第一篇：病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度

病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度

1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級病歷管理組織，院方由醫(yī)務(wù)科組織檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士，負責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。

2、院、科二級組織全體醫(yī)護人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，各級各類醫(yī)務(wù)人員嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷。

3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護士、醫(yī)療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時整改。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

（2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（5）、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（6）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5、醫(yī)院每季度對各科的現(xiàn)病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關(guān)人員進行檢查評分。醫(yī)務(wù)科每季對全院的病歷進行質(zhì)量分析，并及時將存在的問題反饋到科室?？剖冶仨氈朴喺拇胧?，并加以落實。

6、病歷質(zhì)量檢查評分與醫(yī)院獎懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標責(zé)任及職工年度考核掛鉤。

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第二篇：病歷質(zhì)量檢查考核管理制度

病歷質(zhì)量檢查考核管理制度

一、建立健全病案質(zhì)量管理體系

（一）院病案管理委員會由主管院長、醫(yī)務(wù)處、護理部、各臨床科室主任等成員組成。主要職責(zé)是制定病案管理規(guī)章制度，了解病案書寫病案管理存在的問題，并提出解決方案。

（二）各科病案質(zhì)量控制小組，由科主任和主診醫(yī)師、護士長等人組成，主要職責(zé)是負責(zé)每日病區(qū)住院病歷的質(zhì)量控制。

二、加強門診病歷、處方、住院病歷檢查考核

（一）門診病歷處方考核辦法

1、醫(yī)務(wù)處每月抽查各專業(yè)病歷和處方。

2、展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。

3、申請單和報告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。

（二）住院病歷考核辦法

1、各科質(zhì)控小組每周自查在院病歷，每月自查歸檔病歷。

2、醫(yī)務(wù)科每周抽查在院病歷。

3、病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。

4、上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。

5、定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。

（三）出現(xiàn)丙級病歷處罰辦法

出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰處，院內(nèi)通報批評。

三、每周進行運行病歷檢查，每季度進行歸檔病歷檢查。

每周一下午由院行政部門組織行政查房，檢查運行病歷質(zhì)量。每季度由院長室及醫(yī)務(wù)科組織病歷評審，并將評審結(jié)果通報各科室。

四、將進行每月的質(zhì)量信息通報

以簡報形式分發(fā)到各科室，對共性的問題進行點評，對優(yōu)秀的做法進行表彰，同時，對做得不好的進行批評。對病案質(zhì)量問題較多的科室和個人進行單獨交流，制定整改措施，并限時整改。

XXXX醫(yī)院2009年1月1日

第三篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度

醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度

一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。

二、適用范圍

院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。

檢查小組組成：

組長：×××

副組長：×××、×××

成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。

檢查方法：

檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。

三、職責(zé)

檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準，對各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。

四、工作程序

1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關(guān)科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。

3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)

(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定

相應(yīng)的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?/p>

(2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。

(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。

第五篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長全面負責(zé)對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。