第一篇：手術(shù)病歷中檢查的內(nèi)容要求

手術(shù)病歷中檢查的內(nèi)容要求

1、麻醉前評估與麻醉隨訪記錄

2、術(shù)前討論記錄（術(shù)前診斷、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策、麻醉前討論內(nèi)容以上內(nèi)容必須體現(xiàn)）、3、知情同意書簽字、告知中必須有術(shù)中術(shù)式改變內(nèi)容

4、手術(shù)安全核查表

5、麻醉記錄單

6、麻醉效果評定

7、醫(yī)患溝通記錄單

8、術(shù)后首次病程記錄可以一助書寫，但必須主刀簽字，手術(shù)記錄必須主刀書寫，不能在其他人寫的記錄上簽名。

9、手術(shù)輸血病歷的檢查：輸血指征、輸血評估、輸血病程記錄

10、麻醉后復(fù)蘇室復(fù)蘇患者記錄在病歷中體現(xiàn)

11、預(yù)防性抗菌藥物合理使用

12、手術(shù)離體物送病理學(xué)檢查的內(nèi)容

第二篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現(xiàn)病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院

2011年12月

第三篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診電子病歷開發(fā)需求與分析

一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現(xiàn)病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結(jié)果：

(10)、醫(yī)師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(4)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

3、復(fù)診病程記錄要求

一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語查詢、疾病分類編碼查詢等進(jìn)行輔助書寫病歷，應(yīng)實現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫(yī)生按照疾病標(biāo)準(zhǔn)名稱下達(dá)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行有機關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。

6、病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o(hù)理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁碼打印。

。

電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板病歷模板庫

☆ 快速復(fù)制功能

☆

支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。

字體、字號及排版格式,對齊方式和復(fù)制、粘貼等復(fù)雜操作

將主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

第四篇：新版婦產(chǎn)科手術(shù)病歷排序

2014新版出院病歷排序表住院病案首頁入院記錄病程記錄（按時間順序排）

另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：

（1）術(shù)前討論記錄（2）術(shù)前小結(jié)

（3）手術(shù)同意書（4）麻醉同意書

（5）麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄

（6）手術(shù)安全核查記錄（7）手術(shù)風(fēng)險評估表

（8）手術(shù)清點記錄（9）麻醉記錄

（10）手術(shù)護(hù)理記錄單（11）手術(shù)交接單

（12)手術(shù)記錄(13)產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單

（14）伴行產(chǎn)程圖（15）分娩記錄單

（16）術(shù)后病程記錄

4出院記錄（死亡記錄）

5死亡病例或疑難病例討論

6輸血治療知情同意書

7特殊檢查（特殊治療）同意書

8會診記錄9病危（重）通知書10病理資料 11輔助檢查報告單（按時間順序排：心電圖、B超報告單、陰道檢查記錄單、胎心監(jiān)護(hù)報告單、生化、免疫檢查報告單、常規(guī)化驗報告單吸氧卡）12醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按時間順序排列）

13體溫單[大人、小孩]

14醫(yī)囑單（大人、小孩長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）

15首次護(hù)理記錄單、一般、病重（病危）患者護(hù)理記錄、輸血護(hù)理記錄單 16新生兒出生、住院、護(hù)理記錄

17其他知情同意書（按時間順序排列）

18胎盤告知書

19一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料或醫(yī)保自費項目告知書入院通知單

21身份證或醫(yī)?？◤?fù)印件終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

第五篇：巡視檢查內(nèi)容及要求

巡視檢查內(nèi)容及要求

作為經(jīng)常性的檢查內(nèi)容主要是檢查設(shè)備是否有不正常的振動、噪聲、過熱、結(jié)霜、泄漏，過濾材料是否需要清洗或更換，各種閥門的位置是否正確，動作是否靈活，保溫層是否有損壞，風(fēng)機皮帶松緊是否合適等。

運行值班人員的檢查主要通過看、聽、摸、嗅的形式來進(jìn)行，一般不做拆卸檢查；維修人員則主要借助儀器、儀表或進(jìn)行必要的拆卸來做定期檢查。

巡回檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即處理，處理不了的要及時向班（組）長或主管匯報，并做好有關(guān)記錄。

對以下設(shè)備及內(nèi)容必須重點巡查：

① 冷水機組（具體正常工作參數(shù)見《水冷冷水機組安全操作規(guī)程》）?壓縮機運轉(zhuǎn)平穩(wěn)，無異常響聲； ?電氣、自控系統(tǒng)動作正常； ?各水管接頭和閥門不漏水； ?各閥門開度位置合適； ?各管道無異常振動；

?基礎(chǔ)減振裝置及進(jìn)出水口軟接頭的減振效果良好。② 水泵

?電機不反轉(zhuǎn)，溫升正常無異味； ?軸封（盤根）不漏水； ?無異常噪聲和振動；

?各配管接頭和閥門不漏水； ?各閥門開度位置合適；

?軸承不缺油，溫度不超過80℃；

?基礎(chǔ)減振裝置及進(jìn)出水口軟接頭的減振效果良好。

?變頻器的工作正常：無異響，殼體無過熱、發(fā)燙現(xiàn)象，工作頻率穩(wěn)定。③ 風(fēng)柜

?無異常噪聲和振動；

?滴水盤積水少，冷凝水排放順暢； ?過濾網(wǎng)積塵少；

?各風(fēng)閥的開度在設(shè)定位置無偏移； ?風(fēng)機不反轉(zhuǎn)；

?風(fēng)機皮帶松緊合適，無明顯磨損； ?進(jìn)出水管接頭和閥門不漏水； ?風(fēng)管軟接頭完好不漏風(fēng)；

?風(fēng)機軸承不缺油、溫度不超過40℃； ?電動閥開度和溫度、壓力值正常；

?變頻器的工作正常：無異響，殼體無過熱、發(fā)燙現(xiàn)象，工作頻率穩(wěn)定。④ 冷卻塔

?進(jìn)風(fēng)百葉和風(fēng)機保護(hù)罩上無雜物阻礙空氣流暢； ?各配管接頭和閥門不漏水；

?集水盤的水位適中，無少水或溢水現(xiàn)象； ?浮球閥動作靈活，出水正常；

?風(fēng)機運轉(zhuǎn)平穩(wěn)，無異常噪聲和振動； ?風(fēng)機皮帶松緊合適，無明顯磨損； ?布水器（配水槽）孔眼無堵塞現(xiàn)象；

?水流通過調(diào)料層疏密均勻，無偏流現(xiàn)象，無雜物堵塞。⑤ 膨脹水箱及冷卻塔補水箱 ?水箱的水位適中，無少水或溢水現(xiàn)象； ?各配管接頭和閥門不漏水；

?浮球閥或水位指示器動作靈活，出水正常。

在巡回檢查時，要注意觀察各種儀表讀數(shù)是否在正常范圍內(nèi)，如果不正確，要及時查明是儀表原因還是非儀表原因，并進(jìn)行針對性的處理。