第一篇：病例書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)定

病例書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)定

一、格式

病例紙張規(guī)格為26cm ×18.4cm（16開(kāi)紙張）。各種申請(qǐng)和報(bào)告單紙張應(yīng)與住院病例大小匹配。目前實(shí)行湖南省規(guī)定的表格式病例書(shū)寫(xiě)范圍。病案守頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生部下發(fā)的統(tǒng)一格式、內(nèi)容及湖南省衛(wèi)生廳補(bǔ)充規(guī)定的內(nèi)容填寫(xiě)完整。各級(jí)醫(yī)師簽字部分應(yīng)為病例右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可認(rèn)。

二、時(shí)限

門（急）診病例紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病例書(shū)寫(xiě)的就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

入院紀(jì)錄、再次或多次入院紀(jì)錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)汝處院紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院死亡紀(jì)錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院或死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入處院紀(jì)錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。

首次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少一次，紀(jì)錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少兩天紀(jì)錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天紀(jì)錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少五天紀(jì)錄一次。

上級(jí)醫(yī)師查房中主治醫(yī)師首次查房紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。交班紀(jì)錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成；接班紀(jì)錄應(yīng)由接班醫(yī)師欲接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科紀(jì)錄：轉(zhuǎn)出紀(jì)錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入紀(jì)錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

手術(shù)紀(jì)錄：應(yīng)由手術(shù)者于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有受術(shù)者簽名。

出院紀(jì)錄、死亡紀(jì)錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。紀(jì)錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

死亡病例討論紀(jì)錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持完成。

三、書(shū)寫(xiě)要求

病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，不得采用刮、粘、涂等方法。

住院病人的疾病名稱，按ICD—10規(guī)范書(shū)寫(xiě)，患有多種疾病的，應(yīng)按主次先后排列書(shū)寫(xiě)。

第二篇：病例書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)試題及參考答案

3、李某，男，62歲，干部，2004—1—20 初診

患者于10年前冬季因感寒而發(fā)咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有發(fā)作，自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物（藥名及藥量不詳）不效，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，至氣溫轉(zhuǎn)暖后緩解，本次發(fā)病已四個(gè)月?，F(xiàn)癥：咳嗽，咯痰，痰粘膩，色白，晨起時(shí)多為灰色，每日晨起必大咳一陣，痰出后咳嗽暫時(shí)減輕，胸悶不舒，口淡食少，腹脹便溏。吸煙史40年，每天約20支。查體：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白無(wú)華，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，聽(tīng)診雙肺下野可聞及少量濕羅音，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖正常，血常規(guī)正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

長(zhǎng)期吸煙，傷及肺氣，故每遇氣候突變?nèi)菀赘惺芡庑岸霈F(xiàn)咳嗽、咳痰?？人匀站脤?dǎo)致肺脾兩虛，水津失運(yùn)，痰自內(nèi)生，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽聲重、痰多色白而粘；痰濕阻肺，肺氣不宣，故胸悶；脾虛運(yùn)化失常則見(jiàn)口淡食少、腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、每年咳嗽、咯痰多于3個(gè)月已2年以上。

2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂，未見(jiàn)其它心肺疾病。入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎 治法：健脾燥濕 化痰止咳

方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減

半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術(shù) 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術(shù) 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

4、張某，女，26歲，農(nóng)民，2001—6—18初診

于20年前因氣候變化出現(xiàn)胸悶，喘息，喉中痰鳴等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，但常因勞累或氣候變化上癥再發(fā)。一周前因勞累癥狀再發(fā)而來(lái)診。現(xiàn)癥：喘息氣粗，喉中痰鳴，咳吐黃痰，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，大便調(diào)。查體：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面紅，氣管居中，兩肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心濁音界不大，心率94次/分，律整，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。胸片：心肺未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘息，喉中痰鳴；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結(jié)，故咳吐黃痰，粘濁稠厚；痰熱郁蒸，則煩悶，自汗，口

苦，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、胸悶，喘息，喉中痰鳴反復(fù)發(fā)作20年，多因氣候變化或勞累誘發(fā)。

2、兩肺滿布哮鳴音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。入院診斷：

中醫(yī)診斷：哮證（發(fā)作期）熱哮

西醫(yī)診斷：支氣管哮喘 治法：清熱宣肺 化痰止咳 方藥：定喘湯加減

白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚(yú)腥草 30g 瓜蔞 20g

5、記某，男，44歲，工人，2001—9—27初診

患者于3年前因飲酒過(guò)度出現(xiàn)嘔吐，以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐，未系統(tǒng)診治，5天前因飲食過(guò)量癥狀加重而來(lái)診?，F(xiàn)癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，口燥咽干，饑不欲食，二便調(diào)，夜寐差。查體：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘壓痛（+），無(wú)反跳痛及腹肌緊張，舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見(jiàn)異常。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

飲酒過(guò)度，致生胃熱，耗傷胃津，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，故嘔吐反復(fù)發(fā)作，饑而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)為陰虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、嘔吐反復(fù)發(fā)作3年。

2、胃脘壓痛。

3、胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫(yī)診斷：嘔吐 胃陰不足

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎 治法：滋養(yǎng)胃陰 降逆止嘔 方藥：麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57歲，農(nóng)民，2002—4—22初診 患者于8小時(shí)前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，麻木，遂乘車來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)肢體癱瘓，麻木，頭暈?zāi)垦?，二便調(diào)。既往有高血壓病史5年。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面紅，雙肺未見(jiàn)異常，心濁音界略向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：頭顱CT示腦梗塞。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，挾痰走串經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)騫；肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，故見(jiàn)頭暈，目眩

；舌紅，脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、靜態(tài)起病，右側(cè)肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)騫8小時(shí)。既往有高血壓病史5年。

2、意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右巴氏征陽(yáng)性。

3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽(yáng)上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

治法：滋陰潛陽(yáng) 熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g

第三篇：病例報(bào)道書(shū)寫(xiě)格式

摘要

摘要需簡(jiǎn)介整個(gè)病例，要討論的問(wèn)題，還有本案例傳達(dá)的信息，病例報(bào)告的摘要通常非常短，最好不要超過(guò) 150 字。

前言

前言會(huì)介紹案例要處理的問(wèn)題，在必要之處引用相關(guān)的文獻(xiàn)，前言通常會(huì)用一句話結(jié)尾：敘述病患和病患遭遇的基本情況。

病例

這個(gè)章節(jié)需要依照以下順序提供病例信息：

1.病患敘述;2.病歷;3.身體檢查結(jié)果;4.病理檢查和其他檢查結(jié)果;5.治療計(jì)劃;6.治療預(yù)期結(jié)果;7.實(shí)際結(jié)果。

病例介紹要清楚地交待病程經(jīng)過(guò)的必要細(xì)節(jié)，要有病人的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及隨訪的結(jié)果等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性，各種懷疑或推測(cè)性語(yǔ)句。

因病例報(bào)告所撰寫(xiě)的是罕見(jiàn)的或是有特殊意義的病例，故應(yīng)將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方法詳細(xì)描述，突現(xiàn)重點(diǎn)。

描述病史時(shí)，要交待清楚發(fā)病時(shí)間、主訴及病情經(jīng)過(guò)。對(duì)反復(fù)發(fā)作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫(xiě)受傷情況。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查通常只列陽(yáng)性的和必要的陰性結(jié)果。無(wú)相關(guān)意義的其它陰性結(jié)果可省略。對(duì)有特殊意義的陽(yáng)性結(jié)果就注意前后對(duì)比。手術(shù)治療要說(shuō)明手術(shù)名稱、術(shù)前處理、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理、術(shù)后反應(yīng)。治療結(jié)果既要說(shuō)明療效，又要說(shuō)明副作用。

作者需要確保文章里包含所有的相關(guān)細(xì)節(jié)，剔除不必要的內(nèi)容。

討論：

這是病例報(bào)告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得發(fā)表的關(guān)鍵章節(jié)。開(kāi)頭可從前言已提到的信息開(kāi)始發(fā)展，著重在為何該病例值得注意還有它牽連的問(wèn)題。

然后簡(jiǎn)介同樣主題的既有文獻(xiàn)。(如果期刊要求文獻(xiàn)回顧為獨(dú)立章節(jié)的話，要放在討論之前。)討論病患的主要情況已有的理論和研究發(fā)現(xiàn)，整個(gè)綜述應(yīng)收斂到病例中引發(fā)疑惑的主要原因以及最主要的挑戰(zhàn)。

最后將病例與文獻(xiàn)連結(jié)，說(shuō)明病例傳達(dá)的信息，作者需要闡明這個(gè)病例與目前對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)知是否相同，本案例的證據(jù)對(duì)未來(lái)的臨床時(shí)間有何價(jià)值與貢獻(xiàn)。

結(jié)論

依據(jù)期刊要求的格式，病例報(bào)告會(huì)以以結(jié)論或概要作結(jié)，這部分需帶讀者看此案例報(bào)告涵蓋的重點(diǎn)，作者可以提供建議反饋給醫(yī)生、老師或研究人員。有些期刊不想要將結(jié)論獨(dú)立成一個(gè)章節(jié)，那么可以改成在討論章節(jié)的最后一段進(jìn)行總結(jié)。

第四篇：病例書(shū)寫(xiě)細(xì)則

石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號(hào)

關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的通知

各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中的問(wèn)題和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》（冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號(hào)）和《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號(hào)）同時(shí)廢止。

同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，省衛(wèi)生廳還組織專家編寫(xiě)了住院病歷、急診留觀記錄書(shū)寫(xiě)式樣以供參考。

附件：

1、部分病歷書(shū)寫(xiě)格式式樣

2、河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

附件：河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則附件.doc下載

二〇一一年三月二十三日

第五篇：泌尿外科病例書(shū)寫(xiě)病例

（一）病史

一般記錄

要

求

與

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開(kāi)始排尿遲延，無(wú)力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無(wú)正常排尿。2．尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。

3.尿成分異常（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問(wèn)其形態(tài)，有無(wú)腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無(wú)沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意結(jié)石排出的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。

5．腫物 發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)，生長(zhǎng)速度，形態(tài)、大小改變，活動(dòng)范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。

6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

7．生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽(yáng)萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無(wú)性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓癥 高血壓發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展情況、對(duì)藥物治療的反應(yīng)有無(wú)高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。

10．畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)與記錄。

（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查： 1．腎區(qū)檢查

（1）視診 是否膨隆，有無(wú)腫物，用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無(wú)腰大肌刺激現(xiàn)象。

（2）觸診 有無(wú)壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動(dòng)情況，表現(xiàn)光滑否，有無(wú)結(jié)節(jié)。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度，有無(wú)波動(dòng)感。

（3）叩診 肋脊角有無(wú)叩擊痛。

（4）聽(tīng)診 劍突下有無(wú)血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。2．輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無(wú)腫物、壓痛。3．膀胱區(qū)檢查

（1）視診 下腹部有無(wú)腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。

（2）觸診 恥骨上區(qū)有無(wú)壓痛。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時(shí)有無(wú)尿外溢，必要時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。

（3）叩診 是否為實(shí)音。4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)，尿道外口有無(wú)口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無(wú)膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無(wú)壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無(wú)壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時(shí)有無(wú)彎曲。

（3）女性患者尿道口有無(wú)炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無(wú)處女膜傘等異常。

（4）陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，皮膚有無(wú)炎癥、增厚，與睪丸有無(wú)粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無(wú)弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺(jué)有無(wú)異常，附睪有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無(wú)精索靜脈曲張，腹股溝有無(wú)腫物，會(huì)陰部感覺(jué)有無(wú)異常。

5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無(wú)固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無(wú)壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時(shí)，須防發(fā)生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：

（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無(wú)紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無(wú)骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無(wú)女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。

（4）檢查腹部及盆腔有無(wú)腫塊，注意甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者，須測(cè)四肢血壓，上腹部聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。