第一篇：保險(xiǎn)欺詐和應(yīng)對措施

論保險(xiǎn)欺詐的種類、原因、應(yīng)對措施

保險(xiǎn)作為現(xiàn)代社會的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償形式，對維護(hù)社會穩(wěn)定、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展具有十分重要的作用。保險(xiǎn)既是社會的穩(wěn)定器，又是社會的助動器。從世界范圍看，社會整體保險(xiǎn)意識提高，社會對保險(xiǎn)的依賴程度越來越高，保險(xiǎn)業(yè)己與銀行、證券并列成為當(dāng)代金融業(yè)的三大支柱。盡管我國的保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，發(fā)展相對比較滯后，但自1979年我國保險(xiǎn)業(yè)務(wù)恢復(fù)以來，我國的保險(xiǎn)業(yè)取得了迅速的發(fā)展。保險(xiǎn)行業(yè)保持了30％以上的年均增長速度，保費(fèi)收入的增長速度在20多年里每年都超過了GDP的增長速度，尤其是近幾年更是呈現(xiàn)出高速增長的勢頭。可以說，保險(xiǎn)市場作為我國新興市場一分子，伴隨著中國經(jīng)濟(jì)的異軍突起，是我國國民經(jīng)濟(jì)中發(fā)展最快的行業(yè)之一，也是世界上發(fā)展最快的保險(xiǎn)市場。

然而，在我國保險(xiǎn)業(yè)取得如此驕人成績的同時(shí)，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象亦呈上升趨勢，并成為當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的最大威脅之一。據(jù)《中國保險(xiǎn)報(bào)》報(bào)道，我國保險(xiǎn)公司開辦的某些險(xiǎn)種因被欺詐導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保費(fèi)收入的50％，全部業(yè)務(wù)被欺詐導(dǎo)致的賠款支出估計(jì)約為10％．30％，由于有一部分保險(xiǎn)欺詐行為沒有被發(fā)現(xiàn)，所以實(shí)際的被欺詐金額更高。保險(xiǎn)欺詐的頻繁發(fā)生，已對保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展造成嚴(yán)重威脅。保險(xiǎn)欺詐行為不僅會使保險(xiǎn)公司和投保人、被保險(xiǎn)人的利益受損，同時(shí)會影響保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的開展，更為重要的是，在保險(xiǎn)欺詐中受到最大傷害的將是整個(gè)社會的誠信體系和正常的公共社會秩序。

隨著我國保險(xiǎn)市場的發(fā)展，保險(xiǎn)騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。而產(chǎn)生保險(xiǎn)欺詐這一負(fù)面效應(yīng)，我認(rèn)為有以下2個(gè)主要原因： ①是不良動機(jī)者惡意利用保險(xiǎn)內(nèi)在運(yùn)行機(jī)理的特殊性質(zhì)。保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原理是組織社會千家萬戶、各行各業(yè)的憂慮者，分險(xiǎn)種類別組合成各個(gè)基本同質(zhì)的群體，并按各類風(fēng)險(xiǎn)出險(xiǎn)率以及損失平均值計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)，從而籌集起相當(dāng)規(guī)模的保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償或給付少數(shù)遭受災(zāi)難者，實(shí)現(xiàn)“一人困難，眾人分擔(dān)”，這本是極有意義之事。然而保險(xiǎn)對個(gè)別投保人或被保險(xiǎn)人而言，其交付的保險(xiǎn)費(fèi)是很小一部分，而一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數(shù)額的保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)制度的這一運(yùn)行機(jī)制特點(diǎn)不可否認(rèn)會被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險(xiǎn)金。馬克思曾經(jīng)說過，如果有300％的利潤，就會有人鋌而走險(xiǎn)，敢冒上絞刑架的危險(xiǎn)。事實(shí)也正如此，保險(xiǎn)發(fā)展的歷史表明從近代人身保險(xiǎn)制度誕生的第一年起就發(fā)生了這類風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)業(yè)也正是在與保險(xiǎn)欺詐的斗爭中發(fā)展、繁榮和普及壯大的。

②是市場經(jīng)濟(jì)條件下還不能消除經(jīng)濟(jì)犯罪。保險(xiǎn)是商品經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展。在此經(jīng)濟(jì)背景下，保險(xiǎn)才得以積累起全社會范圍的基金規(guī)模，才得以具備足夠抵御不可抗力可保風(fēng)險(xiǎn) 的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，險(xiǎn)種的增多以及保險(xiǎn)金額的迅速提高，保險(xiǎn)欺詐一旦得逞的誘惑力更大。況且商品經(jīng)濟(jì)條件下人們的價(jià)值觀念和社會的法制建設(shè)都還未能達(dá)到消除經(jīng)濟(jì)犯罪的地步，保險(xiǎn)欺詐也基本呈現(xiàn)逐步增多的趨勢。

一、騙賠案件的種類

1.投保人、被保險(xiǎn)人故意隱瞞真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，而后伺機(jī)騙取保險(xiǎn)金。如已發(fā)現(xiàn)或確診嚴(yán)重疾病和不治之癥，卻故意隱瞞不作申報(bào)，竭力建立保險(xiǎn)合同關(guān)系；已辦好住院手續(xù)而后投保疾病保險(xiǎn)，不作如實(shí)告知；已發(fā)生保險(xiǎn)事故再行投保，并伺機(jī)等待惡劣氣候，擅改事故發(fā)生日期等等。

2.不具有可保利益投保，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，私下投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，甚至篡改保險(xiǎn)金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，有的還蓄意涂改保險(xiǎn)金額，而后制造意外事故，加害被保險(xiǎn)人，騙取保險(xiǎn)金。3.故意制造損失和意外事故。有的企業(yè)經(jīng)營虧損，卻故意高額投保，并在保險(xiǎn)期間縱火，或造成機(jī)動車輛損毀；有的被保險(xiǎn)人乘暴雨之機(jī)有意將滯銷商品浸濕，企圖以保險(xiǎn)賠償金彌補(bǔ)經(jīng)營虧損。人身險(xiǎn)中投保人或受益人故意殺害被保險(xiǎn)人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡；有的被保險(xiǎn)人自殘，或除外責(zé)任期后自殺謀取保險(xiǎn)金。

4.故意擴(kuò)大損失程度。保險(xiǎn)標(biāo)的遭遇保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的部分損失，被保險(xiǎn)人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金；有的投保健康險(xiǎn)，雖已痊愈仍不肯出院，詐領(lǐng)額外保險(xiǎn)金和醫(yī)療補(bǔ)貼。

5.故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故。投保人以無經(jīng)濟(jì)利益的他人車輛、財(cái)物虛報(bào)為己有經(jīng)濟(jì)利益的標(biāo)的投保，或?qū)⑵渌潜ｋU(xiǎn)標(biāo)的損毀偽裝成保險(xiǎn)標(biāo)的損失，或?qū)⑺耸w混充為被保險(xiǎn)人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。

6.偽造、變造與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報(bào)失竊物品數(shù)量和價(jià)格；被保險(xiǎn)人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險(xiǎn)金。而國內(nèi)保險(xiǎn)欺詐的種類主要表現(xiàn)為：

①制造假象，將無端“損失”轉(zhuǎn)化成保險(xiǎn)損失

②超額保險(xiǎn)

③重復(fù)保險(xiǎn)

④偽造或夸大損失

⑤偽造投保和出險(xiǎn)時(shí)間

二、預(yù)防保險(xiǎn)騙賠的對策

一直以來，騙賠就是影響保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的惡疾。騙賠提高了保險(xiǎn)公司的賠付率，增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。要防范騙賠案件的發(fā)生，保險(xiǎn)公司就必須強(qiáng)化承保理賠機(jī)制，完善各項(xiàng)理賠管理環(huán)節(jié)，把被動的“事后控制”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥摹笆虑邦A(yù)防”，尤其對疑難賠案，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司與公安檢察等機(jī)關(guān)建立的聯(lián)絡(luò)機(jī)制的作用，加大對騙賠案件的調(diào)查、偵破和打擊力度，真正對騙賠者構(gòu)成威懾。投保人和被保險(xiǎn)人要樹立正確的參保觀念，切不可懷有投機(jī)心理。同時(shí)，有關(guān)職能部門也要嚴(yán)把各個(gè)關(guān)口，不為騙賠者提供便利。

應(yīng)對騙賠案件的有效措施包括以下幾方面：

一、對保險(xiǎn)公司內(nèi)部防治保險(xiǎn)欺詐的建議

保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分認(rèn)識到保險(xiǎn)欺詐的危害性，把保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)納入整個(gè)經(jīng)營 重要環(huán)節(jié)加以管理。

1、加強(qiáng)核保檢驗(yàn)工作，提高承保質(zhì)量

加強(qiáng)承保前的風(fēng)險(xiǎn)評估，提高承保質(zhì)量，是防止保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的第一道防線。當(dāng)投保人提出投保申請后，保險(xiǎn)人應(yīng)嚴(yán)格審查申請書中所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容和與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的各種證明材料。保險(xiǎn)人還應(yīng)認(rèn)真把握好以下幾點(diǎn)：

第一，保險(xiǎn)標(biāo)的與投保人是否具有可保利益。可保利益是指投保人或被保險(xiǎn) 人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律上承認(rèn)的經(jīng)濟(jì)利益，這種經(jīng)濟(jì)利益因保險(xiǎn)標(biāo)的完好、健在而存在，因保險(xiǎn)標(biāo)的損毀、傷害而受損。保險(xiǎn)人在承保之初認(rèn)真審核投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的是否存在可保利益，對保險(xiǎn)人做出正確的承保結(jié)論具有十分重要的意義。

第二，保險(xiǎn)需求的合理性。保險(xiǎn)需求是在一定時(shí)期內(nèi)，個(gè)人或單位對保險(xiǎn)保 障有經(jīng)濟(jì)能力的有效需求，也是保險(xiǎn)市場得以存在的基本條件，人們對保險(xiǎn)的需求實(shí)際上是對安全，穩(wěn)定和秩序的需要。

第三，對容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)人在審核時(shí)要格外謹(jǐn)慎。

2、建立科學(xué)的理賠程序，保證保險(xiǎn)信息的真實(shí)性和充分性

建立科學(xué)的理賠程序，是防止道德風(fēng)險(xiǎn)，杜絕欺詐行為發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司可以從以下幾方面入手，加強(qiáng)理賠管理：

第一，迅速反應(yīng)，現(xiàn)場勘查。保險(xiǎn)人在接到被保險(xiǎn)人關(guān)于保險(xiǎn)事故發(fā)生的通 知后，應(yīng)盡快地進(jìn)行現(xiàn)場查勘，弄清保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因和損失情況?？辈槭軗p的實(shí)際情況，可以威懾住原本擁有信息優(yōu)勢潛在欺詐人。

第二，提高理賠調(diào)查人員素質(zhì)。增強(qiáng)理賠調(diào)查人員拒腐防變的能力，同時(shí)加 強(qiáng)理賠工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)既懂保險(xiǎn)，又懂醫(yī)學(xué)、法律的復(fù)合型人才。第三，建立理賠制度，實(shí)行理賠監(jiān)督。建立起理賠制度，保險(xiǎn)公司的各級理賠人員必須嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行理賠，每一起理賠都必須經(jīng)過主管領(lǐng)導(dǎo)或上級公司的審批，必要時(shí)還應(yīng)經(jīng)過專家論證。

二、對外部防治保險(xiǎn)欺詐的建議

保險(xiǎn)欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險(xiǎn)公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險(xiǎn)欺詐提供一個(gè)良好的環(huán)境。

1、加強(qiáng)保險(xiǎn)法制建設(shè)

社會經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展對法制建設(shè)提出了新的更高要求，亟待在民法 和刑法的基礎(chǔ)上，盡快完善保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)。

2、加大對保險(xiǎn)欺詐案件的打擊力度

盡管保險(xiǎn)欺詐越來越猖獗，但是當(dāng)事人被司法機(jī)關(guān)處罰或定罪的很少。這一 方面與我國保險(xiǎn)欺詐法律法規(guī)不夠完善有關(guān)系，另一方面，也是由于司法人員在執(zhí)法時(shí)存在執(zhí)法不嚴(yán)的問題。執(zhí)法人員在處理保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)，應(yīng)與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員互相配合，加強(qiáng)部門聯(lián)動，根據(jù)相應(yīng)的法律規(guī)定，有法可依，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究，使防治保險(xiǎn)欺詐的工作能得到有效的保證。

3、加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的宣傳教育 投保人進(jìn)行欺詐與否，通常受到社會地位、家庭背景、是非觀以及倫理或宗 教的影響。我國在宣傳反保險(xiǎn)欺詐知識及提示保險(xiǎn)消費(fèi)者如何保護(hù)自己方面所做的工作，可謂乏善可陳。由于我國人民特殊的國民心理，總認(rèn)為交了保費(fèi)而沒有發(fā)生賠案，沒有得到賠款有點(diǎn)吃虧，因此對保險(xiǎn)欺詐不是深惡痛絕而是采取一種寬容的姿態(tài)。事實(shí)上，保險(xiǎn)賠款是來源于廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)欺詐無疑會增加保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠付。為了避免自身的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司只能將損失轉(zhuǎn)嫁給廣大的投保人，保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)欺詐賠款最終會通過提高保險(xiǎn)費(fèi)率的形式分?jǐn)偟剿邢M(fèi)該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)消費(fèi)者身上。保險(xiǎn)欺詐損害的其實(shí)是眾多誠實(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。

總之，保險(xiǎn)欺詐的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅要從保險(xiǎn)公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，一起為防治保險(xiǎn)欺詐提供一個(gè)良好的環(huán)境。

第二篇：市車輛保險(xiǎn)欺詐情況報(bào)告及應(yīng)對措施

市車輛保險(xiǎn)欺詐情況報(bào)告及應(yīng)對措

施

市車輛保險(xiǎn)欺詐情況報(bào)告及應(yīng)對措施 近幾年，隨著人民群眾物質(zhì)生活水平的不斷提高，購買汽車成為時(shí)尚。汽車消費(fèi)的發(fā)展促進(jìn)車輛保險(xiǎn)的快速發(fā)展。截止底，我市機(jī)動車輛保險(xiǎn)的保費(fèi)收入達(dá)15億元以上，占全部財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比重近60%。在市委、市政府的高度重視下，我市保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的總體社會環(huán)境得到全面優(yōu)化。無論從政策環(huán)境、輿論環(huán)境還是法制環(huán)境都為保險(xiǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，保險(xiǎn)欺詐的問題仍然比較突出。特別是有關(guān)車輛保險(xiǎn)的欺詐問題更為突出，已經(jīng)成為侵蝕

我市保險(xiǎn)業(yè)利益的毒瘤。盡管各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司采取了一系列的防范措施，仍然力不從心，亟需社會管理職能部門予以綜合治理?，F(xiàn)將在我市經(jīng)營車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的13家保險(xiǎn)公司的調(diào)查匯總?cè)缦拢?/p>

一、車輛保險(xiǎn)欺騙的主要類型 騙賠罪犯與修配廠勾結(jié)，合謀制造騙賠案。個(gè)別修配廠因?yàn)閷ΡｋU(xiǎn)公司的規(guī)定及理賠程序比較了解，經(jīng)常協(xié)助車主偽造現(xiàn)場或?qū)κ鹿受囘M(jìn)行二次碰撞，擴(kuò)大車輛的損失程度，以此來達(dá)到招攬車輛到本廠維修的目的。一些私人經(jīng)營的小型修配廠，應(yīng)換配件不換或換假件，甚至將正在廠里正常保養(yǎng)的汽車換上舊配件后，故意損壞，并唆使車主另行制造碰撞事故向保險(xiǎn)公司索賠，更有個(gè)別修配廠移花接木更換牌照進(jìn)行騙賠。為了達(dá)到不扣除免賠的目的，故意報(bào)案說在外地或比較偏遠(yuǎn)的地區(qū)出險(xiǎn)，以達(dá)到不查勘現(xiàn)場掩蓋案件真相的目的?；蛘呃脨毫犹鞖庵圃旒佻F(xiàn)場，或者轉(zhuǎn)移出險(xiǎn)第一現(xiàn)場，其目的都是企圖使保險(xiǎn)

公司無法確認(rèn)事故原因，以達(dá)到騙賠的目的。

個(gè)別不法車主妄圖通過保險(xiǎn)賠付達(dá)到個(gè)人增加收入的目的。一是已獲得賠償，仍向保險(xiǎn)公司索賠。如在外地出險(xiǎn)，已處理完畢，責(zé)任在對方，并得到賠償，回到大連后，又以單方事故的名義向保險(xiǎn)公司索賠；二是一次事故多次向保險(xiǎn)公司索賠。騙賠者經(jīng)常利用同一事故，利用時(shí)間差和不同的經(jīng)辦人多次向保險(xiǎn)公司索賠，特別是劃痕險(xiǎn)此類騙保案件較多。

有關(guān)管理部門的個(gè)別不良行為者配合車主出具假證明、假裁定進(jìn)行騙賠。個(gè)別車主或者代辦人，通過不正當(dāng)手段與交警、消防、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中個(gè)別不良行為者勾結(jié)，出具假證明、假裁定書、違反事實(shí)的交通事故認(rèn)定書、假診療證明等等偽證，使保險(xiǎn)公司查驗(yàn)假賠案的難度加大。

倒簽單和酒后駕車肇事后換駕駛員的騙賠案問題比較普遍。有的車主未及時(shí)

投保，出險(xiǎn)后又千方百計(jì)想得到補(bǔ)償，往往找交通隊(duì)有關(guān)人員幫助，在事故發(fā)生后購買保險(xiǎn)，然后讓交通隊(duì)出具在保險(xiǎn)期限內(nèi)的假認(rèn)定書。還有的駕駛員酒后駕車肇事后，由其他人承擔(dān)責(zé)任，逃避交警抽血檢測等程序，然后索賠。保險(xiǎn)公司的個(gè)別工作人員利用職務(wù)之便，內(nèi)外串通，故意編造保險(xiǎn)事故、虛假理賠，謀取賠償金私分。

保險(xiǎn)詐騙案日益增多的成因簡單，目的明確，就是不良動機(jī)者惡意利用保險(xiǎn)內(nèi)在的機(jī)理的特殊性質(zhì)，企圖鉆補(bǔ)償給付功能的空子，破壞“一人有難，眾人分擔(dān)”的善良意愿，為一己之欲謀騙保險(xiǎn)賠償金，這也是國際性的問題，更是我國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展融入世界經(jīng)濟(jì)體系過程不可避免的問題。因此，必須引起高度重視。

二、應(yīng)對措施及建議 以上的騙賠類型，在各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中有諸多的案例，舉不勝舉?？傊?，詐騙保險(xiǎn)賠償金的問題在我市呈現(xiàn)出不斷上升的勢頭，保險(xiǎn)欺詐活動日益頻繁。對

此，保險(xiǎn)行業(yè)采取了一些措施，但效果不佳，因此要進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)統(tǒng)一的抵御措施，維護(hù)全行業(yè)的利益。同時(shí)，政府有關(guān)部門也應(yīng)重視保險(xiǎn)詐騙犯罪的整治和打擊。為保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

1、在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)增強(qiáng)全行業(yè)協(xié)作的意識，建立起反保險(xiǎn)欺詐的聯(lián)動機(jī)制。加強(qiáng)信息交流，在保險(xiǎn)公司之間、保險(xiǎn)公司與公安機(jī)關(guān)之間建立起有效及時(shí)的信息交流機(jī)制。同時(shí)規(guī)范交通事故認(rèn)定書的管理和操作規(guī)程，堵塞保險(xiǎn)欺詐行為的途徑。

2、建立打擊保險(xiǎn)欺詐和追回保險(xiǎn)欺詐款項(xiàng)的獎勵(lì)機(jī)制。對公安部門和有關(guān)人員采取措施打擊保險(xiǎn)欺詐行為和追回保險(xiǎn)欺詐款項(xiàng)應(yīng)給予適當(dāng)獎勵(lì)。稅務(wù)部門應(yīng)給予政策上的支持。

3、保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)內(nèi)控管理，嚴(yán)格照章辦事，落實(shí)各項(xiàng)制度，尤其要認(rèn)真落實(shí)承保車輛的操作規(guī)程，認(rèn)真核對各項(xiàng)告知資料，從基礎(chǔ)工作開始有效的預(yù)防

保險(xiǎn)詐騙案件發(fā)生。

4、加大培訓(xùn)力度，在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)有針對性的開展業(yè)務(wù)技能和防騙知識培訓(xùn)，提高保險(xiǎn)理賠工作人員識別詐騙行為的能力。一是嚴(yán)謹(jǐn)報(bào)案記錄和出險(xiǎn)情況的綜合分析。對有疑點(diǎn)的案件要采取深入調(diào)查的措施，不輕易放過任何疑點(diǎn)；二是提高第一現(xiàn)場查勘率，查勘時(shí)要將損壞部件與客戶陳述進(jìn)行對比，對于不吻合的情況一查到底；三是認(rèn)真核實(shí)各種證明，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)須赴出具證明的部門追查存檔資料等。

5、加大宣傳力度，增強(qiáng)全社會保險(xiǎn)意識和健康的發(fā)展觀念。加大保險(xiǎn)知識的宣傳力度和有效打擊保險(xiǎn)詐騙的案例宣傳力度。讓廣大保戶進(jìn)一步明確自己的權(quán)利義務(wù)，自覺履行保險(xiǎn)合同，為我市的社會和諧做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第三篇：應(yīng)對措施

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。在作業(yè)區(qū)域張貼安全操作規(guī)程，以時(shí)刻提醒作業(yè)人員按安全規(guī)程作業(yè)。

對營區(qū)內(nèi)大功率用電器進(jìn)行安全排查，嚴(yán)格要求電工按照臨時(shí)用電安全管理，對營區(qū)內(nèi)大功率用電器設(shè)置獨(dú)立開關(guān)。

通過對電工進(jìn)行安全教育及交底的方式，嚴(yán)格要求電工按照項(xiàng)目部臨時(shí)用電安全專項(xiàng)施工方案在施工現(xiàn)場、辦公區(qū)及宿舍區(qū)安裝滿足需要的漏電保護(hù)器。

通過對民工及職工進(jìn)行安全教育及交底的方式，嚴(yán)格要求人員遵守項(xiàng)目部臨時(shí)用電安全管理。

嚴(yán)格按照項(xiàng)目部消防安全管理制度，在辦公區(qū)及宿舍區(qū)配置足夠數(shù)量的消防設(shè)施，并定期進(jìn)行檢查，對欠壓失效的滅火器進(jìn)行更換。

通過對電工及施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求電工按照項(xiàng)目部臨時(shí)用電安全專項(xiàng)施工方案在施工現(xiàn)場布設(shè)電線、變電器、配電箱等，嚴(yán)格要求施工人員遵守項(xiàng)目部臨時(shí)用電安全管理。

通過對隧道出通過對施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，要求施工人員嚴(yán)格按照安全交底及施工技術(shù)方案施工，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

通過對施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，要求施工人員嚴(yán)格按照安全交底及施工技術(shù)方案施工，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

項(xiàng)目部要嚴(yán)格按照隧道施工安全管理，制定監(jiān)控量測方案，并安排足夠數(shù)量和資質(zhì)符合要求的人員進(jìn)行按規(guī)定的量測頻率進(jìn)行監(jiān)控量測作業(yè)，嚴(yán)禁數(shù)據(jù)弄虛作假。同時(shí)要在要求的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行設(shè)點(diǎn)及監(jiān)測。

通過對作業(yè)人員及機(jī)械操作人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照安全技術(shù)要求及機(jī)械安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

嚴(yán)格要求隧道安全管理人員按照項(xiàng)目部安全管理制度，如實(shí)認(rèn)真記錄隧道施工安全日志，嚴(yán)禁弄虛作假。

加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格要求隧道安全管理人員認(rèn)真記錄安全檢查、整改情況，對長時(shí)間未整改及整改不到位的進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督。

通過對清表施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工人員按照安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，杜絕安全事故的發(fā)生。

通過對作業(yè)操作人員及配合施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照安全操作規(guī)程進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。通過對作業(yè)人員及機(jī)械操作人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照安全技術(shù)要求及機(jī)械安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

通過對作業(yè)人員及機(jī)械操作人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照深取土場安全技術(shù)要求及機(jī)械安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

嚴(yán)格按照項(xiàng)目部安全管理制度配置足夠數(shù)量以及資質(zhì)符合要求的現(xiàn)場專職安全管理人員進(jìn)行 跟班作業(yè)。

通過對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底以及在施工現(xiàn)場設(shè)置安全警示標(biāo)志的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場必須正確佩戴安全防護(hù)用品。

通過對架梁施工特種作業(yè)人員及配合施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底及安全教育的方式，嚴(yán)格要求施工人員按照架橋機(jī)安全操作規(guī)程進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全監(jiān)察，對二襯臺車進(jìn)行每日排查，若發(fā)現(xiàn)異常情況須立即停止施工，安排專人對二襯臺車進(jìn)行檢修，經(jīng)驗(yàn)收合格后投入使用。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照仰拱砼泵送施工安全操作規(guī)程進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

通過對拌合站操作人員及相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照拌合站安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

通過對空壓機(jī)操作人員及管理人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求空壓機(jī)操作特種作業(yè)人員按照空壓機(jī)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

加強(qiáng)隧道內(nèi)施工安全管理，通過對機(jī)械操作人員及管理人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求操作人員按照機(jī)械安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

加強(qiáng)拌合站內(nèi)安全管理，通過對拌合站操作人員及管理人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求操作人員按照拌合站安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)操作。

通過對打磨作業(yè)人員及相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照打磨機(jī)作業(yè)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

通過對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求鉆爆作業(yè)人員按照爆破施工作業(yè)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

通過對高處臨邊作業(yè)人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求臨邊作業(yè)人員按照高處作業(yè)安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照支座安裝安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對爆破作業(yè)人員及火工用品管理人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照爆破施工作業(yè)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照黃土隧道施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照橋梁下部結(jié)構(gòu)施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案及安全技術(shù)交底施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照鉆孔樁專項(xiàng)施工方案及安全技術(shù)交底施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照專項(xiàng)施工方案及安全技術(shù)交底施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

對機(jī)械區(qū)域進(jìn)行定期檢測，按要求增設(shè)機(jī)械安全操作規(guī)程、安全警示牌。

通過對民工及職工進(jìn)行安全教育及交底的方式，要求施工負(fù)責(zé)人對施工現(xiàn)場增設(shè)施工標(biāo)志。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，加強(qiáng)對邊坡的臨時(shí)防護(hù)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，加強(qiáng)對路基、高邊坡、不良地質(zhì)等區(qū)域設(shè)置安全警示牌并派專人進(jìn)行防護(hù)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)禁患有心臟病、貧血、高血壓、癲癇病、恐高癥及其他不適宜高處作業(yè)的疾病時(shí)，不得從事高處作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，對高邊坡穩(wěn)定情況進(jìn)行沉降、位移觀測。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格按規(guī)定配備照明設(shè)施。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，卸料時(shí)安排專人指揮。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照安全技術(shù)交底施工，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員對路基、坡面施工、高邊坡施工平臺設(shè)置防護(hù)欄桿，通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格按規(guī)定在取、棄土場設(shè)置安全警示標(biāo)識。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工負(fù)責(zé)人配備施工和設(shè)備單位人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，對沼澤、泥潭防護(hù)、設(shè)置警示標(biāo)志。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工負(fù)責(zé)人對有線的高大機(jī)械采取保護(hù)措施。

通過對架梁施工特種作業(yè)人員及配合施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底及安全教育的方式，定期對機(jī)械區(qū)域進(jìn)行檢測、保養(yǎng)。

通過對民工及職工進(jìn)行安全教育及交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員、機(jī)械設(shè)備持證上崗，進(jìn)場前收集作業(yè)人員有效相關(guān)證件進(jìn)行備案。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工負(fù)責(zé)人對風(fēng)沙地區(qū)的臨時(shí)道路設(shè)置警示標(biāo)志。

通過對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求爆破作業(yè)人員按照爆破施工作業(yè)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

通過對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求火工品保管員按照火工品保管安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格按規(guī)定對棄土堆采取壓實(shí)、支擋等措施。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求執(zhí)行交接班制度。

通過對隧道施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求兩個(gè)開挖工作面距離接近15m時(shí)，一端未停止作業(yè)并撤走人員和機(jī)具，并設(shè)置警示標(biāo)志。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求執(zhí)行班前講話和班前交底制度。

項(xiàng)目部要嚴(yán)格按照隧道施工安全管理，在技術(shù)交底中要明確各臺階長度、循環(huán)進(jìn)尺、左右臺階錯(cuò)開長度、上下臺階高度等關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求洞口、臺架、設(shè)備、設(shè)施等位置設(shè)置警示信號和標(biāo)志。

通過對隧道施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工負(fù)責(zé)人安排專人指揮洞內(nèi)倒車與轉(zhuǎn)向，開燈、鳴笛。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，做好隧道作業(yè)臺架、高空升降車臨邊防護(hù)工作。

通過對隧道施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求施工負(fù)責(zé)人安排專人進(jìn)行維修和養(yǎng)護(hù)。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格執(zhí)行對出入人員、車輛進(jìn)行登記。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，必須對材料進(jìn)行掛名稱、品種、規(guī)格等標(biāo)牌。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，完工后必須做到完料清場地凈。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，按施工現(xiàn)場消防通道、消防水源、消防設(shè)施與器材的設(shè)置符合的規(guī)范要求。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，動火作業(yè)必須辦理動火審批手續(xù)或指定動火監(jiān)護(hù)人員。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格對存在危險(xiǎn)源的區(qū)域設(shè)置防護(hù)或警示標(biāo)識并采取有效防范措施。

通過對施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格要求作業(yè)人員高溫天氣做好各項(xiàng)防護(hù)措施。

通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，嚴(yán)格按規(guī)定配備充足的救援物資準(zhǔn)備，并定期對防洪設(shè)施進(jìn)行檢查，整改。

要求項(xiàng)目部管理人員按照項(xiàng)目部管理規(guī)則制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。通過對作業(yè)人員及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底的方式，要求項(xiàng)目部嚴(yán)格按照上級部門的有關(guān)規(guī)則制度做好安全生產(chǎn)工作。

第四篇：保險(xiǎn)欺詐的成因及對策

保險(xiǎn)欺詐的成因及對策

一、保險(xiǎn)欺詐的概念

保險(xiǎn)欺詐是伴隨著保險(xiǎn)業(yè)的產(chǎn)生而出現(xiàn)的一種新的詐騙行為。從一定意義上講,保險(xiǎn)欺詐的歷史幾乎同保險(xiǎn)業(yè)一樣悠久。隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象呈上升趨勢，成為當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)的最大威脅之一，保險(xiǎn)欺詐有廣義和狹義兩層含義，廣義的保險(xiǎn)欺詐包括投保人方面的欺詐和保險(xiǎn)人方面的欺詐，具體表現(xiàn)有投保人利用保險(xiǎn)謀取不當(dāng)利益的行為，保險(xiǎn)人在擬定保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率過程中欺騙投保人和被保險(xiǎn)人的行為，以及非保險(xiǎn)業(yè)非法經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為。狹義的保險(xiǎn)欺詐專門針對投保人、被保險(xiǎn)人或受益人而言，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、編造保險(xiǎn)事故、故意制造保險(xiǎn)事故、夸大損失程度等手段，致使保險(xiǎn)人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識而向其支付保險(xiǎn)金的行為。我們這里所講的保險(xiǎn)欺詐包括兩方面： 一是指上述狹義的保險(xiǎn)欺詐。二是指保險(xiǎn)公司的工作人員利用職務(wù)之便, 故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠, 從而騙取保險(xiǎn)金的。

二、保險(xiǎn)欺詐的特點(diǎn)

（一）極強(qiáng)的隱蔽性

首先，保險(xiǎn)欺詐者作為保險(xiǎn)合同的一方當(dāng)事人或關(guān)系人，與保險(xiǎn)人之間存在著合法的保險(xiǎn)合同關(guān)系，保險(xiǎn)欺詐行為往往被合法的保險(xiǎn)合同所掩蓋，難以引起社會公眾和保險(xiǎn)人的懷疑；其次，保險(xiǎn)經(jīng)營對象十分廣泛，涉及到社會經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，保險(xiǎn)人不可能對每個(gè)投保人都進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查；再次，保險(xiǎn)欺詐者實(shí)施欺詐行為的時(shí)間十分充裕，不僅在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，而且在保險(xiǎn)合同訂立之前和訂立時(shí)，均可實(shí)施欺詐行為。由于欺詐行為都是經(jīng)過欺詐者的周密安排和精心策劃，保險(xiǎn)人即使發(fā)現(xiàn)，也很難收集到有關(guān)欺詐的證據(jù)。

（二）嚴(yán)重的社會危害性

保險(xiǎn)欺詐不僅侵犯了保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，也是對整個(gè)社會財(cái)產(chǎn)的嚴(yán)重侵害，更主要的是對他人的人身安全構(gòu)成了極大的威脅。在人身保險(xiǎn)中，有的投保人、受益人，為了謀取巨額保險(xiǎn)金，不惜鋌而走險(xiǎn)，故意殺害被保險(xiǎn)人，造成了極大社會危害。為此，各國法律除規(guī)定保險(xiǎn)欺詐的民事責(zé)任外，還規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐者的刑事責(zé)任。

三、保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式

保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式多種多樣，依據(jù)保險(xiǎn)欺詐的具體情況，將其歸納為以下幾種：

（一）制造假象，將損失“轉(zhuǎn)化”為保險(xiǎn)損失，這是最為普遍的一種保險(xiǎn)詐騙形式。表現(xiàn)為當(dāng)未參加保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)遭受損失后，欺詐者將其“轉(zhuǎn)化”為保險(xiǎn)標(biāo)的，并提供有關(guān)證據(jù)向保險(xiǎn)人索賠。如某個(gè)體戶的一臺東風(fēng)牌卡車并未投保，但肇事后，卻將其換上另一輛已投保的汽車的牌照，以假亂真移花接木。此外，當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生的損失是由于除外責(zé)任所引起的，被保險(xiǎn)人往往提供虛假證據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，以騙取保險(xiǎn)金。如某工廠出口產(chǎn)品時(shí)，投保了海洋運(yùn)輸貨物保險(xiǎn)，后來由于自身質(zhì)量問題而發(fā)生霉變損失較大，該廠就制造了運(yùn)輸途中遇雨受潮的證據(jù)，以貨損屬保險(xiǎn)責(zé)任為由，向保險(xiǎn)人索賠。

（二）超額保險(xiǎn)，即投保人投保的保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值。主要發(fā)生在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之中，因?yàn)樵谌松肀ｋU(xiǎn)中，人的生命和身體是無法用金錢衡量的，不存在超額保險(xiǎn)的問題。投保人利用超額保險(xiǎn)實(shí)行詐騙的形式比較簡單，主要是夸大保險(xiǎn)標(biāo)的物的實(shí)際價(jià)值，把別人的財(cái)產(chǎn)當(dāng)作自己的財(cái)產(chǎn)投保，或者謊稱受委托保管有他人的許多貴重物品，并提供一些虛假的證據(jù)和證明，以期在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，獲得高于保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值的保險(xiǎn)賠償。

（三）重復(fù)保險(xiǎn)，重復(fù)保險(xiǎn)是指投保人對同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)利益、同一保險(xiǎn)事故分別向兩個(gè)或兩個(gè)以上保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)。我國《保險(xiǎn)法》第41條并未禁止重復(fù)保險(xiǎn)，但是要求將重復(fù)保險(xiǎn)的有關(guān)情況通知各保險(xiǎn)人，并且明確規(guī)定重復(fù)保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的，各保險(xiǎn)人的賠償金額的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值，除保險(xiǎn)合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。利用重復(fù)保險(xiǎn)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐，是指投保人違背《保險(xiǎn)法》的上述規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)保險(xiǎn)是故意將此情況不通知各保險(xiǎn)人，再保險(xiǎn)事故發(fā)生后，又持各保險(xiǎn)人簽發(fā)的保險(xiǎn)單分別索賠，以獲取多份保險(xiǎn)賠款的行為。由于欺詐者蓄謀已久，保險(xiǎn)人對重復(fù)保險(xiǎn)的情況往往較難發(fā)現(xiàn)，欺詐者的成功率較高。應(yīng)該注意的是有些重復(fù)保險(xiǎn)并不是因?yàn)橥侗Ｈ说墓室?，而是由于其對保險(xiǎn)不甚了解或者為了尋求所謂的“更保險(xiǎn)”而造成的，對于這種情況應(yīng)區(qū)別對待。

（四）偽造或夸大損失，偽造損失是指在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)事故并未發(fā)生，但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人卻故意編造許多假象，使保險(xiǎn)人確保保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，從而獲取保險(xiǎn)金的行為。如投保人投保汽車保險(xiǎn)后，先偷偷地將車賣掉，然后謊稱汽車被盜，要求保險(xiǎn)人賠償；投保了家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的投保人，將財(cái)產(chǎn)私下轉(zhuǎn)移，然后制造遭盜竊的假現(xiàn)場等都屬此類。夸大損失是保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人制造偽證，虛報(bào)損失，企圖獲得更多賠款。被保險(xiǎn)人制造的偽證主要有兩種形式：一是由有關(guān)單位為其出具假證明。如某車主投保機(jī)動車輛保險(xiǎn)后駕車肇事，造車車輛損壞，再送到修理廠修理時(shí)，將本來不需要更換的部件也予以更換，擴(kuò)大了修理的范圍，增加了損失金額；二是有被保險(xiǎn)人自己擅自涂改有關(guān)單證，提高損失金額。

（五）偽造投保和出險(xiǎn)時(shí)間，保險(xiǎn)人只對在保險(xiǎn)期限內(nèi)因保險(xiǎn)事故所造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，負(fù)賠償責(zé)任。因此，投保的時(shí)間和保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間就顯得十分重要，有的投保人或被保險(xiǎn)人為了騙取保險(xiǎn)金，往往偽造投保和出險(xiǎn)的時(shí)間。如某汽車司機(jī)在其出租車保險(xiǎn)期滿后的第二天出現(xiàn)，為了取得保險(xiǎn)賠償，讓交警隊(duì)在交通事故裁決書中把出險(xiǎn)時(shí)間提前兩天。又如某人并未投保家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，后因?yàn)闉?zāi)禍而遭受巨額經(jīng)濟(jì)損失，再來補(bǔ)辦保險(xiǎn)手續(xù)等。這種保險(xiǎn)欺詐雖然大量發(fā)生，但只要保險(xiǎn)人嚴(yán)格承包手續(xù)，及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場勘查是能夠防止的。

（六）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金，還有投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病等人身保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金。

四、保險(xiǎn)欺詐的危害

（一）保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)公司造成的危害

保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)公司主要造成了經(jīng)濟(jì)危害：

一是減少保險(xiǎn)公司的盈利收益。美國保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專家會議曾公開承認(rèn): 保險(xiǎn)欺詐已被確定為當(dāng)前對保險(xiǎn)業(yè)盈利構(gòu)成威脅的最大部分。根據(jù)我國《金融保險(xiǎn)業(yè)會計(jì)規(guī)則》規(guī)定, 保險(xiǎn)企業(yè)利潤由三部分構(gòu)成: 營業(yè)利潤、投資收益和營業(yè)外收支凈額。營業(yè)利潤= 營業(yè)收入-營業(yè)稅金及附加-營業(yè)支出和提轉(zhuǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金差額。公式中的營業(yè)收入主要包括保費(fèi)收入等, 營業(yè)支出主要包括賠款支出等。保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠款支出的增加, 必然導(dǎo)致營業(yè)利潤的減少。

二是降低了保險(xiǎn)公司償付能力。保險(xiǎn)賠償基金與實(shí)際支付賠款的差額越大, 保險(xiǎn)公司的賠償能力就越不穩(wěn)定, 而應(yīng)付這種偏差需要的償付準(zhǔn)備金就越大,反之, 則越小。如果賠款支出(包括欺詐賠款)得不到有效控制, 必然導(dǎo)致總準(zhǔn)備金的減少, 最終影響保險(xiǎn)公司的立業(yè)根基———償付能力。

三是影響保險(xiǎn)費(fèi)率的合理制定, 既不利于市場競爭, 也增加消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)公司在厘定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí), 迫不得已地要將欺詐風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)變數(shù)適當(dāng)將其考慮在內(nèi)。如果某一保險(xiǎn)公司對欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制不力,過高地調(diào)高保險(xiǎn)費(fèi)率, 將會影響其市場競爭能力(指相同保險(xiǎn)責(zé)任而保費(fèi)高處于劣勢)。同時(shí), 費(fèi)率的提高最終以保險(xiǎn)費(fèi)(價(jià)格負(fù)擔(dān))的形式轉(zhuǎn)嫁到廣大投保人(消費(fèi)者)身上。

（二）對社會的危害性

保險(xiǎn)欺詐不僅對保險(xiǎn)企業(yè)造成經(jīng)濟(jì)侵蝕, 對社會的危害性也是顯而易見的: 一是它使人們的道德觀念淪喪, 不利于社會主義精神文明建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)最基本的原則之一就是訂立及履行保險(xiǎn)合同時(shí)最大誠信原則, 與人們奉信的誠實(shí)、信用行為準(zhǔn)則是一致的。保險(xiǎn)欺詐的不當(dāng)?shù)美痉蹲饔? 使人們的善惡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變異, 從而污化社會風(fēng)氣。也許正因?yàn)槿绱? 美國聯(lián)邦政府1994 年將保險(xiǎn)欺詐列為除毒品之外第二大社會公害。1996 年10月, 我國發(fā)出的《中共中央關(guān)于加強(qiáng)社會主義精神文明建設(shè)若干重要問題的決議》指出: “假冒偽劣、欺詐活動成為社會公害”, 并把“反對假冒偽劣、欺詐行為”作為維護(hù)社會和經(jīng)濟(jì)秩序的戰(zhàn)略任務(wù)來抓。

二是破壞了社會經(jīng)濟(jì)秩序, 削弱了保險(xiǎn)職能作用。保險(xiǎn)欺詐形成了投入(交保費(fèi))與產(chǎn)出(索得賠付)隱蔽的另類經(jīng)濟(jì)類型, 在一定程度上就亂了正常的經(jīng)濟(jì)秩序。由于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能受到保險(xiǎn)欺詐的削弱, 保險(xiǎn)對穩(wěn)定社會再生產(chǎn)、安定社會生活的作用也頗受影響。如保險(xiǎn)公司為了識別欺詐風(fēng)險(xiǎn), 不得不延長承保和理賠調(diào)查時(shí)間, 推遲或減少支付保險(xiǎn)賠償金等。

三是巨大的獲利機(jī)會, 使人鋌而走險(xiǎn), 誘發(fā)各種犯罪活動。部分保險(xiǎn)受益人面對保單巨額獲利機(jī)會,施行種種騙術(shù), 甚至不惜殺人、縱火、自殘、毀車沉船??制造保險(xiǎn)責(zé)任事故,保險(xiǎn)欺詐已成為某些惡性犯罪的誘因, 影響社會安定。

五、保險(xiǎn)欺詐的成因

由于保險(xiǎn)業(yè)自身的特點(diǎn)，可以說保險(xiǎn)業(yè)的歷史有多久，保險(xiǎn)欺詐就有多久。保險(xiǎn)欺詐的原因是多方面的,但總括起來主要有以下幾個(gè)方面:

(一)保險(xiǎn)欺詐的內(nèi)在成因

保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生的動因是,借助多數(shù)人的力量減輕單個(gè)個(gè)體所可能遭受的重大損失,其實(shí)現(xiàn)機(jī)制是通過收取眾多投保人的保險(xiǎn)費(fèi),建立保險(xiǎn)基金,以此補(bǔ)償投保人因意外事故而造成的損失。由于意外事故是否發(fā)生是不確定的,所以對保險(xiǎn)人而言,如果約定的保險(xiǎn)事故未發(fā)生,那么他就白交一筆保險(xiǎn)費(fèi),而一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人就要向被保險(xiǎn)人支付一大筆保險(xiǎn)金,被保險(xiǎn)人由此也獲得了相應(yīng)的補(bǔ)償。因此,保險(xiǎn)活動具有賭博或彩票的性質(zhì),人們也將保險(xiǎn)合同稱為“射幸合同”。從表面上看,保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)是對等的,但實(shí)際上,在保險(xiǎn)活動中,不可能出現(xiàn)雙贏的局面。對于投保人、被保險(xiǎn)人或受益人而言,保險(xiǎn)活動存在這樣一種可能性,即以較少的投入(保險(xiǎn)費(fèi))獲得奇高的回報(bào)。保險(xiǎn)活動的這一內(nèi)在機(jī)制是造成保險(xiǎn)欺詐的重要現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

在此基礎(chǔ)上,下列因素是保險(xiǎn)欺詐得以產(chǎn)生的內(nèi)在原因: 1.保險(xiǎn)價(jià)值的不確定性。無論是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是人身保險(xiǎn),都需要將保險(xiǎn)標(biāo)的貨幣化,即用一定的貨幣量表示保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值,而且保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)對投保人具有保險(xiǎn)利益。然而,如何確定保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)價(jià)值并不是一件容易的事。在保險(xiǎn)活動的實(shí)際操作過程中,保險(xiǎn)人一般是以投保人取得該財(cái)產(chǎn)時(shí)的價(jià)值(多以發(fā)票上標(biāo)明的價(jià)值為準(zhǔn))作為保險(xiǎn)金額的,并以此作為計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)。但是,當(dāng)該財(cái)產(chǎn)經(jīng)過多年的使用后,財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值會發(fā)生改變,當(dāng)投保人以這樣的財(cái)產(chǎn)參加保險(xiǎn)時(shí),該財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值是不易確定的,如果保險(xiǎn)人仍然愿意以該財(cái)產(chǎn)取得時(shí)的價(jià)值(即原發(fā)票上的價(jià)值)作為保險(xiǎn)金額,這就為投保人、被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐提供了可乘之機(jī)。

2.保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的可變性。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中,要求保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值,超過的部分無效。但是,這一規(guī)定只能理解為:在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí),保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。保險(xiǎn)合同簽訂后,因?yàn)殡S著時(shí)間的推移,保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值也會發(fā)生改變。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的國產(chǎn)彩電的市場價(jià)格是4600 元,34 英寸的彩電是9000 元;而2001 年5 月份卻只有1990 元和4000 元。在這種情況下,如果以這樣的財(cái)產(chǎn)作為保險(xiǎn)標(biāo)的,投保人和被保險(xiǎn)人就可以通過故意制造保險(xiǎn)事故、故意造成保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的毀壞等方法,騙取保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)金。在保險(xiǎn)欺詐中,有相當(dāng)多的保險(xiǎn)欺詐是這樣發(fā)生的。

3.保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度衡量的人為性。保險(xiǎn)事故發(fā)生后,需要對保險(xiǎn)標(biāo)的的損失進(jìn)行估計(jì)和測定。但是,要客觀、公正、準(zhǔn)確地確定財(cái)產(chǎn)的實(shí)際損失也不是一件容易的事情,尤其是在造成財(cái)產(chǎn)部分損失的情況下。例如,發(fā)生交通事故后,造成被保險(xiǎn)車輛的部分毀損,對毀損的零件是修理還是更換? 如何避免被保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)事故之機(jī)對沒有發(fā)生損壞的舊零件換成新的? 發(fā)生火災(zāi)后,究竟有多少被保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)被燒毀? 在這些情節(jié)上,都為投保人、被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐提供了可乘之機(jī)。

4.保險(xiǎn)標(biāo)的的可移動性。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中,許多保險(xiǎn)標(biāo)的都是可移動的或可轉(zhuǎn)移的,保險(xiǎn)標(biāo)的的這一特點(diǎn),使得保險(xiǎn)人很難對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行有效監(jiān)控,很難確定投保人、被保險(xiǎn)人是否對保險(xiǎn)標(biāo)的盡了安全防范義務(wù)。在許多情況下,投保人、被保險(xiǎn)人可能故意毀損舊的、無價(jià)值的財(cái)產(chǎn),然后再以新的、有價(jià)值的財(cái)產(chǎn)受到損失為由,向保險(xiǎn)公司提出索賠;在盜竊險(xiǎn)中,投保人或被保險(xiǎn)人也可能故意將保險(xiǎn)標(biāo)的隱藏起來,然后向保險(xiǎn)人謊稱保險(xiǎn)標(biāo)的被盜,從而達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的。相反,在不動產(chǎn)的保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象較少發(fā)生。因此,在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)標(biāo)的的可移動性是導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的原因之一。

5.保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人之間的利益沖突。保險(xiǎn)合同涉及多方當(dāng)事人。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中,主要涉及兩方當(dāng)事人,即以保險(xiǎn)人為一方,以投保人、被保險(xiǎn)人為相對方。作為一種商業(yè)活動,保險(xiǎn)人總是希望以較少的保險(xiǎn)金支付,獲得較高的保險(xiǎn)費(fèi)收入;而投保人、被保險(xiǎn)人總是希望以交納較少的保險(xiǎn)費(fèi)獲得較高的保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)事故發(fā)生后,保險(xiǎn)人總是希望給付較少的保險(xiǎn)金,而被保險(xiǎn)人總是希望獲得較多的保險(xiǎn)賠償。也就是說,保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)合同的相對人之間的利益是相互沖突的,被保險(xiǎn)人為獲得更多的保險(xiǎn)利益,難免發(fā)生保險(xiǎn)欺詐行為。在人身保險(xiǎn)合同中,要涉及三方當(dāng)事人,即保險(xiǎn)人一方、投保人、被保險(xiǎn)人為另一方,受益人為第三方。保險(xiǎn)人同投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的利益是對立的,被保險(xiǎn)人與受益人之間的利益也是對立的。投保人、被保險(xiǎn)人和受益人可能會采取欺詐手段,騙取保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金;受益人為獲得保險(xiǎn)金也可能故意導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病。因此,保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的利益沖突也是保險(xiǎn)欺詐得以發(fā)生的原因之一。

6.保險(xiǎn)欺詐行為的非暴力性。雖然嚴(yán)重的保險(xiǎn)欺詐行為也可以構(gòu)成犯罪,但是,同其他犯罪行為相比,保險(xiǎn)欺騙犯罪多數(shù)屬于非暴力犯罪,其社會危害性也較少,其侵害的客體又是財(cái)力十分強(qiáng)大的保險(xiǎn)公司,正如一個(gè)小孩打了大人一下通常不被追究一樣,對于非暴力性保險(xiǎn)欺詐行為,除了保險(xiǎn)公司以外,人們一般是不會介意的,尤其是對國有的保險(xiǎn)公司而言,保險(xiǎn)欺詐行為更容易為人們所忽視。由此可見,保險(xiǎn)活動從產(chǎn)生時(shí)起,由于其本身所固有的一些特點(diǎn),為保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生留下了許多想象的空間。

(二)保險(xiǎn)欺詐的社會原因分析

從整個(gè)社會來看,保險(xiǎn)欺詐得以發(fā)生有以下幾方面的社會原因: 1.公民的道德素質(zhì)不高。由于保險(xiǎn)活動本身所具有的一些特點(diǎn),極易誘發(fā)保險(xiǎn)欺詐的道德風(fēng)險(xiǎn)。誠實(shí)信用原則,是一切民事活動最基本的原則。保險(xiǎn)作為一種特殊的民事活動,不僅要求保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人在保險(xiǎn)活動中遵循誠實(shí)信用原則,而且要求當(dāng)事人以最大誠信原則參與保險(xiǎn)活動。但是,由于“誠信”在多數(shù)情況下是無法度量的,因此對于那些道德素質(zhì)不高的投保人、被保險(xiǎn)人或受益人來說,他們常常利用保險(xiǎn)合同講究誠信的這一先天缺陷進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐。

2、公眾對保險(xiǎn)及保險(xiǎn)公司的誤解。因?qū)ΡｋU(xiǎn)缺乏正確認(rèn)識而進(jìn)行欺詐也時(shí)有發(fā)生，由于不能正確理解保險(xiǎn)的性質(zhì)，有的投保人認(rèn)為交付保險(xiǎn)費(fèi)后，如果在保險(xiǎn)期內(nèi)沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故得不到賠款，自己就受到了損害，因此必須力爭獲得保險(xiǎn)金，于是就選擇了欺詐的手段。還有處于報(bào)復(fù)保險(xiǎn)人，也可能進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐，由于對保險(xiǎn)公司的工作人員存有成見，投保人或被保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)欺詐來報(bào)復(fù)保險(xiǎn)公司，以發(fā)泄心中的不滿。

3.社會對保險(xiǎn)欺詐者的寬恕或慫恿心態(tài)。與其他詐騙相比,保險(xiǎn)欺詐的受害者是保險(xiǎn)公司,而不是一個(gè)特定的社會成員。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中,如果保險(xiǎn)事故的發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)遭受損失,人們當(dāng)然要求保險(xiǎn)公司予以賠償。有時(shí),即使發(fā)生了非保險(xiǎn)事故,如果造成了被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的重大損失,人們也希望保險(xiǎn)公司予以一定的補(bǔ)償。例如,在交通事故中,車輛的發(fā)動機(jī)明明沒有受損,但是被保險(xiǎn)人趁機(jī)將破舊的發(fā)動機(jī)換成新的,對此修理廠一般也不會反對,這種對保險(xiǎn)欺詐行為的寬恕或慫恿心態(tài),刺激了保險(xiǎn)欺詐行為的頻繁發(fā)生。有些人是完全錯(cuò)誤地理解了保險(xiǎn)業(yè), 騙保就像逃稅一樣是可以諒解的, 騙取保險(xiǎn)金只是與所交保費(fèi)一種“扯平帳務(wù)”的方式, 并無損公眾利益。美國保險(xiǎn)研究委員會在1996 年發(fā)表的調(diào)查報(bào)告顯示: 保險(xiǎn)騙賠被越來越多的美國人所認(rèn)可。這也許是經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的道德代價(jià)。

4、司法機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)欺詐打擊不力。作為民事活動,當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間發(fā)生民事糾紛以后,法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛時(shí),如果當(dāng)事人對保險(xiǎn)合同條款的理解產(chǎn)生異議,人民法院將作出有利于投保人、被保險(xiǎn)人的解釋。這一規(guī)定在一定程度上為投保人、被保險(xiǎn)人的欺詐行為創(chuàng)造了有利的條件。例如,發(fā)生交通事故后,如果造成某一零件輕微損壞,對此是應(yīng)該進(jìn)行修理還是進(jìn)行更換? 如果保險(xiǎn)合同中沒有明確規(guī)定,被保險(xiǎn)人就可以利用格式合同的特點(diǎn),將已經(jīng)舊了的零件換成新的,并通過正常的途徑向保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠。在刑事審判中,人民法院對那些有嚴(yán)重社會危害性的犯罪行為予以嚴(yán)懲,而對那些社會危害性較小的犯罪只能予以較輕的處罰。在通常情況下,被保險(xiǎn)人欺騙的保險(xiǎn)金額對保險(xiǎn)人來說是微不足道的,對于被保險(xiǎn)人的欺詐行為多數(shù)人是可以容忍的。因此,發(fā)生保險(xiǎn)人被欺詐后,保險(xiǎn)人多通過調(diào)解或民事訴訟的方式,索要不應(yīng)支付或多支付的保險(xiǎn)金,而不是通過刑事訴訟的復(fù)雜方式索要保險(xiǎn)金。況且,在司法實(shí)踐中,對保險(xiǎn)欺詐案件的定性也存在一定的爭議。例如,一臺彩電,發(fā)票價(jià)格是5000 元,市場價(jià)格是2000 元,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,被保險(xiǎn)人獲得了5000 元的保險(xiǎn)賠償,對被保險(xiǎn)人的行為是認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美€是正當(dāng)?shù)美? 是合同糾紛還是保險(xiǎn)欺詐? 對此是不容易下結(jié)論的。除巨額保險(xiǎn)金欺詐或有命案存在的保險(xiǎn)欺詐外,司法部門對保險(xiǎn)欺詐的案件介入不多,絕大部分涉嫌保險(xiǎn)欺詐的人都沒有被追究刑事責(zé)任。由于對保險(xiǎn)欺詐行為打擊力度不夠,也刺激了保險(xiǎn)欺詐行為的頻繁發(fā)生。

(三)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的原因

保險(xiǎn)公司日常管理的重要內(nèi)容之一,就是要做好反保險(xiǎn)欺詐工作,以便有效地預(yù)防和制止保險(xiǎn)欺詐行為。如果保險(xiǎn)公司自身管理存在缺陷,就極易促成保險(xiǎn)欺詐的蔓延。從實(shí)際情況來看,保險(xiǎn)公司存在的下列缺陷容易誘發(fā)保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生: 1.保險(xiǎn)合同條款的局限性。保險(xiǎn)合同條款一般是由保險(xiǎn)公司事先擬定的,并以格式條款的形式固定下來。雖然保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)條款時(shí)會盡力避免保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的出現(xiàn),但是由于現(xiàn)實(shí)生活紛繁復(fù)雜,在保險(xiǎn)合同的履行過程中,使得保險(xiǎn)合同條款很難約束所有可能發(fā)生的保險(xiǎn)事故,很難估計(jì)被保險(xiǎn)人可能提出的種種索賠要求。由于保險(xiǎn)合同條款的疏漏,容易為保險(xiǎn)欺詐提供可乘之機(jī)。

2.保險(xiǎn)公司管理制度上的缺陷。加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作是保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)重要任務(wù)。為有效預(yù)防和杜絕保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的發(fā)生,保險(xiǎn)公司不僅要謹(jǐn)慎、周密地制訂保險(xiǎn)條款,而且要在管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各種原因,許多保險(xiǎn)公司重視保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的招攬而忽視保險(xiǎn)理賠工作,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,有時(shí)僅憑投保人或被保險(xiǎn)人的一面之詞,就為被保險(xiǎn)人辦理了索賠手續(xù);有時(shí)因?yàn)槿藛T不足不進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn),使保險(xiǎn)欺詐順利得逞?？傊?保險(xiǎn)公司管理制度上存在的這些缺陷,使保險(xiǎn)欺詐的可能性大大提高。

3.保險(xiǎn)公司工作人員參與騙賠。俗話說,家賊難防。由于保險(xiǎn)公司工作人員的直接參與,使得保險(xiǎn)欺詐的頻率和成功率大大提高。保險(xiǎn)公司工作人員直接參與保險(xiǎn)欺騙,不僅使得反欺詐工作變得十分困難,也使得保險(xiǎn)欺詐的行為很難被發(fā)現(xiàn),因此其危害性也十分嚴(yán)重。保險(xiǎn)公司工作人員直接參與保險(xiǎn)騙賠,是保險(xiǎn)欺詐大量發(fā)生的重要原因,許多巨額的保險(xiǎn)欺詐都與保險(xiǎn)公司工作人員的直接參與有關(guān)。在最嚴(yán)重的保險(xiǎn)欺詐案件中,有80 %的案件涉及到保險(xiǎn)公司的雇員。歐洲保險(xiǎn)人協(xié)會在1994-1995 年對其25個(gè)成員國所進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明,幾乎所有的保險(xiǎn)公司都出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司從業(yè)人員卷入保險(xiǎn)欺詐的事件。

4.保險(xiǎn)公司過于重視自己的形象。由于保險(xiǎn)市場競爭的日益激烈,保險(xiǎn)公司出于樹立公司形象的需要,有時(shí)會對一些本不應(yīng)賠付的賠案作出協(xié)議處理,從而舍棄了一些必要的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。畢竟,過分嚴(yán)格的索賠條件和索賠手續(xù)會影響投保人投保的積極性。因此,為贏得保戶的信賴和支持,許多保險(xiǎn)公司向保戶推出優(yōu)良服務(wù)的承諾,其中有些措施就忽視了道德風(fēng)險(xiǎn)識別,降低了保險(xiǎn)索賠的條件,為保險(xiǎn)欺詐的產(chǎn)生創(chuàng)造了更有利的空間。

5.保險(xiǎn)公司的相互競爭。保險(xiǎn)公司之間的相互競爭,是促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展的重要外部動力。保險(xiǎn)公司之間的競爭,有利于保險(xiǎn)公司加強(qiáng)自身管理,提高公司的管理水平;有利于保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量,為廣大保戶提供更便捷、更優(yōu)良的保險(xiǎn)服務(wù)。但是,由于保險(xiǎn)公司之間存在利益上的沖突,在開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)難免出現(xiàn)一些不正常競爭的行為,甚至出現(xiàn)高手續(xù)費(fèi)、高退費(fèi)、高回扣等不正當(dāng)?shù)母偁幮袨?。保險(xiǎn)公司之間互相不通氣、不合作,使得犯罪分子往往騙過這家保險(xiǎn)公司,又去騙另一家保險(xiǎn)公司。當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人或受益人有欺詐行為后,為了避免反保險(xiǎn)欺詐對公司業(yè)務(wù)發(fā)展的負(fù)面影響,通常是拒賠或追回賠償了事,不愿意進(jìn)一步加大對保險(xiǎn)欺詐的打擊力度,以致對欺詐者姑息養(yǎng)奸。

6、保險(xiǎn)公司調(diào)查取證難, 給防范和查處增添重重障礙。由于目前我國法律尚沒有規(guī)定保險(xiǎn)公司享有何種調(diào)查權(quán), 因此許多公安、司法、醫(yī)療等行政管理部門對保險(xiǎn)公司的調(diào)查取證不支持配合。保險(xiǎn)同業(yè)間出于競爭理由也互相保密客戶資料。不少疑案往往因取證核實(shí)困難而不得不“通融”賠付, 欺詐成份大量參雜其中在所難免。

總之,保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生其原因是多方面的，多種因素共同作用的結(jié)果,使得保險(xiǎn)欺詐行為屢禁不止,屢見不鮮。

六、反保險(xiǎn)欺詐的對策

世界各國為應(yīng)對保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行了許多有效的探索,無論是在反保險(xiǎn)欺詐的組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置方面,還是在反保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)方面,都為我們提供了一些有益的經(jīng)驗(yàn)。(一)國外反保險(xiǎn)欺詐的對策與措施

作為保險(xiǎn)業(yè)的一塊通病,各國保險(xiǎn)公司都認(rèn)識到保險(xiǎn)欺詐的嚴(yán)重危害性,都在一致堅(jiān)持不懈地同保險(xiǎn)欺詐行為作斗爭。

1953年，歐洲建立歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會，是由歐洲25個(gè)實(shí)施市場經(jīng)濟(jì)體制國家的保險(xiǎn)公司所組成的跨國界保險(xiǎn)聯(lián)合體。自1992 年歐共體統(tǒng)一市場形成以來,作為經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng),保險(xiǎn)業(yè)也形成了統(tǒng)一大市場。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會成為全歐洲保險(xiǎn)人的唯一代表機(jī)構(gòu),并成為歐洲保險(xiǎn)反欺詐的樞紐組織。為了應(yīng)對跨國保險(xiǎn)欺詐行動,歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會明確了機(jī)構(gòu)宗旨:加強(qiáng)各國保險(xiǎn)市場的信息溝通和經(jīng)驗(yàn)交流,促進(jìn)各國保險(xiǎn)業(yè)界分享反欺詐的成功經(jīng)驗(yàn);當(dāng)歐洲頒布的某些法律(如個(gè)人檔案保護(hù)法等)不利于保險(xiǎn)人的反欺詐行動時(shí),采取措施維護(hù)保險(xiǎn)人的利益。自1992 年以來,歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。在此基礎(chǔ)上,于1994年開始組建“理賠與承保交換網(wǎng)”(Claimsand Underwriting Exchange,簡稱CUE)。該網(wǎng)絡(luò)最重要的數(shù)據(jù)庫主要涉及承保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)。通過在投保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查、發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認(rèn)誠實(shí)保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動,有效應(yīng)對保險(xiǎn)欺詐。隨著網(wǎng)絡(luò)的全方位運(yùn)作,保險(xiǎn)人還能從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出過去三年中不良索賠案的全部信息,從而在承保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行卓有成效的風(fēng)險(xiǎn)防范。

與其他國家相比,英國是較早采取健全和先進(jìn)的措施用以防范保險(xiǎn)欺詐的國家,其具體機(jī)關(guān)是英國保險(xiǎn)人協(xié)會。雖然英國反保險(xiǎn)欺詐的歷史較長,但90 年代以后,英國加強(qiáng)了對保險(xiǎn)欺詐的打擊力度。1995 年7 月,英國保險(xiǎn)人協(xié)會在倫敦成立了“防止犯罪和欺詐辦公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,簡稱CFPB),專門為公眾、保險(xiǎn)公司、警察局和社會安全部提供信息服務(wù)。CFPB 是世界上最為完善的反保險(xiǎn)欺詐組織之一。該組織得到了各保險(xiǎn)公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨詢;制作錄像帶和幻燈片等宣傳資料;國際合作;開辦反保險(xiǎn)欺詐的研討會或?qū)ｎ}討論。世紀(jì)80 年代,德國的保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)欺詐行為予以進(jìn)一步的關(guān)注。1983 年,有的保險(xiǎn)公司在向投保人贈送保險(xiǎn)公司決算報(bào)告書,就附上一本名為“保險(xiǎn)欺詐”的手冊,該手冊對廣大保戶提出忠告:為了維護(hù)多數(shù)投保人的利益,更為了維護(hù)和提倡健康的保險(xiǎn)思想,對于保險(xiǎn)欺詐行為的打擊光憑刑事制裁等手段還不夠,必須仰賴投保大眾的理解與相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。保險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生,無疑會增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本。保險(xiǎn)公司為避免經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),在擬定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí),也不得不將保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去,使得保險(xiǎn)費(fèi)率上漲,最終損害了眾多誠實(shí)投保人的利益。

早在20 世紀(jì)80 年代初期,美國就成立了一家名為“全國反保險(xiǎn)欺詐公署(National Insurance CrimeBureau ,以下簡稱NICB)。NICB 是一家由保險(xiǎn)公司、投保人和政府有關(guān)成員組成的聯(lián)合體,與各家保險(xiǎn)公司、執(zhí)法機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是:為保險(xiǎn)公司的調(diào)查員和執(zhí)法機(jī)構(gòu)的官員提供信息服務(wù);通過各種方式提高公眾對保險(xiǎn)欺詐的警惕和識別;為保險(xiǎn)公司的調(diào)查者提供培訓(xùn)機(jī)會;與聯(lián)邦和州政府的立法者加強(qiáng)聯(lián)系,支持政府對保險(xiǎn)欺詐的立法制裁。NICB 還對發(fā)生在美國的保險(xiǎn)欺詐大案、要案進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并予以公布,以警示有潛在欺詐意圖的人。自1996 年開始,NICB 努力提高辦案速度和效率,擴(kuò)大了高新技術(shù)工具的使用范圍,配備了一支由200 名代理人組成的調(diào)查隊(duì)伍,接受公眾對保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào),有效地預(yù)防和減少保險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生。美國還于1993年成立了全美保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟，這是一家由政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)以及消費(fèi)者協(xié)會等共同成立的非贏利性組織,其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險(xiǎn)欺詐作斗爭,協(xié)調(diào)全美的保險(xiǎn)反欺詐工作,減少因保險(xiǎn)欺詐給消費(fèi)者、保險(xiǎn)人、政府與各類商業(yè)組織帶來的損失。美國大多數(shù)州通過立法要求保險(xiǎn)公司設(shè)立保險(xiǎn)欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)，州保險(xiǎn)欺詐局和全美保險(xiǎn)欺詐犯罪署，專門進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐調(diào)查和起訴工作，為反保險(xiǎn)欺詐提供組織保證。美國通過大眾傳媒等途徑提高社會公眾的反保險(xiǎn)欺詐意識和提高反保險(xiǎn)欺詐的能力。重視反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)人才的培養(yǎng)和新技術(shù)在反保險(xiǎn)欺詐中的運(yùn)用。美國保險(xiǎn)界普遍認(rèn)為,從保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營管理的角度考慮,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持與欺騙分子作斗爭。1993 年,美國保險(xiǎn)公司挽回保險(xiǎn)欺詐損失566 億美元;1994 年和1995 年分別為584 億美元和688 億美元。

南非保險(xiǎn)業(yè)為避免因保險(xiǎn)欺詐頻繁發(fā)生而造成的保險(xiǎn)費(fèi)率的提高,專門成立了短期業(yè)務(wù)保險(xiǎn)賠款登記處,該處由保險(xiǎn)人協(xié)會管理。保險(xiǎn)人協(xié)會將對那些有保險(xiǎn)欺詐行為的人進(jìn)行登記,并通知各保險(xiǎn)公司,以免這些人再到保險(xiǎn)公司進(jìn)行欺騙。

(二)我國反保險(xiǎn)欺詐的措施與對策

保險(xiǎn)欺詐的預(yù)防與治理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,需要社會各方面的共同合作。針對保險(xiǎn)欺詐得以滋生和發(fā)展的各種原因,在借助國外反保險(xiǎn)欺詐的基礎(chǔ)上,我們認(rèn)為,根據(jù)我國的實(shí)際情況,在反保險(xiǎn)欺詐的斗爭中,可采取下列措施與對策:

1、加強(qiáng)對保險(xiǎn)欺詐問題的研究。保險(xiǎn)欺詐具有極強(qiáng)的隱蔽性，公開的資料難以收集，因此對保險(xiǎn)欺詐行為產(chǎn)生的損失和影響難以評估，我國目前還缺乏對保險(xiǎn)欺詐問題的系統(tǒng)研究，這在一定程度上影響到了決策，因此當(dāng)務(wù)之急是開展對我國保險(xiǎn)欺詐問題的系統(tǒng)研究，建議由中國保監(jiān)會牽頭，聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、高校和研究機(jī)構(gòu)、執(zhí)法機(jī)構(gòu)組建課題組開展研究。

2、借鑒歐美國家成功經(jīng)驗(yàn), 成立全國或地區(qū)性的反保險(xiǎn)欺詐組織。目前, 我國保險(xiǎn)界對付保險(xiǎn)欺詐活動都是各自為戰(zhàn)的, 在這方面, 歐美國家同行在統(tǒng)一認(rèn)識的基礎(chǔ)上, 成立了許多反保險(xiǎn)欺詐的聯(lián)合組織, 開展卓有成效的工作, 可資借鑒。聯(lián)系我國現(xiàn)狀, 是否可考慮由中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會政策引導(dǎo), 保險(xiǎn)同業(yè)公會牽頭組織, 各保險(xiǎn)公司參與, 公安、檢察機(jī)關(guān)配合, 聯(lián)絡(luò)各保險(xiǎn)中介組織, 共同出資成立全國或地區(qū)性的“保險(xiǎn)欺詐調(diào)查協(xié)會”之類的松散型組織, 制定工作章程, 規(guī)定各成員的權(quán)利義務(wù), 統(tǒng)一行動綱領(lǐng), 從立體層面開展綜合治理。

3、建立專門的保險(xiǎn)欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)。由于保險(xiǎn)欺詐所涉及的領(lǐng)域較多，調(diào)查、取證的專業(yè)性較強(qiáng)，反保險(xiǎn)欺詐的專業(yè)性勢在必行，可以考慮在各級保險(xiǎn)監(jiān)管部門或公安機(jī)關(guān)設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)，具體運(yùn)作可仿效中國人民銀行反洗錢調(diào)查部門的模式，同時(shí)在保險(xiǎn)公司中也設(shè)立專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)，對可以投保和索賠案進(jìn)行先期調(diào)查。

4.提高人們對保險(xiǎn)欺詐危害性的認(rèn)識。保險(xiǎn)欺詐活動對保險(xiǎn)業(yè)造成的經(jīng)濟(jì)損失是巨大的,并對保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營帶來很大威脅。據(jù)一些國家對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析,因欺詐而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的賠款支出,一般估計(jì)占保險(xiǎn)費(fèi)收入的10 —30 % ,多的可達(dá)50 %;美國保險(xiǎn)監(jiān)督協(xié)會(NAIC)估計(jì),美國每年的保險(xiǎn)騙賠額超過1000 億美元。從表面上看,保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)欺詐的真正受害者,也是唯一的受害者,其實(shí)不然。無論是對保險(xiǎn)公司還是對普通的投保人、被保險(xiǎn)人、受益人,保險(xiǎn)欺詐的危害性都是十分巨大的。從最終的危害結(jié)果來看,廣大的保戶是保險(xiǎn)欺詐的最終受害者。保險(xiǎn)公司是以盈利為目的,專門從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)組織。保險(xiǎn)公司所經(jīng)管的資金,除一部分是自有資金外,絕大部分資金是投保人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)欺詐無疑會增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本,保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),保持正常的盈利,會迫不得已提高保險(xiǎn)費(fèi)率。這樣,因保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)公司造成的損失,最終由保險(xiǎn)公司通過提高保險(xiǎn)金費(fèi)率將此風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)由投保人承擔(dān)。如,近幾年來,美國的保險(xiǎn)公司一般將保險(xiǎn)費(fèi)在原來的基礎(chǔ)上提高10 % ,以此來彌補(bǔ)保險(xiǎn)人被欺詐所造成的損失。因此,除保險(xiǎn)公司外,社會各部門都應(yīng)加強(qiáng)對保險(xiǎn)欺詐危害性的宣傳,使社會公眾都能充分認(rèn)識到保險(xiǎn)欺詐的危害性,認(rèn)識到保險(xiǎn)欺詐對廣大保戶利益的侵害,使全社會都認(rèn)識到反保險(xiǎn)欺詐的重要意義。只有這樣,才能提高反保險(xiǎn)欺詐的戰(zhàn)斗力,才能使保險(xiǎn)欺詐者不能為所欲為。如果我們對保險(xiǎn)欺詐行為聽之任之,采取寬恕、慫恿的態(tài)度,就很難有效預(yù)防和遏止保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延。

5、加大對保險(xiǎn)欺詐的打擊力度。雖然改革開放后我國的保險(xiǎn)業(yè)得到迅速恢復(fù)和發(fā)展,尤其是進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代以來,保險(xiǎn)業(yè)更是以前所未有的速度發(fā)展著,但是,直到1997 年,新修訂的《刑法》中才明確規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐的刑事責(zé)任。在這之前,對于從刑事上打擊保險(xiǎn)欺詐行為的法律依據(jù)是1995 年6 月全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布的《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。盡管刑法上明確規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐所可能承擔(dān)的法律責(zé)任,但是在司法實(shí)踐中,絕大部分涉嫌人員都沒有被追究刑事責(zé)任,尤其是涉及較小金額的保險(xiǎn)欺詐,往往都是不了了之。對保險(xiǎn)欺詐打擊不力,不僅助長了犯罪分子的囂張氣焰,也助長了其他投保人、被保險(xiǎn)人的犯罪欲望。加大對保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度,能有效預(yù)防和制止保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。一方面,通過對保險(xiǎn)欺詐犯罪分子予以刑事制裁,剝奪、限制其自由或其他權(quán)利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的損失,從而體現(xiàn)對他們的懲罰。對大多數(shù)犯罪分子是能夠通過刑事懲罰使他們成為守法的公民,從而達(dá)到預(yù)防和制止犯罪的目的。另一方面,通過對保險(xiǎn)欺詐犯罪分子的刑事制裁,對那些試圖以身試法的犯罪分子也能起到警戒作用,預(yù)防和防止他們走上犯罪的道路。此外,通過對保險(xiǎn)欺詐分子的刑事懲罰,也能夠增強(qiáng)廣大人民的法律意識,提高人們的法制觀念,教育人們自覺地同犯罪分子做斗爭,從而達(dá)到預(yù)防和減少犯罪的目的。因此,加大對保險(xiǎn)欺詐分子的打擊力度,是預(yù)防和遏止保險(xiǎn)欺詐的重要途徑和措施。

6、除上述從刑事上加大保險(xiǎn)欺詐（即所謂的“硬欺詐”）的打擊力度外，為了從根本上逆轉(zhuǎn)保險(xiǎn)欺詐蔓延的態(tài)勢，通過立法應(yīng)對大量涌現(xiàn)的“軟欺詐”（比如像夸大或虛報(bào)損失索賠的情況等）是當(dāng)務(wù)之急，建議中華人民共和國保險(xiǎn)法修改時(shí)完善對“軟欺詐”的處罰規(guī)定，等時(shí)機(jī)成熟時(shí)再制定反保險(xiǎn)欺詐法。

7、加強(qiáng)與公安、檢察、司法、醫(yī)政部門以及國際海事組織的合作, 發(fā)揮各自特長。在目前條件下, 合作的方式應(yīng)該是多層次、全方位的。既包括高層合作, 也包括基層單位間的相互合作;可以是個(gè)案合作, 也可以成立相應(yīng)聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)。合作內(nèi)容可包括編輯保險(xiǎn)欺詐案例、交流和傳授保險(xiǎn)欺詐偵破方法、發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐時(shí)應(yīng)采取的措施、防止保險(xiǎn)欺詐的方法和案件的協(xié)同偵破工作, 及時(shí)溝通保險(xiǎn)欺詐動向等。由于涉外貨運(yùn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有國際貿(mào)易性質(zhì), 因此要加強(qiáng)與各國海事調(diào)查組織的合作與信息交流, 共同打擊跨國保險(xiǎn)欺詐活動。

8.加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理。保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)欺詐的直接受害者,加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理是有效預(yù)防和制止保險(xiǎn)欺詐的重要環(huán)節(jié)。為此,保險(xiǎn)公司應(yīng)做好以下幾方面的工作: 首先,保險(xiǎn)公司要建立健全內(nèi)部控制機(jī)制,完善各項(xiàng)規(guī)章制度,提高員工反保險(xiǎn)欺詐的素質(zhì),不給保險(xiǎn)欺詐分子以可乘之機(jī)。保險(xiǎn)公司要提高反保險(xiǎn)欺詐工作重要性的認(rèn)識,加大對反保險(xiǎn)欺詐工作的投入,為反保險(xiǎn)欺詐工作配備必要的人員和設(shè)備,從制度上規(guī)范理賠工作的程序,對保險(xiǎn)欺詐行為要一抓到底,決不姑息遷就,構(gòu)成犯罪的一定要及時(shí)向司法機(jī)關(guān)通報(bào),配合司法機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)欺詐犯罪的查處,使一切犯罪分子都受到法律的嚴(yán)懲。

其次,保險(xiǎn)公司應(yīng)杜絕內(nèi)外勾結(jié)騙賠事件的發(fā)生。保險(xiǎn)公司工作人員內(nèi)外勾結(jié)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐,不僅降低了保險(xiǎn)欺詐的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何杜絕保險(xiǎn)公司內(nèi)部員工利用職務(wù)之便或伙同外部人員共同實(shí)施保險(xiǎn)欺詐,是保險(xiǎn)公司預(yù)防和減少保險(xiǎn)欺詐的重要一環(huán)。保險(xiǎn)公司工作人員在辦理保險(xiǎn)理賠時(shí),應(yīng)當(dāng)實(shí)行回避原則,避免“關(guān)系賠”、“人情賠”;保險(xiǎn)公司工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守理賠程序,建立核賠制度,實(shí)行理賠監(jiān)督,把好理賠關(guān),有效預(yù)防和杜絕保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)之便進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐。

第三,保險(xiǎn)公司要把好各個(gè)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)關(guān),承保關(guān)。把好保單的設(shè)計(jì)關(guān)、承保關(guān)也是預(yù)防和減少保險(xiǎn)欺詐的重要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保單時(shí),要慎重考慮投保人、被保險(xiǎn)人、受益人所可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn),要盡量具體、明確地規(guī)定保險(xiǎn)責(zé)任的承保范圍和責(zé)任免除條款,防止有人利用法律對格式條款的規(guī)定進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動,盡可能減少保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的機(jī)會。保險(xiǎn)公司工作人員在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí),要根據(jù)有關(guān)規(guī)定,對投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)標(biāo)的等進(jìn)行認(rèn)真審查,使投保人、被保險(xiǎn)人充分認(rèn)識到他們應(yīng)盡的義務(wù),明確告知投保人、被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)公司的承保范圍和責(zé)任免除條款,爭取他們對保險(xiǎn)公司工作的支持、理解和合作,避免保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。

第四、保險(xiǎn)公司應(yīng)做好出險(xiǎn)現(xiàn)場的勘驗(yàn)工作。做好出險(xiǎn)現(xiàn)場的勘驗(yàn)工作是確保理賠工作準(zhǔn)確無誤的基本保證。無論是在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是在人身保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)公司接到出險(xiǎn)通知后,都應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對保險(xiǎn)事故現(xiàn)場的勘驗(yàn)工作,遵循主動、迅速、正確、合理的原則,作出科學(xué)正確的勘驗(yàn)結(jié)論,為保險(xiǎn)理賠工作獲得第一手的資料,避免保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。經(jīng)驗(yàn)證明,許多保險(xiǎn)欺詐案件都是因?yàn)榭彬?yàn)人員沒有對出險(xiǎn)事故、出險(xiǎn)損失進(jìn)行認(rèn)真審查造成的。如果勘驗(yàn)人員對每一保險(xiǎn)事故進(jìn)行認(rèn)真審查,就會大大降低保險(xiǎn)欺詐的成功率,就能有效地預(yù)防和減少保險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生。

9、加強(qiáng)對代理人等中介人的管理。在我國,許多保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入三分之一以上源于保險(xiǎn)代理?，F(xiàn)實(shí)問題是代理機(jī)構(gòu)良莠不齊, 代理業(yè)務(wù)員素質(zhì)普遍不高。代理人往往為了得到保費(fèi)收入提成傭金,與保戶串通, 隱瞞標(biāo)的真相, 騙取保費(fèi)或賠償金。整治的重點(diǎn)是保險(xiǎn)監(jiān)督委員會和保險(xiǎn)人都要嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)代理人管理規(guī)定》, 具體做到“四個(gè)掌握”。即:掌握代理機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)有限責(zé)任和合法經(jīng)營資格情況,掌握代理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的來源和展業(yè)情況, 掌握承保和給付的真實(shí)來路、去向和掌握單證發(fā)放、回收、保費(fèi)劃轉(zhuǎn)、印章使用情況。另外, 要依法加強(qiáng)對保險(xiǎn)評估中介人的監(jiān)管。

10、探索引入公估制度，保證財(cái)產(chǎn)損失鑒定的公正性和合理性與保險(xiǎn)公估公司簽訂合作協(xié)議，對一些損失較大、疑難案件或有異議的案件協(xié)助調(diào)查和評估，逐步走向公估代理的路子，避免客戶對保險(xiǎn)公司“運(yùn)動員兼裁判”身份的質(zhì)疑，處于中間人身份的公估公司也能夠比較客觀、公正地鑒定損失情況。在建立評估機(jī)構(gòu)代理業(yè)務(wù)的條件尚未成熟之前，通過考評，聘任一些水平較高的專業(yè)技術(shù)人員，作為常年技術(shù)顧問，對重大損失進(jìn)行技術(shù)鑒定也是一個(gè)非常有效的措施。

11、加強(qiáng)信息收集與交流。各保險(xiǎn)公司要聯(lián)合起來,共同與保險(xiǎn)欺詐行為作斗爭。各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)借鑒國外的經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)行業(yè)合作,停止并禁止惡性競爭,共同維護(hù)行業(yè)的整體利益,通過保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會或其他形式,加強(qiáng)保險(xiǎn)公司之間的信息收集與溝通,共同研究和探討各保險(xiǎn)公司在反保險(xiǎn)欺詐中的有效措施和技術(shù),交流各自在反保險(xiǎn)欺詐方面的經(jīng)驗(yàn)和資料,共同維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

七、我國現(xiàn)行法對保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任的規(guī)定

1、《中華人們共和國保險(xiǎn)法》中關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的規(guī)定：

第一百三十八條 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金；

（三）故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（四）故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病等人身保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（五）偽造、變造與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的。

有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。第一百四十一條 保險(xiǎn)公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2、《中華人民共和國刑法》中關(guān)于保險(xiǎn)詐騙罪的規(guī)定：

第一百九十八條 有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；

（三）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（四）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。

有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。

保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。

3、《保險(xiǎn)管理暫行規(guī)定》中關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的規(guī)定：

第八十二條 保險(xiǎn)人員利用職務(wù)之便，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金被依法追糾刑事責(zé)任者，終身不得再從事保險(xiǎn)工作、保險(xiǎn)代理工作或保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)工作。

第五篇：保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理辦法

XXXX保險(xiǎn)股份有限公司 保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理辦法

第一章 總則

第一條 為提升XXXX保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱公司）風(fēng)險(xiǎn)管理能力，有效防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》和中國保監(jiān)會《反保險(xiǎn)欺詐指引》等法律規(guī)章，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱保險(xiǎn)欺詐，是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。

本辦法所稱保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)（以下簡稱欺詐風(fēng)險(xiǎn)）是指欺詐實(shí)施者進(jìn)行欺詐活動，給公司、保險(xiǎn)消費(fèi)者及社會公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其他損失的風(fēng)險(xiǎn)。

欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識別與評估、監(jiān)測與計(jì)量、處置與報(bào)告。

第二章 總體規(guī)劃與政策

第三條 公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體規(guī)劃是：

欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理是公司風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分。公司通過建

立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理框架，構(gòu)建由董事會負(fù)最終責(zé)任、總經(jīng)理室負(fù)實(shí)施責(zé)任、監(jiān)事會監(jiān)督評價(jià)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)、反保險(xiǎn)欺詐（以下簡稱反欺詐）職能部門組織推動、內(nèi)部審計(jì)職能部門定期審計(jì)、相關(guān)部門具體落實(shí)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，不斷建立健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，有效管理公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

第四條 公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體政策是：

在公司風(fēng)險(xiǎn)管理總體框架下，圍繞公司的經(jīng)營戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，通過健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，采用恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理方法和手段，對欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別與評估、監(jiān)測與計(jì)量、處置與報(bào)告，以零容忍的態(tài)度，切實(shí)有效防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者和公司合法權(quán)益，促進(jìn)公司持續(xù)健康發(fā)展。

第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)分工

第五條 公司董事會承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：

（一）確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；

（二）審定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的基本制度；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行有效性；

（四）審議管理層提交的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告；

（五）根據(jù)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策，監(jiān)督管理層整改；

（六）審議涉及欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的其他重大事項(xiàng)；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

在本辦法修訂前，董事會授權(quán)審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理委員會履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)。

第六條 公司總經(jīng)理室承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施責(zé)任，主要職責(zé)包括：

（一）制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，報(bào)董事會批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，報(bào)董事會批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（三）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務(wù)部門以及其他部門的職責(zé)分工和權(quán)限,確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告路徑；

（四）對重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件或項(xiàng)目進(jìn)行處置,必要時(shí)提交董事會審議；

（五）定期評估欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的總體狀況并向董事會提交報(bào)告;

（六）建立和實(shí)施欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理考核和問責(zé)機(jī)制;

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會授予的其他職責(zé)。第七條 公司監(jiān)事會對董事會及管理層在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的履職情況進(jìn)行監(jiān)督評價(jià)。

第八條 公司指定合規(guī)負(fù)責(zé)人為欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人（以下

簡稱負(fù)責(zé)人），主要職責(zé)包括：

（一）分解欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，明晰風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任鏈條；

（二）組織落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理措施與內(nèi)控建設(shè)措施；

（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和程序的實(shí)施；

（四）為公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；

（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告等文件；

（六）向保監(jiān)會報(bào)告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。

公司應(yīng)當(dāng)將指定負(fù)責(zé)人的情況書面報(bào)告保監(jiān)會。負(fù)責(zé)人未能履行職責(zé)或者在履行職責(zé)過程中遇到困難的，應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會提供書面說明。負(fù)責(zé)人因崗位或者工作變動不能繼續(xù)履行職責(zé)的，公司應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)另行指定負(fù)責(zé)人并向保監(jiān)會報(bào)告變更。

第九條 公司指定風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部作為反欺詐職能部門，設(shè)立專職的反欺詐管理崗位，組織推動公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）擬定公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃、總體政策、基本制度，報(bào)董事會批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（二）協(xié)調(diào)相關(guān)部門擬定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的具體政策、操作規(guī)程和操作標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)總經(jīng)理室批準(zhǔn)后執(zhí)行；

（三）協(xié)調(diào)相關(guān)部門設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別、計(jì)量、評估、監(jiān)測和報(bào)告流程；

（四）協(xié)調(diào)相關(guān)部門將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別、計(jì) 量、評估、監(jiān)測、控制和報(bào)告功能；

（五）協(xié)調(diào)其他部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；

（六）監(jiān)測和分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監(jiān)會提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告；

（七）牽頭組織反欺詐培訓(xùn)，開展反欺詐經(jīng)驗(yàn)交流，建設(shè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；

（八）牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)外部報(bào)告；

（九）負(fù)責(zé)對接內(nèi)部審計(jì)職能部門做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審計(jì)工作；

（十）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

第十條 各分公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)本地區(qū)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)特征、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)明確反欺詐專崗或兼崗人員。各分公司應(yīng)當(dāng)以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負(fù)責(zé)人報(bào)告當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

第十一條 公司運(yùn)營管理部工作職責(zé)包括：

（一）牽頭建立并實(shí)施公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別機(jī)制，設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，形成風(fēng)險(xiǎn)清單；

（二）牽頭建立實(shí)施公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，在風(fēng)險(xiǎn)識別的基礎(chǔ)上，對欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評估；

（三）牽頭制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)操作規(guī)程，將欺詐風(fēng)

險(xiǎn)管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的第三方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元；

（四）定期開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析；

（五）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部報(bào)告機(jī)制，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)以及反欺詐有關(guān)信息的報(bào)送路徑、頻率和流程；

（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的第三方外包服務(wù)等領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作；

（七）建立欺詐舉報(bào)制度；

（八）組織開展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)排查；

（九）牽頭組織開展反欺詐宣傳；

（十）制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級保存和管理；

（十一）依據(jù)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的要求，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報(bào)送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；

（十二）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。第十二條 公司運(yùn)營技術(shù)部的工作職責(zé)是牽頭將現(xiàn)有各信息系統(tǒng)嵌入反欺詐相關(guān)功能，確保實(shí)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的有效識別、計(jì)量、評估、監(jiān)測、控制和報(bào)告。

第十三條 公司業(yè)務(wù)拓展部的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)拓展、中介合作過程中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，根據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理要求完善 業(yè)務(wù)拓展制度、流程，并在選擇中介業(yè)務(wù)合作對象時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注對方的資質(zhì)、財(cái)務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程。

第十四條 公司人力資源部負(fù)責(zé)人員管理領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，主要工作職責(zé)包括：

（一）針對欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理建立明確的內(nèi)部評價(jià)考核機(jī)制；

（二）加強(qiáng)員工職業(yè)道德培訓(xùn)，營造誠信的企業(yè)文化；

（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢查中應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容；

（四）對可能涉及到欺詐的敏感崗位，應(yīng)明確崗位職責(zé)和反欺詐責(zé)任，并實(shí)行流程監(jiān)控、定期輪崗和強(qiáng)制休假等制度防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)；

（五）協(xié)助開展反欺詐培訓(xùn)；

（六）做好反欺詐工作人力保障服務(wù)。

第十五條 公司產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)產(chǎn)品開發(fā)領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，在產(chǎn)品開發(fā)可行性研究中充分評估其對欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響，從前端產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)提高公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

第十六條 公司財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)資金收付環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，建立健全資金收付操作規(guī)程，有效防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

第十七條 公司戰(zhàn)略企劃部負(fù)責(zé)在設(shè)立新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門前做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的可行性研究，充分評估其對欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生的影響。

第十八條 公司辦公室負(fù)責(zé)保險(xiǎn)欺詐類聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)識別、監(jiān)測、報(bào)告和處置。

第十九條 公司定期開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審計(jì)，定期審查和評價(jià)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的充分性和有效性，并向董事會報(bào)告評估結(jié)果。審計(jì)工作每年至少進(jìn)行一次，且應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：

（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實(shí)施程序是否足以識別、計(jì)量、監(jiān)測和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)；

（二）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)是否完善；

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是否準(zhǔn)確、及時(shí)、有效；

（四）相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門和人員是否嚴(yán)格執(zhí)行既定的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策和程序。

第四章 欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別與評估

第二十條 欺詐風(fēng)險(xiǎn)識別流程包括：

（一）監(jiān)測關(guān)鍵的欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，收集風(fēng)險(xiǎn)信息；

（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查等方法，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素；

（三）對識別出的風(fēng)險(xiǎn)因素按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險(xiǎn)成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，為風(fēng)險(xiǎn)分析提供依據(jù)。

第二十一條 欺詐風(fēng)險(xiǎn)評估基本流程包括：

（一）對識別出的欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進(jìn)行綜合分析；

（二）對應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)威脅，對公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析與評價(jià)；

（三）對公司已采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行分析與評價(jià)；

（四）依據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量的方法及風(fēng)險(xiǎn)等級評價(jià)原則，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定風(fēng)險(xiǎn)的大小與等級；

（五）確定公司承受風(fēng)險(xiǎn)的能力；

（六）對公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應(yīng)措施。

第五章 欺詐風(fēng)險(xiǎn)處置與報(bào)告

第二十二條 公司針對欺詐風(fēng)險(xiǎn)的類別和性質(zhì)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)處置措施。制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施時(shí)應(yīng)綜合考慮欺詐風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)承受能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對公司和行業(yè)的影響，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險(xiǎn)。

第二十三條 公司可采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施包括但不限于：

（一）反欺詐內(nèi)部立案調(diào)查；

（二）發(fā)布書面風(fēng)險(xiǎn)提示、培訓(xùn)與宣導(dǎo)等；

（三）進(jìn)行持續(xù)關(guān)注，并根據(jù)后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)情況調(diào)整相應(yīng)的控制措施；

（四）改進(jìn)、優(yōu)化、完善有關(guān)制度、流程和系統(tǒng)設(shè)置；

（五）根據(jù)欺詐行為的具體情節(jié)，采取與被保險(xiǎn)人或受益人協(xié)商減損、拒絕賠償或給付保險(xiǎn)金，以及移送司法部門等措施。

第二十四條 各分公司在處置風(fēng)險(xiǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)線索可能涉及多個(gè)案件或團(tuán)伙欺詐的，應(yīng)對線索進(jìn)行串并，必要時(shí)應(yīng)提請總公司在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行審核與串并。涉及其他機(jī)構(gòu)或其他地區(qū)的，應(yīng)報(bào)請各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會對風(fēng)險(xiǎn)線索進(jìn)行審核與串并。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性、苗頭性問題，各分公司應(yīng)積極組織開展風(fēng)險(xiǎn)排查，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

第二十五條 各分公司在采取風(fēng)險(xiǎn)處置措施的同時(shí)，有初步證據(jù)證明可能涉及刑事犯罪的，應(yīng)立即書面向總公司報(bào)告，在收到總公司批復(fù)后移交司法機(jī)關(guān)。

第二十六條 公司風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息和報(bào)告的對外報(bào)送。包括:

（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告。對于已經(jīng)由公安、司法機(jī)關(guān)接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)案件相關(guān)的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（二）欺詐線索報(bào)告。通過風(fēng)險(xiǎn)識別發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)和線索，可能引發(fā)保險(xiǎn)欺詐案件的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定及時(shí)向保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。公司應(yīng)定期分析、評估本機(jī)構(gòu)的 欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理狀況及工作效果。公司應(yīng)當(dāng)于每年1月31日前向保監(jiān)會報(bào)送上一欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)置和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；反欺詐自主評估和審計(jì)結(jié)果；重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處置結(jié)果；其他相關(guān)情況等。各分公司按照保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)的要求報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)定期報(bào)告。

（四）涉及重大突發(fā)事件的，公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告；

（五）及時(shí)向保監(jiān)會報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人指定和變動情況。

第六章 宣傳培訓(xùn)與統(tǒng)計(jì)分析

第二十七條 公司每年至少開展一次反欺詐宣傳。通過匯總整理反欺詐案例和反欺詐成果，開展案例通報(bào)、警示宣傳、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示、印制風(fēng)險(xiǎn)提示語等措施定期進(jìn)行反欺詐宣導(dǎo)，提高保險(xiǎn)消費(fèi)者對欺詐的認(rèn)識，增強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者防范欺詐的意識和能力。

第二十八條 公司每年至少開展一次反欺詐培訓(xùn)。針對普通員工的培訓(xùn)應(yīng)包括有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任、公司內(nèi)部反欺詐制度和流程、員工職業(yè)操守、疑似欺詐報(bào)告以及欺詐案例等內(nèi)容。針對承擔(dān)反欺詐職能的員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)、內(nèi)部報(bào)告等培訓(xùn)。

第二十九條 公司應(yīng)每季度分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)包括：

（一）總體情況指標(biāo)。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力的總體情況指標(biāo)，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。

（二）分布特征指標(biāo)。主要包括行為分布特征、險(xiǎn)種分布特征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)的防范和識別措施，提升欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)濟(jì)效果。

（三）趨勢性指標(biāo)。將不同時(shí)期同類指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢和變化規(guī)律。

第三十條 公司通過將現(xiàn)有核心業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，實(shí)現(xiàn)有效識別、計(jì)量、評估、監(jiān)測、控制和報(bào)告欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：

（一）記錄和處理與欺詐風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)；

（二）識別并報(bào)告疑似欺詐客戶及交易；

（三）支持不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)類型欺詐風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)量；

（四）采用定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)評估欺詐風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評級，監(jiān)測欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行情況；

（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險(xiǎn)業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；

（六）提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報(bào)告、信息 披露和共享要求。

第三十一條 公司建立欺詐舉報(bào)制度，并通過官網(wǎng)對外公布舉報(bào)渠道、方式等，并采取保密措施保證舉報(bào)信息不被泄露。

第七章 責(zé)任追究

第三十二條 發(fā)生保險(xiǎn)欺詐案件的，按公司問責(zé)管理規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。欺詐案件涉嫌違法犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三十三條 因反欺詐工作組織落實(shí)不力或報(bào)告不符合要求而違反相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定，致公司遭受監(jiān)管處罰或造成較大合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)隱患的，公司按問責(zé)管理的相關(guān)規(guī)定對有關(guān)機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人予以處罰。

第八章 附則

第三十四條 各分公司應(yīng)根據(jù)所在地監(jiān)管規(guī)定和本辦法，制定實(shí)施細(xì)則，并報(bào)總公司備案。

第三十五條 本辦法由XXXX保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)責(zé)解釋和修訂，自印發(fā)之日起施行。