第一篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關鍵原因是問題癥結于醫(yī)院基礎管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結合我院實際，特制定本實施方案。

一，方案目標

以市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權益。二，方案對象

臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 1.病歷書寫基本規(guī)范； 2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容

3.關系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權內(nèi)容 四；方案組織實施

（一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧

副組長：

白劍軍

萬玉麗

成員：

楊萍

鄧清云

喬廣發(fā)

白興勇

趙桂珍

胡全斌

徐 勇

劉俊華

侯立強

劉建紅

王永平

吳志強

李彥飛

備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）

（一）工作職責

病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定和要求，結合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。

（二）方案考核內(nèi)容

1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴ 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權。

（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。

2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術后的病歷。

存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質(zhì)量考核。

(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃；

(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）；

(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術記錄；

(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

(6)開展新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；

(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；

(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時限完成各種病程記錄（14）嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話

2、無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質(zhì)量評分。

（1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫(yī)務科備查。

（2）醫(yī)務科每月抽查各科在院病歷10份。（3）病歷甲級率﹥95℅.（4）病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。

（5）上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。

（6）定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。

五，整改措施

（一）將市衛(wèi)生局《關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》印發(fā)每科一份，與《病歷書寫規(guī)范》結合起來，進行一次系統(tǒng)學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求，嚴格按規(guī)范書寫。

（二）成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān)督人員，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰，院內(nèi)通報批 評，取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格；進修醫(yī)生取消進修資格；研究生報臨床醫(yī)學院備案，推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓后去病案室查歸檔病歷30份，如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。

（三）制定尊重病人知情同意權，加強醫(yī)患溝通制度。知情同意權在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。

（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結合醫(yī)院新標準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經(jīng)濟處罰。

（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫(yī)務科對全院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質(zhì)控》要求每位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。

（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫(yī)院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定《環(huán)縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》發(fā)現(xiàn)問題及時通報并納入考核，對照醫(yī)院有關規(guī)定，兌現(xiàn)獎懲。

本方案由病案質(zhì)量管理小組負責解釋

環(huán)縣人民醫(yī)院

二0一三年三月二日

第二篇：病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度

病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度

（一）歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標準》作為評分標準。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室300元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。

（二）運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評定標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。入院記錄應當在患者入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄病情一次；

（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若缺項、漏項或未按時進行傳染病、腦卒中、冠心病報告卡報告的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。

（四）存在少收、漏收現(xiàn)象的，一經(jīng)查實按少收、漏收兩倍罰款。

（五）全院藥占比控制在50%以下。

果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

附：質(zhì)控委員會名單

組

長：鞏武

副組長：耿金慶

王永濤

曲慶梁

組

員：周立新

宋

娟

張翠霞

榮娟

朱文磊

李書光

王德超

李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：

一、要求

1.病歷無缺頁，各種告知書、復印件都要求齊全。

2.病歷保持完整性。如：體溫單、醫(yī)囑單都應是完成后再交，若空白頁未填寫交上，視為缺頁。3.病歷應簽完名后再交。

4.各種化驗黏貼單應按順序貼好再交。

二、程序

患者入院--及時寫病歷下醫(yī)囑---打印病歷和醫(yī)囑---醫(yī)生簽名當班護士簽名--醫(yī)囑更改后及時抄寫當班護士簽名

患者出院---及時下出院醫(yī)囑----當班護士系統(tǒng)結賬-----醫(yī)生打印病歷--下午當班護士處理醫(yī)囑---完整病歷------交給主管醫(yī)生---交給科主任簽字檢查----交到回訪中心 附：出院病歷排序

第三篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

凌海市中醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量控制與評價

為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)務科護理部病案室病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護士

（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組

1、病案管理委員會下設院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：

2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應由科主任、護士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。

（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職 1

稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務科負責定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內(nèi)完成。

2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。

注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評分標準。

2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。

當月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當上浮績效。

六、中醫(yī)病案展評規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調(diào)10份病歷，進行全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫(yī)師1.00/份/天。

3、醫(yī)務科及質(zhì)控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當事醫(yī)師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。

第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)務辦 護理部 病案室 病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護士

（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質(zhì)量評審小組

2、各專科質(zhì)控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內(nèi)完成。

2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執(zhí)行2010版《安徽省病歷書寫規(guī)范》及評分 標準。

2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。

六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀

病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？剖覒皶r修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容

1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。

8、危重病例24小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報的(臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。

25、缺手術協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二 優(yōu)秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，?？茩z查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。

5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。

2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內(nèi)完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內(nèi)補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉(zhuǎn)出記錄：應包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意事項等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

第五篇：2016年病歷質(zhì)量月活動方案

宿松縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理月活動方案

各科室：

為了進一步提高醫(yī)院病案質(zhì)量，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全，經(jīng)院辦會研究決定，從9月1日起在我院舉行為期一個月的病歷質(zhì)量管理月活動，現(xiàn)將活動方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、成立病歷質(zhì)量管理活動小組 組

長：石進軍

副組長：汪文淵、張有德、張學安、施

超、胡金水、柴銘玉

成員：陳亞松、吳

飛、汪迪元、劉

芳、張玲瑤、吳桂蘭、朱 勤、李 莉、各臨床科室負責人

領導小組下設辦公室，汪迪元同志兼任辦公室主任，負責此次病歷質(zhì)量管理月活動日常工作。

二、檢查方法：

1、成立內(nèi)、外科檢查組

此次病歷質(zhì)量管理活動小組分為內(nèi)科組和外科組，內(nèi)科組負責檢查內(nèi)科系列的病歷質(zhì)量，外科組負責檢查外科系列的病歷質(zhì)量，本科室負責人不得檢查本科病歷質(zhì)量。

外科組組長：張有德

成員：吳

飛、張玲瑤、吳桂蘭、李 莉及各外科

系列科室負責人

內(nèi)科組組長：施

超

成員：陳亞松、汪迪元、劉

芳、朱 勤及各內(nèi)科

系列科室負責人

2、病歷抽查方式：

運行病歷：醫(yī)務科隨機抽取每名床位醫(yī)師運行病歷2份 歸檔病歷：醫(yī)務科隨機抽取每名床位醫(yī)師歸檔病歷2份

抽查的病歷需符合以下條件：

①2013年1月1日——2016年8月31日的歸檔病歷。②外科系列：住院時間超過5天的手術病歷。③兒科：住院時間超過3天的病歷。④內(nèi)科：住院時間超過5天的病歷。

⑤婦產(chǎn)科：婦科病歷住院時間超過5天，產(chǎn)科病歷住院時間超過三天。

原則上優(yōu)先抽查輸血病歷、疑難危重病歷、高風險診療技術病歷、死亡病歷、住院時間超三十天病歷。

3、檢查評定依據(jù) ①病歷書寫規(guī)范

②出院歸檔病歷質(zhì)量評定標準

三、獎懲規(guī)定

1、設優(yōu)秀個人獎（按四份病歷總得分排名）：一等獎1名，獎金為1600元。二等獎2名，獎金為1000元。三等獎3名，獎金為800元。每人抽查運行病歷和歸檔病歷各兩份，若抽查的病歷中有乙級病歷、丙級病歷，將取消優(yōu)秀個人獎評選資格。

2、設優(yōu)秀病歷獎（醫(yī)護分別評選）：一等獎2名，獎金為600元。二等獎4名，獎金為500元。三等獎4名，獎金為400元。

3、對存在明顯缺陷的病歷，每份扣款600元;對丟失病歷的醫(yī)生，每份扣款1000元并暫停處方權6個月。

4、本次評選出的優(yōu)秀病歷和缺陷病歷將在醫(yī)院內(nèi)部進行展示，屆時要求全體醫(yī)護人員在規(guī)定時間和地點集中參閱。對未按要求參閱的醫(yī)務人員將給予每人扣款600元的處罰。

特此通知

2016年9月7日