第一篇：醫(yī)院年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標(biāo)分析報(bào)告2

六月份，我們針對抗菌藥物使用超標(biāo)問題，我們從醫(yī)務(wù)人員、科室管理、醫(yī)院因素、社會因素四大方面進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)我院可控的因素有適應(yīng)癥把握不嚴(yán)、監(jiān)管不力、培訓(xùn)不足、Ⅰ類切口分類不準(zhǔn)確，我院可以從加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)、手術(shù)切口分類培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)管及出臺相應(yīng)的處罰措施等方面來加強(qiáng)我院抗菌藥物的管理。具體整改措施如下：①加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)加強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn)，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等，以便根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；②規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時(shí)間，明確預(yù)防用藥的用藥時(shí)間及療程。相關(guān)科室要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；③盡早確立感染病學(xué)診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。住院患者使用抗菌藥物前應(yīng)盡量作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果出來后應(yīng)認(rèn)真參考試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理選用抗菌藥物；④加強(qiáng)對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳力度，及時(shí)對患者和公眾進(jìn)行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

通過以上整改措施，使我院抗生素應(yīng)用日趨基本合理。

6、門診與出院診斷符合率11、12月份分別達(dá)到了90.20%、90.30%，達(dá)到了我院的目標(biāo)要求。

上半年門診與出院診斷符合率未達(dá)標(biāo)的原因分析如下：①我院統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)主要是通過信息系統(tǒng)中疾病編碼進(jìn)行核對，編碼診斷與傳統(tǒng)的診斷存在不一致現(xiàn)象，因部分醫(yī)務(wù)人員未按照要求選擇正確的疾病診斷；②部分疾病較疑難，初次診斷較難確定或需要住院后進(jìn)行鑒別診斷；③門診信息系統(tǒng)中就診的病人，若不填寫診斷就無法開具各種檢查申請，部分醫(yī)務(wù)人員門診診斷填寫不規(guī)范，明確診斷后未及時(shí)填寫正確診斷。通過信息管理處和醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)檢查與培訓(xùn)，2014年11、12月達(dá)到了。

7.病床使用率

2014年度病床使用率平均為57.48%，各月份變化趨勢較為穩(wěn)定。

8、患者滿意度

患者反映的問題：上半年住院患者反映的問題，主要集中在醫(yī)院保潔服務(wù)、醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療費(fèi)用等方面。下半年住院患者反映的問題主要集中在就醫(yī)環(huán)境、衛(wèi)生保潔、溝通宣教等方面。

二、不足之處

雖然2014年主要監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到了目標(biāo)值，但部分指標(biāo)還有進(jìn)一步的提升空間，如藥占比、平均住院日等；部分指標(biāo)的信息支持還需進(jìn)一步加強(qiáng)，包括準(zhǔn)確度和及時(shí)性，如I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥

物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等，建議醫(yī)院完善質(zhì)量管理軟件實(shí)現(xiàn)相應(yīng)指標(biāo)的自動(dòng)提取，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性；抗生素的合理應(yīng)用方面需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)降低住院患者抗生素的使用率等指標(biāo)，確保2014年抗生素的應(yīng)用不反彈。

三、2014年重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)

根據(jù)2014年各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)運(yùn)行、匯總及各個(gè)科室達(dá)標(biāo)情況，我院擬對部分指標(biāo)進(jìn)行修訂，同時(shí)對部分指標(biāo)目標(biāo)進(jìn)行修訂，如擬刪除部分重復(fù)指標(biāo)，對平均住院日、藥占比提出更高要求等。2014點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)主要包括，如平均住院日、藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)、臨床路徑管理、住院單病種管理、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、門診出院診斷符合率、病案回收率、滿意度等指標(biāo)的監(jiān)測。

正鑲白旗醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室

二〇一四年一月四日

第二篇：2013 第二季度 質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)匯總分析

2013年第二季度 醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)匯總及分析 為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。

一、臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)：

1、住院重點(diǎn)疾病的總數(shù)逐年上升。

2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理。

3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理。

4、患者安全類指標(biāo)：(1)手術(shù)安全核查率100%。(2)醫(yī)療(安全)不良事件漏報(bào)率0。(3)各類患者知情同意書簽署率100%.5、合理用藥監(jiān)測指標(biāo):(1)全院藥占比≤30%，各科藥占比不超過醫(yī)院定標(biāo)。(2)1類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率委30%。(3)住院患者抗菌藥物使用率呈60%。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)

總例數(shù) 死亡例數(shù) 二周內(nèi)再 一月內(nèi)再 住院例數(shù) 住院例數(shù) 50 2 3 1.急性心肌梗塞 l2 2.充血性心力衰竭 371 3 3 3.腦出血和腦梗塞 156 l.4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 23 5.消化道出血(無并發(fā)癥)7 6.累及身體多個(gè)部位的損傷 0 7.細(xì)菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)158 4 8慢性阻塞性肺疾病 62 3 9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 0 10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及 膿腫 l2 12.前列腺增生 6 13.’腎功能衰竭 l 14.敗血癥(成人)} l0 15.高血壓病〔成人)10 16.急性胰腺炎 127 0 7 31 17.惡性腫瘤術(shù)后化療 25 8 18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 綜上所述，2013年第二季度住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)呈下降趨勢，考慮與病種季節(jié)性發(fā)病有關(guān)，死亡例數(shù)和一月內(nèi)在住院例數(shù)均在正常浮動(dòng)范圍內(nèi)，符合臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)。

二、手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升。

2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理。

3、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)同比下降或合理。

4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理。

5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理。

6、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。(一)住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)

總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期的重返手 術(shù)室再手術(shù)例數(shù) 1.髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) l2 2.椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù) 3 3.胰腺手術(shù) O 4.食管手術(shù) l 5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 3O 6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 0 7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 0 8.顱、腦手術(shù) 29 9。子宮切除術(shù)

4l 10.剖宮產(chǎn)

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11.陰道分娩 884 :12·乳腺手術(shù) 69 13.肺切除術(shù) I 14.胃切除術(shù) l 15.直腸切除術(shù) 9 16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù) 14 17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù) 0 8.惡性腫瘤(乳藤，:’肺、胃、22 直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌)手術(shù) 700 600500400住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)300死亡例數(shù)200術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)1000

1月2月3月4月5月6月綜上所述，2013年第二季度住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)呈上升趨勢，術(shù)后非預(yù)期

的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)僅I例，死亡例數(shù)為零，符合臨床住院科室質(zhì)量與安全 量化指標(biāo)要求。相關(guān)科室要對非計(jì)劃再手術(shù)原因進(jìn)行分析、總結(jié)、并制定改進(jìn)措 施，降低非計(jì)劃再手術(shù)率，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。(二)手術(shù)并發(fā)癥與病人安全監(jiān)測指標(biāo) 并發(fā)癥與安全事件 例數(shù) 發(fā)生率(%)* 1.壓瘡 l 2.醫(yī)源性氣胸

0 3.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂伍(第二診斷)0 4.輸血反應(yīng) l 5.產(chǎn)傷一新生兒 O 6.產(chǎn)傷一器械輔助陰道分娩 O 7.產(chǎn)傷一非器械輔助陰道分娩 O 8.手術(shù)并發(fā)癥(嚴(yán)重但可治療)導(dǎo)致的死亡

0 9.手術(shù)后傷口裂開

10.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓

l 11.手術(shù)后出血或血腫 O 12.手術(shù)后骸關(guān)節(jié)骨折 0 13.手術(shù)后生理與代謝紊亂 0 14.手術(shù)后呼吸衰竭 O 15.手術(shù)后敗血癥

O

16.手術(shù)/操作過程中異物遺留

0 17.心導(dǎo)管相關(guān)血行感染 0 }l8.手術(shù)后病人非計(jì)劃重返手術(shù)室(再次手術(shù)).l

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)整改措施 目前醫(yī)療質(zhì)量與安全有所提高，醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)都有了較大的改觀。但個(gè)別科室在內(nèi)涵質(zhì)量上仍存在一定的問題與缺陷，為進(jìn)一步提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，應(yīng)做到

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南、操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行 為。

2、要充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)控體系作用，尤其是科室質(zhì)控小組要充分履行其 職責(zé)，并積極調(diào)動(dòng)全科醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，使各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行。

3、規(guī)范臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價(jià)。

4、要求科室按報(bào)表內(nèi)容每月進(jìn)行一次自查自糾，按時(shí)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。(注意:數(shù)據(jù)上報(bào)時(shí)務(wù)必認(rèn)真核對)監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評 價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床醫(yī)療工作中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

抗菌藥物合理應(yīng)用管理情況匯總反饋

我院按規(guī)定開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析臨床

各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時(shí)采取有效干預(yù)措施。6月份醫(yī)院門診患者抗菌藥物合理使用監(jiān)測表

統(tǒng)計(jì)時(shí)間:20 13一05一26 00:00:00至2013年6月25日23:59:59 科室名稱

患者人數(shù) 抗菌藥物使用人數(shù) 抗菌藥物使用率 內(nèi)一科 817 163 19.95 內(nèi)二科 705 118 16.73 內(nèi)三科

922 174 18.87 內(nèi)四科

576 43 7.4 外一科 943 211 22.37 外二科 627 121 19.29 外三科 648 105 16.2

婦產(chǎn)科 1042 214 20.53 兒科 629 120 190.7 眼科 914 196 21.44 口腔科 234 51 21.79 中醫(yī)科 241 13 5.3 康復(fù)科 277 24 8.6 皮膚科 238 41 17.22 合計(jì)： 8813 1594 18.09 住院患者抗菌藥物使用率 在院使出院使科室名稱

在院人數(shù) 出院人數(shù)

在院使用率

出院使用率

用人數(shù) 用人數(shù) 內(nèi)一科 18 10 109 67 61.11 61.46 內(nèi)二科 12 7 98 53 58.33 54.08 內(nèi)三科 19 11 134 86 57.89 64.17 內(nèi)四科 26 4 6 1 15.38 16.67 外一科 33 21 158 96 63.63 60.75 外二科 19 12 125 74 63.15 59.92 外三科 15 8 97 52 53.33 53.61 婦產(chǎn)科16 149 77 55.17 51.68 兒科9 103 61 60 59.22 眼科 8 5 139 83 62.5 59.71 ICU 4 2 34 18 50 52.94 3 49 25 60 51.02 急診科 5

合計(jì)： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌藥物使用強(qiáng)度

統(tǒng)計(jì)時(shí)問:2013-05-26 00:00:00至2013-06-25 23:59:59 科室名稱 同期出院同期患者平同期收治患累計(jì)抗菌抗菌藥物使患者人數(shù) 均住院天數(shù) 者人天數(shù) 藥物 用強(qiáng)度 內(nèi)一科 109 5.27 574.43 211.62 36.84 內(nèi)二科 98 6.94 680.12 244.63 35.97 內(nèi)三科

5.83 781.22 332.4 42.55 內(nèi)四科 6 22 132 15.6 11.82 外一科

158 5.64 891.12 325.26 36.5 外二科 125 6.18 772.5 296.56 38.39 外三科

7.53 730.41 298.29 40.84 婦產(chǎn)科

4.41 657.09 201.72 30.7 兒科 103 6.59 678.77 293.77 43.28 眼科 139 4.17 579.63 175.05 30.2 ICU 34 6.28 213.52 98.49 46.13 1.95 95.55 29.87 31.26 急診科 49

6.02 合計(jì) 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌藥物臨床應(yīng)用制度規(guī)定:外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過24小時(shí)。根據(jù)衛(wèi)生部要求，I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不得超過60%，門

診抗菌藥物使用率不超過20%，急診抗菌藥物使用率不超過40%。逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過

40DDD值的目標(biāo)。我院在幾個(gè)月的調(diào)整后，現(xiàn)在已全部達(dá)到二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，希望各科室保持下去，控制好抗菌藥使用率使用強(qiáng)度。急診患者抗菌藥物使用率

統(tǒng)計(jì)時(shí)間:2013一05一26 00:00:00至2013一06一25 23:59:59 科室名稱 患者人數(shù) 抗菌藥物使用人數(shù) 抗菌藥物使用率(%)1483 24，25977425 急診科一組門診 6 1 13 0 0 急診科一組 17 1483 24，19 2從華4j_ 6 1 30 ‘習(xí)護(hù).;合理使用抗菌藥物質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、門診患者抗菌藥物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%)

2、住院患者抗菌藥物使用7 1.28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1.44 率(%)

3、抗菌藥物使用強(qiáng)度59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00(DDD)

4、急診患者抗菌藥物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%)}

抗菌藥物使用率上升超過20%科室: 科室 五月 六月 急診 16.66% 24.19% 婦科 39.36% 54.55% 兒科 54.85 70.31% 內(nèi)一 16.33% 22.30% 外三 37.50% 54.55% 抗菌藥物臨床應(yīng)用制度規(guī)定:外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過24小時(shí)。根據(jù)衛(wèi)生部要求，I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不得超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過4ODDD值的目標(biāo)。綜上所述，我院1-5月抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度整體呈下降趨勢，至4月份門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強(qiáng)度均達(dá)到要求，6月份上述監(jiān)測指標(biāo)均增高，但仍在正常范圍內(nèi)。望各科室認(rèn)真分析總結(jié)本科室6月份抗菌藥物各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)回升的原因，尤其是急診、婦科、兒科、外三科、內(nèi)一科，要提出切實(shí)有效的整改措施并認(rèn)真落實(shí)。各科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對抗菌藥物監(jiān)管的力度，不可使我院在合理使用抗菌藥物方面的努力付諸東流。

第三篇：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

一、解讀

為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標(biāo)

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。

二、監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

【解讀】

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院率、31日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。

分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內(nèi)再住院患者。

有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

6．累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

7．細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。

10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院

患者。

14．?dāng)⊙Y（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第四篇：ICu監(jiān)測指標(biāo)分析

扎旗人民醫(yī)院

ICU醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)與分析

2014 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)將醫(yī)院重癥病房醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)分析如下：

一、ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。

2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防率對象選擇：過程監(jiān)測指標(biāo) 指標(biāo)改善：比率升高設(shè)置理由：在ICU接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌，應(yīng)提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。

3、中心靜脈置管相關(guān)血液感染定義：

導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指感染前48小時(shí)內(nèi)使用過中心靜脈臵管。留臵中心靜脈臵管患者的細(xì)菌血癥，具備感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/低血壓），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。

4、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染定義： 顯性尿路感染：有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)>10，患者方面的危險(xiǎn)因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。

維護(hù)方面的危險(xiǎn)因素主要包括：導(dǎo)尿管留臵時(shí)間、方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。

二、監(jiān)測對象：全部住院手術(shù)患者或部分種類手術(shù)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。

1、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）

2、手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

3．相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處臵預(yù)案知曉率達(dá)100%

4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。

5、洗手方法正確率≥95%。

6、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析。

7、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統(tǒng)計(jì)分析。

8、有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。

9、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

10、有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。

11、定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測

12、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。

感染管理科 二0一四年

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

一、所有科室：安全指標(biāo)

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百張開放床位年報(bào)告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報(bào)率：100%。

（五）傳染病漏報(bào)率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；

（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開展7個(gè)病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

六、ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)： 1.急救設(shè)備完好率100%； 2.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)； 3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。

（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

（三）特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；

（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%；

（五）標(biāo)本合格率≥95%；

（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）POCT項(xiàng)目比對≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；

（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。

（六）術(shù)中快速病理：單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評價(jià)。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90%；

（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復(fù)功能評定率>98%；

（五）設(shè)備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；

（二）、分級護(hù)理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護(hù)理工作的滿意度≥95%；

（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。