第一篇：具體案例為您分析戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)的理賠缺憾

具體案例為您分析戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)的理賠缺憾

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們娛樂的方式也越來(lái)越多。其中，戶外運(yùn)動(dòng)旅游就受到很多人的喜愛。但在戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)，總有一些意外狀況出現(xiàn)，為很多戶外運(yùn)動(dòng)愛好者帶來(lái)了苦惱。為了解決這些苦惱，很多人都會(huì)在外出前為自己購(gòu)買戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)。然而，在投保時(shí)若不仔細(xì)甄選，就會(huì)帶來(lái)新的麻煩。那么，購(gòu)買戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)需要注意哪些問題呢？小編帶您通過(guò)案例一起分析。

戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)不賠猝死

今年3月4日，白金帶領(lǐng)一批驢友徒步穿越惠州與深圳交界處的山脊線路“三水線”時(shí)，一名叫宋松的驢友不幸中暑身亡。因?yàn)槊课惑H友都購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司新推出的“為驢友量身打造的”登山戶外運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)保險(xiǎn)，按所購(gòu)保險(xiǎn)的類別，驢友們都以為宋松的父母可以獲得10萬(wàn)元賠償。但是，宋松火化已一個(gè)星期了，宋松的父母家人卻沒有拿到賠償金。法醫(yī)開出死亡證明書中的死亡原因是：“符合猝死”。保險(xiǎn)公司說(shuō)：“猝死，不在理賠范圍?！?/p>

保險(xiǎn)公司的解釋讓關(guān)注此事的驢友們難以接受，他們認(rèn)為這是保險(xiǎn)公司找拒絕賠償?shù)慕杩?，大家忿忿不平。白金困惑地說(shuō)：“從宋松暈倒到最后停止呼吸，前后大約90分鐘，這能算猝死嗎？”

對(duì)此，龍崗公安分局刑警支隊(duì)法醫(yī)何警官做了耐心的解答，并希望通過(guò)媒體給關(guān)注此事的驢友作個(gè)說(shuō)明。何警官說(shuō)：“登山中暑身亡，無(wú)論對(duì)于當(dāng)事人還是對(duì)于其家人確實(shí)是一個(gè)意外，但這個(gè)意外并不屬于法醫(yī)定義上的意外傷害。法醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的定義是：由潛在的疾病或功能性障礙導(dǎo)致的突然的意外死亡?！焙尉倥e例說(shuō)，比如情緒過(guò)于激動(dòng)、氣溫過(guò)冷過(guò)熱或暴飲暴食等都可能誘發(fā)猝死。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，猝死可能是在幾十秒鐘之內(nèi)、也可能在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生。

冷靜下來(lái)的驢友們上網(wǎng)搜索了很多有關(guān)運(yùn)動(dòng)猝死的案件。根據(jù)有關(guān)資料，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，凡因?yàn)椤扳馈钡囊馔鈧﹄U(xiǎn)都未獲得賠償，訴諸法律的也不見有獲勝的先例。

戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)不賠高原反應(yīng)

去年10月，69歲的廣東退休教師鄒欽在去九寨溝旅游途中，因高原反應(yīng)導(dǎo)致突發(fā)腦栓塞，搶救無(wú)效死亡。一年后，他的妻兒與保險(xiǎn)公司就“高原反應(yīng)”是否屬于“意外事故”產(chǎn)生了激烈爭(zhēng)論，并索賠12萬(wàn)。

購(gòu)買了意外險(xiǎn)，為何卻得不到經(jīng)濟(jì)賠償？“因?yàn)楦咴磻?yīng)不屬于意外事故的范疇！”保險(xiǎn)公司的代理律師表示，保險(xiǎn)公司對(duì)意外下的定義是：“外來(lái)的、突發(fā)的、非疾病性的、非本人意愿的事件”。旅游景點(diǎn)海拔很高，會(huì)有高原反應(yīng)，參團(tuán)之前游客自己應(yīng)該有防范措施。所以高原缺氧只是外界條件，是可以預(yù)知的，并非意外。律師說(shuō)，鄒老師是因?yàn)楦咴磻?yīng)誘發(fā)其他疾病而導(dǎo)致死亡，也就是說(shuō)，不是高原反應(yīng)直接造成的死亡，屬于間接因素，所以按照保險(xiǎn)賠付“近因原則”，保險(xiǎn)公司不予理賠。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，游客高原反應(yīng)引發(fā)傷病是否屬于意外卻成為各家保險(xiǎn)公司與投保人爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)。據(jù)成都某財(cái)險(xiǎn)公司資深人士藍(lán)先生介紹，30%的游客進(jìn)入高原都會(huì)產(chǎn)生高原反應(yīng)，只是輕重程度不同，鄒老師的案例比較罕見。在高原地區(qū)意外摔傷，各保險(xiǎn)公司一般都給予賠付，但高原反應(yīng)引起的疾病或死亡，屬于重疾險(xiǎn)的理賠范圍，旅游意外險(xiǎn)一般不予理賠。

戶外旅游保險(xiǎn)應(yīng)選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品

某市的小陳是一位戶外運(yùn)動(dòng)愛好者，他不僅有許多同樣喜愛戶外運(yùn)動(dòng)的朋友，還經(jīng)常和大家一起參加各種戶外運(yùn)動(dòng)，如攀巖、探險(xiǎn)什么的。由于戶外運(yùn)動(dòng)具有的危險(xiǎn)性，小陳投保了一款意外險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品。去年11月，他和朋友們到某地探險(xiǎn)時(shí)，不小心從山上摔下來(lái)受了傷，到醫(yī)療治療時(shí)花了三千多元。病愈出院后，小陳去保險(xiǎn)公司進(jìn)行戶外旅游保險(xiǎn)理賠的時(shí)候，卻由于投保的一般意外險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍不包括高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)，因而他所受到的損失沒有得到賠償。

在上述的幾個(gè)案例中我們可以發(fā)現(xiàn)，購(gòu)買戶外運(yùn)動(dòng)保險(xiǎn)是對(duì)外出旅游的安全保障。但是廣大消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意的是，需要針對(duì)自己的旅游條件選擇合適的產(chǎn)品，同時(shí)要認(rèn)真審核保險(xiǎn)產(chǎn)品的各項(xiàng)條款，以免發(fā)生意外時(shí)不能及時(shí)獲得保險(xiǎn)公司的賠付。

第二篇：保險(xiǎn)理賠案例

1一女子駕車發(fā)生事故，卻因故未向保險(xiǎn)公司索賠，事后為騙得賠償，竟又讓人駕車故意撞在樹上，再次制造事故現(xiàn)場(chǎng)，不料被民警識(shí)破。

7月6日11點(diǎn)左右，張家港長(zhǎng)江路天臺(tái)路口發(fā)生一起小車撞樹事故。民警迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，看到一輛奧迪轎車右側(cè)車頭頂在路邊的一棵樹上，右大燈、右側(cè)保險(xiǎn)杠損壞，右前輪爆裂。一名名叫姚某的年輕女子走到民警跟前，自稱是駕駛員，因開車大意沒把握住方向，故而不慎撞到了樹上?！耙话氵@種情況下不會(huì)發(fā)生爆胎啊?！泵窬X得事有蹊蹺，隨即調(diào)出了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像。果然，監(jiān)控畫面顯示該車從一個(gè)小巷中慢慢駛出時(shí)，右大燈和保險(xiǎn)杠已明顯損壞，只見該車輕輕在樹上磕了一下，隨即一名男子打開駕駛室的門鉆了出來(lái)。

在鐵證面前，姚某羞愧地低下了頭：原來(lái)，23歲的姚某來(lái)自濱海縣，目前在張家港市開了家飯店，前幾日她駕車時(shí)出了一場(chǎng)單方事故，將車子撞損，當(dāng)場(chǎng)卻沒有報(bào)警，也沒有聯(lián)系保險(xiǎn)公司，事后，姚某想到要花錢去維修，卻又心疼起來(lái)，于是喊來(lái)一名飯店員工，合演了一出撞樹騙保的鬧劇。而當(dāng)民警詢問為何之前發(fā)生事故時(shí)不及時(shí)報(bào)警，姚某卻連連表示不方便透露。目前，此案當(dāng)?shù)嘏沙鏊谶M(jìn)一步處理中。

2今年2月，張某駕駛一輛帕薩特轎車在滬寧高速上發(fā)生追尾事故，在汽車修理廠初步定損后，更換保險(xiǎn)杠、玻璃、重新噴漆等項(xiàng)目，估計(jì)維修費(fèi)用在8000元左右。保險(xiǎn)公司兩名理賠員接到報(bào)案來(lái)到修理廠定損，張某和修理廠老板本是朋友關(guān)系，通過(guò)夸大損失、偽造照片等手段，最終將維修費(fèi)用定為25000元。

這不過(guò)是許多案例中的一例———車險(xiǎn)騙賠正蠶食著本已微薄的車險(xiǎn)利潤(rùn)。目前，滬上車險(xiǎn)的賠付率平均在55%左右，而諸如象上述騙賠案例所說(shuō)的夸大損失更是屢見不鮮。有業(yè)內(nèi)人士直言不諱地指出：將近四分之一的車險(xiǎn)理賠款緣于騙賠。

為騙賠埋冤枉單

“車主自造單車事故，汽修廠‘變幻’道具車，4S店以次充好?！睒I(yè)內(nèi)人士這樣形容車險(xiǎn)騙賠的花樣。相比于個(gè)人的騙賠行為，修理廠的“大手筆”無(wú)疑殺傷力更大。太平洋(601099行情,股吧)產(chǎn)險(xiǎn)上海分公司保險(xiǎn)調(diào)查人辦公室主任王慈榮表示，一般對(duì)于車主個(gè)人的調(diào)查涉及很少，這類情況最多就是偽造交警部門公章、代駕他人車輛或者自造單車事故等，涉及金額不大，而且多在2周內(nèi)就能核實(shí)。

裝配工小趙向記者敘述他在一家修配廠打工時(shí)的經(jīng)歷；“一次，一輛奧迪車來(lái)修，看樣子車主和老板很熟。他們談了一會(huì)兒，車主離開了，老板轉(zhuǎn)身就讓我把奧迪車的保險(xiǎn)杠和大燈拆下來(lái)，找來(lái)兩個(gè)壞燈和一套壞的保險(xiǎn)杠換上。原來(lái)廠里有輛舊奔馳，是專門用來(lái)做假事故用的。當(dāng)天半夜，老板就找人把兩輛車開了出去，聽說(shuō)是在一個(gè)橋洞里撞了一下?！逼渌缬媚z帶制造劃痕，用打蠟制造擦痕在汽修廠更是司空見慣。

人保財(cái)險(xiǎn)上海分公司某車險(xiǎn)理賠員表示，很多時(shí)候定損是在修理廠進(jìn)行的，而修理廠出于自身的利益考慮，將車輛的損失程度夸大一些，將能修好的零部件換成新的，將低價(jià)的零部件報(bào)成高價(jià)的??種種手段可謂屢見不鮮。在修理廠的如此“配合”下，車主往往能輕易得到超出實(shí)際金額的發(fā)票，最終保險(xiǎn)公司埋下冤枉單。

調(diào)查難度加大

雖然對(duì)于騙賠的手法略知一二，但保險(xiǎn)公司仍坦言，查勘和核賠工作的難度非常大。王慈榮表示，由于保險(xiǎn)公司調(diào)查工作的成本比較高，案例發(fā)生的隨意性較強(qiáng)，再加上各保險(xiǎn)公司之間信息資源的閉塞，除非有人舉報(bào)，要想大量查處騙賠案件，確實(shí)存在著一定的困難。

況且保險(xiǎn)公司都沒有偵查權(quán)，理賠部門的調(diào)查工作往往還需要社會(huì)相關(guān)部門的支持與協(xié)作，如檢察院、法院、公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院等。但是在具體調(diào)查核賠的過(guò)程中，并不是所有的相關(guān)部門都支持保險(xiǎn)公司的工作。

如今，服務(wù)日益被各家保險(xiǎn)公司所強(qiáng)調(diào)，理賠速度已成為客戶衡量保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一?！?4小時(shí)取賠款”等快速理賠的做法在方便客戶的同時(shí)，也大大增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司在理賠中發(fā)現(xiàn)可疑的單證后，往往需要一段時(shí)間加以調(diào)查取證，這段耽擱的時(shí)間在某些時(shí)候往往被視為“承保、理賠兩副面孔”的尷尬佐證。

查勘力量薄弱

保險(xiǎn)公司往往不能第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)作詳盡的查勘，這給了騙賠者可乘之機(jī)。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司的理賠人員如能及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，結(jié)合案情對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了解，往往就能對(duì)事故原因、保險(xiǎn)責(zé)任以及事故損失等掌握第一手材料，從而避免被投保人自己出具的種種單證牽著鼻子走。然而，在車險(xiǎn)走規(guī)模擴(kuò)張的道路上，保險(xiǎn)公司暴露出來(lái)的查勘定損人員不到位等服務(wù)欠缺已經(jīng)使公司自身嘗到惡果。

由于業(yè)務(wù)量龐大、人員短缺，直接導(dǎo)致查勘定損員“倉(cāng)促上陣”，業(yè)務(wù)素質(zhì)基本功差。業(yè)內(nèi)人士表示，如今車險(xiǎn)查勘員的培訓(xùn)期基本上是一周，在由老業(yè)務(wù)員帶著一周后便要獨(dú)立操作，其專業(yè)技能和分析能力很難保證。

人員的短缺也直接反映在查勘流程上。根據(jù)理賠原則，在處理賠案的過(guò)程中應(yīng)雙人查勘，逐級(jí)審批。但在實(shí)際操作中，部分公司的少數(shù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了從出險(xiǎn)到賠償整個(gè)理賠過(guò)程均系一個(gè)人經(jīng)辦的現(xiàn)象，一人查勘，一人定損，一人核賠，出現(xiàn)漏洞或“貓膩”在所難免。

目前，平安財(cái)險(xiǎn)和太平洋產(chǎn)險(xiǎn)都對(duì)定損員的工作進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)崗位輪換、交流等方式，避免定損員與修配廠之間產(chǎn)生“默契”。平安財(cái)險(xiǎn)要求事故車的損壞零配件必須由定損員帶回公司；太平洋產(chǎn)險(xiǎn)則不定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)定損金額時(shí)常高于平均水平的定損員進(jìn)行特別監(jiān)督。專家指出，擴(kuò)張快、人員少導(dǎo)致后續(xù)服務(wù)跟不上的情況，必須引起保險(xiǎn)公司的警惕和重視；保險(xiǎn)公司還應(yīng)特別強(qiáng)化培訓(xùn)體系，提高查勘員的專業(yè)素質(zhì)，在規(guī)模和效益兩端進(jìn)行平衡

3青一男子酒后駕車發(fā)生交通事故，為了逃脫肇事責(zé)任和騙取保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)賠償金，叫來(lái)朋友頂替，蒙過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查人員領(lǐng)取了保險(xiǎn)賠償金4萬(wàn)余元。保險(xiǎn)公司事后審理時(shí)發(fā)現(xiàn)端倪，遂向公安部門報(bào)案，張店警方接警后經(jīng)過(guò)慎重偵查，掌握了這名男子為躲避責(zé)任騙取保險(xiǎn)賠償金的犯罪事實(shí)，將其刑事拘留。

6月22日，張店警方接到某保險(xiǎn)公司淄博分公司報(bào)案稱，2010年年底保險(xiǎn)公司理賠了一起交通事故，共計(jì)賠償車主張某某4.1萬(wàn)元，今年保險(xiǎn)公司在審理這起保險(xiǎn)理賠案時(shí)發(fā)現(xiàn)車主張某某涉嫌酒后駕車發(fā)生交通事故。張店公安分局民警立即奔赴高青事故發(fā)生地調(diào)查。

經(jīng)查，2010年11月15日16：00許，張某某酒后駕駛一輛吉利轎車?yán)笥押文承兄粮咔嗫h西一路寧家路口時(shí)，張某某操作不慎發(fā)生事故，其駕駛的轎車損毀嚴(yán)重。由于張某某是酒后駕車，發(fā)生車輛損毀保險(xiǎn)公司不承擔(dān)理賠責(zé)任，為了騙領(lǐng)保險(xiǎn)金，何某打電話叫來(lái)了朋友張某。張某到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，張某某要求張某頂替他報(bào)案。3人蒙混過(guò)了保險(xiǎn)公司勘查人員這一關(guān)。修復(fù)被損壞車輛后，從保險(xiǎn)公司得到了4.1萬(wàn)元保險(xiǎn)賠償金。

張店警方掌握張某及張某某等人騙取保險(xiǎn)賠償金的犯罪事實(shí)后，6月23日，將張某某抓獲，他對(duì)騙取保險(xiǎn)賠償金的犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱，警方隨后將其刑事拘留。3個(gè)多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽(yáng)市上興鎮(zhèn)集鎮(zhèn)出險(xiǎn)，當(dāng)他向投保的保險(xiǎn)公司——國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司報(bào)案后定損金額839元。國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假。

史鎖榮，江蘇溧陽(yáng)的一名普通農(nóng)民。

2010年9月，史鎖榮花1500元找當(dāng)?shù)貥I(yè)務(wù)員姜某辦理了拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)。

3個(gè)多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽(yáng)市上興鎮(zhèn)集鎮(zhèn)出險(xiǎn)，當(dāng)他向投保的保險(xiǎn)公司——國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司報(bào)案后定損金額839元。他交理賠資料時(shí)，溧陽(yáng)支公司工作人員告訴他，他的保單不是溧陽(yáng)的，而是國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司的，要他將理賠資料寄到黑龍江去??

對(duì)方的話讓史鎖榮吃驚不?。鹤约喝嗽诮K，車險(xiǎn)也找江蘇當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)代理人買的，怎么保單就變成了黑龍江的呢？

更讓史鎖榮驚奇的還在后面：就在他提交資料三個(gè)月后，他沒有等到國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)的賠款，卻等來(lái)了法院的傳票。國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司在《民事起訴狀》中稱史鎖榮通過(guò)假暫住證和機(jī)動(dòng)車合格證，騙取拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)保單，請(qǐng)求判處交強(qiáng)險(xiǎn)合同無(wú)效。

這一曲折的理賠案背后，到底發(fā)生了什么？

保單何來(lái)保險(xiǎn)中介：到外地買的業(yè)內(nèi)人士告訴記者，按照相關(guān)規(guī)定，投保人不受投保區(qū)域的限制，車主到任何地區(qū)的保險(xiǎn)公司投保都是可以的，但是保險(xiǎn)公司的展業(yè)行為則有地域限制，也就是說(shuō)，如果黑龍江的保險(xiǎn)公司到江蘇展業(yè)，則屬違規(guī)行為。那么，這張黑龍江的保險(xiǎn)單又是怎樣跑到江蘇去的呢？

據(jù)史鎖榮講述，2010年9月，他將身份證、行駛證給了江蘇溧陽(yáng)的保險(xiǎn)代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)保單，花費(fèi)1500元錢。對(duì)此，史鎖榮的保險(xiǎn)代理人姜某稱，她將史鎖榮的身份證和行駛證交給了宿遷中介李某，由于江蘇地區(qū)拖拉機(jī)很難買到交強(qiáng)險(xiǎn)，所以中介公司會(huì)將拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)給內(nèi)蒙、黑龍江、湖南、湖北、廣東等地的中介公司去做，而史鎖榮的拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)就是國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司的，經(jīng)辦人是該公司業(yè)務(wù)員于某。

國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司相關(guān)人士證實(shí)，溧陽(yáng)支公司沒有做過(guò)拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，公司這邊有規(guī)定暫時(shí)還不能做變型拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司理賠部經(jīng)理孟慶宏稱，根據(jù)規(guī)定，保險(xiǎn)公司不能拒保交強(qiáng)險(xiǎn)，但由于當(dāng)?shù)刭I不了交強(qiáng)險(xiǎn)，沒有交強(qiáng)險(xiǎn)就不能年檢，史鎖榮就找中介，中介為了在齊齊哈爾這里辦理保險(xiǎn)，提供了捏造的黑龍江省暫住的暫住證和車輛合格證。按照正常的程序，齊齊哈爾是不會(huì)承保外地的拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的。

遭起訴車主：未參與造假

2011年1月，史鎖榮的拖拉機(jī)與別人車輛發(fā)生碰撞，國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)定損839元，而這份保單的問題也開始暴露出來(lái)。

孟慶宏表示，史鎖榮的拖拉機(jī)出險(xiǎn)后，公司在審核他的理賠資料時(shí)發(fā)現(xiàn)他提供的行駛證和駕駛證與投保時(shí)提供的資料不符，之后，通過(guò)調(diào)查，公司發(fā)現(xiàn)他用了假的暫住證和車輛合格證投保，騙取了拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的保單。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)對(duì)史鎖榮的《民事起訴狀》中看到對(duì)事件的如下描述：

2010年，作為被告方的史鎖榮到原告方國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)辦理車輛保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)公司詢問被告方住所地和車輛相關(guān)情況時(shí)，被告方拿出了假造的黑龍江省暫住的暫住證，稱雖是外省人卻在黑龍江省暫住，在原告方詢問其車輛相關(guān)情況時(shí)，被告稱是在2010年剛購(gòu)買的新車，將在外省運(yùn)營(yíng)的舊車假冒新車捏造了新車合格證，向原告方遞交了假造的新車合格證，在原告處騙取了強(qiáng)制保險(xiǎn)單。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)請(qǐng)求法院判決史鎖榮的交強(qiáng)險(xiǎn)合同無(wú)效，并承擔(dān)相應(yīng)的訴訟費(fèi)用。

國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假?！?/p>

夏先生認(rèn)為，史鎖榮在投保時(shí)存在三點(diǎn)問題：一是偽造暫住證和新車合格證，欺詐投保；

二、舊車按照新車投保；

三、明明是“營(yíng)運(yùn)車”說(shuō)是“非營(yíng)運(yùn)車”。夏先生稱，按照投保時(shí)

提供的資料，保險(xiǎn)公司對(duì)史鎖榮的車僅收取了560元保險(xiǎn)費(fèi)，而根據(jù)真實(shí)情況，按照該車的載重量、營(yíng)運(yùn)性質(zhì)和舊車的情況，該車的實(shí)際保費(fèi)應(yīng)在4800元左右。夏先生表示，交強(qiáng)險(xiǎn)不存在拒保，但客戶如果采取欺騙手段投保，保險(xiǎn)公司則可以拒保。

對(duì)于保險(xiǎn)公司方面的說(shuō)法，史鎖榮表示，“暫住證和新車合格證不是我提供的，我也從未去過(guò)黑龍江，對(duì)此并不知情?！笔锋i榮同時(shí)認(rèn)為，“我是將行駛證和身份證給代理人去辦的，只要我的行駛證和身份證不是虛假的就行了，保險(xiǎn)公司給我的保單不是虛假的，(保險(xiǎn)公司)就應(yīng)當(dāng)按照保單上的條款理賠才是，保險(xiǎn)公司怎么能找個(gè)借口，以保單是以虛假信息投保而拒絕理賠呢？”

保險(xiǎn)代理人姜某表示，“我只提供了行駛證和身份證，至于假的暫住證和新車合格證怎么來(lái)的，我也不清楚。只有保單上的經(jīng)辦人于某才知道?！苯惩瑫r(shí)稱，去異地投保確實(shí)是不得以，她同時(shí)呼吁大家關(guān)注江蘇當(dāng)?shù)赝侠瓩C(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)投保難的問題，“前年10月開始江蘇保險(xiǎn)公司就很難買到拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)，只能通過(guò)代理公司在外面買，如果溧陽(yáng)當(dāng)?shù)啬苜I到，誰(shuí)愿意多花錢去外地買？”

“現(xiàn)在看來(lái)，是中介欺騙了我們，也騙了他們(史鎖榮)，我們公司起訴史鎖榮也沒有別的意思，就是起訴合同無(wú)效，”孟慶宏稱。

曲折騙保案凸顯部分險(xiǎn)種尷尬境地

對(duì)于史鎖榮的遭遇，北京市中高盛律師事務(wù)所保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，交強(qiáng)險(xiǎn)屬于法定強(qiáng)制險(xiǎn)種，作為車輛的所有人或是管理人，其投保交強(qiáng)險(xiǎn)時(shí)，并不存在被拒絕承保的可能性，因此，投保人不存在騙取交強(qiáng)險(xiǎn)保單的行為。

從雙方的陳述來(lái)看，似乎在這一事件中都有點(diǎn)冤。

史鎖榮確實(shí)有點(diǎn)冤：因?yàn)榘凑找?guī)定，沒買交強(qiáng)險(xiǎn)車輛不能上路，甚至不能年審；而當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司卻不賣，找了中介，卻買了異地保單，甚至因欺騙投保被告上法庭??

當(dāng)事一方的國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)也感到很冤：因?yàn)楫惖爻斜Ｊ歉静槐辉试S的，如果早知道是異地保單，可能根本就不會(huì)賣，更何況，中介把營(yíng)運(yùn)車輛“整”成了非營(yíng)運(yùn)車輛，保費(fèi)還差了一大截，保險(xiǎn)公司豈不成了冤大頭??

保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)人士告訴 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，交強(qiáng)險(xiǎn)屬于強(qiáng)制投保險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司不得拒保，2009年以來(lái)，由于虧損嚴(yán)重，部分地區(qū)曾出現(xiàn)拒保摩托車、拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的現(xiàn)象，引來(lái)保監(jiān)會(huì)關(guān)注，保監(jiān)會(huì)為此多次下發(fā)文件要求各地保監(jiān)局加強(qiáng)對(duì)拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)的監(jiān)管力度，各地保監(jiān)局也紛紛下文，要求不得拒保和拖延承保摩托車、拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)，“如果反映江蘇投保難的情況屬實(shí)，則拒保的保險(xiǎn)公司屬于違規(guī)行為?！?/p>

上述保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)人士告訴 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，在一些地區(qū)拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)仍存在投保難的情況下，相信史鎖榮的遭遇絕非個(gè)案，通過(guò)史鎖榮被訴這一案例，希望引起相關(guān)部門的關(guān)注，對(duì)于保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)拒保、拖延承保拖拉機(jī)交強(qiáng)險(xiǎn)方面的問題，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

第三篇：農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠案例

農(nóng) 業(yè) 保 險(xiǎn) 合 同 案 例

院系：政法與公共管理學(xué)院

班級(jí)：2010級(jí)法學(xué)本科班

農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠案例

在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中需要有所保障，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)倱p失是農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)基本保障范疇。考慮到各類險(xiǎn)種的理賠是保險(xiǎn)環(huán)節(jié)中最重要的一環(huán)，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)亦不例外。下面來(lái)以一則農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠案例為例來(lái)解釋說(shuō)明農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠的相關(guān)知識(shí)。

2007年3月，河南省正陽(yáng)縣農(nóng)民張某，承包了村里的3座溫室大棚，承包期為3年，簽定了承包合同后，張某便準(zhǔn)備與其農(nóng)學(xué)院畢業(yè)的兒子一起培育果樹育苗，后經(jīng)兒子提議應(yīng)該給大棚上保險(xiǎn)，父子倆便到當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司咨詢，并為自家的三座《農(nóng)業(yè)溫室大棚保險(xiǎn)》，同年劃七月駐馬店地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風(fēng)，在7月28日的晚上，張家的三座大棚倒塌了兩個(gè)，導(dǎo)致了大棚內(nèi)的育苗也都遭受了損失，倒塌后第二天張家向保險(xiǎn)公司報(bào)了案，保險(xiǎn)公司理賠人員經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘查后，確定為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，就通知張某等待保險(xiǎn)公司的賠償結(jié)果就可以了，但是三天后保險(xiǎn)公司卻向張某出具了拒賠通知書，原因是，保險(xiǎn)公司向當(dāng)?shù)貧庀蟛块T了解到，當(dāng)天的暴風(fēng)風(fēng)力未達(dá)到保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定的8級(jí)以上，故由此造成的責(zé)任，保險(xiǎn)公司不予以賠償。張某不服保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。

理賠焦點(diǎn)

張某認(rèn)為：張家投保的溫室大棚，在投保前已經(jīng)對(duì)大棚的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的說(shuō)明，是完全符合保險(xiǎn)要求的，雖然當(dāng)天的風(fēng)力未達(dá)到8級(jí)以上，可是大棚的倒塌并不是因?yàn)?月28日一天的原因所吹倒的，在整個(gè)七月份，正陽(yáng)地區(qū)連續(xù)大雨大風(fēng)，所以才導(dǎo)致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的損失也很大。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：在張某投保的保險(xiǎn)合同上，已經(jīng)詳細(xì)注明了，暴風(fēng)、暴雨、暴雪等保險(xiǎn)責(zé)任的相關(guān)說(shuō)明。而保險(xiǎn)公司也已經(jīng)從氣象臺(tái)詳細(xì)了解到，在7月28日之前一個(gè)星期內(nèi)，正陽(yáng)地區(qū)的暴風(fēng)風(fēng)力都未達(dá)到8級(jí)以上，而張家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承載結(jié)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)造成的，因此保險(xiǎn)公司對(duì)于此次事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

相關(guān)法條 保險(xiǎn)法

第十三條 投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。農(nóng) 業(yè) 保 險(xiǎn) 條 例

第二條 本條例所稱農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同,對(duì)被保險(xiǎn)人在種植業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)和漁業(yè)生產(chǎn)中因保險(xiǎn)標(biāo)的遭受約定的自然災(zāi)害、意外事故、疫病、疾病等保險(xiǎn)事故所造成的財(cái)產(chǎn)損失，承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)活動(dòng)。

本條例所稱保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，是指保險(xiǎn)公司以及依法設(shè)立的農(nóng)業(yè)互助保險(xiǎn)等保險(xiǎn)組織。

第十條 農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)可以由農(nóng)民、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)組織自行投保，也可以由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)組織、村民委員會(huì)等單位組織農(nóng)民投保。

由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)組織、村民委員會(huì)等單位組織農(nóng)民投保的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在訂立農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同時(shí)，制定投保清單，詳細(xì)列明被保險(xiǎn)人的投保信息，并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將承保情況予以公示。

第十二條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接到發(fā)生保險(xiǎn)事故的通知后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，會(huì)同被保險(xiǎn)人核定保險(xiǎn)標(biāo)的的受損情況。由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)組織、村民委員會(huì)等單位組織農(nóng)民投保的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將查勘定損結(jié)果予以公示。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同約定，可以采取抽樣方式或者其他方式核定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度。采用抽樣方式核定損失程度的，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)部門規(guī)定的抽樣技術(shù)規(guī)范。

第十四條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應(yīng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金支付給被保險(xiǎn)人。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同對(duì)賠償保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。

第十五條 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同約定，根據(jù)核定的保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度足額支付應(yīng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金。

任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)，不得限制被保險(xiǎn)人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)組織、村民委員會(huì)等單位組織農(nóng)民投保的，理賠清單應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將理賠結(jié)果予以公示。第十六條 本條例對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同未作規(guī)定的，參照適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定。案件評(píng)析

根據(jù)案件事實(shí)和《農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)條例》第二條可知本案是一起典型的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)糾紛案件，張家在投保前已經(jīng)對(duì)所投保的大棚進(jìn)行了詳細(xì)的描述、說(shuō)明，而說(shuō)明的內(nèi)容與事實(shí)也完全吻合，說(shuō)明投保人履行了如實(shí)告知義務(wù)，而保險(xiǎn)公司在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)標(biāo)后便承保了，表示張家投保的溫室大棚是完全符合保險(xiǎn)要求的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限”可知保險(xiǎn)合同成立并生效。雖然7月28日當(dāng)天的風(fēng)力并未達(dá)到保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)，但是在整個(gè)七月份，正陽(yáng)地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風(fēng)，才導(dǎo)致這場(chǎng)事故，故保險(xiǎn)公司主張的抗辯事由不成立，保險(xiǎn)公司應(yīng)按《保險(xiǎn)條例》第十四條“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應(yīng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金支付給被保險(xiǎn)人。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)合同對(duì)賠償保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)?！钡囊?guī)定對(duì)張家的溫室大棚承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案借鑒

1、通過(guò)此案例，我們可以看出在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)上，對(duì)于投保標(biāo)的要求我們一定要做到嚴(yán)格、細(xì)致，在投保前我們要對(duì)所投保標(biāo)的進(jìn)行實(shí)際的查勘驗(yàn)標(biāo)的工作，以便我們能夠?qū)λ袠?biāo)的標(biāo)地進(jìn)行詳細(xì)了解、分析是否能承保，以防止出險(xiǎn)后造成很多不必要的糾紛。

2、國(guó)家目前正在大力推動(dòng)發(fā)展三農(nóng)的工作，所以我們也要做好農(nóng)村的政策性保險(xiǎn)工作，在三農(nóng)的問題上，國(guó)家在政策上是有一定的傾斜性的，所以我們今后在發(fā)展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)上，一定要認(rèn)真細(xì)致的做好工作。

在農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)出現(xiàn)理賠問題時(shí)，不要驚慌失措，投保人應(yīng)按照規(guī)定的保險(xiǎn)理賠流程來(lái)進(jìn)行理賠。或必要時(shí)可向相關(guān)部門進(jìn)行理賠知識(shí)咨詢，好讓理賠順利進(jìn)行。

第四篇：十大保險(xiǎn)理賠案例

2015十大人壽保險(xiǎn)理賠案例

一、“6?1東方之星旅游客輪翻沉事故”理賠案

涉及險(xiǎn)種：旅游意外險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：意外風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：7家壽險(xiǎn)公司共計(jì)賠付4440萬(wàn)元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“東方之星”號(hào)游輪在湖北荊州監(jiān)利縣境內(nèi)發(fā)生翻沉，事故造成442人遇難，獲悉客輪翻沉事件后，保險(xiǎn)行業(yè)啟動(dòng)重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)程序，積極開展客戶信息查詢，安撫被保險(xiǎn)人家屬，開通理賠綠色通道，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，開展異地理賠、上門理賠等。在2015中國(guó)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)典型案例征集過(guò)程中共7家壽險(xiǎn)公司報(bào)送了理賠案件。其中，太保壽險(xiǎn)賠付合計(jì)3687萬(wàn)元、中國(guó)人壽賠付546.31萬(wàn)元、平安養(yǎng)老賠付170余萬(wàn)元、人保健康賠付20萬(wàn)元、光大永明賠付 10.5萬(wàn)元、中郵保險(xiǎn)賠付 5.42萬(wàn)元、人保壽險(xiǎn)賠付 2.39萬(wàn)。上述7家壽險(xiǎn)公司共賠付4440余萬(wàn)元。

案件特點(diǎn)：該事件是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣帶來(lái)的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件，社會(huì)影響大、公眾關(guān)注度高、涉及險(xiǎn)種多，保險(xiǎn)業(yè)積極配合各方面快速應(yīng)對(duì)、克服困難、積極理賠。

專家點(diǎn)評(píng)：

在重大突發(fā)全體災(zāi)難事件處理過(guò)程中，保險(xiǎn)公司各項(xiàng)工作均做到了快速、及時(shí)、細(xì)致、周到，既做好了遇難家屬的安撫慰問，又在最大化地尊重家屬的訴求意愿的基礎(chǔ)上完成了理賠工作，體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司專業(yè)的理賠服務(wù)，也體現(xiàn)了重大事故面前主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)管理的社會(huì)責(zé)任，展現(xiàn)保險(xiǎn)價(jià)值。

二、臺(tái)灣復(fù)興航空客機(jī)空難事故理賠案

涉及險(xiǎn)種：旅游意外險(xiǎn)、交通意外險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：航空意外風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：兩家壽險(xiǎn)公司賠付1588.89萬(wàn)元

案件摘要：

2015年2月4日臺(tái)灣復(fù)興航空ATR-72班機(jī)于上午近11時(shí)許在臺(tái)北市基隆河墜河失聯(lián)，空難事件共導(dǎo)致43人死亡，15人受傷。事故發(fā)生后，保險(xiǎn)業(yè)迅速啟動(dòng)快速反應(yīng)機(jī)制，積極配合各有關(guān)部門跟蹤情況進(jìn)展，及時(shí)開啟綠色服務(wù)通道。其中中國(guó)人壽積極為客戶家屬提供交通支持、協(xié)助客戶家屬辦理入臺(tái)手續(xù)，并對(duì)入臺(tái)家屬進(jìn)行慰問，協(xié)助家屬處理在臺(tái)后續(xù)事宜。本次事故中國(guó)人壽賠付1346.39萬(wàn)元;太保壽險(xiǎn)賠付242.5萬(wàn)元。

案件特點(diǎn)：該事件為重大突發(fā)意外空難事件。

專家點(diǎn)評(píng)：

目前外出旅游的人越來(lái)越多，旅游業(yè)成為新經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的一個(gè)亮點(diǎn)。我國(guó)游客正朝散客化、個(gè)性化發(fā)展，越來(lái)越多的游客選擇自駕游、自由行等方式出游，旅游安全風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。保險(xiǎn)行業(yè)充分發(fā)揮保險(xiǎn)的保障功能，在意外事故發(fā)生后，盡快啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極配合政府部門做好家屬的安撫和善后工作，以實(shí)際行動(dòng)兌現(xiàn)保險(xiǎn)的承諾，積極履行保險(xiǎn)社會(huì)責(zé)任。

三、湖南郴州大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)典型案例

涉及險(xiǎn)種：大病醫(yī)療保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：健康風(fēng)險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用)

賠付金額：6700萬(wàn)元

案件摘要：

湖南郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)施以來(lái)，均由中國(guó)人壽郴州分公司承辦，2015年為全市414萬(wàn)人提供大病保險(xiǎn)保障服務(wù)，其中新農(nóng)合344萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民70萬(wàn)人。通過(guò)采取“直接結(jié)算”、“合署辦公”的模式，極大方便了百姓辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，患者出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，避免了客戶在社保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間周折往返。截止2016年2月，全市共計(jì)賠付1.5萬(wàn)人次，賠付金額6700多萬(wàn)元。當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制實(shí)施，有效緩解了因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象。

案件特點(diǎn)：該案實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的無(wú)縫對(duì)接，便于醫(yī)保和大病的報(bào)賬;理賠時(shí)效做到極致，避免了社保和商保之間來(lái)回跑;“醫(yī)院直補(bǔ)”模式突破了傳統(tǒng)的先治病后賠付的模式。

專家點(diǎn)評(píng)：

大病保險(xiǎn)涉及參保人員的切身利益，是國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心的一項(xiàng)重大民生工程和民心工程，保險(xiǎn)業(yè)站在“講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任”的高度，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)各項(xiàng)工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。本案例有力證明了，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保障公共服務(wù)，有利于提高服務(wù)水平，方便參保民眾，為廣大參保人員提供便捷服務(wù)。

四、國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)最大單筆理賠案

涉及險(xiǎn)種：萬(wàn)能險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)和附加意外險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：意外身故風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：1524萬(wàn)元

案件摘要：

2014年11月，張先生因外出時(shí)遭遇意外事故導(dǎo)致墜樓身故。接報(bào)案后平安人壽快速啟動(dòng)調(diào)查前置程序，核實(shí)事故經(jīng)過(guò)，堅(jiān)持全心服務(wù)客戶的宗旨，未等客戶家屬提出理賠申請(qǐng)，迅速與家屬聯(lián)系，主動(dòng)上門慰問及了解情況，收集客戶資料，及時(shí)解答客戶家屬的疑難問題，主動(dòng)提供專業(yè)理賠服務(wù)，快速賠付1524萬(wàn)元。

案件特點(diǎn)：該案件是2015年平安人壽最大單筆人身險(xiǎn)賠付案件，同時(shí)也刷新了2015年國(guó)內(nèi)個(gè)人壽險(xiǎn)最高賠付紀(jì)錄。

專家點(diǎn)評(píng)：

近年來(lái)民眾保險(xiǎn)意識(shí)日漸增強(qiáng)，全社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的看法發(fā)生了巨大的變化。高額賠付對(duì)身故客戶家屬是悲愴中的撫慰，對(duì)普通大眾來(lái)說(shuō)則是一次現(xiàn)實(shí)而深刻的提醒。風(fēng)險(xiǎn)面前人人平等，經(jīng)濟(jì)能力寬裕的客戶更該匹配與自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力相符的充足保障，在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)才能最大限度發(fā)揮保險(xiǎn)的保障功能。月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，這是誰(shuí)也無(wú)法控制的，保險(xiǎn)正是意外來(lái)臨時(shí)能夠提供保障的有力后盾，為千千萬(wàn)萬(wàn)的家庭提供經(jīng)濟(jì)支撐和精神慰藉。

五、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施后最大傷殘理賠案

涉及險(xiǎn)種：個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：意外傷殘風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：302.4萬(wàn)元

案件摘要：

2014年12月15日，客戶李某被貨車意外碾壓右腿，進(jìn)行了右大腿膝關(guān)節(jié)以上截肢術(shù)，接到客戶報(bào)案后理賠人員第一時(shí)間趕到醫(yī)院安撫慰問客戶及家屬，立即展開事故調(diào)查與核實(shí)，理賠人員第一時(shí)間主動(dòng)陪同客戶完成傷殘等級(jí)鑒定。由于李先生出行不便，理賠人員主動(dòng)上門理賠，5個(gè)工作日將302.4萬(wàn)元賠款送到客戶手中。

案件特點(diǎn)： 該案是新版《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施后，保險(xiǎn)行業(yè)最大額傷殘賠付案。

專家點(diǎn)評(píng)：

作為商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布和推廣是國(guó)內(nèi)意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展進(jìn)程中的一次重要改革和創(chuàng)新，新標(biāo)準(zhǔn)在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上均處于世界同業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)水平。本案例有力說(shuō)明，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有利于進(jìn)一步增加保險(xiǎn)行業(yè)意外險(xiǎn)產(chǎn)品的保障功能，擴(kuò)大意外傷殘保障范圍，切實(shí)提升保險(xiǎn)消費(fèi)者的保障權(quán)益和滿意度。

六、保險(xiǎn)服務(wù)小微貸款保障金融安全理賠案

涉及險(xiǎn)種：安貸寶意外傷害保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：駕乘交通意外風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：460萬(wàn)元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川縣乘坐車輛發(fā)生車禍致當(dāng)場(chǎng)身故。太保壽險(xiǎn)接到報(bào)案后第一時(shí)間奔赴事發(fā)地，了解事發(fā)經(jīng)過(guò)，向交警、公安、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)取證核實(shí);與受益人信用社電話聯(lián)系核實(shí)投保情況，告知受益人辦理理賠所需資料。經(jīng)審核，事故責(zé)任明確，理賠資料齊全，快速賠付受益人信用社支付保險(xiǎn)金460萬(wàn)元。

案件特點(diǎn)：本案險(xiǎn)種是專為在信用社或銀行申請(qǐng)各種短期貸款借款人量身開發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)于保障金融安全發(fā)揮積極作用。

專家點(diǎn)評(píng)：

案例反映了保險(xiǎn)在服務(wù)“三農(nóng)”，服務(wù)于廣大中、小微企業(yè)方面發(fā)揮的積極作用，通過(guò)專業(yè)保險(xiǎn)保障，實(shí)現(xiàn)了貸款客戶有保障，銀行資金得安全，政府監(jiān)管能放心的“三贏”局面。

七、白血病客戶500萬(wàn)元大額理賠案

涉及險(xiǎn)種：重大疾病

風(fēng)險(xiǎn)類型：疾病風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：500萬(wàn)元

案件摘要：

2015年7月李先生經(jīng)醫(yī)院檢查確診罹患了急性淋巴細(xì)胞性白血病。接到報(bào)案后，泰康人壽高度重視，立即組建專案小組，啟動(dòng)重大疾病提前給付及理賠服務(wù);專案小組前往醫(yī)院進(jìn)行客戶慰問探視，告知理賠申請(qǐng)的相關(guān)流程等事項(xiàng)，考慮到客戶患病昏迷，妻子懷孕，父母年紀(jì)已大，泰康人壽安排經(jīng)驗(yàn)豐富理賠人員提供貼心理賠服務(wù)，并多方了解白血病治療方案和就醫(yī)途徑，給予家屬就診方面的指導(dǎo)，協(xié)助客戶家屬搜集理賠相關(guān)資料，并完成500萬(wàn)元保險(xiǎn)理賠。

案件特點(diǎn)：在高額重大疾病理賠案件面前，保險(xiǎn)公司不單為客戶提供專業(yè)化的理賠服務(wù)，還為客戶提供額外的增值性、人性化的服務(wù)。

專家點(diǎn)評(píng)：

保險(xiǎn)不是可有可無(wú)的東西，而是真真切切的一份保障。惡性腫瘤目前為人類健康的較大威脅，抵御重大疾病的侵襲，需要未雨綢繆，提前規(guī)劃，所以說(shuō)，保險(xiǎn)不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分鐘快速賠付90萬(wàn)元重疾理賠案

涉及險(xiǎn)種：重大疾病

風(fēng)險(xiǎn)類型: 疾病風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額：90萬(wàn)元

案件摘要：

2015年11月12日，鄭女士被確診患子宮低分化癌，醫(yī)院出具了《病理學(xué)診斷書》。案件符合平安人壽“重疾先賠”主動(dòng)服務(wù)要求，2015年11月13日平安人壽工作人員帶著鮮花火速趕到醫(yī)院探視，使用移動(dòng)APP終端受理理賠材料，并開啟理賠綠色通道，僅僅35分鐘就審核通過(guò)，客戶獲得90萬(wàn)元重疾理賠金。

案件特點(diǎn)：“重疾先賠”，35分鐘90萬(wàn)元快速理賠。

專家點(diǎn)評(píng)：

近年來(lái)，民眾的保險(xiǎn)意識(shí)逐漸加強(qiáng)，一方面得益于宣傳教育，另一方面也是國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品越來(lái)越成熟的結(jié)果。保險(xiǎn)公司的理賠速度與態(tài)度，理賠手續(xù)的繁簡(jiǎn)都是影響民眾消費(fèi)保險(xiǎn)的重要因素。當(dāng)然，多種類多層次覆蓋全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品也是整個(gè)社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的期望。

九、“情系海峽”，臺(tái)胞客戶疾病身故百萬(wàn)理賠案

涉及險(xiǎn)種：兩全保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型：疾病身故

賠付金額：106.5萬(wàn)元

案件摘要：

在內(nèi)地工作的臺(tái)灣客戶廖女士2011年為自己投保了兩全保險(xiǎn)。2013年8月12日，返回臺(tái)灣的廖女士因疾病身故。接報(bào)案后，人保壽險(xiǎn)積極聯(lián)系客戶家屬，告知所需全部理賠材料。同時(shí)人保壽險(xiǎn)積極與上海的公證協(xié)會(huì)及臺(tái)辦等機(jī)構(gòu)聯(lián)系，了解相關(guān)理賠證明材料，以及被保險(xiǎn)人的法定繼承人的身份及關(guān)系證明在臺(tái)灣辦理進(jìn)展證。理賠人員主動(dòng)通過(guò)郵件，電話等多種聯(lián)絡(luò)方式持續(xù)與客戶溝通，保證了106.5萬(wàn)元的理賠款順利完成。

案件特點(diǎn)：這是一個(gè)異地理賠案例，法律條款有很大差異，實(shí)現(xiàn)跨地理賠為行業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

專家點(diǎn)評(píng)：

隨著兩岸往來(lái)日益密切，兩岸民眾交流也越來(lái)越多，發(fā)生意外事故情況也越來(lái)越多，本案中保險(xiǎn)公司通過(guò)積極主動(dòng)的理賠服務(wù)，在發(fā)生意外事故之后，為臺(tái)灣客戶提供及時(shí)理賠服務(wù)和法律支持，保證客戶利益，兌現(xiàn)保險(xiǎn)保障。

十、上海交警執(zhí)法時(shí)遇交通意外身故理賠案

涉及險(xiǎn)種：兩全保險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)類型： 交通意外身故、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

賠付金額： 35萬(wàn)元

案件摘要：

2015年3月11日17時(shí)26分許,上海市公安局閔行分局交通警察支隊(duì)民警茆某某在吳中路虹許路路口處理一起機(jī)動(dòng)車交通違法行為時(shí)遭遇突發(fā)意外，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效,不幸因公殉職。獲悉事件后，交銀康聯(lián)人壽主動(dòng)核查投保信息，確認(rèn)茆某某為公司客戶，便立刻啟動(dòng)理賠綠色通道，于3月13日將35萬(wàn)元理賠款送到了客戶妻子手中。一方面為其家人送去一份溫暖和慰藉，另一方面也在一定程度上減輕其家庭經(jīng)濟(jì)壓力，護(hù)佑被保險(xiǎn)人妻子和腹中寶寶。

案件特點(diǎn)：交通警察指揮交通發(fā)生意外交通事故的因公殉職。

專家點(diǎn)評(píng)：

公安交警是公共交通安全守護(hù)使者，公安交警人員在執(zhí)行交通安全公務(wù)時(shí)，面臨多樣化的復(fù)雜意外風(fēng)險(xiǎn)，意外交通事故發(fā)生較多，日常工作處在高危環(huán)境中。保險(xiǎn)公司勇于承保、周到服務(wù)贏得了政府公安部門的認(rèn)可，也體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司高度關(guān)注公安干警群體，積極履行社會(huì)責(zé)任的擔(dān)當(dāng)。

十大人壽保險(xiǎn)理賠糾紛案例

1、被保險(xiǎn)人意外死亡，保險(xiǎn)人不得以提供證明和資料不足等為由拒賠

2014年，被保險(xiǎn)人王某死亡，第二天上午即被土葬。隨后，當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)、派出所出具相關(guān)死亡證明。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為，因王某死亡后沒有進(jìn)行尸檢就土葬，導(dǎo)致現(xiàn)在死亡原因不明，以不構(gòu)成賠償條件為依據(jù)拒賠。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人不得以保險(xiǎn)相對(duì)人提供證明和資料不足以確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等為由拒賠。被保險(xiǎn)人因突發(fā)性意外事件導(dǎo)致傷亡，當(dāng)務(wù)之急是考慮生命健康權(quán)益，而非取得何種證明資料。最終判決保險(xiǎn)公司給付王某親屬保險(xiǎn)金三十萬(wàn)元。

2、保險(xiǎn)公司未履行保險(xiǎn)條款和提示說(shuō)明義務(wù)免責(zé)條款無(wú)效

周某機(jī)動(dòng)車在保險(xiǎn)期間，被他人的起重機(jī)砸壞。保險(xiǎn)公司認(rèn)為周某報(bào)案的時(shí)間已經(jīng)超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的48小時(shí)，故不承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)查，某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其將保險(xiǎn)條款向周某送達(dá)，亦未能證明其就責(zé)任免除條款向周某進(jìn)行過(guò)提示說(shuō)明。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未履行送達(dá)保險(xiǎn)條款和提示、說(shuō)明義務(wù)，則保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款將不產(chǎn)生法律效力，保險(xiǎn)公司也因此會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

3、合理維修費(fèi)用保險(xiǎn)公司不能拒賠

田某為其所有的汽車投保了車輛損失險(xiǎn)。2014年5月16日，被保險(xiǎn)車輛與大貨車相撞。事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)車輛給出的定損金額為63349.95元。隨后被保險(xiǎn)車輛被送至某汽車維修中心進(jìn)行維修，產(chǎn)生維修費(fèi)105495元。雙方為車輛維修費(fèi)用產(chǎn)生爭(zhēng)議。

法院認(rèn)為，定損金額并非認(rèn)定維修費(fèi)用的唯一依據(jù)。雙方當(dāng)事人一旦就維修費(fèi)用產(chǎn)生爭(zhēng)議，可通過(guò)鑒定的方式確定維修費(fèi)用的合理性。如鑒定結(jié)論認(rèn)定維修費(fèi)用合理，則保險(xiǎn)公司不能拒賠。

4、非保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生歧義應(yīng)作出有利于投保人的解釋

姬某的被保險(xiǎn)車輛被剮蹭后到修理點(diǎn)維修，將車停放在該修理點(diǎn)門前空地后，將車鑰匙交給修理點(diǎn)人員，被保險(xiǎn)車輛于當(dāng)晚丟失。保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)事故發(fā)生在“修理期間”為由，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同格式條款中的非保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)所作的解釋應(yīng)具有確定性，如有歧義且產(chǎn)生兩種以上合理解釋，應(yīng)作出有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。保險(xiǎn)條款實(shí)際上是對(duì)“修理期間”設(shè)定了二個(gè)條件，車輛進(jìn)入修理廠和辦理完交車手續(xù)。本案中，車輛停放位置屬于社會(huì)公共區(qū)域，不屬于該免責(zé)條款約定的范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、違反禁止性規(guī)定保險(xiǎn)公司不擔(dān)責(zé)

田某在保險(xiǎn)期間駕車與他車相撞，車輛受損，田某本人全責(zé)。田某就事故產(chǎn)生的損失向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求理賠。保險(xiǎn)公司以駕駛?cè)说鸟{駛證有效期已屆滿，沒有驗(yàn)本換證出交通事故，造成損害拒絕賠償。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定作為免責(zé)事由，只需盡到提示義務(wù)，無(wú)需進(jìn)行解釋說(shuō)明。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)公司未盡到解釋說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行抗辯的，法院不應(yīng)支持。

6、投保單與保險(xiǎn)單不一致以投保單為準(zhǔn)

焦某的投保車輛在行駛過(guò)程中，車廂升起并與人行過(guò)街天橋相撞。保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)單中特別約定條款中有“保險(xiǎn)車輛在車廂舉升狀態(tài)下行駛、操作造成的一切損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任”。而投保單中，特別約定欄為空白。

法院認(rèn)為，投保單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險(xiǎn)人說(shuō)明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)。

7、網(wǎng)頁(yè)投保聲明免責(zé)條款有效

消費(fèi)者陳某用網(wǎng)絡(luò)方式購(gòu)買了一份旅行意外傷害保險(xiǎn)。2014年1月22日，陳某在自家樓下公園玩滑板摔傷要求保險(xiǎn)人賠償，保險(xiǎn)人以并非旅行期間受到意外傷害而拒絕賠償。

法院認(rèn)為，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明。投保人和被保險(xiǎn)人表示同意的，該免責(zé)條款有效。陳某在電子投保過(guò)程中，有被要求必須閱讀相應(yīng)保險(xiǎn)條款，還有“如不同意以上投保聲明，將無(wú)法繼續(xù)投?！钡奶崾?，故法院駁回陳某的訴訟請(qǐng)求。

8、投保人未履行告知義務(wù)保險(xiǎn)公司擔(dān)責(zé)

2013年6月，馮某作為投保人以田某為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保。8月，田某住院，診斷為“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后經(jīng)了解，投保人隱瞞了田某“飲酒20余年，每天1斤白酒”。保險(xiǎn)公司作出解除合同并退還部分保險(xiǎn)費(fèi)的決定。

法院認(rèn)為，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，且該告知內(nèi)容屬于足以影響保險(xiǎn)人“是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率”等情形的，保險(xiǎn)人依法享有保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

9、保險(xiǎn)公司有代位求償權(quán)

侯某的被保險(xiǎn)車輛在小區(qū)地下車庫(kù)停放時(shí)，因旁邊一輛凱越轎車起火而引起燃燒，導(dǎo)致該車右側(cè)車身受火烤損害。后經(jīng)核查，起火原因?yàn)閯P越轎車上方的地庫(kù)指示燈箱電器發(fā)生線路故障。保險(xiǎn)公司在賠償侯某損失后向物業(yè)公司主張支付賠償款。

法院認(rèn)為，消費(fèi)者在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，可以通過(guò)向保險(xiǎn)公司理賠快速獲得賠償金，同時(shí)保存相對(duì)完整的事故證據(jù)，由保險(xiǎn)公司代位追償。物業(yè)公司未盡安全保障義務(wù)導(dǎo)致火災(zāi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付賠償金后，有權(quán)向未盡安全保障義務(wù)的物業(yè)公司進(jìn)行追償。

10、改變車輛使用性質(zhì)保險(xiǎn)公司不擔(dān)責(zé)

某公司為其機(jī)動(dòng)車輛在保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)車輛使用性質(zhì)為“非營(yíng)業(yè)貨車”。司機(jī)張某駕駛被保險(xiǎn)車輛為他人運(yùn)送貨物(收取運(yùn)費(fèi)350元)，途中發(fā)生追尾事故。保險(xiǎn)公司拒絕賠償。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)標(biāo)的為非營(yíng)運(yùn)車輛，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間從事營(yíng)業(yè)運(yùn)輸導(dǎo)致保險(xiǎn)車輛的危險(xiǎn)程度顯著增加，被保險(xiǎn)人應(yīng)將保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加的情形及時(shí)告知保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人未履行該通知義務(wù)的，對(duì)于因保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第五篇：保險(xiǎn)理賠問題分析

略談保險(xiǎn)理賠存在的問題及分析

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作;所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延;所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%.雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加 1

之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難。現(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠;而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難;收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向

投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn) 4

監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)

先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀

利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù);對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或代理國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。