第一篇：病歷及處方考核細則

一：病歷

病歷及處方考核細則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力，要求一周必須上交到醫(yī)

務科。

2：首次病程六小時內(nèi)必須完成，大病歷24小時內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級醫(yī)生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動找上級醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī)，手術病人要有術前相關化驗。

5：住院醫(yī)師要及時記錄上級醫(yī)師查房意見，要主動讓上級醫(yī)師簽字認可。不超過24 小時

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問題先給予提出改正意見，但不超過每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^二種。

3：用漢字書寫，要有診斷、劑量、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

第二篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。?

? *醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第三篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.4 若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。

4.有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍?，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

第四篇：病歷處方管理制度

住院病歷、處方管理制度實施方案

設置理念：“鷸蚌相爭漁翁得利”中取持續(xù)激勵機制，責任牽制與模糊處罰管理方式。效果預期評價：管理之始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。優(yōu)點：管理人性化，不增加管理費用，管理者與被管理者之間形成利益、權限的互相諒解，有利于管理者引導工作，懲前毖后，一改“重罰之下多恩怨，有措難施”的弊病。

前言：處罰絕不是目的，更不會針對某個人；獎勵是對他人工作的一種肯定，優(yōu)中取優(yōu),勞中取酬。本方案實施互相牽制連帶責任，目的是激勵工作人員“勿忘己責，知恩知遇，創(chuàng)造和諧，減少恩怨，勞動中獲得價值，進而全面提高醫(yī)療質(zhì)量”。醫(yī)療文書體現(xiàn)的是一個人的業(yè)務水平、素質(zhì)和對本職工作的態(tài)度，醫(yī)院期望每個醫(yī)務人員——提升自己，做個優(yōu)秀的醫(yī)務工作者！勞模榮譽會在你們優(yōu)異的工作中產(chǎn)生，醫(yī)療質(zhì)量貢獻就是依據(jù)，獎優(yōu)罰劣是本院醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒主題。預期目標：鷸蚌相爭漁翁得利，管理初始有鷸蚌，兩月之后盡漁翁。

實施方案：

處方病案實行處方管理委員會、主管院長、科主任、藥師、病案管理員、醫(yī)生 五級自檢、抽檢交叉管理模式，嚴格執(zhí)行“處方點評制度”，追求不讓“一方一案”不合格。

一、調(diào)整：

各科室主任對久不能勝任書寫合格病歷的醫(yī)務人員暫時調(diào)離相應的崗位。對拒不執(zhí)行科主任的工作安排者，可上報給醫(yī)院，調(diào)離原工作崗位。

二、罰則：

1.醫(yī)生開具的不合格處方按“無處方”處理，處方的所有收益不再歸原醫(yī)務人員所有。在本院抽檢中“超常處方”“不適宜處方”“不規(guī)范處方”出現(xiàn)3次以上，需參加處方管理培訓，并經(jīng)考試合格后方可重新獲得處方權，再次違規(guī)降低使用抗菌素的等級。

2.藥師、調(diào)劑員每日核查處方合格率，不合格處方挑出交處方管理委員會處理。

3.處方管理委員會責任人可以將不合格處方自行處理，或交由主管院長、科主任重新開具處方，重新開具處方者獲得處方的相應收益的1/2，其余部分醫(yī)院作為處方、病案管理費用，用于獎勵優(yōu)秀處方、病案書寫者。

4.醫(yī)務科長不定時抽查歸檔處方、病案，發(fā)現(xiàn)不合格者處罰藥局（藥師）1.00元/張?zhí)幏?，病案管理員5.00元/個病歷。

5.藥局、病案管理員發(fā)現(xiàn)不合格處方或住院病案自行查找相關人員主動修改合格并邀請相關主管院長或科主任簽名的，可上報給醫(yī)務科，交由醫(yī)院按1.00元/張?zhí)幏?，病?.00元/個處罰相關醫(yī)生，獎給藥局調(diào)劑員、病案管理員做勞務費。6.各科室自行任命病案管理質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士，（必須由科主任或副科主任承擔），逐頁審查病歷，將排列完好的病案，交到醫(yī)務科并登記，醫(yī)務科審查不合格需修改的，按管理權限罰質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士2.00元/本病案。對不能勝任職責的正、副科主任，扣發(fā)主任津貼，久不勝任者免職。對不配合病歷修改，不按要求時間返還病歷影響上級檢查的醫(yī)生處罰50.00元/次，嚴重者停止工作。

7.其它未定事宜，醫(yī)院酌情處理。

三、獎制：

1.對科室內(nèi)處方、病案管理良好的科室和優(yōu)秀工作人員，每月會議、書面通報表彰一次并記錄在冊，作為年終“評優(yōu)評模”依據(jù)。

2.對在工作中做出良好表率的醫(yī)護人員，通過病案、處方書寫質(zhì)量（包括整潔工整度、規(guī)范度、完全合格率，基本合格率）評比，獲得榮譽獎勵和物質(zhì)獎勵。

第五篇：中醫(yī)門診病歷處方格式

示例一：

門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）

體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例二：

門（急）診復診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例三：

中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。