第一篇：臨床路徑質(zhì)量與安全檢測指標分析

臨床路徑質(zhì)量與安全檢測指標分析

近兩個月來我院實行了電子版臨床路徑，部分科室完成較好，部分科室入徑人員明顯減少，我科就屬于入徑較少的科室。具體入徑少原因已經(jīng)從柱狀圖及魚骨圖詳細分析，并上報醫(yī)務科，之后醫(yī)務科下發(fā)了臨床路徑相關(guān)文件及獎懲措施，科室內(nèi)已經(jīng)對醫(yī)院下發(fā)文件做了講解。

臨床路徑指標分析：7月份上電子版臨床路徑的科室33個，病種數(shù)45個，我科入徑的為STEMI（入院時間少于12小時者），入徑人員相對較多，之后由于臨床路徑的反復修正，導致9、10月份路徑人員相對減少，其中一個月路徑率低于50%，未達入徑要求的標準，關(guān)于入徑率低問題已經(jīng)向醫(yī)務科反應，之后醫(yī)務科組織了臨床路徑管理員會議，傳達了臨床路徑的相關(guān)知識，如出院前必須寫上入徑已經(jīng)完成，入徑時應用系統(tǒng)時間，未在入徑內(nèi)用藥系路徑變異等。綜合近幾個月臨床路徑入徑率、出徑率、住院費用、病人滿意度等均較前有所波動，考慮與許多原因有關(guān)，主要原因為電子版臨床路徑太過繁瑣，應用耗時多，希望以后繼續(xù)修正臨床路徑，找到一種最簡捷的臨床路徑應用策略。

科室變異原因分析：

1、近2個月科室內(nèi)變異例數(shù)較少，1例變異者合并支氣管炎，糖尿病，住院時間明顯延長，住院費用較前增加。

2、病人放棄治療

3、檢查報告延遲

4、家屬拒絕出院安排等

存在問題：

1、科內(nèi)對臨床路徑管理意義理解不徹底

2、部分醫(yī)生對臨床路徑應用生疏

3、臨床路徑許多統(tǒng)計指標人工完成，存在誤差

4、相關(guān)費用指標不完善，院內(nèi)無法查到

整改措施：

1、加強科內(nèi)培訓

2、建議醫(yī)院盡快信息化臨床路徑指標，減少手工操作

3、費用問題建議，醫(yī)院盡快協(xié)調(diào)費用指標問題

4、完善部分臨床路徑效果評價機制。

2013.10.14

第二篇：臨床路徑總結(jié)、分析

臨床路徑總結(jié)與改進

創(chuàng)傷外科·ICU

目錄

創(chuàng)傷外科2010年臨床路徑總結(jié)改進………………3

創(chuàng)傷外科2011年臨床路徑總結(jié)改進………………5

創(chuàng)傷外科2012年臨床路徑總結(jié)改進………………7

創(chuàng)傷外科2010年臨床路徑總結(jié)改進

我科對常見病及中醫(yī)優(yōu)質(zhì)病種制訂了常規(guī)臨床路徑，并 按路徑指導這些病種的中醫(yī)治療，要求本科醫(yī)生在臨床醫(yī)療 中盡量使用中醫(yī)藥參與，對于本科中醫(yī)臨床路徑要求全程按 路徑實施，取得了不少成績和經(jīng)驗，也積累了一些教訓，本 并在實施過程中不斷討論，以盡量完善方案，現(xiàn)就我科常見 病及臨床路徑的療效及特色進行總結(jié)分析和評估，對原路徑 做如下修訂。對路徑的實施作出總結(jié)。一：進一步提高 認識，努力繼承發(fā)掘發(fā)揚整理中醫(yī)藥路徑。通過對路徑的實 施，全科的醫(yī)生基本掌握了常見病的中醫(yī)臨床路徑，并用 此路徑指導治療，使中醫(yī)療參與率明顯提高，同時也提高了 廣大患者對祖國醫(yī)學的認識和了解，使部分年輕患者也樂于 接受中醫(yī)藥治療。二：實施路徑一年多來，在中醫(yī)藥治療參 與率提高的前提下，臨床療效也明顯提高，同時降低了醫(yī)藥 費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。提高了本科室的經(jīng)濟效益和 社會效益。三：在實施過程中發(fā)現(xiàn)了一些中藥對部分常見病 的療效也存在明顯不足，需要不斷總結(jié)和優(yōu)化臨床路徑，及 時進行完善和取舍。所以，我們進行經(jīng)驗總結(jié)后，對于骨盆 骨折制訂進一步不同的改進措施，現(xiàn)敘述如下：

骨盆骨折：骨盆骨折是我科傳統(tǒng)的中醫(yī)治療的優(yōu)勢病路

徑，我們在使用手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療復雜性骨盆骨中

取得了明顯的效果，特別對于老年患者避免了保守治療時 因長期臥床而引起的褥瘡、墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥，同 時顯著提高患者生活質(zhì)量，在近年的實施過程中，對傳統(tǒng)的 方法進行了不斷的改良，在去年路徑的基礎(chǔ)上對原手術(shù)路徑 做出了進一步的修訂：對于創(chuàng)傷比較嚴重，出血多且危機生 命的不穩(wěn)定性骨盆骨折的患者，先期行骨盆外固定架固定，及時治療大出血、搶救生命等對癥治療。有效的降低患者 亡率，提高治愈率。

我科運用中醫(yī)藥及中西結(jié)合的方法治療骨盆骨折有明顯 的路徑，在本地有較大影響，通過試行路徑后，取得了較好 的效果，提高中醫(yī)參與度，對于骨折早期中醫(yī)證屬內(nèi)傷瘀血 時，癥狀表現(xiàn)為：骨盆部劇痛，明顯腫脹，腹部脹滿，按之 痛甚，大便秘結(jié)，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈弦實。診 斷病機為：瘀熱互結(jié)。中醫(yī)治法：攻下逐瘀，理氣活血。方 藥：桃仁承氣湯或加味承氣湯。外治用消疲止痛膏、雙柏散 三色敷藥或紫荊皮散等。療效確切。

創(chuàng)傷外科2011年臨床路徑總結(jié)改進

我科對常見病及中醫(yī)優(yōu)質(zhì)病種制訂了常規(guī)臨床路徑，并 按路徑指導這些病種的中醫(yī)治療，要求本科醫(yī)生在臨床醫(yī)療 中盡量使用中醫(yī)藥參與，對于本科中醫(yī)臨床路徑要求全程按 路徑實施，取得了不少成績和經(jīng)驗，也積累了一些教訓，本 并在實施過程中不斷討論，以盡量完善方案，現(xiàn)就2011年 以來我科臨床路徑的療效及特色進行總結(jié)分析和評估，對原 路徑做如下修訂。對路徑的實施作出總結(jié)。一：進一步 提高認識，努力繼承發(fā)掘發(fā)揚整理中醫(yī)藥優(yōu)勢。通對方案的 實施，全科的醫(yī)生基本掌握了常見病的中醫(yī)治療方案，并用此方案指導治療，使中醫(yī)療參與率明顯提高，同時也提高了廣大患者對祖國醫(yī)學的認識和了解，使部分年輕患者也樂于接受中醫(yī)藥治療。二：實施方案一年多來，在中醫(yī)藥治療參與率提高的前提下，臨床療效也明顯提高，同時降低了醫(yī)藥費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。提高了本科室的經(jīng)濟效益和社會效益。三：在實施過程中發(fā)現(xiàn)了一些中藥對部分常見病的療效也存在明顯不足，需要不斷總結(jié)和優(yōu)化臨床路徑，及時進行完善和取舍。所以，我們進行經(jīng)驗總結(jié)后，對于骨盆骨折制訂進一步不同的改進措施，現(xiàn)敘述如下：

骨盆骨折：骨盆骨折是我科傳統(tǒng)的中醫(yī)治療的優(yōu)勢病病 種，我們在使用手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療復雜性骨盆骨折中

取得了明顯的效果，特別對于老年患者避免了保守治療時因長期臥床而引起的褥瘡、墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥，同時顯著提高患者生活質(zhì)量，在近年的實施過程中，對傳統(tǒng)的方法進行了不斷的改良，在去年路徑的基礎(chǔ)上對原手術(shù)方案做出了進一步的修訂：對于創(chuàng)傷比較嚴重，出血多且危機生命的不穩(wěn)定性骨盆骨折的患者，先期行骨盆外固定架固定，及時治療大出血、搶救生命等對癥治療。有效的降低患者死 亡率，提高治愈率。

我科運用中醫(yī)藥及中西結(jié)合的方法治療骨盆骨折有明 顯的優(yōu)勢，在本地有較大影響，通過試行臨床路徑后，取得 了較好的效果，提高中醫(yī)參與度，對于骨折早期中醫(yī)證屬內(nèi) 傷瘀血時，癥狀表現(xiàn)為：骨盆部劇痛，明顯腫脹，腹部脹滿，按之痛甚，大便秘結(jié)，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈弦實。診斷病機為：瘀熱互結(jié)。中醫(yī)治法：攻下逐瘀，理氣活血。

方藥：桃仁承氣湯或加味承氣湯。外治用消疲止摘膏、雙柏 散、三色敷藥或紫荊皮散等。療效確切。

創(chuàng)傷外科2011年臨床路徑總結(jié)改進

我科對常見病及中醫(yī)優(yōu)質(zhì)病種制訂了常規(guī)治療路徑，并 按路徑指導這些病種的中醫(yī)治療，要求本科醫(yī)生在臨床醫(yī)療 中盡量使用中醫(yī)藥參與，對于本科中醫(yī)臨床路徑要求全程按 路徑實施，取得了不少成績和經(jīng)驗，也積累了一些教訓，本 并在實施過程中不斷討論，以盡量完善方案，現(xiàn)就2012年 以來我科臨床路徑的療效及特色進行總結(jié)分析和評估，對原 路徑做如下修訂。對路徑的實施作出總結(jié)。一：進一步 提高認識，努力繼承發(fā)掘發(fā)揚整理中醫(yī)藥優(yōu)勢。通對臨床路 徑的實施，全科的醫(yī)生基本掌握了常見病的中醫(yī)治療方案，并用此路徑指導治療，使中醫(yī)療參與率明顯提高，同時也提 高了廣大患者對祖國醫(yī)學的認識和了解，使部分年輕患者也 樂于接受中醫(yī)藥治療。二：實施方案一年多來，在中醫(yī)藥治 療參與率提高的前提下，臨床療效也明顯提高，同時降低了 醫(yī)藥費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。提高了本科室的經(jīng)濟效 益和社會效益。三：在實施過程中發(fā)現(xiàn)了一些中藥對部分常 見病的療效也存在明顯不足，需要不斷總結(jié)和優(yōu)化診療方 案，及時進行完善和取舍。所以，我們進行經(jīng)驗總結(jié)后，對 于骨盆骨折、老年股骨粗隆間骨折、老年股骨頸骨折制訂進 一步不同的改進措施，現(xiàn)敘述如下：

一、骨盆骨折：骨盆骨折是我科傳統(tǒng)的中醫(yī)治療的優(yōu)勢 病病種，我們在使用手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療復雜性骨盆骨

折中取得了明顯的效果，特別對于老年患者避免了保守治 療時因長期臥床而引起的褥瘡、墜積性肺炎等一系列并發(fā) 癥，同時顯著提高患者生活質(zhì)量，在近年的實施過程中，對傳統(tǒng)的方法進行了不斷的改良，在去年臨床路徑的基礎(chǔ)上對 原手術(shù)方案做出了進一步的修訂：對于創(chuàng)傷比較嚴重，出血 多且危機生命的不穩(wěn)定性骨盆骨折的患者，先期行骨盆外固 定架固定，及時治療大出血、搶救生命等對癥治療。有效的 降低患者死亡率，提高治愈率。

我科運用中醫(yī)藥及中西結(jié)合的方法治療骨盆骨折有明顯的優(yōu)勢，在本地有較大影響，通過試行方案后，取得了較 好的效果，提高中醫(yī)參與度，對于骨折早期中醫(yī)證屬內(nèi)傷瘀 血時，癥狀表現(xiàn)為：骨盆部劇痛，明顯腫脹，腹部脹滿，按 之痛甚，大便秘結(jié)，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈弦實。診斷病機為：瘀熱互結(jié)。中醫(yī)治法：攻下逐瘀，理氣活血。方藥：桃仁承氣湯或加味承氣湯。外治用消疲止痛膏、雙柏 散、三色敷藥或紫荊皮散等。療效確切。

二、老年股骨粗隆間骨折：老年股骨粗隆間骨折是我科 傳統(tǒng)的中醫(yī)治療的優(yōu)勢病病種，我們在使用手術(shù)切開復位內(nèi) 固定治療老年股骨粗隆間骨折中取得了明顯的效果，特別對 于老年患者避免了保守治療時因長期臥床而引起的褥瘡、墜 積性肺炎等一系列并發(fā)癥，同時顯著提高患者生活質(zhì)量，在近年的實施過程中，對傳統(tǒng)的方法進行了不斷改良，在去年

方案的基礎(chǔ)上對原手術(shù)方案做出了進一步的修訂：老年股骨粗隆間骨折患者行“PFNa手術(shù)方案，”FPNa治療股骨粗部 骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、符合生物學固定原則、骨折固 定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負重等優(yōu)點，尤其適合 老年患者。

我科運用中醫(yī)藥及中西結(jié)合的方法治療骨盆骨折有明 顯的優(yōu)勢，在本地有較大影響，通過試行方案后，取得了較 好的效果，提高中醫(yī)參與度，特別是術(shù)后按骨折分型中藥辨 證施治方面取得良好的臨床效果。中醫(yī)學認為骨折早期手術(shù) 加重創(chuàng)傷的機制主要是局部經(jīng)脈受損，血溢脈外，積于肌膚，形成局部氣滯血瘀，瘀阻經(jīng)脈，故早期治以活血化瘀，消腫 行氣止痛，方選桃紅四物湯加減；中后期由于骨折及手術(shù)損 傷氣血，氣血失和，元氣虛弱，肝腎虧虛，故治以壯筋骨、補氣血、補肝腎，方選接骨湯加減、舒筋散加減。觀察表明 中藥對骨痂生長具有促進作用。療效確切。

三、老年股骨頸骨折：老年股骨頸骨折是我科傳統(tǒng)的中 醫(yī)治療的優(yōu)勢病病種，我們在使用手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療 老年股骨頸骨折中取得了明顯的效果，特別對于老年患者避 免了保守治療時因長期臥床而引起的褥瘡、墜積性肺炎等一 系列并發(fā)癥，同時顯著提高患者生活質(zhì)量，在近年的實施過 程中，對傳統(tǒng)的方法進行了不斷的改良，在去年臨床路徑的 基礎(chǔ)上對原手術(shù)方案做出了進一步的修訂。對陳舊性股骨頸

骨折不愈合、或兼有股骨頭缺血性壞死但無明顯變形者或青 壯年股骨頸骨折移位明顯者行內(nèi)固定并植骨術(shù)，取得良好的 治療效果。

我科運用中醫(yī)藥及中西結(jié)合的方法治療骨盆骨折有明顯的優(yōu)勢，在本地有較大影響，通過試行方案后，取得了較好的效果，提高中醫(yī)參與度，特別是術(shù)后按骨折分型中藥辨 證施治方面取得良好的臨床效果。中藥按傷科三期辨證用藥：早期瘀腫，疼痛較劇，宜活血化瘀，消腫止痛，用桃紅四物湯加減；中期痛減腫消，宜通經(jīng)活絡，活血養(yǎng)血，用活 血靈湯或舒筋活血湯；后期宜補肝腎，壯筋骨，用三七接骨 丸。局部及遠端肢體虛腫宜益氣通絡活血，用加味益氣丸，肌肉消瘦發(fā)硬，功能障礙者，宜養(yǎng)血通絡利關(guān)節(jié)，月養(yǎng)血止 痛丸。

第三篇：臨床路徑依從性分析

臨床路徑依從性分析

我院自 年開始開展臨床路徑試行工作，由個科室個病種到擴展到28個科室62個病種。由于臨床路徑的實質(zhì)內(nèi)涵是醫(yī)務人員診療行為的規(guī)范性，在具體管理過程中，發(fā)現(xiàn)雖然制定有標準流程，但“醫(yī)護人員的不依從”情況仍然是臨床路徑管理的難點所在。表現(xiàn)為醫(yī)護人員對事先設(shè)計好的操作未執(zhí)行或者未能進行正確的執(zhí)行，從而導致路徑變異的大幅度增加，影響臨床路徑的開展同時，更是對路徑的標準化與持續(xù)改進產(chǎn)生重要影響。針對這一情況，醫(yī)院臨床路徑指導評價小組對臨床路徑的依從性進行了調(diào)查，先分析總結(jié)如下：

一、依從性低的原因

根據(jù)臨床路徑指導評價小組對我院100位醫(yī)護人員進行隨機問卷調(diào)查，在實際實施過程中發(fā)現(xiàn)，依從性低的主要原因為：

1、對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂：醫(yī)務人員的觀念及行為成為臨床路徑推行的重要阻力，特別的一線的醫(yī)護人員，由于對路徑并不十分了解也不夠重視，存在無所謂的態(tài)度，表現(xiàn)在對臨床路徑各種計劃指令的不規(guī)范執(zhí)行上，即實施過程中的依從性差。

2、操作不熟練、不規(guī)范：傳統(tǒng)診療流程習慣對醫(yī)務人員產(chǎn)生的深遠影響，在治療過程中不按入徑評估標準，隨意進入臨床路徑或不進入臨床路徑。

3、未按臨床路徑要求執(zhí)行醫(yī)囑：入徑后未按路徑的計劃運行，自由地實施醫(yī)囑或忘記臨床路徑文本上的醫(yī)囑。

4、步驟繁瑣，增加臨床工作量：存在較多的誤操作。

二、針對依從率低的現(xiàn)實，依據(jù)頭腦風暴法，列出所有可能的原因（魚骨圖）

表2：依從性低原因的問卷抽查結(jié)果1 原 因

對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂 操作不熟練 忘記醫(yī)囑

步驟繁瑣，增加臨床工作量 忘記路徑

我行我素，不聽指揮

占 比 80％ 78％ 78％ 60％ 30％ 20％ 新來員工不了解 對臨床幫助有限 路徑設(shè)計缺陷

三、改進措施

14％ 10％ 5％

根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，醫(yī)院臨床路徑委員會及時作出了相應的整改措施：

1、醫(yī)護人員對臨床路徑重要性的認識不足，整改措施：①作好反復的宣傳提醒，主要由科主任實施，每月科室質(zhì)控會要有本科室臨床路徑實施情況匯報，發(fā)現(xiàn)問題，包括依從性差及不規(guī)范操作人員，及時作出整改。②醫(yī)院組織臨床路徑實行科室進行系統(tǒng)培訓，內(nèi)容包括臨床路徑的意義、實施流程及操作方法。

2、操作不熟練、不規(guī)范，整改措施：反復強化培訓學習臨床路徑文件，由計算機中心首先培訓個案管理員，再由個案管理員培訓全科醫(yī)務人員。

3、未按臨床路徑要求執(zhí)行醫(yī)囑，整改措施：在主要位置如醫(yī)生辦公室、護士站及電腦旁、病歷夾內(nèi)張貼提醒標志或書寫入徑病種在辦公室白板上。

4、步驟繁瑣，增加臨床工作量，整改措施：逐步在多科室實行電子病歷及應用電子醫(yī)囑單，并加快軟件的改進，以減少臨床抄寫的工作量。

四、整改后效果

整改三個月后對醫(yī)護人員再次進行依從性調(diào)查，再次隨機選擇醫(yī)護人員100人進行問卷調(diào)查，結(jié)果如下

表3：依從性低原因的問卷抽查結(jié)果2 原 因

對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂 操作不熟練 忘記醫(yī)囑

步驟繁瑣，增加臨床工作量 忘記路徑

我行我素，不聽指揮 新來員工不了解 對臨床幫助有限 路徑設(shè)計缺陷

占 比 20％ 60％ 46％ 55％ 21％ 10％ 9％ 8％ 3％

在實際實施過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的觀念及行為成為臨床路徑推行的重要阻力，特別的一線的醫(yī)護人員，由于對路徑并不十分了解也不夠重視，存在無所謂的態(tài)度，表現(xiàn)在對臨床路徑各種計劃指令的不規(guī)范執(zhí)行上，即實施過程中的依從性差。從路徑實施的流程分析，不規(guī)范操作的主要在于：

1、不按入徑評估標準，隨意入徑或不入徑。

2、入徑后未按路徑的計劃運行，自由地實施醫(yī)囑。

3、存在較多的誤操作。其后果會導致

1、路徑運行結(jié)果變異增多，2臨床路徑工作浮于表面，不利于進一步深入開展，3、為路徑而路徑，應付領(lǐng)導及檢查。所以，改善醫(yī)護人員的依從性是臨床路徑工作深入開展必要條件。通過三個月的臨床路徑各項整改措施，醫(yī)護人員的依從性明顯提高，特別是對臨床路徑重要性的認識不足，由原來的80%降至20%，其他如操作不熟練、忘記路徑等也有不同程度的下降，操作不熟練由78%下降至60%，第二次調(diào)查中居首位，因此下一步的工作計劃是加強培訓，包括醫(yī)院及科室培訓，個案管理員應及時對臨床醫(yī)師培訓，深入臨床一線監(jiān)督臨床路徑的實施情況。醫(yī)院制定了臨床路徑的獎懲措施也有利于提高醫(yī)務人員的積極性，增加臨床路徑的依從性。

第四篇：科室質(zhì)量與安全指標

科室質(zhì)量與安全目標

一、綜合目標

1、嚴格按照上級有關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)療行為，以樹名醫(yī)、創(chuàng)名科、建名院為主線，圓滿完成簽定的目標管理相關(guān)任務?？剖覂?nèi)要有計劃、有措施、有監(jiān)督、有落實。

2、科室必須在醫(yī)院領(lǐng)導下開展工作，嚴格按照國家法律、法規(guī)及醫(yī)院各項規(guī)章制度開展診療活動，持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。

3、科室應服從醫(yī)院管理，無條件接受醫(yī)院管理部門在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量等方面的監(jiān)督和管理。

4、醫(yī)院實行統(tǒng)一收費，統(tǒng)一采購醫(yī)療設(shè)備、藥品及耗材。科室不得私自收費、私自購進藥品及耗材等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違反者，醫(yī)院將對科室及個人進行嚴肅處理，觸犯法律者，將移交司法機關(guān)處理。

5、科室應積極參與醫(yī)院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。在國家、政府及醫(yī)院有重大活動及突發(fā)事件時，科室應配合醫(yī)院積極參與并圓滿完成任務。同時，科室有義務參加社會公益活動，維護醫(yī)院整體形象。

6、政治、業(yè)務學習每周至少 1 次，要有 80%以上人數(shù)參加。

7、加強醫(yī)院平安建設(shè)，確保醫(yī)療安全。

8、無利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現(xiàn)象發(fā)生。

9、積極開展優(yōu)質(zhì)服務，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，切實做到無病人投訴。

10、加強社會綜合治理工作，無治安案件、刑事案件發(fā)生(賭博、酗酒、鬧事、打架斗毆、參加邪教組織等)，無物品被盜和火災發(fā)生。無上訪事件發(fā)生。

11、科室保持整潔，垃圾、污物按規(guī)定放置，工作環(huán)境干凈整齊，衛(wèi)生檢查成績優(yōu)異。

12、完成醫(yī)院下達的指令性、臨時性工作任務(下鄉(xiāng)、義診、普查、勞動等)。

13、認真開展社會主義精神文明建設(shè)和黨風廉政建設(shè)，加強職工的思想教育活動，有學習內(nèi)容，有記錄。

14、遵守計劃生育條例。計劃生育率 100%，晚育率 100%，節(jié)育有效率 100%。

15、無出具偽證事件發(fā)生(醫(yī)療診斷證明、報銷、單據(jù)、處方等)。

16、加強行業(yè)作風建設(shè)，糾風工作要常抓不懈，無收受紅包、回扣、現(xiàn)金、吃請等現(xiàn)象。

17、加強醫(yī)院醫(yī)風建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)，出院患者對醫(yī)療服務回訪滿意度在95%以上。

二、責任目標

（一）醫(yī)療質(zhì)量目標：

1、根據(jù)醫(yī)院總體目標要求，制定出本科工作計劃措施，年住院人數(shù)達標。

2、各類醫(yī)療文件正規(guī)書寫合格率≥95%，甲級病歷≥90%。

3、入出院診斷符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、擇期手術(shù)前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉(zhuǎn)率為 25 次∕年。

6、處方合格率≥95%，麻醉處方合格率 100%，手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率為 100%。

7、藥品收入占業(yè)務收入比例≤35%，抗菌藥物占藥品收入比例≤ 30%基本藥物使用比例≥65%。

8、年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為零，輸血安全事故數(shù)為零，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為零。

9、實行臨床路徑管理，完成醫(yī)政科下達的工作任務。

10、有死亡必須有死亡病例討論，查記錄。死亡上報率100%。

11、三級醫(yī)師查房率100%，病區(qū)醫(yī)師查房每天不少于 2 次。

12、交接班記錄完整，六大本記錄達標，醫(yī)囑單書寫規(guī)范。

13、醫(yī)生談話率達100%，病人或家屬簽字，危重病人要求一天一談話。

14、發(fā)現(xiàn)傳染病必須及時上報。

（二）業(yè)務及科研質(zhì)量目標：

1、在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于3篇。

2、醫(yī)務人員“三基三嚴”理論考試合格率100%。

（三）護理質(zhì)量目標：

1、護士實行首問負責制。

2、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率≥95%。

3、護理技術(shù)操作合格率≥90%。

4、護理文件書寫合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常規(guī)消毒合格率達100%，院內(nèi)感染控制達標。

7、健康教育覆蓋率達100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。

8、病人對護理工作滿意率≥95%，積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房活動。

第五篇：臨床路徑試點工作階段小結(jié)與分析

臨床路徑試點工作階段小結(jié)與分析

我院于2011年9月在醫(yī)院部分科室開展了臨床路徑試點工作，通過1個月左右的試行，對部分病種臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，總結(jié)匯報如下：

一、工作開展情況及成效

1.建立管理組織，健全工作制度。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導原則》和市衛(wèi)生局《關(guān)于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，5月6日，我院專門召開辦公會，研究、部署我院臨床路徑試點工作開展，確定了參加試點工作的科室，成立了臨床路徑管理委員會，院長及主管醫(yī)療副院長分別擔任正、副主任；成立了臨床路徑試點工作指導評價小組，醫(yī)務科科長任組長，各試點科室主任及院老專家任組員。并制定下發(fā)了《黃石市一醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》，明確了我院臨床路徑試點工作實施步驟、工作內(nèi)容、責任人、時間節(jié)點，建立了臨床路徑管理制度和實施臨場路徑管理工作計劃。相關(guān)試點科室與8月15日前成立了由科主任擔任組長的臨床路徑試點工作實施小組，并設(shè)立了個案管理員。

2.確定試點病種，實踐臨床路徑。8月16日—8月25日，醫(yī)務處根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則》和市衛(wèi)生局《關(guān)于實施臨床路徑管理試點工作的通知》，結(jié)合各試點科室實際，在征求各試點科室意見基礎(chǔ)上，確定了5個試點病種—單純闌尾炎、50歲以下支氣管肺炎、腹股溝斜疝、兒科支氣管肺炎、單產(chǎn)順產(chǎn)分娩，并制定了相應的臨床路徑文本。8月30日，各科室正式實踐開展試點病種臨床路徑。近1個月來，共實踐臨床路徑試點病種？例，其中？例因合并其它疾病、患者轉(zhuǎn)院治療、初診有誤、病情變化等情況中途退出或終止路徑，其余？例皆正常完成路徑程序，其中單純闌尾炎？例、單產(chǎn)順產(chǎn)分娩？例、腹股溝斜疝？例、50歲以下支氣管肺炎？例、兒科支氣管肺炎？例。

3.實施效果評價及分析。各試點科室對實施臨床路徑的試點病種相關(guān)指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。試點科室每月將分析和評價情況形成書面報告上班臨床路徑醫(yī)務科和臨床路徑指導評價小組。醫(yī)務科并于10月8日組織臨床路徑指導評價小組對前期臨床路徑試點工作進行小結(jié)、評價，詳細分析各試點科室工作開展情況，總結(jié)問題和經(jīng)驗，并對下一步臨床路徑試點工作提出了質(zhì)量改進建議。

通過臨床路徑試點工作的開展，我們進一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數(shù)，試點病種同比總費用比以前減低了5.6個百分點，住院天數(shù)同比減少了0.8天，提高了全院工作效率。進一步增強了醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力有了明顯提高，密切了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療投訴和糾紛，試點病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。

二、經(jīng)驗及體會

1.常見病、多發(fā)病更適宜推廣應用臨床路徑。一是治療方案及治療技術(shù)相對成熟，同時有衛(wèi)生部公布的規(guī)范文本及治療程序為參考，可控性強。二是診斷及病情變化預見更為準確，進入路徑后實施成功率較高。三是患者人數(shù)相對較多，能在較短時間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本，更好的進行效果分析及評價。

2.加強醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑的實施本身就是以提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關(guān)，接診醫(yī)師要及時和?？平?jīng)治醫(yī)師溝通，詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干預出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總2

結(jié)經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

3.各部門密切配合是成功推行臨床路徑工作的關(guān)鍵。推行臨床路徑是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)療、護理、醫(yī)技、機關(guān)等部門要密切配合，機關(guān)要加強指導和檢查，經(jīng)治科室要密切關(guān)注診療活動的每一個細節(jié)、抓好醫(yī)療質(zhì)量的每一個環(huán)節(jié)，醫(yī)技科室要配合制定好臨床路徑文本并及時安排各項檢查，做好藥物應用的指導工作，各部門要共同抓好數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析工作。

三、存在問題及下一步工作 存在問題：

1.臨床路徑準入把關(guān)不嚴。主要原因是臨床醫(yī)務人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。

2.醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

3.能成功實施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。

下一步工作：

1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。醫(yī)院要繼續(xù)加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作。同時，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有試點病種的基礎(chǔ)上，逐步增加試點科室和試點病種，及時搞好分析、總結(jié)，為在全院全面推行臨床路徑工作打下堅實基礎(chǔ)。

2.繼續(xù)加強臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制。對試點開展臨床路徑工作的病種從路徑準入、病例文書、警告值報告、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面

加強院科兩級質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)醫(yī)療事故及糾紛，確保試點工作順利開展實施。

3.建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進科室臨床路徑工作的開展。