第一篇：第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀

第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀——從證據(jù)到臨床應(yīng)用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是導致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。目前，我們正面臨血栓栓塞性疾病的巨大挑戰(zhàn)。美國心臟病學會2004年初發(fā)布的最新統(tǒng)計學資料表明，動脈粥樣硬化仍為美國的頭號殺手。靜脈血栓栓塞性疾病和心房顫動的患病率逐年增加，將帶來巨大的衛(wèi)生和經(jīng)濟負擔。但目前國內(nèi)對血栓栓塞性疾病的診治存在不規(guī)范、不合理的地方，如對動脈和靜脈血栓栓塞的基礎(chǔ)理論知識欠缺，不同性質(zhì)血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規(guī)范或無選擇的大量實施導管、濾器等有創(chuàng)治療手段。同此，迫切需要應(yīng)用科學的指南來規(guī)范醫(yī)療行為。在此，將結(jié)合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，針對國內(nèi)目前存在的問題，討論靜脈、動脈和心房顫動血栓栓塞預防的重要進展。

一、靜脈血栓栓塞（VTE）的預防

一例靜脈血栓栓塞的直接住院治療費用相當于一例心肌梗死或卒中的直接住院治療費用，一例深靜脈血栓附加的長期醫(yī)療保健費用多于初期費用的75%。血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴重，VTE的干預策略應(yīng)該重在預防，而有效的預防依賴于醫(yī)生對疾病的高度認知和危險人群的識別和預防性抗凝治療。

靜脈血栓栓塞預防涉及的領(lǐng)域越來越廣，增加了血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)術(shù)、長途旅行等相關(guān)的內(nèi)容。除了傳統(tǒng)的抗凝藥物維生素K拮抗劑（VKA）、未分離肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制劑（melagatran／ximelagatran）。已經(jīng)不再使用或適應(yīng)證范圍縮小的治療有：阿司匹林、調(diào)整劑量普通肝素、danaparoid、重組水蛭素、右旋糖酐。新增建議對治療的方法和治療的時間療程更加明確。對治療的負面建議更加明確，如：不推薦單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據(jù)級別：1A）。

一般建議在患者出院時即應(yīng)停止使用預防性抗凝治療，但這些患者中確實有一部分出院后發(fā)生無癥狀性DVT。例如患者在住院期間接受LMWH預防1～2周，約有15%～20%的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）患者出院時經(jīng)靜脈造影發(fā)現(xiàn)存在DVT。有證據(jù)表明THR術(shù)后凝血過程的激活至少持續(xù)4周，發(fā)生VTE的危險可持續(xù)到THR術(shù)后3個月以上。因此，目前預防性抗凝治療的療程的總體趨勢是傾向于延長。接受髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折手術(shù)的患者，建議延長給藥時間至術(shù)后28～35天（證據(jù)級別：1A）。創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷患者持續(xù)進行血栓預防直至出院，包括住院康復期（證據(jù)級別：1C）?；顒幽芰γ黠@喪失的患者，建議出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH或一種VKA（目標INR 2．5，INR范圍2．0～3．0）預防血栓（證據(jù)級別：2C）。普通外科手術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生DVT的危險最高，但VTE并發(fā)癥包括致死性PE可在較晚時間發(fā)生，出院后繼續(xù)使用LMWH 2～3周可以減少腫瘤術(shù)后患者無癥狀DVT的發(fā)生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌癥手術(shù)的患者，推薦出院后應(yīng)用LMWH預防性抗凝（證據(jù)級別：2A）。接受大型婦科手術(shù)的患者也建議應(yīng)用預防性抗栓直至出院（證據(jù)級別：1C）。對于極高?；颊撸ㄐ邪┌Y手術(shù)、年齡＞60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預防血栓持續(xù)2～4周（證據(jù)級別：2C）。

預防血栓的機械方法包括：逐級加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置和下肢靜脈泵（VFP〕，這些方法可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，機械方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但相關(guān)的研究遠少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒有一種機械方法被證實能減少死亡或PE的危險。所有機械方法的患者依從性均較差，在臨床實踐中不可能像在試驗中那樣正規(guī)使用。最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C），或作為抗凝為基礎(chǔ)的預防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）。應(yīng)用機械性預防方法時，為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹慎的態(tài)度。例如，普通外科手術(shù)中危和高?；颊?，應(yīng)該以UHF和LMWH為主，危險程度越高劑量越大，不再推薦常規(guī)應(yīng)用間斷氣囊壓迫和分級加壓彈力襪。

預防性抗凝的適應(yīng)證擴展，過去20年腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用對外科疾病的診斷和治療產(chǎn)生了深遠的影響。然而在有關(guān)腹腔鏡手術(shù)導致血栓栓塞并發(fā)癥方面仍存在相當多的爭議。腹腔鏡膽囊切除術(shù)可輕度激活凝血系統(tǒng)，同時也激活纖溶系統(tǒng)。除積極活動外，建議無需常規(guī)進行預防性抗栓治療（證據(jù)級別：1A）。接受腹腔鏡操作并有其他血栓栓塞危險因素的患者，建議采用下列一種或多種血栓預防措施：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據(jù)級別：1C）。接受婦科腹腔鏡操作并有其他VTE危險因素的患者，建議采取下列一種或多種措施預防血栓：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據(jù)級別：均為1C）。膝關(guān)節(jié)鏡：除早期活動外，建議臨床醫(yī)生無需采取常規(guī)血栓預防措施（證據(jù)級別：2B）。接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的高?；颊?，如預先前存在VTE危險因素、手術(shù)過程較長或手術(shù)較復雜，建議采用LMWH預防血栓（證據(jù)級別：2B）。

長途旅行：回顧性研究發(fā)現(xiàn)約有4%～20%的患者發(fā)生VTE前數(shù)周有旅行史，VTE危險在長途飛機旅行后2周內(nèi)增加。旅行相關(guān)性PE和DVT的發(fā)病率似乎與空中飛行的距離有關(guān)。對長途旅行者（如，飛行時間＞6h）建議采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服過緊；避免脫水，并經(jīng)常進行跳腸肌伸縮（證據(jù)級別：1C）。若患者靜脈血栓形成的危險增加而需進行積極預防建議使用合適的膝下型GCS，踝部壓力15～30mmHg（證據(jù)級別：2B），或在起飛前預防性注射一劑LMWH（證據(jù)級別：2B）。

重癥監(jiān)護：大多數(shù)危重患者具有VTE的多重危險因素。進入ICU之前已經(jīng)存在的危險因素包括：近期手術(shù)、外傷、膿毒病、惡性腫瘤、制動、卒中、高齡、心或肺功能衰竭、VTE病史以及懷孕等。其他致栓性危險因素可能在ICU期間獲得，包括：制動、藥物導致的癱瘓或鎮(zhèn)靜、中心靜脈置管、外科處置、膿毒癥、機械通氣、心力衰竭、腎透析以及內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的耗竭等。進入重癥監(jiān)護病房時，建議評估所有患者的VTE風險。相應(yīng)的，大多數(shù)患者應(yīng)該接受血栓預防治療（證據(jù)級別：1A）。對于出血風險較高的患者，建議采取機械性預防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血風險降低（證據(jù)級別：1C）。對于有中度VTE危險的患者（如，合井內(nèi)科疾病或術(shù)后患者），建議使用低劑量UFH或LMWH進行預防（證據(jù)級別：1A）。對于高?；颊?，例如大創(chuàng)傷或骨科手術(shù)后患者，建議使用LMWH預防性抗凝（證據(jù)級別：1A）。

二、新的抗凝藥物

Fondaparinux是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子X a。在血漿中fondaparinux與抗凝血酶結(jié)合，不與其他血漿蛋白結(jié)合，皮下注射后具有極好的生物利用度，而且血漿半衰期大約為17小時，故fondaparinux可以每日1次皮下給藥。該藥以原形分泌于尿中。因此，在腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。Fondaparinux不與血小板或血小板因子4（PF4）結(jié)合，無肝素誘導的血小板減少癥。Fondaparinux已經(jīng)在靜脈血栓栓塞預防和治療以及治療動脈血栓形成迸行臨床評價。已有2項大規(guī)模臨床研究證實使用fondaparinux能有效預防全髖關(guān)節(jié)置換（THR）患者發(fā)生DVT。擇期髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和擇期膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中，除了傳統(tǒng)的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（劑量2．5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用），而取代了調(diào)整劑量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux發(fā)生不能控制的出血，只有重組因子Ⅶa可能有效。

三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療

（一）急性期治療 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治療是抗凝。抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及DVT與PE的早期和晚期復發(fā)。研究顯示未治療的病人死亡率較高，主要死亡原因是PE。非對照研究證實應(yīng)用肝素治療VTE可減少死亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高。一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。DVT初始治療有三種選擇：按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測，靜脈注射UFH或皮下注射UFH，監(jiān)測并調(diào)整劑量。

非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限，不推薦用于治療DVT（證據(jù)級別：2B）。正在進行兩個新抗凝藥物治療DVT的3期臨床試驗。合成的選擇性抗X a因子藥物fondaparinux在治療DVT的Ⅱ和Ⅲ期臨床研究中進行了評估。一項大規(guī)模隨機雙盲研究比較口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與LMWH加VKA的效果。因為這些藥物沒有注冊此適應(yīng)證，因此暫不作推薦。2．制動 傳統(tǒng)上DVT患者在抗凝治療同時建議臥床休息幾大，以避免栓子脫落造成PE。但采用LMWH制劑治療和活動狀態(tài)的患者，可能無需制動。一些小樣本隨機研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PE的發(fā)生，早期活動和下肢壓迫患者的疼痛和腫脹緩解更快，復發(fā)性和致命性PE發(fā)生率較低，所以建議患者在能耐受的情況下離床活動（證據(jù)級別：1B）。

3．全身溶栓治療DVT 自1970年以來，溶栓和抗凝治療近端DVT一直存在爭論。理論上，溶栓藥物溶解靜脈血栓迅速開通閉塞血管，但早期開通閉塞靜脈的臨床意義還不確定，溶栓治療增加臨床出血危險性。況且，及時開始恰當強度的抗凝治療，發(fā)生死亡和早期復發(fā)的危險也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治療能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持續(xù)靜脈閉塞引起PTS的危險還不確定。多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療（證據(jù)級別：1A）。哪些急性DVT患者應(yīng)接受溶栓治療？新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者，可能是進行溶栓治療的指征。

此外，也不推薦常規(guī)使用導管溶栓治療（證據(jù)級別：1C）。僅建議對閉塞性髂股DVT患者施行導管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和t-PA，但并沒有設(shè)計良好的研究為依據(jù)。與常規(guī)抗凝比較，導管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔細評估獲益／風險后，建議該治療僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者（證據(jù)級別：2C）。4．非藥物治療 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復發(fā)，很多患者需要二次擴張和（或）再次介入治療和長期抗凝。對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級別：1C）。外科血栓切除術(shù)適應(yīng)證：創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于“股青腫”患者可以考慮采用該方法。對于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險的患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級別：2C）。

下腔靜脈濾器可在X線指引下通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入，通常放置在腎靜脈以下。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。因為單用濾器不能有效治療DVT，濾器植入后應(yīng)恢復抗凝治療。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對照設(shè)計，很多結(jié)果不完整，可信度較低。唯一的隨機研究中患者都使用了抗凝治療，盡管發(fā)生首次VTE后植入濾器減少PE發(fā)生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受濾器患者DVT的復發(fā)傾向削弱了其減少PE的益處。近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥時，為放置下腔靜脈濾器的指征。其他指征包括：經(jīng)充分抗凝治療血栓栓塞仍復發(fā)、肝素誘導的血小板減少癥、伴肺動脈高壓的慢性復發(fā)性PE，外科肺動脈取栓術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。

（二）急性下肢DVT的長期治療

急性DVT患者需要長期抗凝治療以防血栓延展（發(fā)生率為15%～50%）和靜脈血栓栓塞復發(fā)。近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及輔腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療。癥狀性腓靜脈血栓形成患者只在最初幾天IV UFH治療，有癥狀的血栓延展和血栓復發(fā)率高達20%；長期皮下注射小劑量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治療無效，VTE復發(fā)率高達47%；在藥物選擇上，VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長期治療的首選。多數(shù)患者適用于維生素K拮抗劑，抗凝強度過高（INR3～4）或過低（INR小于2）均不建議。對于VKA有禁忌（如妊娠）或不可實施或合并癌癥患者，可使用調(diào)整劑量UFH或治療劑量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多數(shù)DVT合并癌癥的患者推薦應(yīng)用LMWH治療至少3～6個月，推薦無限期治療或直到癌癥治愈。但嚴重腎功能衰竭者靜脈UFH優(yōu)于LMWH。

DVT長期治療的最佳療程是近年來臨床研究熱點，大體上，每類患者抗凝治療的最佳療程傾向于更長。與3個月治療間期比較，縮短治療間期4～6周可導致臨床主要血栓栓塞復發(fā)率增加。近年來進行了大量臨床研究證據(jù)為DVT長期治療存在的問題提供證據(jù)：首次發(fā)生特發(fā)性DVT（無已知或可識別的危險因素）患者至少治療6～12個月；首次發(fā)生DVT與致血栓形成的基因型有關(guān)或與血栓栓塞復發(fā)危險增加的預后標志有關(guān)（亞組包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突變?nèi)缫蜃覸 Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗體患者、同型半胱胺酸血癥或Ⅷ因子水平超過正常第90百分位數(shù)；或反復超聲檢查發(fā)現(xiàn)持久存在殘余血栓）建議至少治療6～12個月；對DVT復發(fā)（發(fā)作兩次或以上VTE）甚至建議無限期抗凝。在長期治療中反復應(yīng)用加壓超聲檢測有無殘留血栓并反復監(jiān)測D-二聚體水平，評價抗凝的獲益和風險。

四、肺栓塞（PE）的治療

（一）急性PE初始治療

1．抗凝治療 DVT和PE的疾病過程表現(xiàn)相似，大多數(shù)近端DVT患者伴有PE（有癥狀或無癥狀性），反之亦然。臨床試驗也驗證了單發(fā)DVT患者、DVT伴發(fā)PE患者及僅有PE患者的治療相似。PE初始治療可采取IV UFH或LMWH，對于客觀證據(jù)證實的非大塊PE患者，推薦短期使用SC LMWH或IV UFH治療至少5天（證據(jù)級別：1A），且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：1A）。臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療（證據(jù)級別：1C）。在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當INR＞2．0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療（證據(jù)級別：1A）。近年來，也出現(xiàn)了幾種新抗凝藥物，如比較合成戊糖fondaparinux（SC，qd）與IV UFH治療PE的研究發(fā)現(xiàn)，二者療效和安全性相當。但這種新的化合物尚未注冊，因此不作推薦。2．全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影像學異常和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的。溶栓和抗凝治療患者之間的臨床預后如死亡率或癥狀緩解并沒有差異。對于大多數(shù)PE患者，推薦臨床醫(yī)生不使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：1A）。應(yīng)用溶栓藥物治療PE仍應(yīng)個體化，臨床醫(yī)生可以自由的選擇藥物。通常血流動力學不穩(wěn)定的PE且出血危險性低的患者為最佳指征。對于有選擇的患者，如血流動力學不穩(wěn)定的患者，可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓治療是否降低大面積PE遠期致殘率，還需要積累可靠的證據(jù)。另一個尚未解決的問題是對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩(wěn)定患者能否使用溶栓治療。針對這些患者，需要進一步研究證實與傳統(tǒng)抗凝治療比較，溶栓治療是否改善獲益-風險比。

藥物通過血管達到溶栓目的，90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶系統(tǒng)。雖然t-PA及其變體比鏈激酶和尿激酶對纖維蛋白的特異性更高，但所有這些藥物都能溶解血管內(nèi)任何部位的新鮮血小板-纖維蛋白栓子，會引起該部位的出血。所以，盡量不要應(yīng)用肺血管導向溶栓，穿刺部位出血危險明顯增加。對于接受溶栓藥物的PE患者，建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴，PE溶栓推薦鏈激酶首先予負荷量250000IU，隨后100000IU／h滴注24h；尿激酶負荷量為4400IU／kg，繼以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美國尚未批準reteplas治療VTE，但是該藥顯示了迅速溶解血栓的前景，用法是間斷30分鐘分兩次靜脈推注10U。肝素不能與鏈激酶或尿激酶同時滴注。應(yīng)用t-PA或reteplase溶栓時應(yīng)同時使用肝素。

3．非藥物治療 對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機械方法如導管抽吸或粉碎術(shù)治療PE（證據(jù)級別：1C）。對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，建議采用機械方法（證據(jù)級別：2C）。當保守治療失敗時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術(shù)，但對于大多數(shù)PE患者不推薦。其適應(yīng)證為：①大塊PE（可能時記錄血管造影結(jié)果）；②經(jīng)過肝素和復蘇等措施，血流動力學仍不穩(wěn)定（休克）；③溶栓失敗或溶栓禁忌。在可行緊急心肺旁路術(shù)時代，非對照回顧性病例研究的手術(shù)死亡率為10%～75%。心肺驟?；颊咚劳雎试?0%～94%。一項96例患者的系列研究中（55%未達到血流動力學不穩(wěn)定的標準），單因素分析顯示心臟驟停和休克是死亡預測因子，多因素分析證實心臟驟停和基礎(chǔ)心肺疾病是死亡的預測因素。手術(shù)后并發(fā)癥包括ARDS，縱隔炎，急性腎功能衰竭，特別要注意嚴重神經(jīng)后遺癥。當患者符合上述標準并具備經(jīng)驗豐富的心臟外科團隊時，可考慮肺動脈血栓切除術(shù)。

關(guān)于腔靜脈濾器應(yīng)用的報道均為非隨機研究。在一項400例癥狀性DVT患者的隨機試驗中（全部接受肝素或LMWH），接受濾器組較非置入濾器組12天時PE發(fā)生率低．然而1年時再發(fā)DVT比例較高。濾器未能延長首發(fā)VTE患者早期或晚期生存期。濾器的獲益被DVT復發(fā)增多所抵消。同樣下腔靜脈濾器不適用于多數(shù)PE患者，主要適用于PE復發(fā)高危且存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥，以及盡管充分抗凝治療血栓復發(fā)的患者。植入濾器的禁忌證是：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。臨時性濾器可能是未來的發(fā)展方向，但還在試驗階段。

（二）急性PE的長期治療

急性PE患者需要長期抗凝治療以預防血栓延展和（或）VTE高復發(fā)（20%～50%）。因缺乏單獨的PF研究，有關(guān)PE長期治療的許多推薦來源于DVT的臨床試驗。PE和DVT被認為是同一疾病的臨床表現(xiàn)，所以，無論是否合并DVT，DVT的研究結(jié)果則以外推到PE患者。因此，PE長期治療策略與DVT相同。

五、冠心病的溶栓和抗栓治療

1．非ST抬高急性冠脈綜合征 在抗血小板藥物中仍然強調(diào)阿司匹林的重要性：對于所有無阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服阿司匹林75～325mg，然后繼續(xù)口服阿司匹林每日75～162mg（證據(jù)級別：1A）。并且在選擇ADP受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因嚴重副作用已經(jīng)被氯吡格雷淘汰。對所有阿司匹林過敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負荷量300mg，并繼續(xù)服用75mg／d（證據(jù)級別：1A）。而不再推薦華法林替代用于阿司匹林過敏的病人?？寡“逯委煹幕A(chǔ)上，聯(lián)合抗凝治療很重要。低分子肝素已經(jīng)取代了普通肝素，不需常規(guī)監(jiān)測抗凝強度，并且建議進行PCI的患者在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。

2．ST段抬高心肌梗死 將急性心肌梗死作為一個獨立的章節(jié)加以敘述，首次提出了不能進行急診血管成形術(shù)，但可進行院前纖溶藥物的醫(yī)療環(huán)境下，只建議院前給予纖溶藥物（證據(jù)級別：1A）。在輔助溶栓，鏈激酶溶栓的病人首選靜脈肝素，而皮下注射肝素的位置次之。強調(diào)根據(jù)體重來調(diào)節(jié)肝素的劑量并監(jiān)測ATPP，取消了所謂的標準劑量固定劑量的給藥方法。

心肌梗死后缺血事件復發(fā)的患者也不再推薦低劑量阿司匹林（75～80mg）聯(lián)合低劑量的華法林。VKA防止血栓栓塞并沒有很大的優(yōu)勢，還有監(jiān)測不便、費用和出血等缺點。對多數(shù)醫(yī)療中心中有低危和中危的心?；颊?，推薦單獨使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服VKAs和阿司匹林（證據(jù)級別：2B）。在可以按標準方法和常規(guī)嚴密檢測INR的醫(yī)療機構(gòu)，對于心梗后的高危和低?；颊?，推薦長期（4年）應(yīng)用高強度的口服 VKAs（目標INR3．5；3．0～4．0），而不是聯(lián)合阿司匹林或中等強度的口服VKAs（目標INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（兩者均屬證據(jù)級別：2B）。

3．PCI的抗栓治療中再次強調(diào)了氯吡格雷優(yōu)于噻氯吡啶（證據(jù)級別：1A）PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的時間明顯較長：建議PCI術(shù)后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少應(yīng)用9～12個月（證據(jù)級別：1A）。如果PCI術(shù)后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建議置入裸金屬支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（證據(jù)級別：1B）。對于低危動脈粥樣硬化病人，如冠狀動脈單支病變，建議置入裸金屬支架后服用氯吡格雷至少2周（證據(jù)級別：1A）；對于置入雷帕霉素涂層支架者服用2～3個月（證據(jù)級別：1C）；對于置入紫杉醇涂層支架者服用6個月（證據(jù)級別：1C）。

由于LMWH的廣泛應(yīng)用，在PCI術(shù)中代替普通肝素的研究開始出現(xiàn)，LWMH進入了指南的推薦，但證據(jù)級別較低，可能是未來發(fā)展的方向。對于PCI前接受LMWH的病人，我們建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次使用LMWH的時間（證據(jù)1C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時間≤8h，我們建議不再追加抗凝治療（證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時間在8～12h之間，我們建議在PCI開始時靜脈注射肝素0．3mg/kg（證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時間＞12h，我們建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療（證據(jù)2C）。

總體上，冠心病抗栓治療最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解決的問題包括LMWH的最佳療程，某些臨床情況可能需要延長抗凝治療；LMWH在PCI中應(yīng)用的劑量和時機等還有待于更多臨床研究的支持。

六、心房顫動血栓栓塞的預防

關(guān)于心房顫動抗栓治療的建議中，仍延續(xù)了根據(jù)不同危險分層分級進行預防，對有高危因素的患者一定要口服華法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或體循環(huán)栓塞的病史，年齡＞75歲，中度或重度左室功能受損和（或）充血性心力衰竭，高血壓病史或糖尿病。糖尿病被列為了高危因素，以往為中危因素。雖然，關(guān)于心房補動血栓栓塞預防的研究匱乏，但有研究報道TEE發(fā)現(xiàn)心房撲動的患者也存在心房血栓，左房自發(fā)顯影等證據(jù)，并與心律失常的持續(xù)時間有關(guān)，臨床觀察也發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房補的患者卒中危險比預想的高。指南明確提出了對心房撲動的抗栓治療策略等同于心房顫動。

近年來對大手術(shù)后尤其是開胸術(shù)后心房顫動的研究逐漸豐富，術(shù)后房顫的發(fā)生率不斷增加，主要與手術(shù)患者的年齡增加有關(guān)。觸發(fā)因素包括心臟術(shù)后的心包炎和交感神經(jīng)張力增加。因此，開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫持續(xù)時間超過48小時，建議如出血危險可接受，口服VKA，如華法林（證據(jù)級別：2C）目標INR2．0（范圍2．0～3．0）。建議恢復竇性心津后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者。

復律最嚴重的并發(fā)癥是栓塞，可以發(fā)生在電復律和藥物復律中，且復律后短期內(nèi)血栓形成的危險也很高，復律后存在“頓抑”等均強調(diào)了復律前后抗凝治療的重要性。在復律血栓栓塞的預防中強調(diào)了TEE輔助復律可能為沒有血栓的患者提供早期復律的機會，長期維持竇性心律的比例較高，房顫的復發(fā)較低。即使在緊急復律不能進行TEE時，我們建議盡早開始靜脈肝素目標PTT60秒（范圍50～70秒），如復律后維持竇性心律，隨后口服VKA抗凝4周，如華法林（目標INR2．5；范圍2．0～3．0）。（證據(jù)級別：2C）

總之，血栓栓塞性疾病涉及多學科，如心血管內(nèi)科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、兒科、婦產(chǎn)科等，雖然血栓栓塞防治領(lǐng)域中仍有很多問題有待于解決，但統(tǒng)一對血栓疾病的認識，規(guī)范醫(yī)療行為，顯得十分重要和迫切，以循證醫(yī)學為依據(jù)的指南是最有力的武器。僅僅制定并推廣指南不足以改變醫(yī)療行為和診療模式，重要的是醫(yī)生在臨床實踐中持之以恒的貫徹這些指南，讓證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐，需要多學科合作，建立立體交叉的預防體系，從整體上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。

第二篇：腦梗塞溶栓治療方案

腦梗塞溶栓治療方案

一、適應(yīng)癥 ① 年齡＜75歲

② 發(fā)?。?小時；發(fā)病3-6小時的選擇時應(yīng)更加嚴格 ③ 血壓＜180/110mmHg ④ 無意識障礙，后循環(huán)梗死基底動脈血栓形成者如見意識障礙也可考慮 ⑤ 癱瘓肢體肌力在3級以下，持續(xù)時間＞1小時

⑥ 頭顱CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶 ⑦ 患者或家屬同意

二、禁忌癥

① 有出血傾向或出血素質(zhì)

②近3個月內(nèi)有腦卒中（陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外）、腦外傷、心梗史；3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系出血病史；2周內(nèi)有較大外科手術(shù)史；1周內(nèi)有在無法壓迫的部位進行動脈穿刺的病史；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷、骨折的證據(jù)

③ 血壓＞180/110mmHg ④ 頭顱CT有大片低密度灶（低密度影＞大腦半球的1/3）⑤ 體溫＞39℃伴意識障礙

⑥ 有嚴重的心肝腎功能障礙、嚴重糖尿病

⑦ 既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死者

⑧ 已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療，APTT超范圍；PLT＜100×109/L；血糖＜2.7mmol/L ⑨ 妊娠 ⑩ 不合作

三、方法

① 溶栓前建立靜脈通道，可予20%甘露醇125-250ml靜點

② 尿激酶100-150萬單位＋NS 100-250ml靜點，30min內(nèi)靜脈泵入 ③ 觀察15min 若臨床出現(xiàn)明顯恢復或肌力恢復1級以上，則不再追加； 若臨床恢復仍不明顯或肌力恢復小于1級，無明顯出血征象，可追加50-100萬單位＋NS 50ml，30min內(nèi)靜脈泵入 ④ 再觀察15min 若臨床恢復仍不明顯，此時需有腦動脈仍然閉塞的影像學依據(jù)，方可考慮再追加25-50萬單位

⑤ 溶栓后可20%甘露醇250ml靜點，當日視病情予2-3次，一般使用3-7天 ⑥ 溶栓治療24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥；24小時后無禁忌癥者，給阿司匹林300mg qd，10天后改為維持量50-150mg qd

⑦ 溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停止，緊急行頭顱CT檢查

⑧ 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管

第三篇：溶栓同意書（精選）

尿激酶溶栓知情同意書

患者診斷為：1.慢性腎衰竭 尿毒癥期

維持性血透

2.（臨時/長期）中心靜脈導管（動脈端/靜脈端/雙側(cè)）栓塞

或動靜脈內(nèi)瘺栓塞

有溶栓適應(yīng)癥，無以下溶栓禁忌癥（1、既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

2、顱內(nèi)腫瘤；

3、近期（2~4周）有活動性內(nèi)臟出血；

4、未排除主動脈夾層；

5、入院時嚴重且未控制的高血壓（﹥180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；

6、目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

7、近期（2~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或長時間（﹥10分鐘）的心肺復蘇；

8、近期（﹤3周）外科大手術(shù)；

9、近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)等）。

患者血管通路栓塞，需行溶栓治療，如溶栓治療后閉塞的血管通路再通則對患者后續(xù)的維持性血液透析有很大的益處，但溶栓治療后可能出現(xiàn)如下情況：

1、用藥后閉塞的導管仍不能再通，良好血運不能重建；

2、出血（包括皮膚、粘膜、內(nèi)臟、顱內(nèi)等器官）并發(fā)癥；

3、心律失常。

4、過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、皮疹、發(fā)熱等。

5、栓子脫落致其他部位動靜脈栓塞，嚴重者肺栓塞、腦栓塞、心梗等危及生命。

6、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等。

若在治療期間發(fā)生意外情況，同意接受必要的處理。如經(jīng)醫(yī)生積極搶救無效，危及患者生命或留下后遺癥，患者或家屬表示充分理解。對以上可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，經(jīng)醫(yī)生說明已充分了解。

（同意、不同意）溶栓。

患者簽字：

患者家屬簽字：

關(guān)系：

電話：

醫(yī)師簽名：

****年**月**日

第四篇：溶栓小結(jié)

靜脈溶栓治療開展總結(jié)

急性腦梗塞是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，因其致死率及致殘率高，故探求治療的方法極多，而超早期溶栓治療是其中效果最佳的一種。因此，在缺血腦卒中出現(xiàn)不可逆損害前恢復供血、消除血栓是最佳治療方案，而溶栓治療恰恰能夠做到這一點。

過去一年中，我科共開展早起溶栓治療11例，其中男性8例，女性3例，年齡集中在45~70歲，發(fā)病時間均為起病后4.5小時以內(nèi)，患者均為重要功能缺失超過1小時且不能恢復，所有病人都事先完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、心電圖及頭顱CT檢查，排除相關(guān)系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性病變，簽署知情同意書后行溶栓治療。

方法：10例為尿激酶溶栓，尿激酶50~100萬u+250ml生理鹽水中滴注，2小時內(nèi)快速滴完；另外1例為目前國內(nèi)最新型的組織纖溶酶原rTPA溶栓，先抽取10%靜推，余下90%加入50ml注射用水中在一小時內(nèi)勻速泵入，成人溶栓劑量為0.9mg/kg。兩者均通過靜脈直接進入血液，經(jīng)血液循環(huán)快速達到缺血區(qū)動脈血管內(nèi)，將藥物作用于栓子，使其溶解，從而恢復缺血腦組織血液供應(yīng)。

11例病人中，僅1例女性患者出現(xiàn)早期急性出血性轉(zhuǎn)化，后予以急診手術(shù)去骨瓣減壓，但后期意識較前恢復。1例無明顯效果，但肢體功能障礙無加重，其余9例均成功，患者在輸液完畢后3-5小時肢體功能及語言功能完全恢復，并且即使出現(xiàn)后期癥狀反復者，亦恢復如前。目前治療有效率為81.8%，該有效率高于目前國內(nèi)有效率（64%）。副作用主要為出血傾向，目前除1例腦出血外，尚無其他部位出血出現(xiàn)。rTPA目前運用較少，副作用尚不明確。

展望：1.組織纖溶酶原rTPA溶栓出血傾向極小，以后可長期運用。2.加強健康宣教，指導患者早期入院，爭取及時溶栓恢復。3.MRI彌散成像技術(shù)可明確缺血區(qū)恢復功能，能指導溶栓治療有效性評估。

第五篇：急診溶栓獎懲制度

急診溶栓獎懲制度

時間就是大腦，急性腦梗死在4.5小時內(nèi)進行急診動靜脈溶栓治療是挽救患者生命，改善患者生存質(zhì)量的重要手段。我科規(guī)定，凡是急性腦梗死在溶栓時間窗內(nèi)急診入院的，醫(yī)務(wù)人員必須遵守急診溶栓診療規(guī)范進行積極處理。為了使我科急性腦梗死溶栓治療管理走向規(guī)范化，進一步增強醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識，加強責任感，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，維護正常的工作秩序，切實提高醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量，特制定急診溶栓獎懲制度。

一、表彰獎勵

凡符合下列情況之一者，將給予表彰獎勵。

1、急診溶栓過程中服務(wù)周到，態(tài)度和藹，受到病人表揚或收到感謝信、錦旗匾額者科室獎勵100元。

2、急診溶栓過程中堅持醫(yī)療原則，維護醫(yī)院及病人利益而不被他人理解，受到辱罵或委屈不還口，仍堅守崗位，恪盡職守者獎勵100元。

3、急診溶栓過程中工作積極，服務(wù)優(yōu)秀，為醫(yī)院贏得良好榮譽，如在省、市級報紙或其他新聞媒體上報導者科室獎勵200元。

4、在急診溶栓工作中工作業(yè)績突出，給予上報院辦通報表揚。

二、處罰

1、符合急診溶栓治療的病人，不按規(guī)定進行積極處理，延誤病情甚至推諉病人者，處罰金500元。

2、不遵守組織原則，工作拖拉，不服從部門、科室領(lǐng)導的工作安排，不認真按時完成所規(guī)定的任務(wù)的，每次處罰200元。

3、違反醫(yī)院管理制度，在工作中因醫(yī)療、護理、服務(wù)質(zhì)量存在缺陷，導致醫(yī)療服務(wù)投訴，每例次處罰500元，造成嚴重糾紛者處

罰800元。因為自身原因?qū)е箩t(yī)療事故的，相關(guān)獎懲辦法參照醫(yī)院下發(fā)的《醫(yī)療事故責任追究制度》執(zhí)行。

不按規(guī)定進行溶栓前檢查的，缺一項處罰100元。未簽急診溶栓知情同意書者，處罰100元。

不按規(guī)定按時進行扁鵲飛救系統(tǒng)信息錄入者，處罰100元。不按規(guī)定進行溶栓前量表評分，溶栓后未按時進行療效評估，未完成相關(guān)表格內(nèi)容填寫的，處罰100元。

其他未盡事宜，在工作中需與科主任協(xié)商進一步完善處理。

神經(jīng)內(nèi)科二病房 2012年10月10日