第一篇：氣管插管講義

氣管插管講義

氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實(shí)施麻醉一項(xiàng)安全措施。

氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證 在全身麻醉時(shí)：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí)，都必須行氣管內(nèi)插管。某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等

氣管內(nèi)插管的禁忌癥

1絕對(duì)禁忌： 喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

2相對(duì)禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂，宜列為相對(duì)禁忌證。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對(duì)禁忌證。

氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)

1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實(shí)施輔助呼吸和人工呼吸。

3麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。

4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸

插管前檢查與估計(jì)

插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動(dòng)度，咽喉部情況），并對(duì)下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。

插管前準(zhǔn)備

選擇合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝臵；聽診器、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。

2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門。

顯露聲門

3.如采用彎鏡片插管則將鏡片臵于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露。顯露聲門

4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。

5.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有： ①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。

②人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管

經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法

將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

1.插管時(shí)必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。

2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。

3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在 插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左 手調(diào)整病人頭部位臵，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位臵。

4.在聲門張開時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

5.如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插入。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

1.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。

2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。

3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。

氣 管 插 管 操 作 流 程 詳 解

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

1、各種全麻手術(shù)；

2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；

4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。

二、相對(duì)禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動(dòng)脈瘤；

4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點(diǎn)

1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；

2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡 ì導(dǎo)管盲探

1.明視 í直型喉鏡 2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導(dǎo) ?逆行引導(dǎo)

五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入。左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入。

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線 t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會(huì)厭 ? 聲門裂

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；

2、直型喉鏡：

放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導(dǎo)管：

①Portey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無毒

★ 固化套囊、不透X光

②Parol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準(zhǔn)備

1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）

2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）

4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）

7、吸引裝臵及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）

8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放臵于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護(hù)口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

5、喉鏡臵入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個(gè)前提條件： 只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：

待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?/p>

（2）進(jìn)氣法?a?a擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導(dǎo)管

12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝臵，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計(jì)時(shí)，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長(zhǎng)，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試時(shí)，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝臵，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流 程 圖

去枕平臥 托雙下頜 有心跳時(shí)

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護(hù)口唇牙齒 居中緩慢插入 沿中線緩慢上翹

進(jìn)入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深 上提喉鏡壓喉結(jié) 輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

會(huì) 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標(biāo)志）

過聲門裂6cm 確認(rèn)在氣管內(nèi)

插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導(dǎo)管

八、拔管指征及注意事項(xiàng)

1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?/p>

3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第二篇：氣管插管是操作專題

氣管插管術(shù)的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領(lǐng)扣。

2、操作者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進(jìn)、漸移向中線，把舌體推向左側(cè)，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時(shí)提起鏡柄，暴露會(huì)厭的上緣，鏡片頂端伸至?xí)?，將其?/p>

起暴露聲門。

4、改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持氣管導(dǎo)管，由口腔右側(cè)伸入，導(dǎo)管斜面開口對(duì)準(zhǔn)聲門，當(dāng)斜面開口已進(jìn)入聲門時(shí)，技出管芯，稍向左或右轉(zhuǎn)向，把導(dǎo)管推入氣管達(dá)一定深度，成人一般推進(jìn)到聲門下3－4cm，小兒酌減，切忌過深，插管深度即門齒至管端深

度，約需長(zhǎng)至耳垂，再加2cm為準(zhǔn)。

5、放入牙墊，退出喉鉗，試聽二肺呼吸音，以確定導(dǎo)管是否已插入氣管，調(diào)好導(dǎo)管位置，以膠膏將導(dǎo)管及牙墊一起固定于病人的面頰旁。

6、向氣管導(dǎo)管套囊中注入適量空氣（3－5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，插管完畢，即

接上呼吸器街加壓人工呼吸。

氣管插管術(shù)的注意事項(xiàng)

1、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時(shí)突然呼吸停止，加重缺氧。

2、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會(huì)厭頂端可損傷會(huì)厭及聲帶，導(dǎo)致喉

頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如

需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術(shù)

【學(xué)習(xí)目的】

1．掌握氣管插管的適應(yīng)證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術(shù)的操作步驟 故應(yīng)謹(jǐn)慎。

3．喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)。

4．嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。

5．巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

【教學(xué)方法】

1．觀看多媒體教學(xué)視頻。

2．在模擬的氣管插管場(chǎng)景下，借助氣管插管模型，由教師進(jìn)行講解與示范，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行示范操作。備齊氣管插管相關(guān)用具，盡可能接近臨床情景。

3．學(xué)生分組在氣管插管模型上進(jìn)行訓(xùn)練，教師從旁指導(dǎo)。

4．臨床實(shí)踐觀摩。

【器械準(zhǔn)備】

氣管插管模型1個(gè)（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型1個(gè)（圖2）、ECS綜合模擬人1個(gè)（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。

2．向患者或家屬詳細(xì)說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導(dǎo)管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導(dǎo)管

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術(shù)后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細(xì)記錄。

【注意事項(xiàng)】

1．動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。

4．檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2～3小時(shí)放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經(jīng)口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

1、各種全麻手術(shù)；

2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；

4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。

二、相對(duì)禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動(dòng)脈瘤；

4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點(diǎn)

1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；

2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導(dǎo)管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導(dǎo)

?逆行引導(dǎo)

五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會(huì)厭 ? 聲門裂

標(biāo)志）（第二標(biāo)志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；

2、直型喉鏡：

放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（第一

（二）氣管導(dǎo)管：

①Portey導(dǎo)管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導(dǎo)管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準(zhǔn)備

1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）

2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）

8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護(hù)口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個(gè)前提條件：

只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：

待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?/p>

（2）進(jìn)氣法?a?a擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導(dǎo)管

12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計(jì)時(shí)，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長(zhǎng)，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試時(shí)，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時(shí)

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護(hù)口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進(jìn)入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結(jié)

輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

會(huì) 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標(biāo)志）

過聲門裂6cm

確認(rèn)在氣管內(nèi)

插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導(dǎo)管

八、拔管指征及注意事項(xiàng)

1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?/p>

3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第三篇：氣管插管操作規(guī)范

氣管插管操作規(guī)范 目的 確保氣管內(nèi)插管的規(guī)范操作，盡量避免不良反應(yīng)與并發(fā)癥。2 適應(yīng)征：

2.1絕對(duì)適應(yīng)證 ①胸腔和心血管手術(shù)；②俯臥位等特殊體位的全麻手術(shù)；③需應(yīng)用肌肉松弛藥的全麻手術(shù)；④濕肺全麻手術(shù)；⑤呼吸道難以保持通暢的患者(如頸部腫瘤壓迫氣管患者，極度肥胖患者等)；⑥腹內(nèi)壓增高或飽胃患者；⑦并用降溫、降壓術(shù)的全麻手術(shù)等。2.2 相對(duì)適應(yīng)證 取決于麻醉醫(yī)師個(gè)人技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，一般均為簡(jiǎn)化麻醉管理而選用，如時(shí)間長(zhǎng)于2小時(shí)的任何全麻手術(shù)；中、小型全麻手術(shù)等。3 禁忌征：

3.1 絕對(duì)禁忌證 喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

3.2 相對(duì)禁忌證 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善的。4 使用人員：

使用者為麻醉專業(yè)醫(yī)師，使用前必須熟悉操作規(guī)程并經(jīng)科主任考核認(rèn)可。5插管前檢查與評(píng)估：

①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困難等問題，需采取何種插管方法解決。5.1牙齒

5.1.1 有無松動(dòng)齲齒，新近長(zhǎng)出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周圍組織的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，注意保護(hù)（必要時(shí)請(qǐng)口腔科適當(dāng)處理)；

5.1.2 有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，操作喉鏡時(shí)要重點(diǎn)保護(hù)； 5.1.3 有無活動(dòng)性牙橋或假牙，術(shù)前應(yīng)摘下留在病房；

5.1.4 有無異常牙齒，如上門齒外突或過長(zhǎng)、上下齒列錯(cuò)位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位；異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷(松動(dòng)、折斷或脫落)，應(yīng)注意避免； 5.2張口度 正常最大張口時(shí)，上下門齒間距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相當(dāng)于3指寬)；如果僅約2.5～3.0cm(2指寬)，為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)插管；如果為1.2～2.0cm(1指寬)者，為Ⅱ度張口困難；小于1cm者。為Ⅲ度張口困難。Ⅱ度以上張口困難者，見于顳頜關(guān)節(jié)病變(炎癥、強(qiáng)直)；頜面部瘢痕攣縮(炎癥、外傷或燒傷后遺癥)；頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾病(如巨舌小頜癥小頜伴小口畸形)等。此類患者無法置人喉鏡，明視經(jīng)口插管不可能，多數(shù)需采用經(jīng)鼻盲探或其它方法插管。5.3 頸部活動(dòng)度

正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示頸部活動(dòng)受限，插管可能遇到困難，見于頸椎病變(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術(shù)后等)；頸部病變(頸部巨大腫瘤、瘢痕攣縮、頸動(dòng)脈瘤等)；過度肥胖（頸組短、頸背脂肪過厚)或先天性疾病(斜頸、頸椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情況

炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、喉結(jié)核、聲帶息肉、會(huì)厭囊腫、喉外傷、喉水腫)及先天性畸形(喉結(jié)過高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等患者，因插管徑路的顯露有阻檔，無法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。

插管前對(duì)上述五方面問題進(jìn)行常規(guī)檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。困難氣管插管是指聲門不能完全顯露或無法完成常規(guī)插管的情況。如果因估計(jì)不足而遇到困難，不僅會(huì)因插管失敗而使某些手術(shù)無法進(jìn)行，更有威脅患者生命甚至死亡的潛在危險(xiǎn)。因此.插管前應(yīng)仔細(xì)檢查，客觀估計(jì)插管難易程度具有重要意義。

一種簡(jiǎn)單易行的估計(jì)分類法為：患者端坐，張口伸舌在手電筒照射下觀察咽部，根據(jù)能看到的咽部結(jié)構(gòu)，判斷插管的難易程度。其分類標(biāo)準(zhǔn)詳見表。對(duì) I、Ⅱ類患者一般不存在插管困難；對(duì)Ⅲ、Ⅳ類患者需警惕發(fā)生插管困難。首先應(yīng)禁忌采用快速誘導(dǎo)插管，以清醒插管為安全；其次需考慮插管對(duì)策，可酌情選用纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管或逆行引導(dǎo)插管等法等。

插管難易程度的簡(jiǎn)易分類法

能見到的咽部結(jié)構(gòu)

實(shí)際能顯露聲門的程度

I類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁 聲門可完全顯露 Ⅱ類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂 僅能見到聲門后聯(lián)合 Ⅲ類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見到會(huì)厭頂緣 Ⅳ類 軟腭 看不到喉頭任何結(jié)構(gòu) 5.5導(dǎo)管的選擇

5.5.1 成人：①導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)的選擇：經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管在男性成人一般需用內(nèi)徑 8.0～9.Omm的導(dǎo)管；女性成人需用內(nèi)徑7.0～8.Omm的導(dǎo)管。經(jīng)鼻腔氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑則需分別各減少1mm；②導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：自牙槽嵴計(jì)算起，在女性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為20～22cm；在男性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為22～24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2～3cm。

5.5.2 兒童：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑需根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，詳見下表，其中列

出較適中的導(dǎo)管內(nèi)徑，據(jù)此尚需常規(guī)準(zhǔn)備比其大一號(hào)和小一號(hào)的導(dǎo)管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管用于插管。

小兒氣管導(dǎo)管選擇的最適中尺寸推薦

小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑(mm)新生兒 3.0 6個(gè)月 3.5 18個(gè)月 4.0 3歲 4.5 5歲 5.0 6歲以內(nèi)小兒也可利用公式做出初步估計(jì)：公式1 導(dǎo)管內(nèi)徑(mm ID)＝4.0+(歲÷4)一根ID滿意的導(dǎo)管允許在20～25cmH2O氣道壓力下不出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象；如果在氣道壓力<10cmH2O時(shí)即出現(xiàn)漏氣，提示需要更換為較大一號(hào)的導(dǎo)管。

5.6.3 導(dǎo)管插入深度的估計(jì) 可根據(jù)年齡用公式估計(jì)從牙槽或鼻孔至導(dǎo)管尖端的插管長(zhǎng)度，導(dǎo)管尖端的位置相當(dāng)于氣管的中段位：

公式l 經(jīng)口插管的深度(cra)＝12+(歲÷2)公式2 經(jīng)鼻插管的深度(cra)=15+(歲÷2)6 操作步驟

6.1 操作者站在患者頭端，患者取經(jīng)典后仰位或修正式頭位；

6.2 操作者左手握喉鏡，右手拇指及中指將患者口腔內(nèi)的上下門齒推開，可使口腔充分開大； 6.3用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一個(gè)標(biāo)志)，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭（為顯露聲門的第二標(biāo)志)和聲門；

小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑(mm)6歲 5.5 8歲 6.0 12歲 6.5 16歲 7.0 6.4 右手以握毛筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，將導(dǎo)管輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)在直視下緩緩?fù)迫雽?dǎo)管。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度，成人一般以套囊進(jìn)入聲門后1cm即可，注意避免套囊壓迫聲門；如果使用導(dǎo)管 芯，在導(dǎo)管斜口進(jìn)入聲門1cm時(shí)，要及時(shí)抽出。

6.5導(dǎo)管插入氣管后，塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實(shí)導(dǎo)管確在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊一起妥加固定。需警惕導(dǎo)管誤插入食管，或?qū)Ч懿迦脒^深而誤入一側(cè)主支氣管；并檢查導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15s，吸痰應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)。7確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法

導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)立即確診導(dǎo)管確實(shí)在氣管內(nèi)，而不會(huì)誤插在食管內(nèi)。通過呼吸囊壓入氣體，同時(shí)做如下觀察即可做出確診：

7.1 聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應(yīng)完全一致； 7.2 觀察胸廓起伏活動(dòng)，雙側(cè)應(yīng)均勻一致； 7.3 觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應(yīng)為陽性。

上述指標(biāo)都屬正常時(shí)，即可確定氣管導(dǎo)管位置正確，導(dǎo)管誤入食管或深入支氣管可以排除。氣管導(dǎo)管被插入右側(cè)主支氣管，正壓通氣時(shí)只有一側(cè)胸廓起伏和呼吸音，需及時(shí)拔出導(dǎo)管少許加以調(diào)整，直至雙側(cè)呼吸音恢復(fù)和雙側(cè)胸廓同時(shí)起伏方稱滿意。8注意事項(xiàng)：

8.1顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片，防止頂端推進(jìn)過深或太淺；

8.2 顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表面麻醉藥，不應(yīng)勉強(qiáng)插管，否則易造成插管損傷；

8.3 應(yīng)將喉鏡的著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，利用撬的手法，否則極易碰落門齒；

8.4 導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，切忌勉強(qiáng)硬插管；

8.5 體肥、頸短、或喉結(jié)過高的患者，有時(shí)喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時(shí)可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管變成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管；

8.6 插管完成后，要核對(duì)導(dǎo)管的插入深度，并要及時(shí)判斷是否有誤插入食管的可能性。兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側(cè)胸廓同時(shí)均交抬起，無上腹部膨隆，提示導(dǎo)管位置合適，否則表示導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入一側(cè)總支氣管或誤入食管，必須立即調(diào)整或重插。

第四篇：氣管插管是操作規(guī)范

氣管插管術(shù)的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領(lǐng)扣。

2、操作者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進(jìn)、漸移向中線，把舌體推向左側(cè)，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時(shí)提起鏡柄，暴露會(huì)厭的上緣，鏡片頂端伸至?xí)挘瑢⑵涮?傷

會(huì)厭及聲帶，導(dǎo)致喉頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如

需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術(shù)

【學(xué)習(xí)目的】

1．掌握氣管插管的適應(yīng)證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術(shù)的操作步驟 故應(yīng)謹(jǐn)慎。

3．喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)。

4．嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。

5．巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

【教學(xué)方法】

1．觀看多媒體教學(xué)視頻。

2．在模擬的氣管插管場(chǎng)景下，借助氣管插管模型，由教師進(jìn)行講解與示范，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行示范操作。備齊氣管插管相關(guān)用具，盡可能接近臨床情景。

3．學(xué)生分組在氣管插管模型上進(jìn)行訓(xùn)練，教師從旁指導(dǎo)。

4．臨床實(shí)踐觀摩。

【器械準(zhǔn)備】

氣管插管模型1個(gè)（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型1個(gè)（圖2）、ECS綜合模擬人1個(gè)（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。

2．向患者或家屬詳細(xì)說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導(dǎo)管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導(dǎo)管

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術(shù)后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細(xì)記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】

1．動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。

4．檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2～3小時(shí)放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經(jīng)口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

1、各種全麻手術(shù)；

2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；

4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。

二、相對(duì)禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動(dòng)脈瘤；

4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點(diǎn)

1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；

2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導(dǎo)管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導(dǎo)

?逆行引導(dǎo)

五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會(huì)厭 ? 聲門裂

（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；

2、直型喉鏡：

放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導(dǎo)管：

①Portey導(dǎo)管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導(dǎo)管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準(zhǔn)備

1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）

2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）

8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護(hù)口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個(gè)前提條件：

只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：

待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?/p>

（2）進(jìn)氣法?a?a擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導(dǎo)管

12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計(jì)時(shí)，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長(zhǎng)，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試時(shí)，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果

檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時(shí)

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護(hù)口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進(jìn)入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結(jié)

輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

會(huì) 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標(biāo)志）

過聲門裂6cm

確認(rèn)在氣管內(nèi)

插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導(dǎo)管

八、拔管指征及注意事項(xiàng)

1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?/p>

3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第五篇：氣管插管脫出原因分析魚骨圖

ICU 2015年第一季度 氣管插管脫落發(fā)生的原因分析

一、基本資料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共發(fā)生院內(nèi)導(dǎo)管脫出1例。

二、原因分析：

三、整改措施:

氣管插管時(shí)應(yīng)盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管 因經(jīng)口氣管插管在活動(dòng)時(shí)支氣管內(nèi)管有高度活動(dòng)性，使患者感覺不適，而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，患者易于接受。采取切實(shí)有效的固定方法 氣管插管確定深度后用膠布在導(dǎo)管出體外處的刻度上作一記號(hào)，選擇粘性和韌性較好的膠布作交叉固定另外再用細(xì)繩子“雙8字”結(jié)套在氣管插管上，再固定在患者耳部?jī)蓚?cè)。經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有沒有變化、固定的膠布有沒有失去粘性和松脫，及時(shí)更換。

加強(qiáng)患者的宣教，提供有效的溝通方式，消除患者恐懼和緊張心理 對(duì)清醒的機(jī)械通氣患者要耐心地解釋建立人工氣道的目的、意義、重要性以及自行拔管的危害，告知?dú)夤懿骞苤皇菚簳r(shí)性失語，溝通可以通過肢體語言和書寫進(jìn)行。此外，對(duì)機(jī)械通氣的患者除了在治療護(hù)理操作中操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的關(guān)懷，如生活的細(xì)節(jié)上關(guān)心患者、經(jīng)常在床旁陪伴患者，通過握手、撫摩等皮膚的觸摸給患者精神上的支持和鼓勵(lì);多提供機(jī)會(huì)給患者與家人相聚，減輕患者的孤獨(dú)、恐懼心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

對(duì)意識(shí)障礙的患者加強(qiáng)肢體的約束和看護(hù) 對(duì)年老、幼小、意識(shí)障礙的患者要及時(shí)約束四肢，防止自拔管;極度煩躁的患者按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)看護(hù)。清醒患者需要約束時(shí)，應(yīng)向其及家屬說明約束的意義，以得到患者及家屬的理解和配合;加強(qiáng)氣道的管理，保持呼吸道的通暢和呼吸機(jī)正常工作，吸痰等護(hù)理操作盡量輕柔，以免因氣道受阻或機(jī)器故障和吸痰的過度刺激而引致患者的掙扎脫管。

給予有效的心理精神支持 值班護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察、詳細(xì)了解每個(gè)患者的病情和心理方面的變化，對(duì)心理問題嚴(yán)重的患者，要及時(shí)做好心理疏導(dǎo)和防范措施。每天將病情的治療和進(jìn)展情況告知清醒的患者，讓他們看到康復(fù)的希望，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心;做好家屬的思想工作，不要在患者面前談?wù)摻?jīng)濟(jì)方面的問題和表現(xiàn)出不耐煩的情緒，配合醫(yī)護(hù)人員共同在心理和精神上給予患者強(qiáng)大的支持，使患者能以最佳的精神狀態(tài)接受治療。在意外拔管的多發(fā)時(shí)段加強(qiáng)巡視和看護(hù) 如果護(hù)士實(shí)在因搶救工作繁忙、人手短缺的時(shí)候，可允許家人留守床邊幫忙看護(hù)患者;但當(dāng)班護(hù)士不應(yīng)以工作忙為借口而忽略對(duì)患者的巡視，應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自行拔管傾向和脫管的危險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)也有針對(duì)性地在多發(fā)時(shí)段和工作繁忙的時(shí)侯適當(dāng)增加值班護(hù)士，以保證護(hù)理工作質(zhì)量和患者的安全。

四、持續(xù)改進(jìn)

1、P—計(jì)劃：組織護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管脫落的預(yù)防的培訓(xùn)；提高護(hù)士的責(zé)任心；使全年科室導(dǎo)管脫落發(fā)生率為0。組織學(xué)習(xí)不同導(dǎo)管使用及護(hù)理的知識(shí)了，并進(jìn)行考核，使科室內(nèi)護(hù)理人員全面掌握導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

2、D —實(shí)施： 對(duì)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)的計(jì)劃培訓(xùn)，及時(shí)了解患者病情及導(dǎo)管使用情況及不同導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)，制度相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施落實(shí)。

3、C—檢查：檢查科內(nèi)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)記錄；及對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)的掌握情況；護(hù)士對(duì)患者的病情及導(dǎo)管使用情況的了解。組織考核，評(píng)估科室內(nèi)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

4、A—處理：組織科內(nèi)對(duì)該患者發(fā)生氣管插管脫出的原因進(jìn)行分析討論，研究其護(hù)理流程是否合理；以及其后續(xù)處理情況如何。并在以后工作中持續(xù)改進(jìn)，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落的再次脫落。