第一篇：中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制

中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制

20世紀(jì)50年代建立起的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)維護(hù)國(guó)家政權(quán)、恢復(fù)和發(fā)展國(guó)民經(jīng)濟(jì)起到了巨大的作用,但同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展,它也日益暴露出越來(lái)越多的弊端,并最終消亡。本文將試圖圍繞計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制在中國(guó)產(chǎn)生的原因、演變過(guò)程以及對(duì)它的作用做一點(diǎn)有益的分析。

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制在中國(guó)產(chǎn)生的原因

其實(shí),計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思想在中國(guó)的產(chǎn)生是很早的,最早提出“新民主主義的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”思想的是張聞天。1948年9月15日,他在《關(guān)于東北經(jīng)濟(jì)構(gòu)成及經(jīng)濟(jì)建設(shè)基本方針的提綱》中指出:“新民主主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的特點(diǎn),正是在于它能以明確的經(jīng)濟(jì)計(jì)劃去適當(dāng)?shù)夭贾梦覀兊娜肆臀锪?去動(dòng)員千百萬(wàn)人民為這一計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)而奮斗”。經(jīng)毛澤東、劉少奇等人對(duì)《提綱》進(jìn)行修改后,最終寫(xiě)進(jìn)了1949年的《共同綱領(lǐng)》中。它規(guī)定,新民主主義經(jīng)濟(jì)的體制,是實(shí)行計(jì)劃管理與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合,指令性計(jì)劃與指導(dǎo)性計(jì)劃相結(jié)合,計(jì)劃管理以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的管理體制,國(guó)家將在一定范圍內(nèi)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)實(shí)施直接計(jì)劃管理和間接計(jì)劃管理。

二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)演變的過(guò)程

第一、建立和調(diào)整時(shí)期(1949-1976)

(一)建立時(shí)期(1949-1957

從新中國(guó)建立到社會(huì)主義改造全面完成,這是我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的建立時(shí)期。在恢復(fù)和發(fā)展國(guó)民經(jīng)濟(jì)、完成向社會(huì)主義過(guò)渡的過(guò)程中,國(guó)家采取了一系列措施,用了短短7、8年的時(shí)間,就初步建立起了高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。

(二)調(diào)整時(shí)期(1957-1976)

八大后,黨開(kāi)始探索適合中國(guó)國(guó)情的社會(huì)主義建設(shè)道路,對(duì)經(jīng)濟(jì)體制的改革進(jìn)行了積極的探索,提出了許多正確的主張;但隨著反右派斗爭(zhēng)的擴(kuò)大化,黨內(nèi)“左”傾思想嚴(yán)重,探索一度出現(xiàn)不少失誤。這一時(shí)期,主要經(jīng)歷了三次大調(diào)整:

①1958年,進(jìn)行以管理權(quán)限下放為中心內(nèi)容的全面體制改革。體制建立后不久,中央很快就發(fā)現(xiàn)了中央和地方以及國(guó)家和企業(yè)的關(guān)系緊張的問(wèn)題,并對(duì)其進(jìn)行了改革。1956年毛澤東在《論十大關(guān)系》的講話中,最早闡明了此問(wèn)題;1957年8月,國(guó)家經(jīng)委提出了《關(guān)于改進(jìn)計(jì)劃工作制度的初步意見(jiàn)》,提出了對(duì)集中過(guò)多和控制過(guò)嚴(yán)的計(jì)劃工作制度的改進(jìn)意見(jiàn);1958年8月,中央又發(fā)出了《關(guān)于改進(jìn)計(jì)劃管理制度的決定》,指出,實(shí)行在中央集中領(lǐng)導(dǎo)下,以地區(qū)綜合平衡為基礎(chǔ)的、專業(yè)部門和地區(qū)相結(jié)合的計(jì)劃管理制度;在中央和地方的計(jì)劃?rùn)?quán)限劃分上,擴(kuò)大地方計(jì)劃?rùn)?quán)限。此后,開(kāi)始了以擴(kuò)大地方權(quán)限為中心的體制改革。

②1961年,進(jìn)行以加強(qiáng)集中統(tǒng)一為中心的改革。這次改革是針對(duì)在“大躍進(jìn)”改革中出現(xiàn)的偏差進(jìn)行的調(diào)整。1959年,毛澤東就針對(duì)“地方權(quán)力下放過(guò)多,沒(méi)有搞好綜合平衡”的問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)要“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),中央集權(quán)”。一段時(shí)間里,這些正確的意見(jiàn)沒(méi)有得到正確貫徹執(zhí)行,直到1961年,中央正式提出“調(diào)整、鞏固、充實(shí)、提高”的方針,才開(kāi)始對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)進(jìn)行調(diào)整,做出了《關(guān)于調(diào)整管理體制的若干暫行規(guī)定》,并對(duì)經(jīng)濟(jì)管理體制做了相應(yīng)的調(diào)整。

③文革時(shí)期,開(kāi)始第三次改革。三年調(diào)整后,國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入正常發(fā)展階段。從1966年開(kāi)始,進(jìn)入第三個(gè)五年計(jì)劃,由于不久爆發(fā)文革,此時(shí)出現(xiàn)了集中過(guò)多的問(wèn)題,于是中央又提出了下放管理權(quán)限的問(wèn)題。改革先從下放企業(yè)開(kāi)始。1969年,中央決定將鞍山鋼鐵公司下放給遼寧省,此后,又將包括很多大中型骨干企業(yè)在內(nèi)的央屬企事業(yè)單位下放給地方管理。同時(shí),在計(jì)劃體制上實(shí)行“塊塊為主,條塊結(jié)合”的制度。

第二、改革時(shí)期(19781992)

①?gòu)?978-1984年9月,初步改革階段。

首先在1978年7-9月國(guó)務(wù)院召開(kāi)會(huì)議最早提出經(jīng)濟(jì)體制改革中計(jì)劃與市場(chǎng)關(guān)系。如孫冶方重提“價(jià)值規(guī)律”,李先念提出要善于用經(jīng)濟(jì)管理經(jīng)濟(jì),貫徹多勞多得和等價(jià)交換的原則等然后在1978年底召開(kāi)的十一屆三中全會(huì)作出轉(zhuǎn)移全黨工作重點(diǎn)的同時(shí),提出必須對(duì)經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行改革,強(qiáng)調(diào)指出,我國(guó)經(jīng)濟(jì)管理體制的一個(gè)嚴(yán)重缺點(diǎn)是權(quán)力過(guò)于集中,應(yīng)該有領(lǐng)導(dǎo)地大膽下放,讓地方和工農(nóng)業(yè)企業(yè)在國(guó)家統(tǒng)一計(jì)劃的指導(dǎo)下有更多的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。②從1984年10月-1988年底,逐步成熟階段。

首先在1984年10月召開(kāi)的十二屆三中全會(huì)上,黨中央作出了《關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》,比較系統(tǒng)地提出和闡明了經(jīng)濟(jì)體制改革的重大理論和實(shí)踐問(wèn)題,它首次突破了把計(jì)劃經(jīng)濟(jì)同商品經(jīng)濟(jì)對(duì)立起來(lái)的傳統(tǒng)觀念,明確提出了社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)是“在公有制基礎(chǔ)上的有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)”的論斷,提出改變主要依靠行政手段進(jìn)行計(jì)劃管理的狀況,充分運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿和發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用,并且還規(guī)定了經(jīng)濟(jì)體制改革的方向、性質(zhì)和基本任務(wù)以及原則、措施等。從此我國(guó)開(kāi)始了以城市為重點(diǎn)的全面經(jīng)濟(jì)體制改革階段。然后在1987年底召開(kāi)的黨的十三大上,又提出了建立計(jì)劃與市場(chǎng)內(nèi)在統(tǒng)一的體制,即國(guó)家調(diào)控市場(chǎng),市場(chǎng)引導(dǎo)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制,從而把“有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)”的思想進(jìn)一步深化了。

③從1989年到1991年底,爭(zhēng)論和反復(fù)階段。

這一階段處于激烈的社會(huì)變革中,先是物價(jià)改革的“闖關(guān)”失敗,導(dǎo)致物價(jià)大幅度上漲,由此引發(fā)了居民的搶購(gòu)商品風(fēng)潮,此后中央作出了治理整頓的方針;緊接著出現(xiàn)了1989年的政治**,社會(huì)主義的生存面臨著巨大的挑戰(zhàn)。這些新情況,為一些不主張經(jīng)濟(jì)體制改革的人提供了借口,將這些事情的發(fā)生原因歸罪于市場(chǎng)化改革,因此,批判市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的調(diào)子一時(shí)甚囂塵上。在此關(guān)鍵時(shí)刻,又是政府出來(lái)為體制改革定了基調(diào)。

1990年12月24日,黨的十三屆七中全會(huì)召開(kāi)前夕,鄧小平同中央負(fù)責(zé)同志講話指出,“資本主義與社會(huì)主義的區(qū)分不在于是計(jì)劃還是市場(chǎng)這樣的問(wèn)題,計(jì)劃和市場(chǎng)都得要。”這有力地批駁了反對(duì)市場(chǎng)化改革的錯(cuò)誤論調(diào)。

④從1992年1月到10月黨的十四大以后,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制確立,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制逐步退出歷史舞臺(tái)階段。

1992年10月,黨的十四大作出決議第一次明確提出:我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。至此,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制從我國(guó)的歷史舞臺(tái)上逐漸退出。此后,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了逐步完善和成熟的時(shí)期。1993年11月,黨的十四屆三中全會(huì)將社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的目標(biāo)具體化、系統(tǒng)化,闡明了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本特征,是建立社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的綱領(lǐng)。從1993年至1996年的宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)控及其成功“軟著陸”,進(jìn)一步使社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)走向完善。2003年10月,黨的十六屆三中全會(huì)作出了《關(guān)于進(jìn)一步完善社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》,提出了完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的7項(xiàng)主要任務(wù),為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展確定了下一步的走向。

綜上所述,從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制在我國(guó)的演變過(guò)程,可以看出,它作為一種體制,其存在有其深刻的原因,隨著社會(huì)的發(fā)展,其消亡也是必然的。對(duì)其的評(píng)價(jià),既不能全面肯定,也不能全盤(pán)否定,而要堅(jiān)持實(shí)事求是的態(tài)度,而要按照唯物主義的原則,辯證地分析之。我們要善于從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),從而為我國(guó)的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)提供強(qiáng)有力的支持,保證我國(guó)地經(jīng)濟(jì)健康、穩(wěn)定、有序地發(fā)展。

第二篇：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制

一個(gè)國(guó)家實(shí)行什么樣的經(jīng)濟(jì)體制，對(duì)這個(gè)國(guó)家的影響往往是巨大的、深刻的、全方位的。我國(guó)從實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到1992年黨的十四大決定實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，其間如果從1950年統(tǒng)一財(cái)經(jīng)算起，長(zhǎng)達(dá)42年；如果從1953年實(shí)施第一個(gè)五年計(jì)劃算起，也有39年。因此，能否正確評(píng)價(jià)我國(guó)一度實(shí)行過(guò)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，關(guān)系到對(duì)相當(dāng)長(zhǎng)一段國(guó)史的評(píng)價(jià)。

一、我國(guó)建國(guó)初期選擇并實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制并非單純從某種理論出發(fā)和照搬別國(guó)模式的結(jié)果，而主要是為著較快實(shí)現(xiàn)工業(yè)化、建立獨(dú)立完整工業(yè)體系的需要。

按比例分配社會(huì)勞動(dòng)時(shí)間于不同生產(chǎn)部門是人類社會(huì)的客觀規(guī)律，但資本主義社會(huì)只能以價(jià)值規(guī)律的自發(fā)力量和經(jīng)濟(jì)危機(jī)的強(qiáng)制調(diào)節(jié)做到按比例；只有在“以集體為基礎(chǔ)的社會(huì)”或共產(chǎn)主義社會(huì)，才能通過(guò)對(duì)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的認(rèn)識(shí)和自覺(jué)的事先的計(jì)劃做到按比例。這一偉大思想，首先是馬克思提出的。[ii]無(wú)論蘇聯(lián)還是我國(guó)，革命勝利后都把自己實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)說(shuō)成是來(lái)自這一思想。但今天我們知道，馬克思所講的“以集體為基礎(chǔ)的社會(huì)”或共產(chǎn)主義社會(huì)，指的都是建立在生產(chǎn)社會(huì)化程度很高的資本主義社會(huì)之后的社會(huì)；他所講的通過(guò)計(jì)劃使國(guó)民經(jīng)濟(jì)按比例發(fā)展，是對(duì)那種社會(huì)的一種合乎邏輯的科學(xué)預(yù)見(jiàn)。而當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)和當(dāng)時(shí)的我國(guó)，要么處于工業(yè)不發(fā)達(dá)的社會(huì)，要么基本上處于農(nóng)業(yè)社會(huì)，都不具備馬克思所說(shuō)的可以完全自覺(jué)地按比例發(fā)展國(guó)民經(jīng)濟(jì)的社會(huì)條件。然而，只要我們結(jié)合當(dāng)時(shí)的歷史背景作一點(diǎn)深入分析就不難發(fā)現(xiàn)，無(wú)論蘇聯(lián)還是我國(guó)，當(dāng)初所以選擇和實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，并非單純是因?yàn)轳R克思有這個(gè)思想，而主要是客觀需要和客觀條件互動(dòng)的結(jié)果。

蘇聯(lián)和我國(guó)在革命勝利后，面對(duì)自身經(jīng)濟(jì)落后的局面和帝國(guó)主義的軍事威脅，都把資金、技術(shù)密集的重工業(yè)作為自己優(yōu)先發(fā)展的產(chǎn)業(yè)，以期在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家工業(yè)化，為提高人民生活水平、增強(qiáng)國(guó)防實(shí)力、鞏固新生政權(quán)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。然而，蘇聯(lián)和我國(guó)，尤其我國(guó)，當(dāng)時(shí)缺少的恰恰是資金、物資、技術(shù)、人才等發(fā)展重工業(yè)所必須的資源。面對(duì)這種情況，加上帝國(guó)主義的經(jīng)濟(jì)封鎖，如果還是采取革命勝利以前的社會(huì)所采取的那種以市場(chǎng)為基礎(chǔ)配置資源的辦法，要想優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)、快速工業(yè)化是根本做不到的，唯一的辦法只能是通過(guò)國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃來(lái)配置資源。而共產(chǎn)黨是以民主集中制為組織原則的，革命勝利后又建立了社會(huì)主義所有制，經(jīng)濟(jì)多少也有了一定程度的社會(huì)化，而且規(guī)模還比較小，這些都為以統(tǒng)一計(jì)劃配置資源的辦法提供了現(xiàn)實(shí)可能性。在這種情況下，兩國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人從馬克思關(guān)于未來(lái)社會(huì)將有計(jì)劃按比例發(fā)展經(jīng)濟(jì)的思想中受到啟示是很自然的；加之對(duì)社會(huì)主義社會(huì)的階段性認(rèn)識(shí)不足，更會(huì)很自然地認(rèn)為，只要生產(chǎn)資料為全社會(huì)掌握就可以按照馬克思的設(shè)想去做。因此，蘇聯(lián)和我國(guó)當(dāng)初把實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)說(shuō)成是來(lái)自馬克思的思想，與其說(shuō)是為了實(shí)踐馬克思的思想，不如說(shuō)是為了優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)、迅速實(shí)現(xiàn)工業(yè)化而從馬克思的思想中尋找理論根據(jù)更為切合實(shí)際。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)原先就比蘇聯(lián)落后很多，革命勝利又比蘇聯(lián)晚了32年，因此，蘇聯(lián)連續(xù)進(jìn)行的若干個(gè)五年計(jì)劃建設(shè)所取得的輝煌成就，對(duì)我國(guó)不可能沒(méi)有巨大的示范效應(yīng)，向蘇聯(lián)學(xué)習(xí)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的方法也是十分自然的。但是，這一學(xué)習(xí)同樣是出于自己實(shí)施優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)方針的需要；而且在學(xué)習(xí)初始階段，除了對(duì)重工業(yè)的建設(shè)和管理經(jīng)驗(yàn)基本照抄外，其他方面都注意了結(jié)合自己的實(shí)際情況，有的學(xué)，有的不學(xué)，有的在學(xué)習(xí)中還有創(chuàng)造。尤其到了“一五”建設(shè)的后期，更加強(qiáng)調(diào)要重視自己的經(jīng)驗(yàn)。那種認(rèn)為我國(guó)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)就是從某種理論出發(fā)，是完全照抄照搬別國(guó)模式的觀點(diǎn)，缺乏事實(shí)根據(jù)，是站不住腳的。

二、我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制并非只是造成經(jīng)濟(jì)活力不足等弊病的根源，它同時(shí)也是社會(huì)主義建設(shè)取得輝煌成就的重要原因之一。

我國(guó)從第一個(gè)五年計(jì)劃建設(shè)開(kāi)始到現(xiàn)在，已連續(xù)進(jìn)行了十個(gè)五年計(jì)劃建設(shè)，正在進(jìn)行的是第十一個(gè)五年規(guī)劃建設(shè)。其中，頭五個(gè)五年計(jì)劃時(shí)期，實(shí)行的是高度統(tǒng)一的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。在這段時(shí)間里，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)生過(guò)大起大落，存在投入多產(chǎn)出少等效益不高、市場(chǎng)供應(yīng)緊張、商品品種單調(diào)、人民生活水平提高不快等問(wèn)題。造成這些問(wèn)題的原因是多方面的，但高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制自身固有的集中過(guò)多、信息不靈、活力不強(qiáng)、效率不高的弊端也是重要原因之一。特別是“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動(dòng)之后，計(jì)劃統(tǒng)的越來(lái)越多、越來(lái)越死，指令性計(jì)劃管理不斷加強(qiáng)，原有的間接計(jì)劃、指導(dǎo)性計(jì)劃逐漸消失，而且計(jì)劃多變、相互脫節(jié)，更強(qiáng)化了這一體制的負(fù)面作用。但是，如果我們只看到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代出現(xiàn)的種種問(wèn)題與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制之間的聯(lián)系，而看不到那一時(shí)期社會(huì)主義建設(shè)成就與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制之間的聯(lián)系，是不全面不客觀的；如果把計(jì)劃經(jīng)濟(jì)形容成“萬(wàn)惡之源”，似乎那一時(shí)期什么問(wèn)題都是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制造成的，則更是不符合實(shí)際的和有害的。當(dāng)然，如果那時(shí)在經(jīng)濟(jì)管理體制中能夠允許使用市場(chǎng)調(diào)節(jié)的手段，如果制定計(jì)劃時(shí)更加民主、更加科學(xué)、更加尊重客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律，如果不發(fā)生由于急躁冒進(jìn)而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)大起大落，建設(shè)成就本來(lái)可以更大些。但我們不能因?yàn)檫@種假設(shè)，就否定已取得的偉大成就，抹殺計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制對(duì)于取得這些成就的歷史性貢獻(xiàn)。

無(wú)可否認(rèn)的是，新中國(guó)經(jīng)過(guò)頭五個(gè)五年計(jì)劃的建設(shè)，人民生活比起舊中國(guó)雖有天翻地覆的變化，但與工業(yè)化建設(shè)的成就相比，變化的幅度顯得不那么大。尤其是那一時(shí)期商品匱乏票證多、農(nóng)村面貌變化小，給人們留下了十分深刻的印象。許多經(jīng)過(guò)或沒(méi)有經(jīng)過(guò)那個(gè)時(shí)代的人，每當(dāng)提到這一現(xiàn)象，都把它看成是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制造成的。但我們只要作一點(diǎn)深入的具體的分析就不難看到，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的主要原因其實(shí)并不在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，而在于：第一，大規(guī)模工業(yè)化建設(shè)需要積累大量資金、使用大量物資，從而在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)農(nóng)林牧業(yè)造成巨大壓力，使輕工業(yè)生產(chǎn)原料不足，農(nóng)副產(chǎn)品和消費(fèi)資料供應(yīng)緊張；第二，由于經(jīng)驗(yàn)不足、急于求成等人為因素，使經(jīng)濟(jì)工作違背有計(jì)劃按比例發(fā)展的原則，導(dǎo)致決策的某些重大失誤，從而加劇了對(duì)農(nóng)林牧業(yè)的壓力，延長(zhǎng)了農(nóng)副產(chǎn)品和消費(fèi)資料供應(yīng)緊張的時(shí)間。在這兩種原因中，第一種更帶根本性。就是說(shuō)，主要地不是由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)造成了資金、物資的匱乏，而是資金、物資的匱乏決定了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。

自從“六五”時(shí)期到現(xiàn)在，我國(guó)的社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)取得了更加令世人矚目的輝煌成就。其根本原因固然在于我們黨制定了“一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)”的基本路線，實(shí)行了改革開(kāi)放的總方針，但應(yīng)當(dāng)看到頭五個(gè)五年計(jì)劃時(shí)期奠定的初步工業(yè)化基礎(chǔ)在其中也起到了巨大的支撐作用。另外，“六五”、“七五”時(shí)期和“八五”的頭兩年，雖然進(jìn)行了以市場(chǎng)為取向的改革，但經(jīng)濟(jì)體制在總體上說(shuō)仍然屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)；從“八五”的第三年以來(lái)，雖然實(shí)行了以社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)模式的經(jīng)濟(jì)體制改革，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的某些長(zhǎng)處、優(yōu)勢(shì)仍然在宏觀經(jīng)濟(jì)中發(fā)揮著積極作用。否則無(wú)法解釋，全世界有那么多實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中國(guó)家，為什么唯獨(dú)我們能長(zhǎng)時(shí)期保持那么高的發(fā)展速度，不斷取得那么多顯著的建設(shè)成就。

三、我國(guó)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中并非只有憑主觀意志辦事的教訓(xùn)，它同時(shí)也積累了大量按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)。

計(jì)劃是由人事前預(yù)先擬定的行動(dòng)方案，本質(zhì)上屬于觀念性的東西。因此，如果制定計(jì)劃的人不尊重客觀規(guī)律，不認(rèn)真調(diào)查實(shí)際情況，他做的計(jì)劃就很容易出主觀主義的偏差。當(dāng)年蘇聯(lián)和我國(guó)，由于夸大主觀能動(dòng)性作用等原因，在實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中都曾或多或少或大或小地發(fā)生過(guò)計(jì)劃脫離實(shí)際的情況。但是，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史上犯過(guò)主觀主義的錯(cuò)誤，不等于經(jīng)濟(jì)計(jì)劃就必然出主觀主義。事實(shí)上，無(wú)論蘇聯(lián)還是我國(guó)，在實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中，對(duì)于如何使經(jīng)濟(jì)計(jì)劃最大限度地符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律和實(shí)際情況，都進(jìn)行過(guò)不懈的艱辛探索，取得過(guò)許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)我們將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制時(shí)，不應(yīng)當(dāng)把這些經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)單地看成是過(guò)時(shí)的沒(méi)有用的東西，不分青紅皂白地統(tǒng)統(tǒng)丟掉；更不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為誰(shuí)強(qiáng)調(diào)重視計(jì)劃的調(diào)節(jié)作用，誰(shuí)就是“保守”，就是“復(fù)舊”，就是“開(kāi)歷史的倒車”。

黨的十六大召開(kāi)前夕，江澤民同志在解釋為什么從“計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的社會(huì)主義商品經(jīng)濟(jì)”、“社會(huì)主義有計(jì)劃的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”、“社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”這三種提法中，選擇后者作為新經(jīng)濟(jì)體制的提法時(shí)曾明確指出：“有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)，也就是有計(jì)劃的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)從一開(kāi)始就是有計(jì)劃的，這在人們的腦子里和認(rèn)識(shí)上一直是清楚的，不會(huì)因?yàn)樘岱ㄖ胁怀霈F(xiàn)‘有計(jì)劃’三個(gè)字，就發(fā)生是不是取消了計(jì)劃性的疑問(wèn)?！彼€把在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制上，“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)處有機(jī)結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)作用，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置，合理調(diào)節(jié)社會(huì)分配”，作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的三個(gè)主要特征之一。他強(qiáng)調(diào)：“國(guó)家計(jì)劃是宏觀調(diào)控的重要手段之一。建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，是要改革過(guò)去那種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式，但不是不要計(jì)劃，就是西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家也都很重視計(jì)劃的作用。我們是社會(huì)主義國(guó)家，更有必要和可能正確運(yùn)用必要的計(jì)劃手段?！盵iii]這說(shuō)明，我們黨從決定建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的那天起，就沒(méi)有把發(fā)揮計(jì)劃調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)排斥在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之外，相反，把它看成是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的題中應(yīng)有之義。

社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相較資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)而言，之所以更有必要和可能正確運(yùn)用計(jì)劃手段，根本原因在于社會(huì)主義有著與資本主義不同的基本政治制度和經(jīng)濟(jì)制度。鄧小平說(shuō)過(guò)：“社會(huì)主義有兩個(gè)非常

重要的方面，一是以公有制為主體，二是不搞兩極分化?！盵iv]他還說(shuō)過(guò)：“社會(huì)主義同資本主義比較，它的優(yōu)越性就在于能做到全國(guó)一盤(pán)棋，集中力量，保證重點(diǎn)。”[v]江澤民同志也說(shuō)：“我們搞的是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，‘社會(huì)主義’這幾個(gè)字是不能沒(méi)有的，這并非多余，并非畫(huà)蛇添足，而恰恰相反，這是畫(huà)龍點(diǎn)睛。所謂‘點(diǎn)睛’，就是點(diǎn)明我們的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的性質(zhì)?！盵vi]他還具體指出了在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中計(jì)劃調(diào)節(jié)的任務(wù)和作用，即彌補(bǔ)和抑制市場(chǎng)調(diào)節(jié)的不足和消極作用，“把宏觀經(jīng)濟(jì)的平衡搞好，以保證整個(gè)經(jīng)濟(jì)的全面發(fā)展。在那些市場(chǎng)調(diào)節(jié)力所不及的若干環(huán)節(jié)中，也必須利用計(jì)劃手段來(lái)配置資源。同時(shí)，還必須利用計(jì)劃手段來(lái)加強(qiáng)社會(huì)保障和社會(huì)收入再分配的調(diào)節(jié)，防止兩極分化?！盵vii]可見(jiàn)，正是社會(huì)主義以公有制為主體，走共同富裕道路，集中力量辦大事，這些制度上的優(yōu)越性，以及我國(guó)的基本國(guó)情和所處的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，決定了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在運(yùn)用計(jì)劃手段的目的、范圍、實(shí)現(xiàn)形式上，與西方資本主義國(guó)家相比有許多不同之處。既然如此，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代為使經(jīng)濟(jì)計(jì)劃符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律而進(jìn)行的探索、積累的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于今天搞好社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的宏觀調(diào)控，尤其是貫徹落實(shí)好全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀，又怎么會(huì)失去借鑒意義呢？

通過(guò)以上分析，本文得出的基本結(jié)論是：第一，不能因?yàn)楹髞?lái)實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，就否定當(dāng)初實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的歷史必然性和必要性；第二，不能因?yàn)榭隙ㄓ?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的歷史作用，就看不到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制對(duì)市場(chǎng)信號(hào)反應(yīng)較遲、對(duì)基層和企業(yè)的主動(dòng)性創(chuàng)造性束縛較多、對(duì)勞動(dòng)者的激勵(lì)機(jī)制較弱等弊端；第三，不能因?yàn)榉艞売?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，就不敢理直氣壯地肯定計(jì)劃調(diào)節(jié)手段對(duì)于彌補(bǔ)和抑制市場(chǎng)滯后性、自發(fā)性、盲目性的積極作用。總之，認(rèn)識(shí)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的由來(lái)和歷史作用，不應(yīng)當(dāng)把它放在今天的條件下，而應(yīng)當(dāng)把它放在當(dāng)時(shí)的條件下；不應(yīng)當(dāng)把它同社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)截然割裂和對(duì)立，而應(yīng)當(dāng)看到它們之間的內(nèi)在聯(lián)系。

最近，胡錦濤總書(shū)記在慶祝建黨85周年大會(huì)上的講話中指出：“在社會(huì)主義革命和建設(shè)時(shí)期，我們確立了社會(huì)主義基本制度，在一窮二白的基礎(chǔ)上建立了獨(dú)立的比較完整的工業(yè)體系和國(guó)民經(jīng)濟(jì)體系，使古老的中國(guó)以嶄新的姿態(tài)屹立在世界的東方?！边@一評(píng)價(jià)再次充分肯定了建國(guó)后頭30年的歷史，對(duì)正確認(rèn)識(shí)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史地位具有重要的指導(dǎo)意義。我們應(yīng)當(dāng)遵循《關(guān)于建國(guó)以來(lái)黨的若干歷史問(wèn)題的決議》和黨中央對(duì)建國(guó)后歷史評(píng)價(jià)的一系列指示精神，繼續(xù)深入研究包括計(jì)劃經(jīng)濟(jì)在內(nèi)的重大歷史問(wèn)題，不斷豐富對(duì)那一段國(guó)史的認(rèn)識(shí)，更好地發(fā)揮國(guó)史研究資政、育人的作用。

第三篇：中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度與現(xiàn)金的公積金制度

中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度與現(xiàn)金的公積金制度

摘要：通過(guò)回顧我國(guó)不同時(shí)期在不同的市場(chǎng)體制下我國(guó)住房制度的差異，借鑒彼此的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行融合，探究我國(guó)的住房體制發(fā)展與未來(lái)的方向。

關(guān)鍵詞：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，住房制度，改革，公積金制度

現(xiàn)今由于房地產(chǎn)經(jīng)濟(jì)的膨脹，房?jī)r(jià)的高漲，加上住房本來(lái)就是人們?nèi)粘Ｉ钏瑁@就使得無(wú)論是房地產(chǎn)投資商還是老百姓都在關(guān)注住房問(wèn)題，關(guān)注住房就不可避免的讓人關(guān)注住房的政策制度。中國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)的住房制度也處在于發(fā)展改革當(dāng)中。如今的住房制度已經(jīng)過(guò)多次的調(diào)整，按市場(chǎng)體制來(lái)看可分為前期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度下的住房制度和至今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的住房制度。

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下住房制度的內(nèi)容

中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的城鎮(zhèn)住房制度是一種以國(guó)家統(tǒng)包、無(wú)償分配、低租金、無(wú)限期使用為特點(diǎn)的實(shí)物福利性住房制度。這種制度的內(nèi)容具體表現(xiàn)如下：

? 國(guó)家統(tǒng)包、無(wú)償分配、低租金、無(wú)限期使用為特點(diǎn)的實(shí)物福利性住房制度 ? 住房建設(shè)投資由國(guó)家、單位統(tǒng)包

? 各單位統(tǒng)一建房、分房和維修、管理住房

? 住房以實(shí)物福利分配的方式

在這計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的住房也表現(xiàn)出集體性的特征，住房投資建設(shè)是由集體或單位為投資個(gè)體，這樣在整個(gè)社會(huì)住房的投資個(gè)體數(shù)量就較少。

二、舊住房體制的改革

在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的過(guò)程中，中國(guó)城鎮(zhèn)住房制度改革經(jīng)歷了三個(gè)階段：

1、城鎮(zhèn)住房制度改革的探索和試點(diǎn)階段。1982年開(kāi)始實(shí)行補(bǔ)貼出售試點(diǎn)，即政府、單位、個(gè)人各負(fù)擔(dān)房?jī)r(jià)的l／3。

2、城鎮(zhèn)住房制度改革的全面推進(jìn)和配套改革階段。1991年城鎮(zhèn)住房制度改革取得了重大突破和實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面進(jìn)行城鎮(zhèn)住房制度改革的意見(jiàn)》，這是城鎮(zhèn)住房制度改革的一個(gè)綱領(lǐng)性文件，住房制度改革進(jìn)入全面推進(jìn)和綜合配套改革的新階段。

3、城鎮(zhèn)住房制度改革的深化和全面實(shí)施階段。1994年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化城鎮(zhèn)住房制度改革的決定》，標(biāo)志著城鎮(zhèn)住房制度改革已進(jìn)入深化和全面實(shí)施階段。在此次的住房制度改革的決定中，房改的基本內(nèi)容可以概括為“三改四建”。

“三改’’即改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的福利性的舊體制，包括：改變住房建設(shè)投資由國(guó)家、單位統(tǒng)包的體制為國(guó)家、單位、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)的體制，改變各單位建房、分房和維修、管理住房的體制為社會(huì)化，專業(yè)化運(yùn)行的體制；改變住房實(shí)物福利分配的方式為以按勞分配的貨幣工資分配為主方式。

“四建”即建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的新的住房制度。

在此階段最終改革較成熟較具體的是1998年7月3日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化城鎮(zhèn)住房制度改革加快住房建設(shè)的通知》，該《通知》宣布了從1998年下半

年開(kāi)始，全國(guó)城鎮(zhèn)停止住房實(shí)物分配，實(shí)行住房分配貨幣化。新的深化城鎮(zhèn)住房制度改革的基本內(nèi)容是：

①停止住房實(shí)物分配，實(shí)行住房分配貨幣化；②建立和完善以經(jīng)濟(jì)適用住房為主的住房供應(yīng)體系；③繼續(xù)推進(jìn)現(xiàn)有公有住房改革，培育和規(guī)范住房交易市場(chǎng)：④采取扶持政策，加快經(jīng)濟(jì)適用住房建設(shè)；⑤發(fā)展住房金融；⑥加強(qiáng)住房物業(yè)管理。

對(duì)舊住房制度進(jìn)行改革的目的在于實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制轉(zhuǎn)換，創(chuàng)立具有中國(guó)特色的新型住房制度，實(shí)現(xiàn)住房商品化、社會(huì)化。

三、現(xiàn)今的住房制度——住房公積金

住房公積金是我國(guó)在住房改革過(guò)程中借鑒新加坡住房管理制度產(chǎn)生的。

1住房公積金在《住房公積金管理?xiàng)l例》中的定義是：是指國(guó)家機(jī)關(guān)、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及其他城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱單位）及其在職職工繳存的長(zhǎng)期住房?jī)?chǔ)金。

職工個(gè)人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個(gè)人所有，是政府管理的社會(huì)公共基金，實(shí)行屬地化管理，實(shí)行完全的個(gè)人賬戶管理模式，不屬于財(cái)政資金，不設(shè)統(tǒng)籌基金。住房公積金應(yīng)當(dāng)用于職工購(gòu)買、建造、翻建、大修自住住房，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

2我國(guó)住房公積金制度的基本原則是：

住房公積金管理委員會(huì)決策，住房公積金管理中心運(yùn)作，銀行專戶存儲(chǔ)，財(cái)政監(jiān)督。

3、住房公積金的繳納機(jī)制:職工個(gè)人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個(gè)人所有，屬于基金型管理模式。每個(gè)職工只能有一個(gè)住房公積金賬戶，職工個(gè)人繳存的住房公積金，由所在單位每月從其工資中代扣代繳；單位應(yīng)當(dāng)于每月發(fā)放職工工資之日起５日內(nèi)，將單位繳存與職工代扣部分統(tǒng)一為職工匯繳到住房公積金專戶內(nèi)，由受委托銀行計(jì)入職工住房公積金賬戶。

4、住房公積金的領(lǐng)取條件：

（１）購(gòu)買、建造、翻建、大修自住住房的。

（２）離休、退休的。

（３）完全喪失勞動(dòng)能力，并與單位終止勞動(dòng)關(guān)系的。

（４）出境定居的。

（５）償還購(gòu)房貸款本息的。

（６）房租超出家庭工資收入的規(guī)定比例的。

職工有以上情形之一的，可以提取職工住房公積金賬戶內(nèi)的存儲(chǔ)余額。

四、公積金制度的一個(gè)重要特點(diǎn)

個(gè)人認(rèn)為現(xiàn)行住房公積金存在一個(gè)較為突出的特點(diǎn)：購(gòu)房的個(gè)體數(shù)量多，增加商品房的需求。

由于住房是人們生活的必需品，人人都需要住房，進(jìn)而出現(xiàn)各地房地產(chǎn)的火爆。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，現(xiàn)行公積金制度之前，由于是集體投資建設(shè)，整個(gè)單位，整個(gè)集體的，這樣整個(gè)社會(huì)相對(duì)的住房投資個(gè)體就少；而在實(shí)施住房公積金后則是職工小個(gè)體購(gòu)房，這樣整個(gè)社會(huì)相對(duì)的住房購(gòu)買投資個(gè)體就會(huì)變多。

五、綜合論述

對(duì)比計(jì)劃時(shí)期的住房制度與當(dāng)今現(xiàn)行的住房制度，很好看出現(xiàn)今的住房公積金就是代替計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的實(shí)物分房制度。

這時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)讓人關(guān)注的交點(diǎn)就是：集體投資建房變?yōu)閭€(gè)人購(gòu)房，投資方式改變了。

由于所需生活住房數(shù)量是由社會(huì)需購(gòu)房家庭決定的?，F(xiàn)今由個(gè)體家庭獨(dú)自“爭(zhēng)”購(gòu)房，另外隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展財(cái)富的兩級(jí)分化的出現(xiàn)，很多有錢者進(jìn)行投機(jī)性購(gòu)房而真正生活需購(gòu)房的則看著房?jī)r(jià)的高漲可望而不可及。這樣房產(chǎn)資源的配置就與市場(chǎng)的實(shí)際需求相矛盾。此外，國(guó)內(nèi)外資本炒控市場(chǎng)加快了房地產(chǎn)泡沫的產(chǎn)生。

借鑒之前集體配房制度的部分方式，如果由單位集體按職工數(shù)所需進(jìn)行集體購(gòu)房，職工再向所在單位購(gòu)買，這樣需購(gòu)房者有房可買，就減少了房產(chǎn)投機(jī)的需求。結(jié)合現(xiàn)行的經(jīng)適房與廉租房政策，可以更合理的進(jìn)行房產(chǎn)資源的優(yōu)化配置，減少房地產(chǎn)泡沫的產(chǎn)生或延長(zhǎng)其產(chǎn)生的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

? 住房公積金管理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第２６２號(hào)），１９９９年４月３日． ? 房地產(chǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)王全民主編東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社

?錢凱．改革和完善我國(guó)住房公積金制度的觀點(diǎn)綜述．經(jīng)濟(jì)研究參考，２００７（２４）．

第四篇：第八章計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特點(diǎn)之一

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特點(diǎn)之一

具有非常強(qiáng)的資源動(dòng)員能力，它能夠利用行政手段在較短的時(shí)期內(nèi)集中有限的資源進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特點(diǎn)之二

國(guó)家運(yùn)用指令性計(jì)劃，直接掌握和控制人、財(cái)、物資源，權(quán)力主要集中在中央，主要的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)按計(jì)劃規(guī)定進(jìn)行，國(guó)家計(jì)劃不僅調(diào)節(jié)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的宏觀運(yùn)行，而且覆蓋社會(huì)主義企業(yè)和居民個(gè)人的微觀經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的弊端之一

政企職責(zé)不分，條塊分割，國(guó)家對(duì)企業(yè)統(tǒng)得過(guò)多過(guò)死，權(quán)力過(guò)于集中，忽

視商品生產(chǎn)、價(jià)值規(guī)律和市場(chǎng)機(jī)制的作用，分配中平均主義嚴(yán)重。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的弊端之二

企業(yè)缺乏應(yīng)有的自主權(quán)，企業(yè)吃國(guó)家“大鍋飯”、職工吃企業(yè)“大鍋飯”的局

面，嚴(yán)重壓抑了企業(yè)和職工群眾的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，使本來(lái)應(yīng)該生機(jī)盎然的社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)在很大程度上失去了活力。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的弊端之三

經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)缺乏效率，高增長(zhǎng)主要依靠高投入獲得；技術(shù)創(chuàng)新速度緩慢，許多產(chǎn)品幾十年不變；人民的物質(zhì)文化生活沒(méi)有得到明顯改善，商品短缺。

第五篇：研究機(jī)構(gòu)對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得過(guò)顯著成就，有很多值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過(guò)有效的制度安排，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康

水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

（二）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理。中華人民共和國(guó)成立以后的20多年里，通過(guò)政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機(jī)構(gòu)。政府通過(guò)計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒(méi)有聯(lián)系。

2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲(chóng)病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；按照當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也能夠報(bào)銷部分費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過(guò)以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來(lái)自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來(lái)的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

（三）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問(wèn)題

當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過(guò)分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問(wèn)題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問(wèn)題，如此等等。但總的來(lái)看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。

（四）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重

點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國(guó)人民健康水平的迅速提高。這些成績(jī)的取得，說(shuō)明中國(guó)

當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此。

2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見(jiàn)明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過(guò)多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。

3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來(lái)越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。

4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間則逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來(lái)越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)制性。改革開(kāi)放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大部分社會(huì)成員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的情況。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。

商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來(lái)的成效主要表現(xiàn)為：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開(kāi)展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來(lái)的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。

2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。

（四）問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。因此，必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問(wèn)題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問(wèn)題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問(wèn)題的嚴(yán)重性。

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式不僅無(wú)法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購(gòu)買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。從全社會(huì)角度來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)提供大量的過(guò)度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，則必然有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權(quán)利無(wú)法得到保障。這不僅有失社會(huì)公平，也會(huì)帶來(lái)其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問(wèn)題。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的問(wèn)題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因

1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開(kāi)始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，實(shí)際的保障范圍迅速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。在服務(wù)體系改革和建設(shè)方面，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過(guò)度市場(chǎng)化的改革道路。集中計(jì)劃體制解體以后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱的。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年代實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任特別是政府的投入責(zé)任主要由地方財(cái)政承擔(dān)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯(cuò)誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增強(qiáng)，但依然沒(méi)有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目標(biāo)上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問(wèn)題。

4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容忽視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。

三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開(kāi)始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

1、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)?！胺堑洹边^(guò)后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建設(shè)。這種思路存在明顯的問(wèn)題。

政府投入不足的確是近年來(lái)公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是非常嚴(yán)重的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建設(shè)固然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)單地被理解為由各級(jí)疾病控制中心、防疫站和傳染病?？漆t(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)。“非典”暴露的決不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問(wèn)題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問(wèn)題。離開(kāi)了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也解決不了大量傳染病患者的救治問(wèn)題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問(wèn)題也不容忽視。而所有這些問(wèn)題的解決，都離不開(kāi)有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問(wèn)題，只因特定問(wèn)題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開(kāi)價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

上述傾向來(lái)源于一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力的思路：通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局及服務(wù)目標(biāo)偏離問(wèn)題就不可避免；競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的實(shí)踐所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買服務(wù)不僅無(wú)法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務(wù)水平下降而招致公眾激烈的批評(píng)。

中央政府有關(guān)部門雖然沒(méi)有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開(kāi)，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目標(biāo)，政府繼續(xù)給予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入能力)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問(wèn)題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個(gè)值得深思的問(wèn)題是，目前對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理模式備受推崇。但中國(guó)并沒(méi)有發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)某一公共服務(wù)領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。

3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，目前尚沒(méi)有新的改革計(jì)劃。制度建設(shè)的重點(diǎn)是全面推進(jìn)“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。問(wèn)題在于，目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。

（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

（2）現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。

（4）另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。

（1）農(nóng)村居民自愿參加并需要按繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。

（2）政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

（3）保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特別是過(guò)高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

（6）相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來(lái)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問(wèn)題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)逐高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路的問(wèn)題。二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門開(kāi)始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問(wèn)題難以避免。原因之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體矛盾問(wèn)題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊?wèn)題而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無(wú)法支撐。否則，就必然出現(xiàn)群體間的矛盾和沖突。

四、未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問(wèn)題。

（一）結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位

在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的原則性問(wèn)題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話說(shuō)，必須首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問(wèn)題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來(lái)的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無(wú)它路。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐已經(jīng)充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。

（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無(wú)限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問(wèn)題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果)之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。

目前，中國(guó)無(wú)論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過(guò)醫(yī)療保障制度來(lái)解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來(lái)滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與控制是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等)可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。第二，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來(lái)區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來(lái)對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問(wèn)題的。

（三）核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無(wú)論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)是另一個(gè)需要討論的問(wèn)題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無(wú)法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有其難以克服的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的實(shí)施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)不脫離社會(huì)公益目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不可比擬的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)認(rèn)真考慮。

五、對(duì)未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì)

（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過(guò)去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍(包括藥品和診療項(xiàng)目)的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來(lái)確定。制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。

（三）構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。既然在公共衛(wèi)生問(wèn)題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門來(lái)提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)，不需要政府來(lái)統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務(wù)都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去提供，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開(kāi)。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。

（四）全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)。按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開(kāi)；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問(wèn)題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣?、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來(lái)確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬(wàn)戶，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)?？梢钥紤]由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來(lái)承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問(wèn)題，可以通過(guò)強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決；為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來(lái)看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地(縣)的人口數(shù)量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的預(yù)算，并按季度通過(guò)省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問(wèn)題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過(guò)醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類改革問(wèn)題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。

（七）對(duì)有關(guān)體制設(shè)計(jì)可行性的簡(jiǎn)單分析。對(duì)于這樣一個(gè)“全覆蓋”的制度設(shè)計(jì)，可能的擔(dān)心來(lái)自籌資能力問(wèn)題。我們認(rèn)為，從整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力看，這一擔(dān)心沒(méi)有根據(jù)。一個(gè)最簡(jiǎn)單的邏輯推理是：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，盡管當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低，但通過(guò)合理的制度建設(shè)，就已經(jīng)基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問(wèn)題。改革以來(lái)，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)增長(zhǎng)了10倍以上，承擔(dān)全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應(yīng)當(dāng)有問(wèn)題。

從宏觀數(shù)據(jù)來(lái)看，目前中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出占gdp的比重已經(jīng)超過(guò)5%，這種投入水平在發(fā)展中國(guó)家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒(méi)有任何問(wèn)題的。改革的實(shí)質(zhì)是要進(jìn)行籌資方式、分配方式和資源運(yùn)用方式上的調(diào)整。說(shuō)到底，這只是一個(gè)政治決策和制度設(shè)計(jì)問(wèn)題。無(wú)數(shù)事實(shí)表明，現(xiàn)實(shí)生活中不僅存在醫(yī)療資源分配的不公平問(wèn)題，也同時(shí)存在醫(yī)療資源的浪費(fèi)、流失及投入效率低下等問(wèn)題。如果能夠通過(guò)體制改革解決這些問(wèn)題，甚至通過(guò)更低的投入解決公眾的基本健康保障都是沒(méi)有問(wèn)題的。