一四年四月十五日

第三篇：淺談醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的藥品財(cái)務(wù)管理

淺談醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的藥品財(cái)務(wù)管理

【摘 要】 2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面實(shí)施，取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，藥品由收益產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的純成本，轉(zhuǎn)變藥品管理模式，控制藥品采購與管理成本，成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，如何發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在藥品管理中的作用，提升醫(yī)院藥品的財(cái)務(wù)管理水平，本文本著控制藥品庫存，降低庫存成本，優(yōu)化資金周轉(zhuǎn)為目的，就藥品財(cái)務(wù)管理原則、方法等進(jìn)行思考與探討。

【關(guān)鍵詞】財(cái)務(wù)管理；藥品成本；藥品管理

伴隨著北京市取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的醫(yī)藥分開綜合改革的逐步推進(jìn)，藥品作為醫(yī)院的純成本，為差額預(yù)算單位的公立醫(yī)院生存與發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)，降低藥品成本，成為醫(yī)院管理的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理，提升藥品財(cái)務(wù)管理水平，能夠有效助推藥品成本的管控，為降低醫(yī)院藥品成本做出貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容

1.全面預(yù)算管理

全面預(yù)算管理是控制藥品成本的重要手段。醫(yī)院各臨床科室要充分分析與論證藥品消耗情況，結(jié)合科室發(fā)展編制申報(bào)下的用藥預(yù)算，財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院整體收支情況，結(jié)合醫(yī)院控制藥品成本的總體目標(biāo)，履行審議、審批環(huán)節(jié)后，年初將預(yù)算下達(dá)至科室，同時(shí)預(yù)算執(zhí)行中，做好監(jiān)督與督導(dǎo)工作。藥品全面預(yù)算管理，在保證患者用藥需求的同時(shí)，助推醫(yī)院減少藥品積壓，降低庫存成本，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，提高資金使用效率。

2.內(nèi)部控制建設(shè)

健全與完善藥品內(nèi)部控制制度，合理設(shè)置崗位，堅(jiān)持不相容崗位相互分離，能夠有效降低采購成本、儲存成本及消耗成本。醫(yī)院要建立藥品財(cái)務(wù)管理制度、采購制度，儲存保管制度，盤點(diǎn)清查制度，報(bào)廢審批制度等，堅(jiān)持藥品采購、入庫、保管、處置、結(jié)算、付款等崗位相互分離，不同部門、不同崗位人員履行各自職責(zé)，相互監(jiān)督，相互制約，確保計(jì)劃采購、定額儲備、保管處置、賬實(shí)相符等有效實(shí)施，通過內(nèi)部控制體系建設(shè)，提高藥品采購、消耗、保管、結(jié)算等整個藥品閉環(huán)管理工作流程的效率，加速藥品周轉(zhuǎn)，減少藥品毀損及過期變質(zhì)等行為的發(fā)生，達(dá)到提高效率，降低成本的目的。

3.健全崗位設(shè)置

設(shè)置獨(dú)立的藥房、藥品財(cái)務(wù)人員，參與藥房、藥庫藥品消耗及庫存管理，從財(cái)務(wù)管理的角度，建立健全藥品入庫、出庫、消耗、應(yīng)付賬款等明細(xì)核算，做好藥品消耗與藥品收入核對工作，以及藥品庫存盤點(diǎn)監(jiān)盤工作，加強(qiáng)藥品入庫、調(diào)價(jià)監(jiān)管，提高藥品入賬、結(jié)算、付款的準(zhǔn)確性，月末確保賬表相符、賬實(shí)相符，杜絕丟失等現(xiàn)象，確保醫(yī)院藥品的完整性。

4.健立賬冊賬表

建立藥品賬冊報(bào)表，能夠真實(shí)反應(yīng)藥品進(jìn)、銷、存動態(tài)情況，更好的對藥品實(shí)施有效管理。設(shè)置藥庫藥品明細(xì)賬，藥品入庫匯總表、藥品出庫匯總表、藥品盤點(diǎn)單、藥品應(yīng)付賬款明細(xì)賬和藥品進(jìn)、銷、存月報(bào)表，對藥品進(jìn)、銷、存、應(yīng)付賬款等每月與會計(jì)室進(jìn)行核對，確保賬務(wù)相符。

每季度藥房、藥庫財(cái)務(wù)人員通過賬表等數(shù)據(jù)，對藥品的入庫、消耗、結(jié)存進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，根據(jù)藥品數(shù)值變化信息，做出正確的財(cái)務(wù)判斷，提出意見與建議，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的原則

醫(yī)院藥品實(shí)行全面預(yù)算，計(jì)劃采購，定額管理，加速周轉(zhuǎn)，保證供應(yīng)的財(cái)務(wù)管理原則。

醫(yī)院采購藥品的品種繁多，采購的數(shù)量、金額以及藥品的收入占醫(yī)院資產(chǎn)的比重較大，面對這樣大的流動資產(chǎn)，財(cái)務(wù)管理只停留在賬實(shí)相符、賬目清楚的水平上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)藥品低損耗、低庫存、高周轉(zhuǎn)率的財(cái)務(wù)管理水平，對藥品采購、發(fā)出、存儲的整個過程不僅要事后監(jiān)督，還要做到財(cái)務(wù)管理的事前預(yù)測和事中監(jiān)督，在?務(wù)管理的全面監(jiān)督下，做到防患于未然，使得藥品采購資金合理使用，防止貪污、盜竊等行為。

三、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的方法

1.金額數(shù)量管理

醫(yī)院對藥品的管理采用金額、數(shù)量管理，管住了數(shù)量，必然就管住了金額。面對數(shù)量、金額巨大的醫(yī)院藥品，運(yùn)用金額數(shù)量管理方法，前提是需得到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)和軟件的大力支持。通過計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的建立，完成對藥品的入庫、發(fā)出、存儲數(shù)量與金額的全過程管理和監(jiān)控，準(zhǔn)確記錄藥品的名稱、規(guī)格、批次、效期、數(shù)量和金額等，針對每一種藥品均能實(shí)現(xiàn)購入，發(fā)出、庫存管理，月末按種類盤點(diǎn)藥品得以實(shí)現(xiàn)，盤點(diǎn)差異一目了然，提高了藥品賬實(shí)相符的準(zhǔn)確率。

2.ABC分類管理

ABC 分類法又稱為重點(diǎn)管理法，它的主要思想是重點(diǎn)管住少數(shù)價(jià)值高的物品，體現(xiàn)了“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的管理思想。ABC分類管理方法是一種科學(xué)的藥品管理方法，可以使藥品管理更加靈活。ABC分類管理就是按藥品的金額標(biāo)準(zhǔn)，將藥品劃分為A、B、C 三類，A類藥品的特點(diǎn)是金額巨大，但數(shù)量較少，如果不重點(diǎn)管理，將會對醫(yī)院造成很大的損失。B類藥品金額一般，品種數(shù)量相對較多。C類藥品品種數(shù)量繁多，但金額微小，即使管理當(dāng)中出現(xiàn)一些問題，對醫(yī)院的影響也不會太大。因此，對A類藥品應(yīng)該重點(diǎn)管理，B類藥品應(yīng)分類別一般控制，對C類藥品按總額靈活掌握即可。

醫(yī)院藥品的品種繁多，運(yùn)用ABC分類管理方法，把繁多無序的藥品分清主次，突出重點(diǎn)的管理。A類藥品是藥品金額累計(jì)百分比累加到70%左右的品種，B類藥品是藥品金額累計(jì)百分比介于70%～90%之間的藥品，剩下的為C類。三類藥品的金額比重大致為 A∶B∶C= 7∶2∶1，品種數(shù)量比重大致為 A∶B∶C= 1∶2∶7，A類藥品的金額比重高，種類數(shù)量很少，故應(yīng)對A類藥品重點(diǎn)嚴(yán)格管理，做到每日盤點(diǎn)。對B類藥品要按照成本-效益原則進(jìn)行合理管理，C類藥品可以適當(dāng)簡化管理流程。

采用ABC管理方法，可以幫助醫(yī)療單位對藥品管理有所側(cè)重，降低一定的管理成本，保證藥品管理的最終效果。

3.庫存高低限量法

目前，大部分醫(yī)院藥品采購的流程是由藥房人員根據(jù)藥房藥品消耗量和庫存量預(yù)估需要藥品數(shù)量，然后向藥庫人員請領(lǐng)，藥庫人員根據(jù)藥庫藥品的庫存量，憑經(jīng)驗(yàn)制定采購計(jì)劃，這種方式制定的采購計(jì)劃往往不科學(xué)，有可能使藥品庫存不足，影響患者正常用藥，也有可能會造成采購藥品品種的積壓，會造成醫(yī)院流動資金的浪費(fèi)。

藥品的高限量就是某種藥品的庫存量到達(dá)預(yù)設(shè)的最高上限時(shí)，停止此種藥品的采購。藥品的低限量就是某種藥品的庫存量減少到預(yù)設(shè)的最低值時(shí)，及時(shí)采購此種藥品，設(shè)定的最低值要保證下次采購到貨之前藥品不能斷藥。

設(shè)定庫存高低限量點(diǎn)可以先統(tǒng)計(jì)各類藥品上月均消耗量，再與供貨單位溝通供貨周期，然后對各類藥品制定其最高及最低庫存量，當(dāng)藥品庫存量超過或少于預(yù)先制定的庫存限量時(shí)藥品管理系統(tǒng)會出現(xiàn)庫存報(bào)警提示。受季度、疫情等特殊情況的影響，藥品的用量也會隨之變化，可每季度根據(jù)藥品的實(shí)際用量重新設(shè)定高低限值，這樣及時(shí)的調(diào)整既能確保藥品供應(yīng)又能防止藥品積壓。藥品高低限量法管理辦法，避免了人為憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行采購藥品，可避免藥品的積壓或者庫存量的不足。

實(shí)際工作中，ABC分類法與高低限量法可結(jié)合使用，對重點(diǎn)管理的A類藥品設(shè)定庫存高低限量點(diǎn)，兩種辦法結(jié)合使用能夠更準(zhǔn)確的管理和控制藥品的庫存量，減少庫存積壓，加快藥品周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)院的資金成本。

四、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的措施

1.合理選擇藥品庫存管理方法

醫(yī)藥分開綜合改革，其中很重要的一點(diǎn)即為改變醫(yī)院當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式，北京市開展的取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，推行藥品陽光采購綜合改革，使得藥品價(jià)格下降明顯，但藥品的銷售數(shù)量并未減少，藥品庫存量仍然會占用醫(yī)院大量的流動資金，醫(yī)院對藥品庫存的財(cái)務(wù)管理仍不可忽視，因此醫(yī)院可根據(jù)自身情況，結(jié)合藥品管理系統(tǒng)現(xiàn)狀，選擇適合自己的管理成本低，藥品管理效率高的醫(yī)院藥品管理模式。

例如：某醫(yī)院藥品700多種，年消耗量4.2億元，藥品種類多，金額大，對每一種藥品進(jìn)行單獨(dú)管理難度大，因此選擇ABC分類管理法進(jìn)行藥品管理。

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分類：

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，A類藥品有95種，占藥品總數(shù)的13%，占藥品總金額的70%，這部分藥品數(shù)量少，所占的金額卻很大，著重精力對A類藥品進(jìn)行重點(diǎn)管理，采取多次少量的采購方法，在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為5天，達(dá)到加速周轉(zhuǎn)，減少周轉(zhuǎn)天數(shù)的目的；B類藥品153種，占藥品總數(shù)的21%，占藥品總金額的20%，種類不是很多，可以設(shè)定為重點(diǎn)管理。在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為7天。C類藥品487種，占藥品總數(shù)的66%，占藥品總金額的10%，此類藥品種類繁多，金額卻很少，可以適當(dāng)放寬一些庫存量，采取少次多量的采?方法，減少周轉(zhuǎn)次數(shù)，在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為10-14天，達(dá)到降低采購成本，提高藥品管理的工作效率。

按照ABC分類管理法進(jìn)行藥品管理，該醫(yī)院 2015―2016年，藥品周轉(zhuǎn)率由2015年的46.68次上升至2016年的52.79次，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)由2015年的8天下降為2016年的7天。藥品周轉(zhuǎn)的加快，周轉(zhuǎn)天數(shù)的縮短，使得該院藥品的變現(xiàn)速度明顯加快，減少了資金占用，加快了資金周轉(zhuǎn)，提升了醫(yī)院藥品的管理水平。

2.提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識水平

提高管理水平，人是根本。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)，重視藥品會計(jì)等專業(yè)人才的培養(yǎng)，定期對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促使財(cái)務(wù)人員及時(shí)掌握藥品核算和管理的新政策、新方法，掌握基本的藥學(xué)知識，將現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理理論運(yùn)用于實(shí)際的工作當(dāng)中，在醫(yī)院的藥品管理當(dāng)中，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用。

3.加強(qiáng)藥品成本管控，深化藥品預(yù)算管理

藥品由收益產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的純成本，為了更好的管控藥品，應(yīng)該轉(zhuǎn)變藥品管理模式，控制藥品采購與管理成本，加強(qiáng)藥品預(yù)算管理，成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。

在新形勢下，醫(yī)院藥品收入預(yù)算要以藥物使用量為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)算，而不是以藥品收入占醫(yī)療收入的比例來預(yù)算。藥品的使用量既要考慮國家醫(yī)保政策的變化，也要考慮醫(yī)務(wù)人員用藥積極性的變化等因素的影響。

醫(yī)院對其藥物使用量進(jìn)行前期預(yù)算編制，這是一種事前控制，而預(yù)算在執(zhí)行過程中，管理者和財(cái)務(wù)人員可以關(guān)注使用量是否按著預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行，如果有偏差行為，可以及時(shí)糾正，對藥物使用量進(jìn)行事中控制。藥品預(yù)算執(zhí)行完畢，可以通過信息系統(tǒng)的反饋，有助于管理者及時(shí)了解差異產(chǎn)生的原因，找準(zhǔn)問題，對癥下藥，這是一種事后控制。藥品預(yù)算管理的實(shí)行，可以幫助醫(yī)院有效的控制藥品庫存量，使庫存量更加的合理。

4.加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高信息化管理水平

面對種類多，周轉(zhuǎn)金額巨大的藥品，藥品財(cái)務(wù)人員手工核算工作量非常大，且難以滿足藥品的數(shù)量、種類管理，因此，精細(xì)化的藥品財(cái)務(wù)管理，必須通過信息化建設(shè)來完整，信息化建設(shè)不僅要符合醫(yī)院內(nèi)控制度的要求，還要建立與財(cái)務(wù)核算統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，以便于對醫(yī)院藥品從數(shù)量、金額、單價(jià)、有效期、批號等方面進(jìn)行全方位管理，實(shí)現(xiàn)藥品信息共享。

強(qiáng)大的信息化建設(shè)，能夠?qū)︶t(yī)院各項(xiàng)藥品信息進(jìn)行即時(shí)的數(shù)據(jù)收集、存儲、匯總以及輸出，能夠?qū)崿F(xiàn)對藥品進(jìn)、銷、存、調(diào)價(jià)、盤點(diǎn)等進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄并進(jìn)行動態(tài)管理，提高了藥品管理的透明度。同時(shí)，及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確的藥品數(shù)據(jù)，為醫(yī)院加速藥品周轉(zhuǎn)，控制藥品采購成本及存儲成本提供了重要的決策依據(jù)。

總之，處于醫(yī)療體制改革大潮中的公立醫(yī)院，機(jī)遇、生存、發(fā)展并存，作為差額預(yù)算單位，在服務(wù)量減少，事業(yè)收入降低的情況下，向成本要效益，控制成本，提高效益成為醫(yī)院管理的重中之重，而藥品成本作為醫(yī)院的主要成本，管控工作永遠(yuǎn)在路上，藥品財(cái)務(wù)管理要發(fā)揮重要作用，尚需我們財(cái)務(wù)人員為之不斷探索與努力。

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第四篇：新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究

新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究

摘要：在醫(yī)改背景下，要求公立醫(yī)院更好的體現(xiàn)出公益性質(zhì)，這對公立醫(yī)院的管理工作帶來了嚴(yán)竣的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作不斷深入的新形勢下，財(cái)務(wù)管理作為公立醫(yī)院管理體系的重要組成部分，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理越來越無法與當(dāng)前醫(yī)療體制改革的需求相適應(yīng)，在這種情況下，需要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，更好的推動公立醫(yī)院的健康、有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理 措施

新醫(yī)改的實(shí)施目的是能夠?qū)Ξ?dāng)前看病難的問題進(jìn)行緩解，并進(jìn)一步減輕居民應(yīng)醫(yī)的負(fù)擔(dān)，能夠有效的提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。同時(shí)在新醫(yī)改實(shí)施后，不僅能夠有效的維護(hù)居民用藥的公益性，而且對于推進(jìn)全民醫(yī)保制度的有效落實(shí)也具有非常重要的意義。而且在新醫(yī)院中強(qiáng)調(diào)政府政策的支持，從而為新醫(yī)改的順利實(shí)施提供重要的動力支持。為了能夠更好的推動醫(yī)療體制改革的順利實(shí)施，對于原《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》進(jìn)行了重新修訂，并在2012年開始執(zhí)行新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》，這就對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新的要求。

一、新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的突出亮點(diǎn)

（一）通過提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來提高醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力

為了有效的配合新醫(yī)改的實(shí)施，對《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》進(jìn)行了重新修訂，新修訂后的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度中，從醫(yī)療收入中進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的提取，利用該基金來購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)及支付醫(yī)療賠償費(fèi)用。通過從醫(yī)療收入中適當(dāng)?shù)挠?jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，并將其用于醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛中，這不僅有利于控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而且能夠有效的緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

（二）強(qiáng)化成本控制，規(guī)范管理流程

在當(dāng)前新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，對成本管理內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，強(qiáng)化了對成本管理的規(guī)范控制。分別針對成本管理的對象、流程和控制方法進(jìn)行了具體的描述，有利于醫(yī)院成本控制的規(guī)范化發(fā)展，對提高醫(yī)院成本控制的準(zhǔn)確性和有效性都具有非常重要的意義。

（三）提出了醫(yī)院全面預(yù)算的要求

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院開始執(zhí)行全面預(yù)算制度，并進(jìn)一步對預(yù)算管理進(jìn)行了詳細(xì)的劃分，有效的增強(qiáng)了預(yù)算管理工作的靈活性，使預(yù)算管理制度在具體實(shí)施過程中更具有可操作性。這不僅有效的提高了醫(yī)院預(yù)算管理的水平，而且對規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作起到了重要的推動作用。

（四）明確了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院運(yùn)營中的重要地位

對于三級醫(yī)院要設(shè)置總會計(jì)師的，其他醫(yī)院則需要根據(jù)自身的實(shí)際情況來確定是否需要設(shè)置總會計(jì)師。這在一定程度上有效的提高了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院運(yùn)營中的重要地位。另外還明確規(guī)定了財(cái)務(wù)監(jiān)督的方式和主體，有效的加強(qiáng)了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理和建設(shè)中的重要作用。

（五）有效的提升了核算和財(cái)務(wù)分析工作的水平

在當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，需要詳細(xì)對固定資產(chǎn)、建筑工程等項(xiàng)目進(jìn)行具體的核算，以此來有效的規(guī)避財(cái)務(wù)管理工作中的漏洞，進(jìn)一步明確了財(cái)務(wù)分析的重要性，利用財(cái)務(wù)分析來提供及時(shí)、準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和信息供財(cái)務(wù)部門進(jìn)行利用，而且財(cái)務(wù)信息具有較強(qiáng)的可信度，能夠?yàn)獒t(yī)院各項(xiàng)決策提供重要的依據(jù)。

二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施

（一）樹立正確的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)防控意識

在當(dāng)前新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要在管理工作中樹立正確的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)防控意識，能夠正確認(rèn)識財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理人員需要強(qiáng)化自身的學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)，提高自身的綜合素質(zhì)，在實(shí)際管理工作中，能夠?qū)⒇?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識與財(cái)務(wù)管理有效的融合在一起，有效的提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要實(shí)行全面預(yù)算管理，進(jìn)一步建立健全預(yù)算管理制度，有效的實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院資源進(jìn)行整合，從而實(shí)現(xiàn)對各項(xiàng)資源的有效分配和控制，確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的順利進(jìn)行。因此需要醫(yī)院管理者要加快觀念的轉(zhuǎn)變，認(rèn)識到預(yù)算管理的重要性，在財(cái)務(wù)管理工作要進(jìn)一步建立健全成本核算制度，制定切實(shí)可行的成本核算方法，從而為預(yù)算管理提供準(zhǔn)確及全面的數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院制定的預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)需要與醫(yī)院的發(fā)展計(jì)劃相符合，避免預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)的盲目性。同時(shí)醫(yī)院預(yù)算還要具備主動性和控制性，使財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)質(zhì)性作用更好的發(fā)揮出來。醫(yī)院預(yù)算的開展主要是為了更好的提高醫(yī)院管理的水平，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，因此通過加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，能夠有效的提高醫(yī)院管理工作效率，確保實(shí)現(xiàn)效益的最大化。

（三）完善財(cái)務(wù)管理監(jiān)督體系

在當(dāng)前新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步建立健全財(cái)務(wù)管理監(jiān)督體系，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院日常資金流動情況，有效的對醫(yī)院現(xiàn)有資金和借貸資金進(jìn)行利用，在醫(yī)療器械、藥品及員工福利等方面要強(qiáng)化透明性管理，采用公開招標(biāo)方式來采購醫(yī)療儀器和藥品，準(zhǔn)確對庫存藥品進(jìn)行預(yù)算和監(jiān)督，有效的降低醫(yī)療運(yùn)營成本，從而為醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造更大化的效益。

（四）降低應(yīng)收賬款限額

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，需要針對病人拖欠醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象采取有效的措施，可以利用降低應(yīng)收賬款限額的方法來對拖欠及惡意欠款等現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。同時(shí)醫(yī)院發(fā)展過程中，還需要將成本控制工作落實(shí)到每一個人，在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，確保成本費(fèi)用的降低，有效的提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平。

三、結(jié)束語

在新醫(yī)改背景下，有效的推動了我國公立醫(yī)院改革的步伐，要想取得較好的改革效果，需要及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，重視財(cái)務(wù)管理工作，將財(cái)務(wù)管理上升到醫(yī)院日常重要的工作中來，以此來提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的科學(xué)性和合理性，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，為公立醫(yī)院的健康、有序發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

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第五篇：新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院改革的研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的研究

【摘要】我國自2009年4月6日實(shí)施“新醫(yī)改”以來,我國的衛(wèi)生事業(yè)正處于深度轉(zhuǎn)型時(shí)期,廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。而公立醫(yī)院的改革被視為醫(yī)改工作中最大的難題，公立醫(yī)院所在的社會政策環(huán)境主要包括“供給”、“支付”和“監(jiān)管”三部分，根據(jù)從補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和運(yùn)行管理機(jī)制三個方面來進(jìn)行分析其存在問題及發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 公立醫(yī)院改革 補(bǔ)償機(jī)制 監(jiān)管機(jī)制 發(fā)展 Reform problems and development of new medical reform context of public hospitals Abstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges.The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the “supply”, “pay” and “regulatory” from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform, compensation mechanism, regulatory mechanism, developing，濟(jì)發(fā)展方式的重大實(shí)踐，是建設(shè)現(xiàn)代國家、保障和改善民生、促進(jìn)社會公平正義的重要舉措，是貫穿經(jīng)濟(jì)社會領(lǐng)域的一場綜合改革?！笆濉?時(shí)期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時(shí)期?！?在中共中央、國務(wù)院2009 年4 月6 日向社會公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”’的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這是一項(xiàng)為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的重大任務(wù)。從公立醫(yī)院的組織屬性來看，公立醫(yī)院是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益性事業(yè)單位。是不以營利為目的的及在其運(yùn)行中由國家提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的社會公共事務(wù)。但從目前公立醫(yī)院改革的情況來看，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院改革大多是圍繞一些比較容易推動的項(xiàng)目來進(jìn)行，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)院集團(tuán)化等，在深層次的關(guān)鍵問題上并沒有觸及，比如人事制度改革、法人治理結(jié)構(gòu)和管辦分開等。顯而易見公立醫(yī)院的改革存在很大的難度，新一輪的醫(yī)改將公立醫(yī)院回歸公益性作為改革的核心，而公立醫(yī)院能否回歸公益性關(guān)鍵在于改革以藥養(yǎng)醫(yī)的不良補(bǔ)償機(jī)制也是新醫(yī)改的深水區(qū)，是不敢輕易觸碰的，也就是說目前公立醫(yī)院改革到了最難點(diǎn)的一個階段。1.公立醫(yī)院改革的難點(diǎn) 1.1 補(bǔ)償機(jī)制中存在的問題

現(xiàn)行補(bǔ)償?shù)那乐饕蟹?wù)收費(fèi)、藥品加成及財(cái)政補(bǔ)助。在逐步取消藥品加成之后，醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制成為了醫(yī)改的熱點(diǎn)，將公立醫(yī)院補(bǔ)償有服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個渠道。提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。而“以藥補(bǔ)醫(yī)”的逐步取消勢必會引起各大利益集團(tuán)的抵制。

此外，公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公益性，合理的補(bǔ)償

2公立醫(yī)院回歸公益性需要是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的基本保障?！鹫呢?cái)政投入。關(guān)于政府補(bǔ)貼是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，一直存在著爭議。國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》明確提出了“供需兼補(bǔ)”的基本方向，但主要向需方傾斜。而有些觀點(diǎn)單純強(qiáng)調(diào)政府需要加大財(cái)政投入，認(rèn)為政府干預(yù)和市場競爭是一個不可兼容的選擇。對于過度“市場化”要警惕，因?yàn)槠錁O具有把公立醫(yī)院改革重新拉回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)，最終出現(xiàn)由政府包辦所有醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。1.2 財(cái)政補(bǔ)貼范圍及方向難以確定。政府的財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)有兩個原則，一是財(cái)政補(bǔ)貼的范圍不能包括由于醫(yī)院經(jīng)營不善而導(dǎo)致的虧損，否則與原本的行政管理體制沒有差別。二是在市場失靈的領(lǐng)域如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等，應(yīng)得到政府財(cái)政補(bǔ)貼的重點(diǎn)傾斜。但就目前來看，政府對公立醫(yī)院的很多補(bǔ)償項(xiàng)目都沒有明確

3。的規(guī)定，投入也很不到位○1.3 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)需要規(guī)范。

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)近年來，醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的價(jià)格不斷增長，人力成本不斷上升，醫(yī)療服務(wù)的成本急劇提高，而服務(wù)價(jià)格卻沒有得到及時(shí)調(diào)整，無法體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)價(jià)值。有統(tǒng)計(jì)顯示，技術(shù)性護(hù)理及一般診療項(xiàng)目成本回收率極低，平均僅為38％，并且與勞務(wù)費(fèi)呈明顯負(fù)相關(guān)。體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)和知識價(jià)值

4。的掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等在價(jià)格形成和調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)○種種牟利行為使得公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步淡化。政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，也進(jìn)一步加大了對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制力度，5。導(dǎo)致醫(yī)院喪失了正常的補(bǔ)償能力○現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能如實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)長期低于實(shí)際價(jià)值。只有提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，才能使醫(yī)療服務(wù)市場走上良性運(yùn)轉(zhuǎn)的軌道。如何制定準(zhǔn)確反映實(shí)際價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)技術(shù)、勞動量、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素的價(jià)格，是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須先解決的問題。2.醫(yī)療供給體系改革 2.1 多元化辦醫(yī)格局遲遲未能實(shí)現(xiàn)。

包括各種診所在內(nèi)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不少，但都規(guī)模小、服務(wù)水平低，無法與公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院抗衡，這是整個醫(yī)療服務(wù)市場始終無法被激活的原因。允許、鼓勵、支持社會力量加入醫(yī)療服務(wù)市場，是改變公立醫(yī)院壟斷局面的必然舉措。如果在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收、用人和參與醫(yī)保定點(diǎn)等方面，民營醫(yī)院無法享受與公立醫(yī)院同等的機(jī)會，多元化辦醫(yī)格局將無法實(shí)現(xiàn)。

2．2 辦醫(yī)主體未能真正去行政化。

試點(diǎn)中涉及體制、機(jī)制最深的是“管辦分開、政事分開”這兩個問題。履行辦醫(yī)職能的機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)方式目前有“內(nèi)”、“外”、6。但公立醫(yī)院試點(diǎn)所嘗試的大多只在形式“上”、“下”四種○上，管辦不分的局面還沒有得到真正的突破，法人治理結(jié)構(gòu)大多都只是議事性而非決策性機(jī)構(gòu)。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者真正“獨(dú)立”的一大阻礙。2.3 醫(yī)療服務(wù)未能有效疏導(dǎo)。

積極引導(dǎo)患者向基層分流，在這次公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)中受到很大重視，并采取了非常有力的措施: 加大基層體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等。但雙向轉(zhuǎn)診并沒有得到有效推廣，這與各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大關(guān)系?，F(xiàn)有體制下，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是處于相對獨(dú)立的狀態(tài)。患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就意味著利潤的流失。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不愿意，這使得雙向轉(zhuǎn)診操作難度加大。雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”、社區(qū)首診依靠政策強(qiáng)制推行。所以說目前公立醫(yī)院改革體制機(jī)制還需要更加進(jìn)一步的深度完善。3.監(jiān)管體系未能完善 3.1監(jiān)管部門

在監(jiān)管機(jī)制方面目前主要的問題是要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長效監(jiān)管機(jī)制7。公立醫(yī)院的監(jiān)管涉及行業(yè)行政監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大部○分，從目前來看，有兩個非常重要的問題亟待解決： 一是管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院，管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難題，也是改革的主要難點(diǎn)之一。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實(shí)踐中許多衛(wèi)生部門對此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識，因此始終無法實(shí)現(xiàn)突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律法規(guī)的建立、細(xì)化與可操作性。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行有效的談判，有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立” 或“私立” 來判斷，而是以服務(wù)的效益來判斷。因此，監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)。3.2 資金的監(jiān)管

資金監(jiān)管是公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行的最后一個環(huán)節(jié)，也是保障政府投入使用得當(dāng)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。資金監(jiān)管的好壞關(guān)系到政府補(bǔ)償?shù)男Ч约肮⑨t(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。因此，政府需要強(qiáng)化資金使用監(jiān)管，建立基于成本—效益原則的績效評估機(jī)制，以經(jīng)濟(jì)效益和社會效益結(jié)合的原則，對公立醫(yī)院財(cái)政資金支出進(jìn)行監(jiān)

8，引導(dǎo)和約督和評價(jià)，提高資金使用效率，保障資金使用效果○束公立醫(yī)院提供成本效果較好的醫(yī)療服務(wù)。3.2.1加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測

醫(yī)院發(fā)展離不開資金，因此對醫(yī)院資金必須集中管理、統(tǒng)一調(diào)配、有效監(jiān)督，加強(qiáng)資金收支的監(jiān)督管理。健全醫(yī)療服務(wù)成本及價(jià)格監(jiān)測體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及成本構(gòu)成要素的監(jiān)測，為制定合理的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格、建立靈活的價(jià)格調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)。在醫(yī)療這一重要的社會消費(fèi)領(lǐng)域，需要給公眾真實(shí)客觀的9。信息，加強(qiáng)宣傳和溝通也極為重要○4.完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的建議

《意見》中明確：取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施解決。結(jié)合其《意見》，并借鑒國內(nèi)、外對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)某晒?jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)，對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善提出以下幾點(diǎn)建議。4.1 補(bǔ)償主體多元化

對于醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額大、期限長，僅靠單一補(bǔ)償主體難以承受資金壓力，為了分擔(dān)資金壓力，應(yīng)建立多元化的補(bǔ)償主體，建議由政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會以及醫(yī)院共同補(bǔ)償。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)，在眾多補(bǔ)償主體中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，明確中央、省級和地方政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院的投入制度化。醫(yī)療保險(xiǎn)部門視基金結(jié)余情況給予適當(dāng)支持。在分擔(dān)比例上可借鑒德國的做法，即醫(yī)院的投入成本由州政

10。同時(shí)，應(yīng)府財(cái)政負(fù)責(zé)解決，運(yùn)營成本由疾病基金會負(fù)責(zé)補(bǔ)償○充分發(fā)揮社會的力量，大力發(fā)展慈善事業(yè)，可通過建立慈善基金等方式，鼓勵社會和個人進(jìn)行慈善捐贈。當(dāng)然，在各界對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，最關(guān)鍵的還在于醫(yī)院自身在新形勢下經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)更加注重深化內(nèi)部改革，更加注重醫(yī)院內(nèi)部的管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)務(wù)服務(wù)態(tài)度及服務(wù)流程以吸引更多的患者，降低運(yùn)行成本，提高運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)對自身的補(bǔ)償。

4.2 補(bǔ)償方式合理化

合理的補(bǔ)償方式應(yīng)該是一種既能徹底切斷藥品利潤與醫(yī)院收入間的利益關(guān)系、減少藥品濫用，又能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)工作人員的積極性、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的補(bǔ)償方式。例如江蘇鎮(zhèn)江市實(shí)行的按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞剑赫蜥t(yī)療保險(xiǎn)部門在年初制定出每個人頭的藥品費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，年末根據(jù)在該院就診的實(shí)際人頭數(shù)和年初制定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院相應(yīng)的藥品補(bǔ)助。采用這種補(bǔ)償方式，醫(yī)院得到的補(bǔ)償數(shù)，僅與就診人頭數(shù)有關(guān)，醫(yī)院開藥越多損失越大；同時(shí)，醫(yī)院為了獲得更多的補(bǔ)償，提高服務(wù)質(zhì)量以爭取更多的患者。只有這樣，才能讓老百姓得到更多實(shí)惠，醫(yī)院得到更好發(fā)展，同時(shí)也符合政府推行取消藥品加成政策的宗旨。4.3 補(bǔ)償金額科學(xué)化

藥品加成取消前，公立醫(yī)院的醫(yī)療成本主要靠藥品利潤補(bǔ)償，但是，各醫(yī)院到底應(yīng)從藥品中獲取多少利潤來彌補(bǔ)經(jīng)營成本才算合理，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院為了追逐更大的利潤，誘導(dǎo)藥品需求，造成藥品費(fèi)用加劇上漲，患者看不起病。取消藥品加成后，科學(xué)核定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使補(bǔ)償金額既能滿足醫(yī)院的經(jīng)營需求，又能兼顧其它補(bǔ)償主體的承受能力，成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革需解決的另一難點(diǎn)。就是按照每個人頭的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。社會平均人頭成本的引入，統(tǒng)一了各醫(yī)院的人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院為獲得較高利潤，盡量降低成本、增加收入，而這又會引起社會平均人頭收入的增加和社會平均人頭成本的減少，從而降低人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用控制的良性循環(huán)。5.公立醫(yī)院改革在具體實(shí)施中發(fā)展

“十二五” 期間，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重心將逐步從基層上移至公立醫(yī)院，涉及體制機(jī)制改革問題更多、更復(fù)雜，需要理清在改革中所要處理好的三個關(guān)系。5.1 改革優(yōu)先順序的發(fā)展關(guān)系

一項(xiàng)改革措施是否能夠取得應(yīng)有的成效，不僅取決于各項(xiàng)政策措施的落實(shí)，還取決于各項(xiàng)措施的實(shí)施時(shí)間順序。取消藥品加成是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)” 機(jī)制、實(shí)施醫(yī)藥分開的好政策，但由于這項(xiàng)改革措施實(shí)質(zhì)是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，因此，這項(xiàng)改革政策必須要與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整、政府投入或醫(yī)保補(bǔ)償水平的調(diào)整相銜接，并且后者必須要先改或者同時(shí)改革，才能確保取消藥品加成改革的成功。另外，再如支付方式的改革實(shí)質(zhì)是價(jià)格體系的改革，只有取消按項(xiàng)目定價(jià)的政策，才能確保按病種或按人頭預(yù)付取得相應(yīng)的效果。否則，價(jià)格仍然是按項(xiàng)目管理，支付方式又是按病種付費(fèi)，改革的效果是無法全面體現(xiàn)出來的。

5.1.1 支付制度改革的完善

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，其改革成敗不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展，也直接關(guān)系到民眾基本醫(yī)療服務(wù)的有效保障。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵與約束機(jī)制，是供方費(fèi)用控制和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵。5.1.2 醫(yī)保支付

從國際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革來看，公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道改革不僅逐漸向多元化發(fā)展，而且在世界大多數(shù)國家及地區(qū)，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的公共籌資是公立醫(yī)院 成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?。從衛(wèi)生服務(wù)籌資的角度看，各國及地區(qū)公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來源是政府財(cái)政補(bǔ)貼尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；雖然在不同的衛(wèi)生體制國家，政府補(bǔ)償?shù)姆绞讲⒉幌嗤?，但公立醫(yī)院固定成本和社會功能投入，始終由政府財(cái)政補(bǔ)償，而經(jīng)常性的運(yùn)營成本主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患者根據(jù)補(bǔ)償比例自付一部分費(fèi)用，至于醫(yī)保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫(yī)療保障的水平。目前，我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了95% 以上的城鄉(xiāng)居民。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015 年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右。因此，在全民醫(yī)保下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)保支付、患者自付與政府補(bǔ)貼三部分構(gòu)成，而醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償途徑。相應(yīng)地，醫(yī)保支付制度改革必然成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。醫(yī)保支付制度改革，就是要把原來的醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用的格局改變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院協(xié)商談判，表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判過程中處于主導(dǎo)地位，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，使

11。第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療行為規(guī)范與控制的有力監(jiān)管者○5.1.3 以預(yù)期付費(fèi)制為主的支付方式

以預(yù)期付費(fèi)制為主的支付方式是補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為間存在密切關(guān)系，特別是醫(yī)患市場交換關(guān)系的不對等，供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過程并對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長具有主導(dǎo)作用。所以，醫(yī)療服務(wù)供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)中，從而使供方醫(yī)療服務(wù)利益和醫(yī)?；鹄婢o密聯(lián)系在一起，這樣就形成了一種由需方、供方、支付方組成的三方關(guān)系，這是當(dāng)今社會醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式。作為三方關(guān)系中關(guān)聯(lián)各方利益的第三方，醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給來保障國民的健康權(quán)益，還要通過費(fèi)用支付與分擔(dān)方式來約束醫(yī)患行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源使用的效益最大化。

在醫(yī)保支付成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道的前提下，醫(yī)療服務(wù)供方 費(fèi)用控制的主要職責(zé)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)。在世界各國，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過付費(fèi)方式或補(bǔ)償機(jī)制的不斷改革來遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)保付費(fèi)制度改革的核心就是采取各種補(bǔ)償方式的組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率與質(zhì)量。至于具體的補(bǔ)償水平和補(bǔ)償方式，主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定。目前，支付制度改革已成為國際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)期付費(fèi)制支付方式尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制與按項(xiàng)目支付的改革措施，以達(dá)到約束公立醫(yī)院醫(yī)療成本與適度激勵的雙重目的。在預(yù)期付費(fèi)制改革主導(dǎo)趨勢下，大多數(shù)國家及地區(qū)在積極進(jìn)行多種預(yù)期付費(fèi)制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式，以消除單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而追求綜合優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵在于提高醫(yī)保支付的比重與改革醫(yī)保支付制度，從而讓醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平更具有可控性和預(yù)見性，這也是全球性醫(yī)療體制改革的一個12。趨勢○5.2 職能與資源的發(fā)展關(guān)系

職能與資源必須相匹配。實(shí)施公立醫(yī)院的管辦分開，是要強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的全行業(yè)管理，而絕不是削弱其對醫(yī)院的管理職能。絕不能因?yàn)槌闪⒘诵碌墓⑨t(yī)院辦院主體，因此就把衛(wèi)生行政部門的人員、資源簡單地劃歸新成立的辦院主體，工作的重點(diǎn)與熱情都關(guān)注到新機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。這樣就本末倒置了。新的辦院主體實(shí)質(zhì)上僅管理少數(shù)幾家同級政府所屬公立醫(yī)院，代表政府舉辦所屬的公立醫(yī)院，而衛(wèi)生行政部門要實(shí)施全行業(yè)的監(jiān)管，從過去僅關(guān)注本級政府所屬的幾家醫(yī)院，擴(kuò)大到關(guān)注區(qū)域內(nèi)所有的醫(yī)院，實(shí)質(zhì)上是職能與任務(wù)更重了。所以，監(jiān)管應(yīng)該配備更多的資源。

5.3 基礎(chǔ)環(huán)境與改革的發(fā)展關(guān)系

很多改革措施需要有良好的基礎(chǔ)環(huán)境作支柱，缺乏必要的準(zhǔn)備可能會導(dǎo)致很好的改革措施被扼殺在搖籃里。如按病種付費(fèi)的改革措施有利于激勵醫(yī)院降低成本，是一項(xiàng)很好的改革措施。但按病種付費(fèi)的改革需要有良好的電子信息系統(tǒng)、良好的醫(yī)療流程、成本信息以及誠信體系為支撐。如果缺乏一些必備的準(zhǔn)備，可能導(dǎo)致不必要需求的行為，進(jìn)而增加患者負(fù)擔(dān)。另外，取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)也可能導(dǎo)致類似的問題。如果守法誠信體系缺乏，取消藥品加成可能難于真正切斷醫(yī)藥之間千絲萬縷的利益關(guān)系。因此，營造良好的社會誠信體系、遵紀(jì)守法與正確的補(bǔ)償方式共同作用下才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。

6.《2011 年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》的通知明確提出，要“采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用”。探索去行政化，可以在醫(yī)院內(nèi)建立董事會管理下的院長負(fù)責(zé)制之類的法人治理結(jié)構(gòu)，還可通過建立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工機(jī)制，加強(qiáng)上下聯(lián)動，對公立醫(yī)院實(shí)行分類管理，探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式、實(shí)現(xiàn)形式和

13。管理辦法改革等等○6.1 在新醫(yī)改中加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)。

很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是：沒有好的就醫(yī)場所、沒有基本醫(yī)療設(shè)備、更沒有人們有需求看病的醫(yī)生，人們對基層醫(yī)院不信任。因此，要使醫(yī)療服務(wù)有效下沉，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，必須改變居民就醫(yī)看病的習(xí)慣，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)資源等。在短期內(nèi)，可通過邀請專家坐診的方式來推動醫(yī)療服務(wù)下沉，長期來看，應(yīng)從根本上著手，在全科醫(yī)生、技術(shù)設(shè)備條件等方面切實(shí)提高。在國家層面，則要科學(xué)規(guī)劃基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院的資源配置，使兩者能分工不同，重點(diǎn)有不同。在醫(yī)療資源的配置上，要對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)傾斜。建設(shè)和發(fā)展縣級醫(yī)院，既是政府和衛(wèi)生管理部門的責(zé)任，也是市三級醫(yī)院不可推卸的義務(wù)。城市三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院，不能只停留在派專家治療疑難病癥等傳統(tǒng)的工作方法層面，更多的是要以管理、技術(shù)等要素為樞紐，有組織規(guī)劃地將城市優(yōu)良醫(yī)療資源重心向縣級醫(yī)院下移。更需要注意的是，城市三級醫(yī)院幫扶對象不能一味追求數(shù)量，需要在全面考慮院長工作時(shí)間、專家能力的前提下支援，否則支援醫(yī)院會不堪重負(fù)，最終使幫扶只能變?yōu)樾问健?.2 支付體系的建立必須隨著監(jiān)管體系的完善建立醫(yī)保基金監(jiān)管的有效談判機(jī)制依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場。因此，實(shí)現(xiàn)多元化辦醫(yī)格局對于監(jiān)管體系意義重大。同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬覆蓋面，使醫(yī)院收入中來自醫(yī)保支付的比例越來越大，這樣醫(yī)保

14。的談判能力才會越來越強(qiáng)○在行業(yè)內(nèi)，應(yīng)建立公立醫(yī)院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共資源投入，例如土地、固定資產(chǎn)、各種政府補(bǔ)貼、稅費(fèi)優(yōu)惠、無形資產(chǎn)等，都應(yīng)包括在成本核算和報(bào)告制度之中。要區(qū)分政府對醫(yī)院的直接投入和間接投入，對公共衛(wèi)生項(xiàng)目給予專項(xiàng)補(bǔ)助或單獨(dú)列支。加強(qiáng)對公立醫(yī)院公益性績效的監(jiān)管，完善財(cái)政補(bǔ)償核算制度，建立公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表注冊會計(jì)師審計(jì)制度，較大規(guī)模的公立醫(yī)院可設(shè)醫(yī)院總會計(jì)師，也可實(shí)行輪崗制，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)主管人15。員實(shí)行委派制○7.新一輪的公立醫(yī)院改革依然任重而道遠(yuǎn)

影響公立醫(yī)院改革推進(jìn)有很多因素，從宏觀層面、中觀層面，再到微觀層面有各種因素，從體系上看，有供給、支付、監(jiān)管三大影響體系。所以，公立醫(yī)院改革是一個涉及多方政策的綜合性改革，必須將內(nèi)外環(huán)境相結(jié)合，從整體運(yùn)行環(huán)境及不同角度來考慮。在支付體系中，可通過節(jié)資開源建立長效的補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，改革分配制度； 在供給體系中，可實(shí)行縣級醫(yī)院托管模式，對公立醫(yī)院實(shí)行分類管理，大力發(fā)展基層醫(yī)院；在監(jiān)管體系中，可隨著支付和供給體系的完善，逐步建立有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和行業(yè)自我監(jiān)管。但無論哪一個措施，都是牽一發(fā)而動全身。由于涉及面很廣，公立醫(yī)院在新一輪的改革中更是舉步維艱，需要的不僅僅是政府大力支持，更是公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員的積極參與和廣大人民群眾的支持。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革被認(rèn)為是關(guān)注度最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個改革區(qū)域，是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素。在過去的3 年中，公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得了階段性的成果，為下一步的改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而在接下來的幾年里，若能在明確公立醫(yī)院定位的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)，并能協(xié)調(diào)各方各界力量保障制度的順利實(shí)施，相信在不久的將來，我國的公立醫(yī)院將跨入一個新的時(shí)代！

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