第一篇：胸外科常見疾病的護(hù)理常規(guī)（寫寫幫推薦）

胸外科常見病的護(hù)理常規(guī)

胸外科一般護(hù)理

[術(shù)前準(zhǔn)備］

1．按普外科手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

2．指導(dǎo)肺功能訓(xùn)練，預(yù)防感冒，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。3．根據(jù)手術(shù)部位做皮膚準(zhǔn)備

（1）后外切口：術(shù)側(cè)的前胸正中線至后脊柱線，包括腋下，上從鎖骨水平線至劍突下。（2）正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側(cè)腋下。

（3）食管三切口：左頸部、右胸部（同后外切口），腹部（包括臍孔、會陰部）。（4）胸腹聯(lián)合切口：左胸部（同后外切口），左上腹部。4．患者送手術(shù)室后，備好監(jiān)護(hù)儀器及常規(guī)搶救物品?！拘g(shù)后護(hù)理］

1．按手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。2．清醒拔除口插管回病房后，給予半臥位或45o臥位。3．嚴(yán)密觀察生命體征變化，做好監(jiān)護(hù)記錄。

4．呼吸道護(hù)理，是術(shù)后護(hù)理的重點。應(yīng)加強霧化，坐起拍背，刺激隆突，鼓勵咳痰，必要 時行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰，及時排出呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴張。根據(jù)病情，給予鼻導(dǎo) 管供氧或面罩供氧。

5．嚴(yán)密觀察氣管位臵，如發(fā)生突然呼吸困難，應(yīng)立即報告醫(yī)生。6．各種引流管的護(hù)理，按有關(guān)章節(jié)常規(guī)護(hù)理。

7．臥床期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，防止褥瘡發(fā)生。禁食期間加強口腔護(hù)理。8．指導(dǎo)患者合理飲食，早期宜清淡，易消化的半流質(zhì)，逐漸增加高蛋白、高熱量、維生素 豐富的飲食，增加營養(yǎng)攝入。同時應(yīng)注意多進(jìn)粗纖維飲食，保持大便通暢。9．鼓勵患者做術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及手臂的抬舉運動，拔除胸管后應(yīng)早期下床活動。【健康指導(dǎo)］

1．加強營養(yǎng)，少食多餐、多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。2．逐步增加活動量，注意室內(nèi)空氣調(diào)節(jié)，預(yù)防上呼吸道感染。

3．保持大便通暢，多食粗纖維飲食，必要時給予緩瀉藥；食管術(shù)后患者，餐后應(yīng)半臥30min，防止食物返流。

4．注意保持精神愉快，情緒穩(wěn)定。5．門診隨訪，及時了解病情變化。

胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1、病人取半坐臥位或半臥位。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，各類物品均要嚴(yán)格消毒滅菌，預(yù)防感染。

3、正確連接各管道，水封瓶用護(hù)架保護(hù)臵于床旁，連接胸腔引流管的長玻璃管必須在水平面下3—4cm。

4、牢固固定引流管，防止脫落。常擠壓引流管，保持通暢。避免因膠管扭曲，受壓而造成阻塞。引流瓶的液面應(yīng)低于胸腔60 cm.5、密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況，并詳細(xì)記錄．如有兩條引流管，應(yīng)分別記錄。如每小時引流量達(dá)100毫升以上，應(yīng)報告醫(yī)生。

6、每日更換一次引流瓶及連接管．更換時注意無菌操作．先用兩把血管鉗夾閉引流管，然后換管．防止氣體進(jìn)入胸腔。每1—2小時更換胸壁引流口的敷料1次。

7、囑病人離床活動時，防止引流管移位脫出或打破引流瓶，勿使引流瓶和連接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流進(jìn)入胸腔。

肋骨骨折護(hù)理常規(guī) l、按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、半坐臥位。

3、準(zhǔn)備胸腔穿刺包、氧氣，水封瓶和吸痰機。

4、注意觀察呼吸頻率及深淺，呼吸時有無胸部反常活動、胸痛，如發(fā)現(xiàn)有呼吸異常。即子吸氧和準(zhǔn)備作肋骨牽引或固定。

5、注意全身情況，如血壓和脈搏的變化，觀察有無內(nèi)出血和血痰，以及皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

6、鼓勵病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。

7、膠布胸壁固定法：在病人作最大呼吸后屏氣時，用前后過正中線5厘膠布固定，每條重疊1—2厘米上下界超過兩根無骨折的肋骨．

肺切除術(shù)護(hù)理

【術(shù)前準(zhǔn)備】

按胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。【術(shù)后護(hù)理］

1．按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。

2．體位 向術(shù)側(cè)臥45o，必要時側(cè)臥位10—14d，防止縱隔擺動。3．讓患者保持平靜，減少燥動，以最大限度減少氧耗。4．供氧術(shù)后應(yīng)充分供氧，適當(dāng)延長吸氧時間或間斷吸氧。

5．靜脈補液的護(hù)理觀察出血失液情況，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。補液速度不宜

過快，保持 30滴／min左右，以葡萄糖維持體液平衡為主，限制鹽份輸入，以

免肺水腫發(fā)生。【健康指導(dǎo)】

1．按胸外科手術(shù)一般護(hù)理保健指導(dǎo)。

2．肺葉切除術(shù)者，供氧時間不宜過長，保持溫化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。

食管癌根治術(shù)護(hù)理

[術(shù)前準(zhǔn)備］

1．按胸外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2．營養(yǎng)補充，改善全身狀況。根據(jù)患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養(yǎng)不良

者酌情給予輸血、補液、靜脈高營養(yǎng)等。

3．加強口腔護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥；對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術(shù)前口服腸道

抗生素，減輕炎癥和水腫。

4．消化道準(zhǔn)備術(shù)前1d進(jìn)少渣飲食，晚8時后禁食，并用肥皂水灌腸1次。結(jié)腸代食駕手術(shù)

準(zhǔn)備：手術(shù)前id下午1時、2時、3時、6時、9時各服甲硝唑200mg，慶大霉素0.5g；下

午4時后口服10％甘露醇1000ml，半小時內(nèi)服完；術(shù)前3d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)，晚8時后禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次。5．手術(shù)晨臵消毒胃管1根?！拘g(shù)后護(hù)理】

1．按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。

2．術(shù)后應(yīng)重點加強呼吸道護(hù)理，必要時行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌

物，促進(jìn)肺擴張。

3．禁食期間加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔。4．胃腸減壓護(hù)理按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)。

5．胸腔引流的護(hù)理除按一般胸腔引流護(hù)理外，應(yīng)特別注意胸液的質(zhì)和量。若術(shù)后血

清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應(yīng)警惕乳糜胸可能。

6．嚴(yán)密觀察切口滲出情況，保持局部清潔，密切注意有無切口感染、裂開及吻合口瘺的征象。7．飲食護(hù)理

（1）禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持，保持輸液通暢，觀察藥物反應(yīng)。

（2）食管及奔門術(shù)后5—7d，根據(jù)胃腸功能的恢復(fù)及術(shù)中吻合口張力、血供情況而決定

進(jìn)食時間。自少量飲水起，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少量多餐。結(jié)腸代食管術(shù)后進(jìn)食時間

宜適當(dāng)延遲。

（3）胃代食管術(shù)后，加強飲食宣教：少量多餐，避免睡前、躺著進(jìn)食，進(jìn)食后務(wù)必慢走，或端坐半小時，防止返流，褲帶不宜系得太緊，進(jìn)食后避免有低頭彎腰的動作。（4）給予高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進(jìn)食后有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹

瀉等情況。若發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)暫停飲食。[健康指導(dǎo)］

按胸外科一般手術(shù)護(hù)理保健指導(dǎo)。

胸腺瘤切除術(shù)護(hù)理

【術(shù)前護(hù)理】

1．按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

2．了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。3．遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。4．對于咳嗽無力的患者，術(shù)前需幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸。5．有吞咽乏力者應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)不足。6．床邊須準(zhǔn)備好氣管切開包和人工呼吸機。【術(shù)后護(hù)理】

1．按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。

2．密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強對患者呼吸的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呼吸困

難癥狀，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機輔助呼吸。

3．根據(jù)術(shù)前用藥量及術(shù)后的一般情況，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，正確判斷用藥不足和用藥

過量的不同癥狀。

4．加強呼吸道護(hù)理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，氣管切

開患者須加強氣管切開術(shù)后的護(hù)理。

5．術(shù)后應(yīng)盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因

及某些抗生素藥等。

6．觀察患者飲食情況，有食物返流可臵鼻飼管?！窘】抵笇?dǎo)】

同胸外科一般手術(shù)護(hù)理保健指導(dǎo)。

食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的護(hù)理

1.術(shù)后密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生：對食管癌術(shù)后患者，特別是可能發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，術(shù)后應(yīng)給予密切觀察。觀察的側(cè)重點為體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例于術(shù)后4～5d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，并出現(xiàn)煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發(fā)生了頸部吻合口瘺。此時應(yīng)盡快采取措施，切口傷口引流。20例出現(xiàn)體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查并處理了頸部傷口，結(jié)果于吻合口瘺發(fā)生后18d左右愈合。有3例由于觀察不夠細(xì)致，對患者出現(xiàn)的異常改變未能及時處理，結(jié)果傷口愈合時間明顯延長，平均達(dá)1個月。傷口延遲愈合的原因 3 考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，感染加重。這一結(jié)果表明，術(shù)后密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。2 頸部傷口護(hù)理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們采用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d后分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其余12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經(jīng)過上述處理后，大多數(shù)傷口于瘺發(fā)生后10～12d呈現(xiàn)出良好的愈合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例于瘺發(fā)生后3周傷口愈合狀況好轉(zhuǎn)。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進(jìn)血液循環(huán)，傷口均順利愈合。3 營養(yǎng)護(hù)理

3.1 空腸喂養(yǎng)：頸部吻合瘺的患者無法經(jīng)口腔進(jìn)食，本組23例均行空腸造瘺術(shù)，進(jìn)行空腸喂養(yǎng)。與完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)相比，采用空腸喂養(yǎng)價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監(jiān)測項目較少，導(dǎo)管有較大靈活性，不易堵塞，且并發(fā)癥較少。本組23例均采用持續(xù)滴入的方法，滴入的要素營養(yǎng)液為我院營養(yǎng)科配制，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養(yǎng)液經(jīng)加溫后滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。采用空腸喂養(yǎng)后，每周需復(fù)查2次電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)具體變化做出相應(yīng)調(diào)整。有12例出現(xiàn)了不同程度的腹脹、腹瀉等癥狀，經(jīng)過對癥處理后緩解。

3.2 空腸造瘺管的護(hù)理：造瘺管給予確實固定，嚴(yán)防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞。空腸喂養(yǎng)完畢后，將管口妥善包扎，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑涂擦，防止皮膚破損。

縱隔腫瘤切除手術(shù)前、后護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1、按胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理

2、注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備

好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

3、如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。

（二）術(shù)后護(hù)理、按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、病情穩(wěn)定后給予半臥位。

3、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。

4、保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

5、有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流

液的性狀和量，必要時可用負(fù)壓吸引以利引流。

6、作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難

和頸靜脈怒張。

7、鼓勵病人盡早活動，預(yù)防并發(fā)癥。

第二篇：胸外科護(hù)理常規(guī)

第一章 外科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 總 論 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。

8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

附錄：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（一）一般皮膚準(zhǔn)備范圍

1.乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過中線5cm以上。

3.腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。4.會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。

5.四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般準(zhǔn)備患側(cè)整個肢體。

（二）特殊手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備范圍

1．顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術(shù)前2小時剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關(guān)節(jié)、肌鍵手術(shù)：手術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用75%酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒后用無菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前1天備皮，范圍同會陰部手術(shù)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進(jìn)行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部皮膚是否完好，評估四肢的活動度, 注意有無局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時報告醫(yī)師處理。4.常規(guī)吸氧2～4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動患者給予適當(dāng)約束。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情 了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時起逐步加速并維持在100～120ml/小時，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營養(yǎng)液。選定制劑后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書、有效期。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時間<6～8小時，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定,每4小時檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每隔4小時，抽吸評估胃內(nèi)殘余量，若>100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥。

7.輸注過程中觀察患者是否突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。

8.評估療效 動態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。9.出院指導(dǎo) 對于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

四、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中段，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵患者由口進(jìn)食。

（一）胃鏡檢查前后護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項及檢查過程中的配合要點。

（2）術(shù)前禁食6小時以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣飲食。2.術(shù)后護(hù)理

（1）飲食：做活檢者，術(shù)后2小時給予溫涼的流質(zhì)（米湯）或半流質(zhì)飲食（稀飯）；未做活檢者，術(shù)后1小時進(jìn)食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

（3）術(shù)后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標(biāo)識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管２次，若有堵塞現(xiàn)象可反復(fù)沖洗直至通暢，但食道、胃手術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)、量。4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應(yīng)禁食禁飲，口服藥物需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時后再開放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護(hù)理常規(guī)

1.評估鎮(zhèn)痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。2.評估患者麻醉方式、術(shù)式、心理狀態(tài)及合作程度。3.評估患者及家屬對手術(shù)及鎮(zhèn)痛的認(rèn)識情況。4.了解鎮(zhèn)痛所用藥物及鎮(zhèn)痛效果。

5.妥善固定鎮(zhèn)痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護(hù)理時尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)師處理。7.觀察鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設(shè)臵相符。

8.觀察鎮(zhèn)痛過程中有無不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報醫(yī)師及時處理。做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。

9.囑病人如鎮(zhèn)痛效果不滿意時，與管床護(hù)士聯(lián)系，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑及時處理。

胸外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

（一）手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

2.對患者進(jìn)行全面評估，注重評估患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。

3.落實各項檢查、檢驗：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導(dǎo)和督促患者做好術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備工作：術(shù)前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。

5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：禁食8小時，禁飲4小時。

6.術(shù)前1天沐浴，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動等；完成藥物過敏試驗、備血。

7.術(shù)日晨護(hù)理：及時觀察病情變化，評估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系；備皮、更衣，根據(jù)手術(shù)部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈等飾物并保管好；填寫手術(shù)聯(lián)系單，查對手術(shù)所需物品與手術(shù)室交接；按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物；停止術(shù)前所有醫(yī)囑。8.心理護(hù)理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項。告訴患者術(shù)后會有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會逐漸好轉(zhuǎn)并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點。

（3）鼓勵患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)

1.全面明確患者手術(shù)的方式、術(shù)中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2.密切監(jiān)測生命體征、神志及外周循環(huán)變化，測BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測血壓每日二次至拔管。測T按常規(guī)，注意有無發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.全麻術(shù)后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據(jù)患者的耐受程度，鼓勵其術(shù)后早期活動，逐漸增加活動量。麻醉清醒后，鼓勵患者床上活動，如深呼吸、四肢肢體活動、床上的屈腿踩床抬臀運動。手術(shù)后第2～3天開始嘗試下床活動。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質(zhì)、量。色。胸腔閉式引流按其護(hù)理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護(hù)理常規(guī)。

6.注意手術(shù)切口有無疼痛、滲血，評估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時更換敷料。呼吸、循環(huán)功能較差者，應(yīng)控制輸液滴速，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生。

7.保持呼吸道通暢，定時霧化吸入、拍背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，注意保護(hù)傷口，減少疼痛；必要時經(jīng)口鼻吸痰。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報告醫(yī)生。

8.非消化道手術(shù)后6小時無惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)少脹氣食物，待通氣后進(jìn)食普食。

9.鼓勵患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉和下床活動，并適當(dāng)作患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動，預(yù)防并發(fā)癥。10.出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)戒煙戒酒，預(yù)防上呼吸道感染；術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動，逐步增加活動量；加強營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時間、胸腔引流管長度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時內(nèi)每小時擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫、引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標(biāo)本等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側(cè)肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側(cè)臥位為宜，不宜立即下床活動。24小時內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

（二）心包、縱膈引流管護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負(fù)壓持續(xù)吸引，定時擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無活動性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無減少趨勢，考慮活動性出血，應(yīng)不停地擠壓引流管。

4.密切觀察有無心包填塞征象，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。

5.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生處理。

（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理：

(1)心理護(hù)理 加強心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。(2)全身準(zhǔn)備 營養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗。

(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

(5)必要時根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。2.術(shù)后護(hù)理：

(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監(jiān)測。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動；各項護(hù)理動作輕柔；必要時給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。

(7)活動 胸腔鏡手術(shù)后患者主張早期活動，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動。3．健康教育 加強呼吸功能訓(xùn)練。(四)支氣管胸膜瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.評估患者生命體征及病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時立即匯報醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

5.引流管護(hù)理 行胸腔雙管沖洗引流時,引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動情況,平靜呼吸時胸管水柱波動大,說明肺未復(fù)張。如水柱波動幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。病人咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

8.營養(yǎng)支持 鼓勵患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。

3.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

4.胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

5.縱膈引流管護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行縱膈引流管護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。

6.營養(yǎng)支持 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。管喂時采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）肺癌護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

(1)著重評估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數(shù)；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時禁止患者咳嗽。

(6)術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術(shù)后24小時補液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。

(7)早期活動。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動量.嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應(yīng)立即停止活動。

(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3.出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。

（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前護(hù)理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。

(2)改善營養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進(jìn)食500ml全脂牛奶。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時記錄。

(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護(hù)理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認(rèn)無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食水-流質(zhì)-半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過多及速度過快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進(jìn)食后半小時內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時宜高枕臥位。

(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。

3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進(jìn)食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進(jìn)食后2小時內(nèi)宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，及時就診。

（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理

(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進(jìn)展情況。

(2)對伴有肌無力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。

(3)對合并重癥肌無力者，要隨時注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術(shù)后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無力改善情況，術(shù)后3-4日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。

① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

3．出院指導(dǎo) 對合并重癥肌無力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。

(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。

（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負(fù)壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵病人盡早活動，預(yù)防并發(fā)癥。

3.出院指導(dǎo) 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護(hù)理常規(guī)

1.評估患者的身體狀況，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。2.觀察患者生命體征變化，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。

3.對于開放性的氣胸，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項活瓣裝臵。4.自發(fā)性氣胸患者肺壓縮<30%，無明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥時，做好胸腔閉式引流穿刺前準(zhǔn)備或手術(shù)前準(zhǔn)備。6.對于需要急診或擇期行肺大泡結(jié)扎術(shù)者，按照胸外科一般護(hù)理常規(guī)處臵。

7.協(xié)助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時鼓勵患者盡早下床活動。

8.當(dāng)肺已基本復(fù)張時，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩(wěn)定可拔管。

9.出院指導(dǎo) 出院后1個月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運動、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。

（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理 完善各項檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術(shù)后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。

（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1、根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開包），配合搶救處理。

2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識判斷見表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識狀態(tài)分級

意識狀態(tài) 語言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查

激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評分表

睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)

自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1

3、觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風(fēng)險，采取對應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識、床護(hù)欄、約束帶等）。

5、術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。

（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)

1.霧化前向患者或家屬說明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時間。

3.對于生活能自理的患者，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結(jié)束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導(dǎo)患者口含霧化器噴嘴時避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結(jié)束，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。

（五）氣管切開護(hù)理常規(guī)

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?/p>

2.緊急做好氣管切開配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護(hù)理盤及相應(yīng)物品。

3.術(shù)后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時報告醫(yī)師并配合處理。

5.正確護(hù)理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。

（3）預(yù)防感染：每4～6小時煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）拔內(nèi)套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。

6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。

7.隨時做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。

8.遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵患者用筆或手勢表達(dá)情感與要求，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準(zhǔn)備 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時間。消化道出血護(hù)理常規(guī)

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護(hù)理：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護(hù)理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進(jìn)食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計：

① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時可引起嘔血。

② 根據(jù)全身癥狀估計：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

③ 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補充血容量。

（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：

① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

② 經(jīng)補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。

③ 紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。

④ 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過3-4天或再次增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性?。欢^去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導(dǎo)：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切開。

（2）用止血藥時需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護(hù)理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。

（2）注意事項：①插管時應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學(xué)會自我護(hù)理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。

（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．按介入科一般護(hù)理常規(guī)。

2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。

4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術(shù)后即可進(jìn)流質(zhì)并漸進(jìn)軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）化療一般護(hù)理常規(guī)

1.化療前評估病人一般情況，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關(guān)知識及注意事項。告知患者在輸注化療藥物時，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時匯報護(hù)士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護(hù)。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執(zhí)行化療藥物外滲的護(hù)理常規(guī)。

6.密切觀察化療毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

7.鼓勵患者在化療前和化療過程中多飲水，每日飲水量達(dá)2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進(jìn)食。

9.做好化療毒副反應(yīng)護(hù)理，如骨髓抑制的護(hù)理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理等。

10.關(guān)心患者，提供心理支持，幫助患者正確認(rèn)識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良?xì)馕洞碳ぁ?/p>

11.做好出院指導(dǎo)，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護(hù)、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。

（二）化療藥物外滲護(hù)理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】

1.由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。4.強刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進(jìn)行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。6.根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度

7.在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。

8.強刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針。【化療藥物外滲的處理】

1.須由經(jīng)過腫瘤專業(yè)知識培訓(xùn)的注冊護(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。

2.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫(yī)生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無特殊解毒劑，根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。10.對廣泛組織壞死可進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮。

11.應(yīng)持續(xù)觀察和評估患肢的運動、感覺和遠(yuǎn)端血運情況等并記錄。

（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護(hù)理常規(guī)

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優(yōu)點、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認(rèn)識PICC后簽署知情同意書。

2.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行臵管，執(zhí)行無菌操作原則。

3.臵管當(dāng)天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴(yán)密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。

5.輸液結(jié)束時，嚴(yán)格按照沖、封管的流程進(jìn)行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。6.加強PICC留臵期間的維護(hù)。指導(dǎo)患者出院后每周進(jìn)行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理常規(guī)

1.采取保護(hù)性隔離，入住單人房或?qū)恿魇摇?/p>

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進(jìn)行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進(jìn)入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。隨時監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。

5.矚病人注意個人衛(wèi)生，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護(hù)理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強口腔護(hù)理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進(jìn)食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強調(diào)攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘?fù)p傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當(dāng)活動，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。10.經(jīng)常巡視病人，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。11.按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預(yù)防感染。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）乳腺良性腫瘤護(hù)理常規(guī) 1.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后監(jiān)測生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導(dǎo) 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前評估局部腫塊情況及心理狀態(tài)，做好相應(yīng)護(hù)理。2.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

3.術(shù)后監(jiān)測生命體征。保持負(fù)壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側(cè)上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。5.避免在患側(cè)上肢測血壓、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

6.臥床期間患側(cè)上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5天開始活動肘部；術(shù)后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側(cè)肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進(jìn)，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)理操作中避免過度暴露手術(shù)部位，以保護(hù)患者隱私。

9.出院指導(dǎo)近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。

（三）乳腺癌化療護(hù)理常規(guī)

1.心理護(hù)理 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負(fù)性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪伴病人，與病人共同經(jīng)歷治療的過程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。

2.飲食護(hù)理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評估病人患肢疼痛、血運、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負(fù)重和長時間下垂，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。

5.用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑按時、準(zhǔn)確給藥。強刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報醫(yī)生及時處理。

6.健康教育 指導(dǎo)病人化療前理短發(fā)，購買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時性的，停止化療后頭發(fā)會再生。脫發(fā)后要注意保護(hù)頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅持患肢的功能鍛煉；堅持佩戴義乳，以促進(jìn)康復(fù)，維持身體平衡。

第三篇：內(nèi)科常見疾病護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一章 急癥護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 高熱護(hù)理

1.臥床休息。

2.進(jìn)食高熱量半流質(zhì)飲食，體溫過高時應(yīng)給予流質(zhì)飲食。3.高熱病人應(yīng)給予足夠的水分；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。每4小時測量體溫，脈搏，呼吸一次。

4.體溫在39℃以上者給予頭部冰袋，39.5℃以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。

5.體溫驟降時應(yīng)予以保溫，及時測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時報告醫(yī)師。6.注意口腔衛(wèi)生，每日給予口腔護(hù)理3-4次，口唇干燥時涂潤滑劑。

7.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時更換被單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。

8.過高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時加用床檔，以防墜床。

9.診斷未明確者，配合醫(yī)師及時留取大小便，以做常規(guī)化驗及培養(yǎng)。

第二節(jié) 休克護(hù)理

1.設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。

2.給予平臥位或休克臥位（中凹位），頭部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。

3.氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。

4.抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液﹑輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水﹑代血漿﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。

5.補充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補足后維持血壓時，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。

6.密切觀察病情變化，做好特護(hù)記錄。

7.對心愿性休克的病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。8.對過敏性休克病人，應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或0.1%腎上腺素皮下注射。

9.急性中毒引起的 休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時應(yīng)用解毒藥物。10.對感染性休克病人，按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。

第三節(jié) 昏迷護(hù)理

1.譫妄﹑煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防 1 止外傷，剪短指甲，以免抓傷。

2.按醫(yī)囑給予飲食，必要時鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。

3.給藥片﹑藥丸等需研碎或成粉劑。4.給予氧氣吸入。

1.昏迷病人平臥位，抬高床頭10°-30°；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢；對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。

2.保持病人皮膚清潔，每2-4小時給予翻身一次，同時床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。3.注意保暖，用熱水袋時水溫低于50℃以免燙傷。

4.口腔護(hù)理，每日2-4次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。

5.如兩眼不能閉合時，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。

6.嚴(yán)格按醫(yī)囑記錄出入量。

7.按醫(yī)囑及時留取大小便標(biāo)本，以助診斷。

8.保持大便通暢，3日無大便者報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，必要時可給予灌腸。9.密切觀察神志﹑瞳孔﹑體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓等變化，及時做好記錄；體溫過高時給予物理降溫。

10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應(yīng)放臵牙墊，以防舌被咬傷。

第四節(jié) 驚厥護(hù)理

1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2.保持病室安靜，光線適宜。

3.做好心理護(hù)理，減少誘發(fā)因素和刺激。

4.驚厥發(fā)作時，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。5.必要時用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。6.根據(jù)病情給予氧氣吸入。

7.密切觀察神志﹑瞳孔﹑生命體征的變化。8.根據(jù)醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜﹑抗驚厥藥物。

9.做好安全防護(hù)，加床檔，抽搐時肢體給予適當(dāng)約束，防止墜床和外傷。10.昏迷病人執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。

第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理

1.按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2.病情觀察：

⑴血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。

⑵察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，2 觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。

⑶察實驗室檢查結(jié)果：如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。

第六節(jié) 咯血護(hù)理

1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。

2.囑病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。3.做好心理護(hù)理，緩解病人緊張、恐懼心理。4.給予溫涼易消化飲食。

5.密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。

6.大咯血病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。

7.大量咯血者，應(yīng)立即建立靜脈通道。

第七節(jié) 壓瘡護(hù)理

1.壓瘡的預(yù)防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。

（1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動翻身的患者，應(yīng)定時更換體位（2-3小時翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。

（2）患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。

（3）長期臥床，手術(shù)時間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。

（4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。

（5）更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。2.壓瘡的處理：

（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時更改體位；如病情不允許改變體位時，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。

（2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進(jìn)其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。

（3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?，?.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。

（4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次;如有分泌物應(yīng)送 3 細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感度測定，選用適當(dāng)抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔。

（5）較大的創(chuàng)面如已感染，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生處理。

（6）也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，2-3次每日，每次10-15分鐘；照射時隨時調(diào)節(jié)距離，防止?fàn)C傷。

第二章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）室護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) ICU一般護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。

ICU護(hù)理常規(guī)是：

1、護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。

2、所有病人都要做好護(hù)理記錄，并及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。

3、所有病人都要堅持24小時心電監(jiān)測，以動態(tài)地觀察病人的病情變化。每小時測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。對新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進(jìn)病房時生命體征。

4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入平衡。

5、做好病人晨晚間護(hù)理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護(hù)理時為病人溫水泡腳一次。

6、危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

7、護(hù)理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。

8、所有護(hù)理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時。

9、保持各個導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。

10、當(dāng)病人應(yīng)用一種以上泵入藥物時，靜脈輸液應(yīng)每小時均勻輸入，必要時應(yīng)使用輸液泵。

11、凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時除外）。所有藥物在使用時都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過第2人核對。

12、交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。

13、護(hù)士要熟悉各監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因。

14、凡有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時要按各護(hù)理常規(guī)。

第二節(jié) 中心靜脈插管護(hù)理

中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。

1、管前的護(hù)理：

⑴用物的準(zhǔn)備：治療車（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml×2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。

⑵者的心理護(hù)理：臵管前向病人解釋臵入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。由主管醫(yī)生與病人簽署知情告知書。

⑶者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈臵管的體位：去枕平臥，頭偏向?側(cè)，肩下墊一薄枕；③鎖骨下靜脈臵管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：④股靜脈臵管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；⑤患者臵管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。

2、管后的護(hù)理：

⑴與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。

⑵導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。⑶每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料及時，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時應(yīng)注意觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。⑷液裝臵及連接管路、三通肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。⑸管通暢，用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。封管時用肝素鹽水5ml脈沖式封管。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。⑹患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。⑺股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察臵管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即報告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。⑻除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

第三節(jié) 氣管插管護(hù)理

1、氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度（門齒距），聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導(dǎo)管脫出及下滑。

2、加強人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34-36℃，同時注意及時添加無菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；③奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入5-10ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。

3、插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。

4、清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險；要對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。

5、每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。

6、充氣套囊的護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)2-4小時 5 放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。

7、預(yù)防下呼吸道感染：

（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。

（2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機械通氣的病人，吸痰前后吸入100%氧氣1-2min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在細(xì)談過程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端后，打開負(fù)壓，將吸痰管360°上提吸痰；⑥吸痰管在氣管內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10ml，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。

（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。

（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝臵要固定使用；②呼吸治療所使用的蒸餾水，應(yīng)采用滅菌的蒸餾水；濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水；③呼吸機和霧化管道應(yīng)定時更換、消毒；④呼吸治療裝臵儲存時應(yīng)保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。

8、加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開病人時，應(yīng)將呼叫器放臵病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時了解病人的不適感；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。

9、拔管前后的護(hù)理：①拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲備，同時備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管臵于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；⑥采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。

第四節(jié) 氣管切開護(hù)理

1、氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出；24小時內(nèi)囑病人少活動，以防脫管。

2、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進(jìn)食。

3、室內(nèi)保持溫度在20℃左右，濕度在60-70%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。

4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒，加強氣 6 道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時2-3小時一次。

5、套管周圍的紗布，每日更換1-2次。

6、吸痰鹽水每4小時更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。

7、氣管切開處有縫合者，術(shù)后5-7天拆線。

8、注意觀察有無并發(fā)癥，如皮下氣腫。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出。

9、脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動較大所致，脫管病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新臵入。

10、拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：①拔管前，先更換小號金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時清洗、消毒一次；②2-3日后無不良反應(yīng)者可試堵管；③堵管1-2日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；④拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；⑤切口每日換藥一次，直至愈合。

第五節(jié) 機械通氣護(hù)理

維持呼吸機的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。

1、根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑選擇呼吸機的類型，例如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)臵功能和小兒管道的呼吸機。

2、呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機無異常。

3、呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機。

4、如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。

5、根據(jù)病人的病情、體重、性別遵醫(yī)囑設(shè)臵呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝臵。

6、調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。

7、使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。

8、護(hù)士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機的工作條件。

9、使用呼吸機30min后，或改變呼吸機條件30min后應(yīng)抽取動脈血進(jìn)行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

10、護(hù)士要隨時保持呼吸機的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。

11、監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。

12、報警信號就是呼救，呼吸機報警后要及時了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。

13、呼吸機旁邊必備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。

14、除吸痰時護(hù)士需要調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。

15、護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。

第三章 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。

（一）主要護(hù)理問題

1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥：心梗：與心肌缺血、缺氧有關(guān)

3、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

4、部分生活自理能力缺陷：與限制活動或長期輸液有關(guān)

5、焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)

（二）護(hù)理措施

1、休息：疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一切活動，視環(huán)境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。

2、有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。

3、密切檢測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。

4、心絞痛發(fā)作時病人多感到緊張、焦慮，故在護(hù)理病人時贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負(fù)擔(dān)，必要時可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

5、發(fā)作時予硝酸甘油舌下含服胡篇外用貼劑或靜點。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。同時貼劑應(yīng)每日一換，靜點三硝速度不可過快。

6、心臟病人長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。

7、飲食宜為低鹽低脂，減少動物性脂肪（豬油、肥肉、牛油等）及高膽固醇（如蛋黃，動物內(nèi)臟、堅果類食品等）食物的攝取，多攝取高纖維食物（日青菜、水果等），以減少誘發(fā)因素，同時應(yīng)少食多餐，切記暴飲暴食。

8、積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。

9、保持大便通暢，排便時不可過度用力。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。

10、完善各項檢查：心電圖、超聲心電圖、冠狀動脈造影、Holter等，已明確病變的部位和程度。

第二節(jié) 心肌梗死護(hù)理

心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞記數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。

(一)、主要護(hù)理問題

1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)

2、心搏出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)

3、體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥：猝死：與心臟破裂或心律失常有關(guān)

5、自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動或長期輸液有關(guān)

6、焦慮：與缺乏心梗的相關(guān)知識及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

7、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

（二）、護(hù)理措施

1、入院后住監(jiān)護(hù)室，并盡可能住單間，因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救物品及藥物，便于搶救。

2、立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3、急性期（發(fā)作后的前3日）要絕對臥床休息，盡量少搬動病人，非搬動不可時應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。

4、給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。應(yīng)用三硝時注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時發(fā)現(xiàn)異常情況隨時記錄，以便及時處理，減少死亡率。

5、給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6、準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

7、保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會導(dǎo)致便秘，因此常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時用力而突然發(fā)生意外。

8、前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。

9、觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如心衰、休克、心律失常）隨時做好搶救工作。

10、急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時保證足夠的睡眠。

第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理

心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下原發(fā)的心臟損害心搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合癥。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。

（一）主要護(hù)理問題

1、氣體交換受阻：與肺淤血有關(guān)

2、活動無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)

3、心搏出量減少：與心肌功能不良，心搏出量減少有關(guān)

4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)

5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫，活動受限有關(guān)

6、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

（二）護(hù)理措施

1、環(huán)境：盡量安排住單間，加床檔，并保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。

2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。

3、皮膚情況：要保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊軟枕，每2小時翻身一次，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。

4、病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。

5、出入量：嚴(yán)格記錄24小時出入量。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。每日測腹圍和定時測體重，以了解體內(nèi)體液潴留情況，攝入過多或過少應(yīng)通知醫(yī)生。

6、鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。必要時遵醫(yī)囑予地西泮或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但嗎啡會引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測病人呼吸情況）

7、用藥護(hù)理

（1）利尿劑：盡量在白天用，防止夜尿過多，影響睡眠。用強利尿劑時注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌肉注射應(yīng)避開水腫部位。

（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。靜推西地蘭時，速度要慢，同時監(jiān)測心率，觀察用藥反應(yīng)。

（3）血管擴張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每4-6小時更換藥物一次，以免影響療效。同時監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。

8、吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4-6L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并監(jiān)測血氧濃度及血氣變化。

9、輸液速度：注意輸液時速度不可過快（20-30滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。

10、飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。

11、休息：臥床期間贏協(xié)助并滿足病人生活需要。

12、活動：每日進(jìn)行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。

13、心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安，緊張恐懼，悲觀失望等以致病情加重，因此要給予病人鼓勵支持，講明心理因素對疾病的影響，增強治療信心。

第四章 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理

第一節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理

呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。

(一）主要護(hù)理問題

1、氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)

2、清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)

3、生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關(guān)

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與慢性疾病消耗有關(guān)

5、活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)

6、焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

7、便秘：與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)

8、語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)

9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

（二）護(hù)理措施

1、急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。

2、給富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。

3、病情觀察：除定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察瞳孔變化、唇、指（趾）甲發(fā)紺外，特別注意一下幾項指標(biāo)：

（1）神志：對缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細(xì)小變化。

（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。

4、氧氣療法：依病情及病理、生理特點，給不同給氧方式，爭取短時間內(nèi)使氧分壓高于50mmhg，氧飽和度在80%以上。

5、保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵病人咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，防止缺氧窒息。

6、觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。

7、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。

8、糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。

9、病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。

10、備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強心劑、呼吸興奮劑等。

11、應(yīng)用呼吸器病人的護(hù)理：

（1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器發(fā)生故障或病情變化時，采取有效的應(yīng)急措施。（2）嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；②有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。是否因通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安，注意管道銜接處是否漏氣；③觀察提問、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。

（3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。

（4）預(yù)防并發(fā)癥：①注意觀察呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；②監(jiān)測血氣及電解質(zhì)變化，注意缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。

12、出院指導(dǎo)：

（1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。（2）進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運動。

（3）加強營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。（4）堅持呼吸鍛煉，改善肺功能。

第二節(jié) 支氣管哮喘護(hù)理

支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。本病通過神經(jīng)、體液而導(dǎo)致氣道可逆性痙攣、狹窄。發(fā)病特點是反復(fù)發(fā)作，暫時性及嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時患者極其痛苦，做好該病人的護(hù)理減少患者痛苦是很重要的。

（一）主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損——與疾病致通氣/換氣功能障礙有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂——與心悸、憋氣有關(guān)。3.焦慮/恐懼——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

4.清理呼吸道無效——與痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)。5.活動無耐力——與疾病致體力下降有關(guān)。

6.知識缺乏——與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識有關(guān)。

（二）護(hù)理措施

1、病室環(huán)境布臵力求簡單，空氣新鮮、陽光充足、溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。

2、幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。

3、給與營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。

4、觀察病情，了解病人生活環(huán)境，家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣以便尋找過敏原。

5、密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先兆時，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。

6、發(fā)作時要守護(hù)及安慰病人，解除緊張。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。

7、發(fā)作時按醫(yī)囑迅速給藥。注意觀察藥物反應(yīng)。

8、哮喘發(fā)作嚴(yán)重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

9、持續(xù)性哮喘，由于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：

（1）及時糾正脫水。由于進(jìn)食少，多汗及呼吸頻率加快，水分大量蒸發(fā)，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此囑病人多飲水，必要時補液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。

（2）糾正低鉀血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小時。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。

（3）糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測血氣，及時糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。

10、出院指導(dǎo)：

（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。（2）根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。減少上呼吸道感染。（3）應(yīng)戒煙并減少被動吸煙。（4）遠(yuǎn)離過敏原。

（5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。

（6）正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適反應(yīng)，及時到醫(yī)院就診。

（7）每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。

（8）避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。

第五章 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 腦出血護(hù)理

腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥。

（一）主要護(hù)理問題

1.疼痛——與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2.生活自理能力缺陷——與限制活動臥床有關(guān)。3.軀體移動障礙——與偏癱有關(guān)。

4.語言溝通障礙——與失語有關(guān)。5.便秘——與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損的危險——與偏癱、感覺障礙、小便失禁有關(guān)。7.清理呼吸道無效——與肺部感染長期臥床、昏迷有關(guān)。8.有誤吸的危險——與昏迷有關(guān)。

9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與吞咽困難，昏迷有關(guān)。10.有感染的危險——與長期臥床、長期留臵導(dǎo)尿有關(guān)。

（二）護(hù)理措施

1.心理護(hù)理：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動），精心護(hù)理，使病人安心配合治療。

2.隨時注意觀察病情變化，如意識、瞳孔的變化，定時測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，如發(fā)現(xiàn)異常（瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，血壓高，脈搏緩慢），及時報告醫(yī)生立即搶救。

3、絕對臥床休息，取頭高位，15-30°，頭臵冰袋，且可控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時動作要輕，盡量減少搬動，加床檔以防墜床。

4、腦出血昏迷病人24-48小時禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。

5、加強大小便護(hù)理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿留臵尿管，每日更換尿袋，要注意無菌要求，每日沖洗會陰1-2次，便秘時定期給予通便藥物或食用一些粗纖維的食物，囑病人排便時勿用力過猛，以防再出血。

6、遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。

7、預(yù)防并發(fā)癥：

（1）加強皮膚護(hù)理，每日小擦澡1-2次，定時翻身，每2-3小時翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚藥經(jīng)常檢查按摩，防止發(fā)生壓瘡。

（2）加強呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護(hù)理，每日1-2次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。

8、急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能位臵?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵病人早期進(jìn)行被動活動與按摩，每日2-3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強直疼痛，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)鼓勵對語言方面的鍛煉。

第二節(jié) 腰椎穿刺術(shù)護(hù)理

腰穿為神經(jīng)系統(tǒng)常用的檢查方法之一，用于診斷和治療兩方面。診斷性腰穿可測定腦脊液壓力，進(jìn)行動力學(xué)檢查，還可以進(jìn)行腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查。在蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，如碘油、碘水，觀察椎管有無阻塞和占位性病變。

護(hù)理措施：

1、術(shù)前護(hù)理：

（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。

14（2）術(shù)前洗澡或清潔皮膚，排空膀胱。（3）神志不清，躁動病人要給予鎮(zhèn)靜。

（4）物品準(zhǔn)備：硬板床，一次性腰穿包，局麻用藥，無菌小瓶。2：術(shù)中護(hù)理：（1）囑病人避免咳嗽。

（2）關(guān)好門窗。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。

（3）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)野皮膚消毒，鋪無菌巾，進(jìn)行局部麻醉。有腳麻、觸電感及時向醫(yī)生說明。

（4）觀察病人的呼吸、面色、心率、意識情況，保持正確體位。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。

3、術(shù)后護(hù)理：

（1）術(shù)后病人去枕平臥6h，之后仍以臥床休息為主。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時報告醫(yī)生。（3）顱內(nèi)壓低時囑病人多飲水或靜脈輸入生理鹽水。

（4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時靜脈輸注甘露醇后，再進(jìn)行腰穿。

（5）若腦脊液自硬腦膜穿刺孔處外漏而引起低顱壓綜合征，可表現(xiàn)為坐起或站立時頭痛加重，平臥時頭痛減輕，重者會頭暈、惡心、嘔吐，應(yīng)采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。

第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 急性腎小球腎炎護(hù)理

急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。它是腎臟的抗原—抗體的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腎小球毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。

一、護(hù)理措施

1、休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動。

2、飲食和人量：急性期對蛋白和水分應(yīng)予一定限制，對有水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽的攝人，2—3s／d為宜，水腫明顯和尿量減少者還應(yīng)限制水分?jǐn)z人；腎功能減退有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人，20曠d為宜，應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，補充各種維生素。

3、控制感染：有感染灶時遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。

4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經(jīng)休息、低鹽飲食和利尿等治療后?？墒寡獕夯謴?fù)正常，中、重度高血壓應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物治療。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。

5、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。

6、有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。

7、準(zhǔn)確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；

8、出院指導(dǎo)：

(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機會。(2)定期到醫(yī)院復(fù)查。

二、主要護(hù)理問題

1、體液過多：與腎小球濾過率降低有關(guān)。

2、知識缺乏：與不了解用藥及預(yù)后有關(guān)。

第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理

慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。在治療上，早期病例采用保守療法，及時解除可糾正因素，可能延緩病程進(jìn)展，晚期則以透析療法及腎移植為主。

一、護(hù)理措施

1、囑患者避免過于勞累，注意多休息。

2、飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋白質(zhì)的攝人。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，高鉀血癥應(yīng)避免，低鉀血癥應(yīng)補充。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和無少尿者應(yīng)補充足夠水分，保證每日尿量在1500m1以上。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。此外，應(yīng)補充足夠的維生素。

3、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。

4、遵醫(yī)囑使用利尿劑，開注意觀察用藥效果。

5、腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強口腔護(hù)理，督促病人早晚漱口，進(jìn)食易消化、無刺激性食物。防止局部刺激誘發(fā)出血。

6、加強皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。

7、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥物時，應(yīng)逐漸加量或加藥，并監(jiān)測血壓每日1—2次，以免快速、明顯降壓引起腎血流量減少導(dǎo)致尿量減少和腎功能損害。

8、心理護(hù)理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識及日常生活注。意事項，幫助病人盡快適應(yīng)透析生活方式。

9、透析病人按透析護(hù)理常規(guī)處理。

10、如病人出現(xiàn)血三系降低，及時給予保護(hù)性隔離和其他預(yù)防感染的措施，并注意病人行動時的安全，以防跌倒而引起出血。

11、出院指導(dǎo)：(1)囑病人定期復(fù)診。

16(2)指導(dǎo)病人透析期間的自我護(hù)理。(3)預(yù)防感染。

(4)按時、合理用藥，注意觀察藥物的毒副作用。

二、主要護(hù)理問題

1、體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥：心搏出量減少感染：與白細(xì)胞減少導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)

3、有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關(guān)

4、有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。

5、知識缺乏：與對疾病過程不熟悉、對信息誤解有關(guān)

第三節(jié) 糖尿病護(hù)理

糖尿病(DM)是一種常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性疾病兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的綜合征，．其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少(多飲、多食、多尿、體重減少)、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。

一、護(hù)理措施

1、按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。

2、遵醫(yī)囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，應(yīng)適當(dāng)減少正餐的主食量。注意粗細(xì)糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。以保證在保持血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。

3、向病人宣傳DM的知識，使其認(rèn)識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。

5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。需長期注射的患者，要教會其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

6、做好病人的口腔護(hù)理，堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。

7、做好足部的護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)未梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環(huán)引起壞疽。

8、做好皮膚和會陰部護(hù)理。DM病人皮膚常感干燥發(fā)癢，應(yīng)盡量避免粗暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴(yán)重。女病人要每日清潔會陰部，以防感染。

9、DM病人作熱敷時要注意熱水袋不能太熱，并用干毛巾包裹，以防燙傷。

10、DM病人雖不能任意進(jìn)食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時能及時進(jìn)食。住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)及時靜脈給予50％的葡萄糖40-(g)ml靜脈注射。

二、主要的護(hù)理問題

1、潛在并發(fā)癥：低血糖／高血糖：與DM病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。酮癥酸中毒：與DM患者用藥不當(dāng)或感染、創(chuàng)傷有關(guān)。

2、有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。

3、有受傷的危險：與DM患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。

4、活動無耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。

5、知識缺乏：與缺乏DM相關(guān)知識及保健措施有關(guān)。

第七章 消化科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 肝硬化護(hù)理

肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特點為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，纖維組織增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時處理。

一、護(hù)理措施

1、病人應(yīng)臥床休息，有腹水時可協(xié)助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴(yán)重時，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導(dǎo)致摔傷、碰傷。

2、飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調(diào)味品及油膩食物。每日4—5餐有利于提高營養(yǎng)攝人量；對于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食一定要細(xì)軟，避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉等為好；對腹水的病人應(yīng)采用低鹽飲食，“低鹽”指膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在烹調(diào)或就餐時另加食鹽，一般2—3s／d食鹽或醬油10—15mVdo嚴(yán)禁飲酒。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。

3、保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡?；顒硬槐阏呖蓞f(xié)助會陰沖洗，并觀察有無會陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。

4、對于有黃疽及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進(jìn)一步刺激皮膚。

5、認(rèn)真記錄病人24小時出入量。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。

6、肝硬化患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，將藥物對肝臟的影響減到最小量。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。

7、乙型肝炎后肝硬化患者若同時處于肝炎活動期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性者)則應(yīng)實施隔離措施。

8、肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥及四環(huán)素類藥。

9、密切觀察神志及一般狀況，監(jiān)測生命體征及血、尿、便常規(guī)，血電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)的變化。

10、如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚甚至昏迷，應(yīng)按照肝性腦病護(hù)理常規(guī)處理。

11、如果患者出現(xiàn)嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性，應(yīng)按照消化道出血護(hù)理常規(guī)處理.二、主要護(hù)理問題

1、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與食管—胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。

肝性腦病：與肝硬化消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

2、電解質(zhì)紊亂：與腹水應(yīng)用利尿劑有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)

4、腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關(guān)

5、生活自理能力缺陷：與營養(yǎng)不良或大量腹水有關(guān)

6、有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體免疫能力減退、門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)

第二節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情自限，數(shù)日后即可完全恢復(fù)。重者胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達(dá)25％-40％。

一、護(hù)理措施

1、按消化內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、囑病人臥床休息，保持環(huán)境安靜整潔。備好各種搶救設(shè)備。

3、急性期禁食禁水，必要時進(jìn)行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。建立靜脈通道，給予胃腸外營養(yǎng)，并給予抗炎止血對癥治療。待急性期過后可先進(jìn)少量清淡流食，如米湯，藕粉等。若無腹痛發(fā)熱等不良反應(yīng)，則可逐漸增加低脂飲食。

4、監(jiān)測生命體征及血清淀粉酶(正常值小于120U／L)，觀察腹痛、惡心嘔吐、黃疽等癥狀，給予對癥處理。

5、胰腺炎患者的腹痛癥狀輕重不一，輕者上腹鈍痛，能耐受；重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時可減輕。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。止痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般止痛劑多菀效。嗎啡不宜應(yīng)用。

6、準(zhǔn)確記錄全天的出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察這些物質(zhì)的性狀。若有出血等異常要及時通知值班醫(yī)生。

7、監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因為有些重癥胰腺炎由于B細(xì)胞遭破壞，胰島素分泌減少致少數(shù)患者出現(xiàn)永久性糖尿。

8、注意患者有無抽搐，因為急性胰腺炎者常可伴發(fā)低鈣血癥。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。

9、如果患者出現(xiàn)急腹癥應(yīng)及時通知家屬，征得家屬同意并簽字后積極手術(shù)治療。

10、治療過程中應(yīng)警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等情況，如有應(yīng)及時對癥處理。

11、護(hù)理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者完成各項檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進(jìn)行衛(wèi)生宜教。

二、主要護(hù)理問題

1、體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與胰腺炎胃腸穿孔有關(guān)

3、水電解質(zhì)紊亂：與禁食水及惡心嘔吐或胃腸減壓有關(guān)

4、休克：與低血壓或嘔吐丟失體液或消化道出血有關(guān)

5、生活自理能力缺陷：與患者禁食水，發(fā)熱或腹痛等導(dǎo)致的體質(zhì)虛弱有關(guān)

第三節(jié) 消化性潰瘍護(hù)理

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，是一多發(fā)病、常見病。

一、護(hù)理措施

1、向患者解釋精神因素對消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，應(yīng)保持樂觀的情緒，規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，避免過度的精神緊張，這無論在潰瘍活動期還是緩解期都很重要。

2、在潰瘍病活動期癥狀較重時，需臥床休息幾日甚至1—2周。臥床期間做好病人的生活護(hù)理。

3、注意病人疼痛的部位、時間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。

4、煙酒是刺激潰瘍發(fā)病的因素，因此應(yīng)該積極鼓勵病人戒煙戒酒。

5、營養(yǎng)治療對潰瘍病是十分重要的方法，其原則是：供給充足的蛋白質(zhì)。適量選用脂肪以抑制胃酶分泌(有高脂血癥者慎用)。碳水化合物對胃酸分泌沒有影響，也可以選用，豐富的維生素C有利于潰瘍愈合，因此可以多吃新鮮水果和綠色蔬菜。盡量少吃或不食用巧克力、咖啡和可樂類飲料，以及刺激性調(diào)味晶如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，飲食不能過快，過燙．過冷，不能暴飲暴食。

6、囑病人細(xì)嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。

7、潰瘍病人一般不應(yīng)長期服用阿司匹林類的藥物，如果需要請嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，并同時觀察有無潰瘍病的發(fā)作或加重。

8、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意用藥后的反應(yīng)。

9、病人及家屬還要觀察大便顏色，警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。同時還應(yīng)注意患者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。

10、在季節(jié)更換時尤其要提醒患者注意飲食規(guī)律，勞逸結(jié)合，并保持心情舒暢，以防潰瘍復(fù)發(fā)。

二、主要護(hù)理問題

1、疼痛：與潰瘍病上腹痛有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥：穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關(guān)

3、焦慮：與潰瘍病反復(fù)發(fā)作有關(guān)

第四節(jié) 上消化道出血護(hù)理

上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥狀。出血部位一般是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。

（一）主要護(hù)理問題

1.有效循環(huán)血量減少——與消化道出血引起體液喪失及攝入不足有關(guān)。2.活動無耐力——與血容量減少有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷——與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)。4.排便異?！c消化道出血有關(guān)。5.恐懼——與出血有關(guān)。

6.有感染的危險——與腸道內(nèi)積血有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥：消化道出血——與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病——與消化道出血后氨中毒有關(guān)。

（二）護(hù)理措施

1、安慰患者，使之臥床，盡量保持鎮(zhèn)靜。嘔血者抬高床頭10-15°或保持患者頭側(cè)位，防止血液吸入呼吸道。

2、迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)加快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免輸液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3、測生命體征，觀察病人神志，囑其禁食禁水。有條件者立即給與床旁心電、血壓、血養(yǎng)監(jiān)測。認(rèn)真記錄24小時出入量。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及大便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。

4、備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機、三腔兩囊管等各種搶救儀器。

5、進(jìn)一步明確是否消化道出血，需與鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些藥物所致的大便發(fā)黑相區(qū)別。

6、初步估計出血量。出血量＞5-10ml時，大便隱血試驗可為陽性；出血達(dá)50-70ml時可表現(xiàn)為黑便；出血量為1000ml時大便為鮮紅色，潛血可持續(xù)1周陽性，一次出血后黑便時間取決于病人排便次數(shù)，如每日排便一次，糞便色澤約在3天恢復(fù)正常。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；如超過1000mi，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

7、遵醫(yī)囑正確使用止血藥物及各種搶救用藥，必要時輸全血。

8、及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。隨時開窗通風(fēng)，保持空氣清新。床單位整潔。

9、如果需要做內(nèi)鏡下止血或下三腔兩囊管或手術(shù)治療，則應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

10、注意保暖，加蓋棉被。

11、出血活動期應(yīng)禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。進(jìn)食后未再出血可一步一步過度，忌飽餐、熱飲，堅硬及刺激性食物。潰瘍病者遵循潰瘍病飲食原則，肝硬化食道胃底靜脈曲張者遵循靜脈曲張飲食原則。

第五節(jié) 消化道出血使用三腔二囊管護(hù)理

三腔二囊管時用于食管-胃底靜脈破裂出血時的緊急壓迫止血治療。其外形與一般胃管相似，但有三個腔，一腔時通往胃內(nèi)的通道，可經(jīng)此抽吸胃內(nèi)容物或給藥；另一腔通向食管囊，可注入空氣壓迫食管粘膜起到止血作用；第三腔通向胃囊，可注入氣體固定三腔氣囊管，同時壓迫出血的胃底靜脈，起到止血作用。

一、主要護(hù)理問題

1、潛在并發(fā)癥：猝死：與消化道大量出血有關(guān)

2、出血性休克：與消化道大量出血有關(guān)

3、窒息：與胃囊脫出壓迫氣管或血液誤吸有關(guān)、4、有皮膚完整性受損的危險：與頻繁血便及不能翻身有關(guān)

5、恐懼：與消化道大量出血有關(guān)

6、生活自理能力受限（如廁、洗漱、更衣、改變體位）：與出血及三腔兩囊管使用有關(guān)。

二、護(hù)理措施

1、若病人清醒應(yīng)向病人說明下三腔兩囊管的目的及方法，爭取病人合作，并通知家屬。

2、準(zhǔn)備好隔離衣、手套、測好壓的三腔兩囊管，50ml注射器、繃帶、滑輪、1kg左右的沙袋、剪刀、石蠟油、血壓計、聽診器、搶救車（備各種急救藥品和用物）、心電監(jiān)護(hù)儀等。

3、配合醫(yī)生插管的同時應(yīng)有護(hù)士立即建立靜脈通道，保證足夠的晶體膠體灌注，并遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時輸血。

4、協(xié)助病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎。

5、檢查好三腔兩囊管無漏氣且氣囊均勻后依照下胃管方法測量下管深度，臵入55-60cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)并抽出胃內(nèi)積血。先充胃囊（充氣約150-200ml，壓力維持在50-70mmhg左右），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充氣約120-150ml，壓力維持在35-50mmhg左右）

6、充好后在鼻腔外緣的管壁上做標(biāo)記。將三腔兩囊管與病人口唇呈45°角持續(xù)牽引，拉力為1kg。

7、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察并記錄抽吸的胃內(nèi)容物、胃腸減壓量以及大便次數(shù)、量、顏色等，以判斷有無繼續(xù)出血。

8、插管期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結(jié)痂，并可將石蠟油滴入鼻腔，減少管子對鼻粘膜的刺激。做好口腔護(hù)理。保持床單位清潔干燥。定時或在解大便后為病人清洗臀部，預(yù)防因頻繁血便或局部受壓引起褥瘡。

9、如管子向外移位，應(yīng)立即剪斷管子，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。

10、在放臵三腔管24小時后應(yīng)放氣15-20分鐘再注入加壓，以免食管、胃底粘膜受壓 22 過久而缺血壞死。以后隔一段時間放一次氣。

11、三腔管放臵48-72小時后，若無活動性出血，可先抽出氣囊內(nèi)的氣體，再繼續(xù)觀察12小時，在胃管內(nèi)無血性內(nèi)容物或大便轉(zhuǎn)黃后，可考慮拔管。拔管前先讓病人口服30ml左右石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷粘膜造成再次出血。先放掉食管囊的氣體，再放胃囊的氣體，然后緩緩拔出三腔兩囊管，拔管后幾天任然需要監(jiān)測患者生命體征，觀察有無再出血。

第八章 兒科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 新生兒護(hù)理

定義：正常足月新生兒是指出生時胎齡滿37—42周、體重 2500g以上、身長47cm的新生兒。

一、護(hù)理措施：

1、娩出后護(hù)理：在保暖情況下迅速清除口、咽、鼻腔內(nèi)粘液使呼吸道通暢，建立正常呼吸，清除血漬及胎脂多的部位，注意觀察呼吸、心跳、四肢活動、反應(yīng)能力、哭聲等。

2、環(huán)境：室溫保持在22—24°C、濕度在55％—60％、陽光充足、空氣流通。

3、日常護(hù)理：新生兒衣服宜柔軟、寬大、尿布宜用棉布。保持皮膚清潔，大小便后及時清洗，防止尿布疹。每日觀察臍帶，保持局部清潔干燥。

4、喂養(yǎng)：新生兒生后1—2小時可喂加糖溫開水，4—6小時開始喂母乳，喂奶后可喂少量白開水，以保持口腔清潔，并將小兒豎起輕拍背部，排出咽下空氣，以防止溢奶，取右側(cè)臥位。

5、預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及隔離制度。新生兒發(fā)生傳染病時加強隔離。

6、促進(jìn)母嬰建立感情：鼓勵父母與新生兒接觸，指導(dǎo)他們護(hù)理新生兒。

第二節(jié) 早產(chǎn)兒護(hù)理

定義：早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，指胎齡未滿37周、出生體重2500g以下、身長47cm以下的活產(chǎn)新生兒，一護(hù)理措施：

需特別加強護(hù)理、隨時注意變化、及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

1、保暖：保持溫度恒定、注意防止?fàn)C傷，室溫：24—27℃，濕度55％—65％，體重低于2000g者盡早臵暖箱中。

2、給氧：清理呼吸道分泌物，可間歇給氧。喂奶時易發(fā)生青紫的嬰兒可于喂奶前后吸氧數(shù)分鐘。呼吸不規(guī)則的早產(chǎn)兒應(yīng)加強監(jiān)護(hù)。

3、喂養(yǎng)：出生后4小時左右喂糖水，吸吮反應(yīng)良好吞咽反射良好可母乳喂養(yǎng)，不能吸吮者可給進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療，也可用胃管后滴管喂養(yǎng)，防止吸人氣管，維生素及礦物質(zhì)的補充很重要，可給維生素K、維C、P3等，生后2周添加鐵劑防貧血。

4、預(yù)防感染：護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好用品、乳具的消毒防止感染。

5、日常護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀察體溫4小時1次，體重每日1次，沐浴時注意室溫在28℃，水溫40—43℃，時間不宜太長，觀察面色哭聲，反應(yīng)能力等。

第三節(jié) 驚厥護(hù)理

定義：驚厥是兒科常見的急癥之一，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌群呈強直性或陣發(fā)性抽搐，多數(shù)有意識喪失，可伴有發(fā)紺、雙眼固定或上翻，并伴有大小便失禁。

一、護(hù)理措施：

1、驚厥發(fā)作時：①取側(cè)臥位，立即松解衣扣，清除患兒口咽鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸人窒息。必要時上下齒列之間臵壓舌板，防止咬破舌頭，注意患兒安全。②吸氧。③遵醫(yī)囑給抗驚厥藥，做好“三查八對”工作。④準(zhǔn)備急救藥品，吸痰器及氣管插管等用具。

2、高熱時給予物理或藥物降溫，3、密切觀察患兒病情變化，定時監(jiān)測T、P、R、DP，瞳孔大小，對光反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。

4、及時明確病因，根據(jù)病情需要配合醫(yī)生作針對檢查以明確病因。

5、做好安慰，解釋工作，以利于患兒的康復(fù)。

第四節(jié) 小兒腹瀉護(hù)理

定義：小兒腹瀉是由多種原因引起的以腹瀉為主的綜合癥。嚴(yán)重時可引起脫水和電解質(zhì)紊亂；本病是嬰幼兒時期的常見病之一。

護(hù)理措施：

1、由于吐瀉丟失體液和攝人量不足而導(dǎo)致不同程度的脫水，應(yīng)及時給予補液對癥治療。

2、根據(jù)患兒病情調(diào)整飲食，吐瀉嚴(yán)重者暫時禁食，由靜脈卦液，恢復(fù)飲食應(yīng)逐漸恢復(fù)；人工喂養(yǎng)兒可先給少量米湯／脫脂奶/稀釋牛奶逐步過度到正常飲食。

3、嚴(yán)格消毒，做好床邊隔離。注意認(rèn)真洗手，防止交叉感染。

4、密切觀察患兒體溫，體溫過高時應(yīng)及時給予物理降溫或藥物降溫。

5、注意大便情況，及時送檢。加強臀部護(hù)理，預(yù)防臀部感染做好健康教育：注意飲食習(xí)慣，提倡母乳喂養(yǎng)；注意衛(wèi)生，飯前便后洗手；增強體質(zhì)，適當(dāng)戶外運動；減少病人和家樹恐懼心理。

第五節(jié) 化膿性腦膜炎護(hù)理

定義：是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。護(hù)理措施：

1、加強保護(hù)，防止損傷：

(1)臥床休息，取側(cè)臥位。室內(nèi)空氣新鮮，光線柔和，保持病室安靜，減少不必要的刺激。加床欄保護(hù)，防止墜床。

(2)觀察生命體征，顏面及瞳孔的變化，如出現(xiàn)煩躁不安，嘔吐、抽風(fēng)、昏迷、呼吸不 24 規(guī)則，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)配合醫(yī)生緊急處理〃．

(3)驚厥時應(yīng)采用急救措施，鎮(zhèn)靜止驚、吸痰、給氧，牙關(guān)緊閉者用開口器撐開口腔，用舌鉗將舌拉出，防止舌咬傷或舌后墜而窒息。并給予口腔護(hù)理。

(4)保持呼吸道通暢，防止窒息。

(5)頻繁嘔吐的患兒，頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物流人呼吸道造成窒息，必要時給予吸出。

(6)保持呼吸道通暢，昏迷患兒必要時吸痰。

2、保持正常體溫：

(1)觀察體溫波動，每4小時測體溫一次。(2)高熱給予物理降溫，必要時給予退熱劑。

(3)合理準(zhǔn)確地使用抗生素，及早采用靜脈注射給藥。行

腰椎穿刺，留取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏(應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)行)，以明確病因，指導(dǎo)用藥。

3、保證足夠營養(yǎng)：

提供足夠的人量及水量，給予富有營養(yǎng)、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，昏迷或嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，應(yīng)給靜脈營養(yǎng)，詳細(xì)記錄出入量。

4、預(yù)防繼發(fā)感染：

加強皮膚、口腔、眼部及臀部護(hù)理?；杳曰純阂〞r翻身，更換體位，防止墜積性肺炎。

第六節(jié) 病毒性心肌炎護(hù)理

定義：由病毒感染引起，以心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?，部分患兒尚可伴心包炎、心?nèi)膜炎。輕者可無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)為疲乏、氣促、心前區(qū)不適、心臟擴大、心搏異常，可出現(xiàn)血壓下降，重癥則可發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，心源性休克，甚至死亡。

一、護(hù)理措施：

1、急性期或重癥患兒絕對臥床休息，待心臟功能基本恢復(fù)后逐漸增加活動量。休息能減少心肌耗氧，減輕心臟負(fù)荷，一般休息時間不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小，再逐漸增加活動量。防止哭鬧及不良刺激影響，防止心率變化，心搏出量異常而導(dǎo)致心力衰竭。

2、觀察心率、心律、心音變化：注意有無心動過速、過緩、心律紊亂和心音變化，以及呼吸、血壓等變化。重癥患兒應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。如突然發(fā)現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安、氣急、脈搏異常，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救。

3、給予高熱量、高維生素、低脂肪飲食，適當(dāng)增加水果，少量多餐，切忌飽餐。心功能不全時適當(dāng)限制食鹽和水分的攝入。

4、呼吸困難者取半臥位，給氧氣吸人。每4h測脈搏1次，注意脈律和脈率。

5、靜脈給藥速度宜慢，有條件可用輸液泵。

6、積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，如敗血癥和肺炎等，預(yù)防和觀察其它并發(fā)癥。

7、健康教育：適量的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，積極預(yù)防病毒性感冒，加強營養(yǎng)，增強抵抗力

第七節(jié) 流行性腮腺炎護(hù)理

定義：流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道傳染病，表現(xiàn)為腮腺腫脹、疼痛、并伴有發(fā)熱及全身不適，常并發(fā)腦膜炎、睪丸炎或卵巢炎，本病預(yù)后良好，病后可獲得終身免疫。

一、護(hù)理措施：

1、隔離患兒至腮腺腫脹完全消退。

2、患兒因腮腺腫脹而疼痛，應(yīng)給予易消化，清淡流質(zhì)或軟食，忌酸、硬、辣等刺激性食品、餐后用生理鹽水或4％硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清潔，鼓勵患兒多飲水。

3、腮腺腫脹處病灶可冷敷，亦可用紫金錠擦干腫脹處，或青黛散調(diào)醋貼敷，每日1—2次。

4、發(fā)熱可給予物理降溫，必要時用退熱劑。

5、加強病情觀察，注意各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

6、并發(fā)睪丸炎者應(yīng)延長臥床時間，并以丁字帶托起，局部可冷敷以減輕疼痛。

第八節(jié) 流行性乙型腦炎護(hù)理

護(hù)理措施：

1、調(diào)節(jié)體溫：

(1)室溫控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安裝空調(diào)。

(2)物理降溫法：頭部放冰帽、冰枕，腋下、腹股溝等大血管經(jīng)過處放臵冰袋及酒精擦浴。

(3)藥物降溫：安乃近滴鼻或肌注。

2、維持機體營養(yǎng)、補充消耗：高熱期丟失大量體液．需補充水份，并供給富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，昏迷或吞咽困難應(yīng)以鼻飼或靜脈輸液，急性期后病人應(yīng)酌情增加營養(yǎng)，逐漸改為半流質(zhì)或軟食。

3、驚厥的處理：驚厥先兆表現(xiàn)為高熱不退，或體溫持續(xù)上升，肢體緊張，兩眼凝視等，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，驚厥時口腔內(nèi)放臵牙墊，避免舌咬傷，分泌物較多時可用吸引器吸出，以保持呼吸道通暢。

4、昏迷護(hù)理：

(1)防止窒息：將嬰兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，定時翻身拍背，吸出分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸人性和墜積性肺炎。

(2)口腔護(hù)理：用生理鹽水或3％雙氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蠟油，1日數(shù)次，防止口唇干燥。

(3)眼部護(hù)理：用生理鹽水清洗后涂以金霉素眼膏及用濕生理鹽水紗布遮蓋。

5、密切觀察病情、注意生命體征：嚴(yán)密觀察和記錄患兒精神、意識、一般狀態(tài)、瞳孔的變化，定時測量T、P、R、BP，備好急救藥品及搶救器械，隨時準(zhǔn)備投入搶救。

6、保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡：定時翻身，受壓部位及骨隆突處墊氣圈，并用滑石粉或30%—50％酒精輕輕按摩，保持皮膚清潔干燥、床單位平整、整潔。

7、促進(jìn)機體運動功能的恢復(fù)。

8、加強心理護(hù)理，減輕焦慮。

第九節(jié) 麻疹護(hù)理

定義：麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性很強，易發(fā)于冬春兩季，以發(fā)熱，上呼吸道炎癥，麻疹粘膜斑(Koplid斑)以及全身斑丘疹為臨床特征，患病后可獲持久免疫：體弱、營養(yǎng)不良、護(hù)理不當(dāng)?shù)染梢鸩l(fā)癥。

一、護(hù)理措施：

1、防止疾病傳播：按呼吸道傳染病隔離，隔離期為發(fā)病前后各5天，如并發(fā)肺炎者應(yīng)隔離至生病后10天，室內(nèi)空氣宜新鮮、流通，每天通風(fēng)數(shù)次，麻疹定為二類傳染病，應(yīng)填寫“傳染病報告單”向醫(yī)院感染科報告。

2、加強皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，衣服應(yīng)寬松，衣服不宜過多，勤剪指甲，防止患兒抓癢引起皮膚繼發(fā)性感染。

3、加強發(fā)熱護(hù)理：發(fā)熱一般可以退熱處理，以免影響疾病誘發(fā)，如體溫過高或有發(fā)熱驚厥史者，可用溫水擦四肢或用小劑量退熱劑，發(fā)病期體溫最好維持在39℃左右，禁用冷敷。

4、保持眼、耳、鼻、口腔的衛(wèi)生：

(1)眼：麻疹時眼部分泌物較多，易結(jié)痂而使兩眼不能睜開。應(yīng)保護(hù)眼睛，避免強光刺激，并用鹽水清洗，使用眼藥水或眼膏3—4次／日，并加服魚肝油以防止眼干澀。

(2)鼻：保持鼻腔通暢，每日用生理鹽水清洗鼻腔1-2次，并涂少量石蠟油以潤滑，鼻孔周圍糜爛可涂軟膏。

(3)口腔：由于發(fā)熱進(jìn)食少，常引起口腔炎，應(yīng)加強口腔護(hù)理，用生理鹽水清洗口腔和咽部，嬰幼兒用棉簽擦拭口腔或少量飲水，如有潰瘍可用3％雙氧水清洗，并抹錫類散、圭岱散等。

(4)耳：防止眼淚及嘔吐物流入耳道和口腔內(nèi)，細(xì)菌可經(jīng)耳咽管侵人中耳引起炎癥，可用3％雙氧水清洗耳道后滴人碘甘油，1日數(shù)次。

5、保持體液平衡：發(fā)熱時體內(nèi)水分喪失增多而進(jìn)食和進(jìn)水量少，且病毒可損害胃腸道上皮，引起粘膜水腫、充血，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉，易引起脫水，應(yīng)多次少量喂水，給予清淡易消化食物，少量多餐為宜。

6、密切觀察并發(fā)癥：

(1)腦炎：一般在出疹2—5天發(fā)生，患兒持續(xù)發(fā)熱，抽搐，意識障礙甚至昏迷，并有腦膜刺激癥狀。

(2)肺炎：若皮疹消退，而發(fā)熱持續(xù)，咳嗽加重、呼吸困難，常并發(fā)肺炎。

7、減輕患兒孤獨感：由于嚴(yán)格的隔離措施，使患兒常感孤獨，應(yīng)增加與其溝通交流的機會，使其保持與外界的一定聯(lián)系，并為其提供適宜的游戲活動。

第十節(jié) 小兒貧血護(hù)理

定義：小兒貧血是兒科常見病，是指單位容積中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量低于正?；蚱渲?27 一項明顯低于正常者。我國小兒血液學(xué)會議暫定：新生兒Hb<90S／L，4—6個月<100S／L者為貧血。世界衛(wèi)生組織定為：Hb值的低限6個月—6歲者為110s／L，海拔每升高1000米，Hb上升4％，低于此值稱為貧血。貧血對兒童生長發(fā)育危害很大，是我國兒科工作者需要重點防治的疾病之一。

一、護(hù)理措施：

1、注意休息，適量運動：患兒病房應(yīng)安靜、清潔，陽光充足空氣新鮮。根據(jù)活動耐力下降程度制定休息的方法和方式，活動強度及每次持續(xù)時間，同時注意觀察病情，調(diào)整活動強度。

(1)對輕、中度貧血的患兒，不必嚴(yán)格限制日?；顒?，注意其劇烈運動后易有疲勞表現(xiàn)，甚至頭暈、目眩。故此類患兒生活應(yīng)有規(guī)律，做適當(dāng)運動?；顒娱g歇令患JL休息。

(2)對易煩躁、激動的患幾，護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致看護(hù)使保持安靜，避免因煩躁而加重病情。(3)對重度貧血患兒，因貧血嚴(yán)重，血紅蛋白明顯減少造成組織缺氧，可有心悸，氣短或活動后癥狀明顯加重。應(yīng)吸氧臥床休息．減輕心臟負(fù)荷，協(xié)助患兒日常生活。定時測心率。必要時靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞。

2、應(yīng)用鐵劑的護(hù)理，應(yīng)采取口服補鐵，因其經(jīng)濟、安全、副作用小。選擇易吸收的鐵劑，最好是二價鐵。劑量以元素鐵計算，口服量為每日4—6me／kS，分2—3次口服．療程2—6個月。服用鐵劑時，應(yīng)向家長說明幾點注意事項：(1)由于鐵劑對胃腸道的刺激，可引起胃腸不適、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，故服用鐵劑從小劑量開始并在兩餐之間服用，可減輕反應(yīng)。(2)鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C同服，有利于吸收。而與牛奶、茶水、鈣片同服則影響其吸收。(3)服鐵劑時可出現(xiàn)牙齒黑染，使用吸管服用可預(yù)防之。大便變黑色．是服用鐵劑造成的，并非消化道出血，應(yīng)向病人講明白，使家長和患兒消除顧慮。鐵劑應(yīng)作臀部深部肌肉注射，以便吸收和減輕疼痛，避免硬結(jié)形成。注射右旋糖酐鐵可有過敏現(xiàn)象，故首次注射應(yīng)密切觀察。(4)鐵劑療效觀察：治療有效，則3—4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，7-10天達(dá)高峰，2—3周下降至正常。治療約2周后，血紅蛋白(Hb)相應(yīng)增加，臨床癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)。

3、飲食護(hù)理：應(yīng)從以下幾方面注意：

(1)主動向家長及年長患兒說明進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品的道理，指出鐵供給不足，是缺鐵性貧血的重要原因，又會造成小兒情緒改變、記憶力減退等，危害小兒身心健康。

(2)在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定飲食計劃，計劃每日進(jìn)食次數(shù)，糾正偏食習(xí)慣，：多食含鐵豐富的食物，如動物肝、瘦肉、豆類、紫萊、木耳、海帶等。

(3)貧血患兒多表現(xiàn)有食欲不振，嬰幼兒尤其明顯，應(yīng)采取增加食欲的措施，進(jìn)食前不做影響食欲的治療及護(hù)理。

4、輸血的護(hù)理：

(1)輸血前，認(rèn)真檢查血型及交叉配血，準(zhǔn)確無誤后才可輸入。(2)輸血過程中嚴(yán)格無菌操作。

(3)以輸入新鮮濃縮紅細(xì)胞為宜，每次2—3m1VkS。貧血愈重，一次輸血量應(yīng)愈少。(4)密切觀察輸血過程，疑有輸血反應(yīng)時，立即減速或停止輸血，及時報告醫(yī)生緊急處理。

5、健康教育：預(yù)防缺鐵性貧血的發(fā)生，關(guān)鍵在于教育家長人識本病對小兒的危害性及預(yù)防工作的重要性。

(1)做好母親保健工作，孕婦及哺乳期母親應(yīng)食含鐵豐富的食物。(2)提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富的輔食。(3)對早產(chǎn)兒，低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預(yù)防。

第十一節(jié) 支氣管肺炎護(hù)理

定義：支氣管肺炎系由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，是兒科及兒童常見病之一。也是兒童死亡的主要原因，特別是合并營養(yǎng)不良、佝僂癥、貧血時死亡率更高。

一、護(hù)理措施：

1、保持呼吸道通暢：

(1)保持病室空氣新鮮。室溫18-20度，濕度55％-65％適宜，以利于呼吸道分秘物排出，室內(nèi)每日消毒一次。

(2)患兒絕對臥床休息，頭部抬高30°-60°，以利于呼吸。(3)用手輕拍背部，較大患兒指導(dǎo)有效咳嗽。

(4)及時清除鼻痂及口鼻分泌物，痰液粘稠者可采用霧化吸人，每次不宜超過20min．每日2次，避免肺泡內(nèi)水腫，必要時給予吸痰。

2、維持體溫正常(1)密切注意體溫變化。

(2)鼓勵患兒多飲水，體溫超過38-12者可給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退燒藥物。(3)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

3、給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，喂奶時抬高嬰兒頭部或抱起哺喂，并讓患兒間歇休息，無力吸吮者改用滴管喂奶或鼻飼。

4、病情觀察

(1)患兒出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、喘憋加重，給氧及鎮(zhèn)靜劑不能改善，心率加快(嬰幼兒每分鐘160—180次)，肝臟在短時間內(nèi)急劇增大，為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處臵。應(yīng)立即給予吸氧，按醫(yī)囑給予強心劑、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑。用洋地黃制劑時要嚴(yán)格按要求時間給藥，劑量一定準(zhǔn)確，給藥前數(shù)脈搏，兒童<60次／min，嬰幼兒<100次／min時通知醫(yī)生停藥。注意觀察洋地黃的毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心律不齊、嗜睡、乏力等。

(2)患兒呼吸困難、咳嗽加重，口吐粉色泡沫為肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)給予人20％—30％乙醇濕化的氧氣。每次吸人的時間不宜超過20分鐘，出現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)用人工呼吸器。

(3)患兒出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷，提示可能發(fā)生中毒性腦病，及時通知醫(yī)生，備好止驚劑和脫水藥。

(4)患兒出現(xiàn)雙吸氣、點頭樣呼吸、呼吸暫停等，提示呼吸衰竭，立即通知醫(yī)生，立即吸痰，保持呼吸道通暢，做人工呼吸，備好呼吸興奮劑，必要時按醫(yī)囑使用人工呼吸機。

(5)患兒體溫持續(xù)不降或降而復(fù)升，呼吸困難，咳嗽加重，咳大量膿痰為肺膿腫表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)膿腫或氣胸，應(yīng)立即配合做好胸穿，胸腔閉式引流準(zhǔn)備，并做好術(shù)后護(hù)理。

(6)腹脹明顯伴低鉀者應(yīng)及時補鉀：中毒性腸麻痹者先用腹部熱敷腸管排氣等方法，不 29 見效時可遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓．皮下或足三里穴位注射新斯的明。

5、靜脈輸液速度宜慢，每分鐘不超過6—8滴，防止肺水腫和心衰。

6、健康指導(dǎo)

(1)營養(yǎng)合理，提倡母乳喂養(yǎng)。

(2)進(jìn)行戶外運動加強鍛煉，注意保暖防寒。

(3)指導(dǎo)家長了解呼吸道感染常用藥物的名稱、劑量、用法及副作用。(4)按時預(yù)防注射．防治佝僂病，貧血，營養(yǎng)不良和各種傳染病。

第十二節(jié) 水痘護(hù)理

定義：水痘是由帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。臨床特征為全身皮膚粘膜成批出現(xiàn)并同時存在斑丘疹、皰疹和結(jié)痂。

一、護(hù)理措施：

1、保護(hù)皮膚粘膜的完整，預(yù)防繼發(fā)感染，皮膚瘙癢時可局部涂以爐甘石洗劑或5％碳酸氫鈉溶液；皰疹潰破處可涂以l％龍膽紫，有繼發(fā)感染者局部用抗生素軟膏或給抗生素口服或注射控制感染。

2、密切觀察病情，注意并發(fā)癥。

3、體溫過高時及時給予物理降溫或藥物降溫。

4、隔離病人，無并發(fā)癥的患兒多在家隔離到皰疹全部結(jié)痂。

5、做好健康教育，減少病人及家屬的恐懼心理。

第十三節(jié) 中毒護(hù)理

定義：中毒是指毒性物質(zhì)通過不同的途徑進(jìn)入人體后，在短期內(nèi)引起器官或組織的正常生理功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)一系列中毒癥狀，重者危及生命。

一、護(hù)理措施：

1、對危及生命的中毒癥狀緊急處理、密切觀察生命體征：(1)驚厥發(fā)作時，立即平臥，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，防止窒息及外傷，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用止驚藥等。(2)呼衰時，傷持呼吸道通暢，低流量吸氧，嬰兒0．5U分，兒童1L/分。

2、昏迷的護(hù)理：(1)仰臥位，頭偏向一側(cè)。(2)保持呼吸道通暢。(3)可由鼻飼供給流食。(4)注意口腔及咽部的護(hù)理。(5)留臵導(dǎo)尿管并記錄尿量。

(6)每2—3小時翻身一次，擦洗皮膚。

3、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等治療操作。

4、健康教育：

(1)宣傳預(yù)防中毒的知識。

30(2)教育家長嚴(yán)格管理藥物和毒物。(3)家長切勿未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)擅自給小兒用藥。

(4)對已發(fā)生中毒的患兒和家長理解其恐懼與焦慮，給子正確的解釋，使其配合治療。

第十四節(jié) 手足口病護(hù)理常規(guī)

手足口病是由柯薩基A-16病毒引起的手足部皮膚及口腔粘膜的皰疹疾患。主要通過呼吸道 傳染，兒童多見。其臨床特征為前驅(qū)癥狀有低熱、困倦、淋巴結(jié)腫大，隨后在手掌、足底和口腔粘膜發(fā)生散在性的水皰、丘疹或斑疹，數(shù)量不等?？谇粨p害表現(xiàn)為 唇、頰、舌、腭等處起很多小水皰，并迅速形成潰瘍。

一、診斷

1．流行病學(xué) 注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，病前1周內(nèi)有無接觸史。

2．病史 注意發(fā)熱、有無拒食、流涎、口腔疼痛、嘔吐、腹瀉，注意皮疹出現(xiàn)部位和演變，有無腦膜炎、腦炎及心肌炎癥狀。

3．體檢 注意手、足、臀及其他體表部位有無斑丘疹及皰疹，形狀及大小，周圍有無紅暈及化膿感染。注意唇、口腔粘膜有無紅斑、皰疹及潰瘍。有無局部淋巴結(jié)腫大。

4．檢驗 白細(xì)胞計數(shù)及分類，咽拭子培養(yǎng)。皰疹如有繼發(fā)感染，必要時取其內(nèi)容物送涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。咽拭子病毒分離；皰疹液以標(biāo)記抗體染色檢測病毒特異抗原，或 PCR技術(shù)檢測病毒RNA。如有神經(jīng)系癥狀應(yīng)作腦脊液常規(guī)、生化及病毒RNA。必要時取血清檢測病毒抗體。

5．特殊檢查 疑有心肌炎者檢查心電圖。

二、治療

1．一般治療 服用維生素B1、B2、C。皮膚皰疹有繼發(fā)感染者涂以1%甲紫，口腔潰瘍以潰瘍散或錫類散涂布患處，疼痛甚者局部涂以2％利多卡因或3％苯佐卡因加硼砂甘油。嘔吐或難以進(jìn)食者適當(dāng)靜脈補液。

2．伴發(fā)癥的治療 伴發(fā)腦膜腦炎者，早期可試用病毒唑治療；有心肌炎者按病毒性心肌炎治療。

3．中醫(yī)治療 以清熱解毒利濕為主，可用復(fù)方板藍(lán)根合劑(板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、木通、竹葉)。

附：接觸者處理：醫(yī)學(xué)觀察1周，每日測體溫，檢查口腔及皮膚，疑有發(fā)病及時隔離治療。

三、護(hù)理要點

1．按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2．按呼吸道、消化道及接觸隔離。

3．保持口腔及皮膚清潔，防止皰疹繼發(fā)感染。4．給予溫流食，減輕口腔刺激。

四、治愈出院標(biāo)準(zhǔn)

自發(fā)病日起隔離1周，體溫正常，皮疹消退、皰疹結(jié)痂，口腔潰瘍?nèi)l(fā)癥基本治愈。

五、護(hù)理措施

1、消毒隔離 消毒期1周，手足口病以皮膚、粘膜特別是口腔粘膜損害為重，容易合并細(xì)菌感染，應(yīng)盡量穿軟底鞋，少活動，減輕皮疹破損，凡接觸患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用消毒液擦手，聽診器經(jīng)初步消毒后放入熏箱。

2、皮膚護(hù)理 以外用藥為主，擦藥前清洗局部，然后用呋蘆水擦患處，每天早晚各一次，連續(xù)用藥五天，擦藥期間囑患者勿洗澡，第6天用溫水擦澡，慎防損傷皮膚及水皰。勤剪指甲，囑患者不要抓撓皮膚和水皰，以免引起疼痛和繼發(fā)感染。

3、口腔護(hù)理 病人因口腔潰瘍、疼痛、張口困難，可用吸管給予朵貝氏液漱口，每兩小時一次，然后用生理鹽水棉球輕輕擦拭，拭去壞死組織，再涂以錫類散，以促進(jìn)潰瘍愈合?？谇煌克幒?，囑病人閉口十分鐘，不可馬上漱口及飲水、進(jìn)食，以保證療效，避免用刺激性、腐蝕性溶液漱口。口唇潰瘍用紅霉素軟膏涂布，以防止感染并軟化結(jié) 痂，減輕疼痛。

4、飲食護(hù)理 囑患者進(jìn)高蛋白、高維生素，營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋湯、菜粥等。要保持營養(yǎng)均衡，食物宜溫涼、無刺激性。每次進(jìn)食前后，囑患者飲 用少量溫開水，保持口腔清潔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，吃飯要定時定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，減少唾液分泌。對于因口腔潰瘍疼痛拒食、拒水而造 成脫水、酸中毒的患者，要給予補液，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

5、并發(fā)癥 觀察有無繼發(fā)性感染的征兆，如皮膚感染、上呼吸道感染、腎臟損害的癥狀，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療。

6、情志護(hù)理 病人因口唇潰瘍并結(jié)痂及手足部皰疹，感到難堪，怕別人恥笑，不愿見人。加之疼痛不能張口，使之產(chǎn)生憂慮、煩躁不安等情緒，應(yīng)給予耐心的醫(yī)學(xué)知識宣教，讓病人了解所患疾病的病因、病機、治療及預(yù)后等。并詳細(xì)詢問病人的生活護(hù)理需求，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人消除緊張、焦慮、煩躁等情緒，并積極配合 治療。

7、健康宣傳教育 一旦患者確診為手足口病，因交代患者勿到公共場所，對未住院治療的患者應(yīng)教會做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和飲食調(diào)整，對家中易患人群可予板藍(lán)根沖劑口服、抗病毒沖劑等預(yù)防感染。

第二部分 內(nèi)科常見疾病健康教育指南

第一章 常見急癥健康教育程序

第一節(jié) 急性有機磷農(nóng)藥中毒

【教育評估】

1、身心評估了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀；有無肌肉纖維顫動、全身緊束感；有無呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭、脈搏加快、血琢升高、心律失常等煙堿樣癥狀；有無共濟失調(diào)、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；了解病人及家屬的心理狀況、是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情 32 況及其社會關(guān)系。

1、學(xué)習(xí)需求評估病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對有機磷農(nóng)藥中毒的認(rèn)識程度；是否了解有機磷農(nóng)藥中毒的基本知識及主要用藥的作用；是否清楚有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防措施等。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、急性意識模糊／混亂：與農(nóng)藥抑制膽堿酯酶的活性，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

2、恐懼/焦慮：與家屬或病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險．預(yù)后是否良好有關(guān)。

3、低效性呼吸型態(tài)：與毒物引起呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、肺水腫及對治療、護(hù)理方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。

4、絕望，與在學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等受挫折，對生活失去信心有關(guān)。

5、知識缺乏：與缺乏自我防護(hù)農(nóng)藥中毒的知識有關(guān)。

6、有口腔粘膜改變的危險：與中毒后禁食及經(jīng)口／鼻插管造成機械性刺激有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：

1、述有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場初步急救方法。

2、描述預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有效措施。

3、保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療、護(hù)理?！窘逃齼?nèi)容】

1、疾病簡介：有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑，按其毒性大小分為劇毒類，如內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）；高毒類，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏；低毒類，如馬拉硫磷等。絕大多數(shù)有機磷農(nóng)藥為淡黃色或棕色油狀液體，具有特殊惡臭及大蒜味。有機磷農(nóng)藥的毒理作用是抑制膽堿醋酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。臨床上出現(xiàn)頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀；及共濟失調(diào)、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可因腦水腫或呼吸衰竭而死亡。

2、心理指導(dǎo)：意外中毒病人常因突然發(fā)病，來勢兇猛，家屬、病人身心受到嚴(yán)重沖擊，內(nèi)心受到緊張、恐懼、擔(dān)憂搶救能否成功、害怕留下后遺癥，對神志清醒而又沉默不語的病人．實行24小時監(jiān)護(hù)，并協(xié)助家屬做好疏導(dǎo)工作至病人放棄輕生的念頭。

3、飲食指導(dǎo)：口服有機磷后洗胃者，常規(guī)禁食24小時后給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食直至普食。樂果中毒者病情好轉(zhuǎn)時不宜過早進(jìn)食，以免含毒濃度較高的膽汁排出進(jìn)人腸道而加重中毒。同時注意做好病人口腔護(hù)理，每日兩次用朵貝氏液漱口，并觀察口腔粘膜有無異常，如有破損，可局部涂碘甘油或噴西瓜霜粉劑。

4、作息指導(dǎo)：對于昏迷病人，可幫助其進(jìn)行被動的功能鍛煉，四肢保持功能體位；神志清楚的病人，在患者不感疲勞的前提下，可指導(dǎo)適當(dāng)進(jìn)行床上活動；對于需呼吸機輔助呼吸的病人，應(yīng)訓(xùn)練呼吸肌的功能，如擴胸、深呼吸等。

5、用藥指導(dǎo)：解毒藥物的應(yīng)用

(1)抗膽堿藥：能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對控制毒覃堿樣癥狀和中樞 33 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效，能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢、防止肺水腫。常用藥物有阿托品。

(2)膽堿醋酶復(fù)能劑：能使抑制的膽堿醋酶恢復(fù)活性，緩解煙堿樣癥狀，消除肌纖維顫動，促使昏迷病人蘇醒。常用藥物有解磷定和氯磷定。

6、特殊指導(dǎo)：（1）現(xiàn)場急救方法指導(dǎo)①立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣物，用清水或1％一2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā)等。禁用熱水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收。眼部污染病人用2％的碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。②若病人已呈昏迷狀，應(yīng)立即采取保持呼吸道通暢的措施：病人平臥，頭偏向左側(cè)，或頭后仰開放氣道，必要時進(jìn)行人工吸法。（2）院內(nèi)急救法：若病人出現(xiàn)紫紺或呼吸停止，應(yīng)配合接受如下?lián)尵裙ぷ鳎杭从栉趸驓夤懿骞芙雍粑鼨C輔助呼吸，以保證氧和氣體的供給，循環(huán)衰竭時，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時維持兩條大的靜脈通道通暢。

7、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：

（1）注意觀察有機磷中毒的3 大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化。對服毒量大，空腹服毒，中毒后發(fā)現(xiàn)晚或搶救不及時者要密切觀察呼吸的變化，警惕呼吸衰竭的發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咯大量泡沫痰時常提示并發(fā)急性肺水腫。意識狀態(tài)的改變除與毒物本身作用有關(guān)外，如同時伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等，常提示合并急性腦水腫。樂果中毒者癥狀容易反復(fù)，即使在治療好轉(zhuǎn)后3一4天或一周左右，仍可再次出現(xiàn)中毒癥狀，甚至病情反復(fù)加重而突然死亡，在觀察中必須給予足夠重視。

（2）密切觀察阿托品的用藥效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音減少或消失、心率增快達(dá)90一100次／分、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，提示已達(dá)到阿托品化。如出現(xiàn)瞳孔放大、體溫達(dá)39℃以上、尿潴留、，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，提示為阿托品中毒征象，應(yīng)立即報告醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)囑停藥觀察，并協(xié)助處理，必要時用毛果蕓香堿解毒。

7、院指導(dǎo)：

（1）家庭盛放藥物或化學(xué)物品的容器要加標(biāo)簽，并加鎖防護(hù)，以防小兒誤食中毒。（2）噴灑農(nóng)藥時應(yīng)注意：要穿質(zhì)厚長袖衣褲，并扎緊袖口、褲管、戴口罩、手套，避免皮膚和藥液接觸；為農(nóng)作物噴灑農(nóng)藥時應(yīng)隔行或倒退行噴灑，根據(jù)風(fēng)向，順風(fēng)噴灑，以免污染衣物及吸人性中毒。衣物污染及時更換并清洗皮膚；凡接觸農(nóng)藥的用具、衣物都需用清水反復(fù)沖洗；在噴灑農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、流涎等有機磷中毒的先兆癥狀，應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

（3）長期接觸有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用者應(yīng)定期體檢，測定全血膽堿酯酶。（4）凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血膽堿醋酶活性低于正常值均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)、加工與施藥工作。

（5）盛過農(nóng)藥的容器絕不能盛食物，不要吃有毒或變質(zhì)的動植物，以防發(fā)生食物中毒。【教育評價】

病人及家屬能說出有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防中毒措施，情緒穩(wěn)定；能主動配合治療、護(hù)理工作。

第二節(jié) 一氧化碳中毒

【教育評價】

1、身心評估 了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心嘔吐、心悸、乏力等臨床表現(xiàn)及步行躊姍、臉色潮紅、口唇呈櫻桃紅色、脈搏加快、血壓下降、臉色蒼白、肌體厥冷及意識障礙等體征；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經(jīng)歷。

2、學(xué)習(xí)需求 評估病人、家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力，以及對一氧化碳中毒的認(rèn)識程度；是否了解一氧化碳中毒的基本知識及高壓氧治療的目的、注意事項，是否清楚一氧化碳中毒的急救方法及預(yù)防措施，是否掌握自我護(hù)理的方法。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、焦慮：與家屬或病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險，預(yù)后是否良好有關(guān)。

2、急性意識障礙：與碳氧血紅蛋白形成使血紅蛋白失去攜氧能力，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

3、絕望：與在學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻受挫，對生活失去信心有關(guān)。

4、知識缺乏：與缺乏自我防護(hù)一氧化碳中毒的知識有關(guān)。【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：

1、描述一氧化碳中毒的現(xiàn)場初步急救方法。

2、描述預(yù)防一氧化碳中毒有效措施。

3、保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療、護(hù)理?！窘逃齼?nèi)容】

疾病簡介：急性一氧化碳（CO）中毒又稱煤氣中毒，是由于人體短期內(nèi)吸入過量一氧化碳而導(dǎo)致全身組織缺氧，最終發(fā)生腦水腫和中毒性腦病而危及生命。一氧化碳是一種無色、無味、無臭、對呼吸道無刺激的窒息性氣體。在生產(chǎn)和日常生活中凡含碳物質(zhì)燃燒不完全時，都會產(chǎn)生一氧化碳，如防護(hù)不周或通風(fēng)不良時，易導(dǎo)致吸入過量一氧化碳而導(dǎo)致中毒。家庭用煤爐、煤氣灶、煤氣熱水器產(chǎn)生的一氧化碳及煤氣泄漏，是生活性中毒最常見的原因。一氧化碳經(jīng)呼吸道被吸入血液后，與血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白，使血液中的血紅蛋白失去攜氧功能而造成低氧血癥，引起組織缺氧。輕者僅頭暈、頭痛、乏力、心悸，繼之出現(xiàn)意識障礙。嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦水腫、肺水腫，并可因缺氧窒息而死亡。

心理指導(dǎo)：一氧化碳中毒多為突發(fā)，短期內(nèi)病情嚴(yán)重，病人、家屬由于毫無思想準(zhǔn)備，往往應(yīng)對能力低下而表現(xiàn)慌亂、措手不及，對缺乏安全措施而發(fā)生意外深感懊悔，對病情的變化而表現(xiàn)出焦慮不安，迫切希望醫(yī)護(hù)人員不惜一切代價搶救病人，此時，醫(yī)護(hù)人員必須以熱情真誠的態(tài)度接待病人、家屬耐心做好解釋工作，同時以精湛的技術(shù)，沉著鎮(zhèn)靜、有條不紊地?fù)尵炔∪?，以我們的行動贏得病人、家屬的信任，從而減輕病人、家屬緊張、恐懼的心理。對蓄意自殺者往往因意愿未遂而出現(xiàn)憤世怨人的心理，甚至有再自殺的可能，對此類病人應(yīng)抱有理解、同情的態(tài)度，努力與病人溝通，鼓勵病人訴說內(nèi)心的痛苦和矛盾，給予疏導(dǎo)和心理支持，指導(dǎo)病人面對現(xiàn)實，提高耐挫能力，鼓勵家屬和親友多給病人溫情撫慰，耐心地給予疏導(dǎo)和心理支持，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，樹立重新生活的勇氣。

飲食指導(dǎo)：清醒者可普食，昏迷者可鼻飼流食。

作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，盡量避免不必要的活動而加重氧耗。

用藥指導(dǎo)：一般情況下不需要藥物治療，若合并其他并發(fā)癥可采取對癥用藥治療。急救護(hù)理方法指導(dǎo)：

（l）立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，移到空氣清新流通處。（2）及早吸氧，糾正缺氧。有條件者應(yīng)立即進(jìn)行高壓氧油療。

（3）若病人出現(xiàn)呼吸困難或呼吸停止，應(yīng)立即作好氣管插管接呼吸機的準(zhǔn)備。行為指導(dǎo)：

（1）對煩躁不安、頻繁抽搐者，可用鎮(zhèn)靜劑，并作好防護(hù)如加床欄、四肢上約束帶，專人看護(hù)，以防意外情況發(fā)生。

（2）昏迷時間長，高熱或頻繁抽搐者，采用物理降溫或人工冬眠療法，使肛溫保持在32℃左右，減少腦代謝率。

（3）昏迷病人做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息及吸人性肺炎。病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：

（1）密切觀察病人生命體征、神志及瞳孔的變化，特別是中毒者有呼吸困難、呼吸肌麻痹的患者，密切觀察呼吸的變化。

（2）觀察患者有無噴射狀嘔吐、頭痛等腦水腫征象，觀察病人的血壓、神志、意識及瞳孔的變化。一旦發(fā)現(xiàn)病人瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、抽搐等提示有腦疝的形成，及時進(jìn)行搶救。

9、出院指導(dǎo)：

（1）寒冷季節(jié)室內(nèi)使用煤爐、煤氣、要安裝排氣裝臵，并開窗通風(fēng)，保持空氣流通。裝有煤氣管道的房間不能做臥室

（2）在有可能產(chǎn)生一氧化碳的場所若出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心的癥狀，應(yīng)立即離開其環(huán)境，免除繼續(xù)中毒的危險。

【教育評價】

病人或家屬能說出一氧化碳中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防急救措施；情緒穩(wěn)定；能主動配合治療、護(hù)理工作。

第三節(jié) 中暑

【教育評估】

1、身心評估 了解病人是否出現(xiàn)注意力不集中、共濟失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，以及出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、呼吸淺促、肌肉痙攣、持續(xù)高熱、劇烈頭痛和腦水腫征象；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼；既往有無類似病史及住院經(jīng)歷；家庭經(jīng)濟狀況。

2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力，以及對中暑的認(rèn)識程度，是否了解中暑的臨床表現(xiàn)、治療目的、現(xiàn)場急救方法及注意事項、預(yù)防措施、自我護(hù)理及保健的方法。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、體溫過高：與高溫環(huán)境下作業(yè)、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，產(chǎn)熱過多，散熱障礙導(dǎo)致體內(nèi)過多熱能蓄積以及對有效降溫方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。

2、體液不足：與高熱狀態(tài)下體液丟失過多、液體攝人量不足以及對有效防治方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。

3、焦慮：與家屬、病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險，預(yù)后是否良好有關(guān)。

4、知識缺乏：與缺乏預(yù)防中暑的知識有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：

1、描述中暑的有關(guān)癥狀以及相對應(yīng)的處理措施。

2、描述中暑現(xiàn)場的初步急救方法。

3、描述預(yù)防中暑的有效措施。

4、保持穩(wěn)定的情緒，并主動配合治療。【教育內(nèi)容】

1、疾病簡介：中暑是由于在高溫環(huán)境或受到烈日暴曬而引起人體體溫調(diào)節(jié)紊亂的疾病。正常人的體溫一般恒定在37℃左右，是通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，使體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱處于動態(tài)平衡。在通常室溫下，人體散熱主要靠輻射、其次為蒸發(fā)和對流，少量為傳導(dǎo)。當(dāng)環(huán)境溫度較高，特別在潮濕，空氣流通不暢的條件下，肌體不能通過以上方式散熱，造成熱量在體內(nèi)聚積而引起中暑。中暑可分為：以高熱、無汗和意識障礴為特征的熱射?。灰缘脱萘?、低鈉血癥和虛脫為主要表現(xiàn)的熱衰竭；以大量出汗使水和鹽丟失過多，出現(xiàn)肌肉痙攣為特征的熱痙攣。

2、心理指導(dǎo)：熱痙攣的肌肉痙攣和疼痛，熱射病的高熱、劇烈頭痛、嘔吐常使病人出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安。周圍循環(huán)衰竭、腦水腫發(fā)生后，病人出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、對周圍環(huán)境表現(xiàn)冷漠、反應(yīng)遲鈍，其家屬會出現(xiàn)緊張和憂慮的心理，護(hù)士除了給病人以舒適的護(hù)理外，如讓病室保持安靜，陰涼通風(fēng)．為散熱、解暑，提供良好的環(huán)境。

3、飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)食高熱量、高維生素、宜消化的流質(zhì)飲食，如清涼飲料，鼓勵病人多飲水。熱痙攣者宜進(jìn)食糖鹽飲料；意識障礙24h未清醒者應(yīng)鼻飼流食。

4、作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，盡量減少活動，以免引起耗氧量增加，導(dǎo)致重要器官缺氧，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，以不感疲勞為宜。

5、用藥指導(dǎo)：

（1）冬眠療法：目的是讓體溫降低，一般和物理降溫同時進(jìn)行效果比較好。用藥過程中，每小時測量血壓、體溫并記錄體溫降至38℃以下應(yīng)停止滴人冬眠藥物。

（2）補充液體：目的是糾正納、氯，鉀過低及酸堿紊亂。有代謝性酸中毒的病人，可按醫(yī)囑給予5％碳酸氫鈉液200ml靜脈滴注。

（3）日射病藥物治療：當(dāng)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重時，可出現(xiàn)腦水腫征象和抽搐發(fā)作，應(yīng)及時迅速遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑及解痙藥物。

6、特殊指導(dǎo)： 急救護(hù)理方法指導(dǎo)：

（1）迅速脫離高溫環(huán)境至陰涼通風(fēng)處，松開或脫去外衣；可采用空調(diào)、電扇吹風(fēng)散熱，室溫調(diào)至22一25℃，應(yīng)低于皮膚溫度，以便輻射散熱。

（2）頭戴冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處放臵冰袋，電扇吹風(fēng)，加速散熱。也可用酒精擦浴，使皮膚呈潮紅，進(jìn)散熱。降溫過程中應(yīng)不斷按摩病人四肢和軀干，防止皮管 37 收縮和血液淤滯，并可促使血液循環(huán)，加速散熱。

（3）熱射病高熱可給冰水浸浴：將病人浸在4℃浴水中，臥位使水面與病人乳頭平，并按摩四肢皮膚，以防止肌肉，使皮膚血管擴張和加速血液循環(huán)，促使散熱。每浸泡10-15min應(yīng)測肛溫一次，如肛溫降至38.5℃時，應(yīng)即停止浸浴，擦干全身，穿衣保暖，轉(zhuǎn)移至室溫25℃以下的環(huán)境中繼續(xù)觀察。如體溫回升至39℃以上，可再次浸浴。

7．行為指導(dǎo)：

（1）對老年體弱者，靜脈輸液要控制滴數(shù)，不可過多過快；降溫措施宜緩和，速度不宜過快，也不宜用冰水沐浴，以防發(fā)生心力衰竭。

（2）對意識障礙或抽搐發(fā)作者應(yīng)作好防護(hù)措施（如加床欄、約束四肢），以免發(fā)生意外傷害。

（3）對處于昏迷狀態(tài)或冬眠治療中的病人，必須保持床鋪干燥平整、定時翻身，對皮膚受壓部位進(jìn)行按摩，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

8、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：

（1）嚴(yán)密觀察病人呼吸、脈搏、心率、血壓。降溫治療中每10～15min測肛溫1次；熱衰竭者每15一30min測血壓l次，以便指導(dǎo)治療。

（2）注意呼吸型態(tài)的變化及有無紫紺現(xiàn)象出現(xiàn)，若病人出現(xiàn)呼吸困難，兩肺布滿水泡音為肺水腫的先兆癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)護(hù)人員并做好配合搶救工作。

（3）通過觀察皮膚粘膜的彈性、周圍血管的充盈度及末梢循環(huán)情況，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓和尿量，判斷體液與電解質(zhì)平衡情況。

9、出院指導(dǎo)：

（1）在高溫環(huán)境下操作時，要及早識別中暑的早期癥狀，如頭昏、心悸、胸悶、惡心、四肢乏力等。

（2）改善勞動和居住條件，加強隔熱、通風(fēng)、遮陰、降溫等措施，合理調(diào)整夏季作息時間。高溫作業(yè)人員每天應(yīng)攝取含鹽的清涼飲料。

（3）在烈日下行走或勞作須戴涼帽，穿寬松透氣淺色的衣服，配備防暑藥品。老年人、孕婦或患有慢性疾病者，在高溫季節(jié)更應(yīng)注意個人防護(hù)。

【教育評價】

病人及家屬能復(fù)述中暑的有關(guān)癥狀以及相對應(yīng)的處理措施；能陳述現(xiàn)場初步急救方法以及預(yù)防中暑的有效措施；病人及家屬能保持穩(wěn)定的情緒，并能主動配合治療。

第四節(jié) 溺水

【教育評估】

1、身心評估 了解病人是否出現(xiàn)神志模糊、昏迷、抽搐，以及氣促、發(fā)給、肺部鑼音、心跳微弱、或呼吸、心跳停止、肢體冰冷，口鼻有無充滿血性泡沫、粘液或淤泥，有無胃部擴張，腹部膨隆，以及有無合并骨折等其他神經(jīng)、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼以及既往有無類似病史及住院經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟狀況，社會關(guān)系，生活方式。

2、學(xué)習(xí)需求 了解病人家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力；是否了解有關(guān)溺 38 水的基本知識；是否清楚溺水的急救處理及防治方法；是否掌握自我護(hù)理的技能。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、焦慮與恐懼：與病人的現(xiàn)狀，如剛經(jīng)歷過死亡的威脅，對周圍環(huán)境的陌生等因素及不確定的預(yù)后有關(guān)。

2、低效性呼吸形態(tài)：與病人溺水導(dǎo)致不良呼吸，使用呼吸機輔助呼吸，或病人疲乏無力，未掌握有效呼吸，依賴呼吸機有關(guān)。

3、有自我概念紊亂的危險：與感到或?qū)嶋H的角色變化有

4、潛在并發(fā)癥：心律失常。

5、個人應(yīng)對無效：與病人不能正確處理來自婚姻、家庭，事業(yè)等方面的壓力有關(guān)。【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：

1、描述溺水的治療及康復(fù)方法。

2、描述溺水自救及他救的方法。

3、描述心肺復(fù)蘇的基本方法。

4、描述溺水的預(yù)防方法?！窘逃齼?nèi)容】

1、疾病簡介：淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道進(jìn)水、雜草、污泥等、或反射性喉頭、支氣管痙攣而引起窒息缺氧，或因大量液體灌人肺泡而阻斷氣體交換。輕者表現(xiàn)神志模糊、呼吸表淺，肺部聞及濕羅音，重者抽搐、昏迷、呼吸停止、心跳微弱或停止、發(fā)紺、肢體冰冷、口鼻充滿血性泡沫、粘液等以及胃明顯擴張、腹部膨隆，同時尿呈橘紅色，可有少尿或無尿。溺水時間超過lmin，可出現(xiàn)呼吸停止，呼吸停止超過3min，心跳驟停隨之發(fā)生。在復(fù)蘇過程中病人可出現(xiàn)心率紊亂、室顫以及肺水腫，24一48h后出現(xiàn)腦水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、溶血性貧血、急性腎衰及肺水腫。

2、心理指導(dǎo)：因本病發(fā)生突然，來診時病人多已神志不清或昏迷，重者呼吸心跳停止，所以家屬多產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒。護(hù)士首先要鎮(zhèn)靜從容地接診病人及家屬，迅速進(jìn)行搶救，以親切的語言，精湛的技術(shù)取得家屬的信任。選擇適當(dāng)?shù)臅r機安慰病人及家屬，在搶救的過程中，運用肢體語言，與家屬和病人進(jìn)行有效的溝通，及時告知病情，緩解其緊張情緒，使之積極配合治療及護(hù)理。病人搶救成功后可能情緒極不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為急劇恐懼反應(yīng)，如無判斷力，行為反常，雖已脫險，但還認(rèn)為身處險境；也可表現(xiàn)為壓抑反應(yīng)，如忽視周圍事物，缺乏自制力，反應(yīng)遲鈍，有意溺水者壓抑反應(yīng)更為突出；還可表現(xiàn)為過度活躍反應(yīng)，如情緒激動，注意力不集中。要求護(hù)士根據(jù)不同情況做出相應(yīng)的心理指導(dǎo)。對無自制力者，適當(dāng)約束，專人看護(hù)，切忌讓其重人險境（江河、池塘）；對過度恐懼者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時應(yīng)指導(dǎo)家屬幫助穩(wěn)定病人情緒。如有自殺情緒的病人要重點巡視，尤其在夜間、凌晨、午睡等病房值班人員較少的時候，關(guān)注病人的行蹤，要轉(zhuǎn)移病人身邊及周圍的危險品，如刀剪、繩帶、玻璃類等，給藥時，必須看服到口，謹(jǐn)防藏藥，免除自傷的危險因素。要最大限度地從精神上安慰、生活上照顧，設(shè)法增強病人的自我價值感。

3、飲食指導(dǎo)：溺水時胃大量積水，易致胃擴張，復(fù)蘇后應(yīng)禁食，必要時胃腸減壓。待胃腸功能恢復(fù)后可酌情進(jìn)易消化飲食，昏迷者應(yīng)鼻飼。

4、功能鍛煉指導(dǎo)：昏迷者可指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動功能鍛煉，四肢保持功能位；神志清醒 39 者，在不感疲勞的前提下，可指導(dǎo)適當(dāng)進(jìn)行床上活動；輔助呼吸的病人，訓(xùn)練呼吸肌功能，如擴胸、深呼吸等。

5、用藥指導(dǎo)：

（1）肺水腫者可吸人含25％一35％酒精濕化的氧氣，并應(yīng)用西地蘭、地塞米松等。腦水腫者、可交替使用甘露醇、吠塞米等。

（2）用5 ％碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素以防繼發(fā)感染。

6、特殊指導(dǎo)：掌握現(xiàn)場急救的方法，這是現(xiàn)場救治的關(guān)鍵，即使淹溺的時間較長，仍有搶救的可能，不可輕易放棄搶救。

（1）保證呼吸道通暢：立即清除口鼻中泥沙污物，用包紗布的手指將舌頭拉出口外。（2）緊急倒水法：急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使頭部下垂，并用手平壓背部。

（3）搶救的同時應(yīng)迅速除去病人全身的濕衣物，注意保暖和升高體溫，溫水袋內(nèi)水溫通常45℃左右。

7、行為指導(dǎo)：

（1）立即配合接受吸氧，作氣管插管或氣管切開，接呼吸機輔助呼吸，以迅速改善病人的缺氧狀態(tài)。

（2）頭部放冰袋，以降低頭部溫度，預(yù)防腦水腫。

（3）保證氧氣的有效濃度，以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，并注意用氧安全。（4）自主呼吸恢復(fù)者，可活動四肢，并做向心性四肢按摩，進(jìn)熱飲以促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)。

8、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合如下病情的觀察：定時測生命體征，定期采血以觀察電解質(zhì)變化情況。記錄尿量、顏色的變化，防止腎功解損害。觀察口唇，指甲有無青紫及血氧飽和度以判斷缺氧情況，同時觀察皮膚粘膜情況，防止出現(xiàn)溶血及彌漫性血管內(nèi)凝血。

9、出院指導(dǎo)：

（1）游泳時最好有同行者，不要去禁止游泳的場所以及偏僻的場所游泳。

（2）游泳前要做適當(dāng)?shù)臒嵘磉\動，不要在過于冰冷的水中游泳，游泳時間不宜過長。（3）有心、腦血管等疾病者，不宜游泳。

（4）游泳時一旦出現(xiàn)痙攣，不熟悉水性者，落水后不要驚慌，采取仰面位，頭頂向后，口向上方，則能讓身體浮出水面，等待他人救援。不可手上舉或掙扎，舉手反而容易使人下沉；會游泳者，此時深吸一口氣，把臉浸人水中，將痙攣下肢的拇指用力向前上方拉，使之蹺起，持續(xù)用力，至劇痛，痙攣也就停止。為防止同一部位再次痙攣，應(yīng)充分按摩疼痛處，慢慢向岸邊游去，上岸后按摩熱敷患處。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸．并采取仰面位：以兩足游泳。

【教育評價】

病人和家屬能復(fù)述溺水現(xiàn)場的自救及他救方法；能復(fù)述溺水的治療以及溺水的預(yù)防方法。

第二章 神經(jīng)內(nèi)科疾病健康教育程序

第一節(jié) 腦出血

【教育評估】

1、身心狀況 了解病人有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙、偏頭痛、失語、大小便失禁等癥狀和體征；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心跳過速，以及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理狀況，有無焦慮和恐懼；病人既往有無住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況如何。

2、學(xué)習(xí)需求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識膽度；是否了解疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)后、主要治療方法及預(yù)防、控制并發(fā)癥的重要性；是否掌握生活護(hù)理及身體功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、疼痛：與腦出血引起的腦水腫及顱內(nèi)高壓有關(guān)。

2、有體液不足的危險：與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐、應(yīng)用脫求劑降顱壓有效體液喪失有關(guān)。

3、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、分泌物多、未能掌握有效的咳嗽、排痰方法有關(guān)。

4、有低效性呼吸型態(tài)的危險：與肌肉神經(jīng)支配障礙引起舌體松弛及堵塞致呼吸困難有關(guān)。

5、軀體移動障礙：與由上位運動神經(jīng)細(xì)胞受損引起的運動降低有關(guān)。

6、語言溝通障礙：與發(fā)音困難以及失語癥有關(guān)。

7、有受傷的危險：與視野、運動及知覺缺失有關(guān)。

8、完全性尿失禁：與膀胱張力、括約肌控制力的缺失或不能接受膀胱暗示有關(guān)。

9、有皮膚完整性受損的危險：與不能活動、長期臥床有關(guān)。

10、便秘：與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān)。

11、知識缺乏：與對護(hù)理知識缺乏、焦慮及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：

1、簡述腦出血及其治療、護(hù)理方法。

2、主動配合治療、護(hù)理。

3、簡述飲食要求及合理飲食的重要性。

4、演示自我護(hù)理技能，如穿衣、進(jìn)食、康復(fù)運動等。

5、復(fù)述出院后注意事項。【教育內(nèi)容】

1、疾病簡介：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，以50歲以上的高血壓、動脈硬化病人多見。有少數(shù)因先天性腦血管畸形、動脈瘤破裂所致。主要表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失語、意識障礙、大小便失禁、血壓升高，根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。局灶癥狀：如中樞性偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙。

2、心理指導(dǎo)：因本病起病急，癥狀明顯，病人可出現(xiàn)煩躁不安或焦慮情緒，其家屬亦擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。護(hù)士首先要安慰、關(guān)心病人及家屬，詳細(xì)介紹治療及康復(fù)訓(xùn) 41 練，合理的安排陪護(hù)及探視，保持病室環(huán)境安靜，減少一切不良刺激，并以親切語言、精湛技術(shù)，取得病人及家屬的信任，消除其緊張、焦慮情緒，積極配合治療及護(hù)理。

3、飲食指導(dǎo)：

（1）予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、清淡飲食為宜，戒煙酒，多吃新鮮水果蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝人，每天1500一2000毫升，清晨起床后空腹喝一杯清水或淡鹽水、蜂蜜水。

（2）多吃含膽固醇低的食物，如豆制品、牛奶、淡水魚等。不宜吃含脂肪高的食物和動物內(nèi)臟、魚卵、肥肉；不吃油炸食物。

（3）限制鈉鹽攝人，每天宜少于3克，以免引起高血壓，加重腦水腫。（4）肥胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝人，忌食純糖。

4、作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)絕對臥床休息3一4周，使病人保持安靜，保證充分的休息，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動，避免過度勞累。

5、用藥指導(dǎo)：

（1）調(diào)整血壓：遵醫(yī)囑服用降壓藥，不可驟?；蜃孕懈鼡Q和同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降致腦供血不足。

（2）脫水劑：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)按時、按量使用，20％甘露醇滴注速度應(yīng)在15一3Omin內(nèi)滴完，注意藥液勿外滲，以免造成組織壞死。

（3）改善循環(huán)：神經(jīng)營養(yǎng)藥。

（4）抗感染：合并感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感實驗，選擇有效抗生素。（5）糾正酸堿失調(diào)，維持體液平衡。

（6）營養(yǎng)支持治療：如白蛋白、多種氨基酸、血漿等。

（7)在輸液過程中，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員控制點滴速度，切忌心急而隨意加快輸液速度。（8）合并消化道出血時，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血劑和抗凝血藥，如口服或鼻飼氫氧化鋁、冰鹽水、凝血酶等。密切觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，以了解出血和用藥的療效情況。

6、特殊指導(dǎo)：

（1）痰液較多時，要經(jīng)常更換體位，同時可采用自下而上，從外向中間拍背方法，促進(jìn)痰液排出。翻身時注意保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血。

（2）高熱時可行溫水浴、冰敷、用20 ％一30 ％酒精擦拭及使用冰毯降溫，必要時用藥物降溫及亞低溫療法。退熱期往往出汗多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換濕衣服，防止受涼感冒。

（3）吸氧時，要保持氧氣吸人的有效濃度，以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，同時注意用氧安全。

（4）保持呼吸道通暢，取下活動假牙，舌根后墜明顯時可在舌與軟腭之間插人舌咽通氣管，必要時氣管插管或切開。

（5）必要時行血腫清除術(shù)或血腫碎吸術(shù)，以清除血腫，降低顱內(nèi)壓。（6）預(yù)防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環(huán)。（7）神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護(hù)欄并適當(dāng)約束，防止跌傷。

7、行為指導(dǎo)：

42（1）癱瘓肢體使用熱水袋時注意水溫應(yīng)低于50℃，外包毛巾，防止?fàn)C傷。（2）眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，并蓋濕紗布以保護(hù)角膜，防止角膜潰瘍。（3）指導(dǎo)訓(xùn)練膀朧功能，有意識地收縮膀朧及尿道括約肌，試行自行排尿。（4）臥床病人腹部按摩、提肛收縮運動，訓(xùn)練定時排便習(xí)慣，避免大便過度用力。（5）翻身時注意保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血。

（6）進(jìn)食時應(yīng)暫停吸氧，掌握喂食的速度，不宜過急，遇嘔吐或返流嗆咳時應(yīng)暫停進(jìn)食，以防窒息和吸人性肺炎。

（7）留臵胃管者，不能從口腔喂食，宜鼻飼流質(zhì)飲食，為防食物返流，可抬高床頭30度。

（8）恢復(fù)期病人應(yīng)確保情緒穩(wěn)定，進(jìn)行循序漸進(jìn)、持之以恒的功能鍛煉。

8、病情觀察指導(dǎo)：密切觀察意識變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔變化，注意有無頭痛、嘔吐、消化道出血，有無局灶體征，注意肢體活動情況及有無癱瘓。

9、出院指導(dǎo)：

（1）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。

（2）加強營養(yǎng)，合理的飲食，增強身體抵抗力。（3）生活要有規(guī)律，適當(dāng)參加體育活動，勞逸結(jié)合。（4）臥床者，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥。

（5）保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

（6）遵醫(yī)囑用藥，勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急驟升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、出汗等。

（7）定時復(fù)診，如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)急來醫(yī)院就診，以免耽誤病情。

(8)按計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做主動和被動運動?！窘逃u價】

病人及家屬能簡述腦出血及其治療、護(hù)理的方法；能配合治療、護(hù)理，并掌握一定的自我護(hù)理技能；出院后能清楚疾病的預(yù)防方法。

第二節(jié) 腦梗死

【教育評估】

1、身心狀況了解病人有無眩暈、頭暈、頭痛、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、發(fā)音困難、肢體麻木、動作失調(diào)、癡呆、偏癱、失語、抽搐、意識障礙等癥狀和體征；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心跳過速、肺部羅音，以及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼，病人既往有無住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況如何。

2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對腦梗死的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)后及溶栓等治療的目的和注意要點、是否清楚病情觀察的要點；是否掌握有效排痰、物理降溫、皮膚護(hù)理及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、軀體移動障礙：與由上位運動神經(jīng)細(xì)胞受損引起的運動功能降低有關(guān)。

2、組織灌注量的改變：與腦組織缺血、缺氧引起的腦水腫有關(guān)。

3、自理能力缺陷綜合征：與機體協(xié)調(diào)能力降低未掌握有效體位改變、偏癱等因素有。

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與腦梗死引起的機體攝人食物困難，未掌握正確的進(jìn)食方法及合理飲食有關(guān)。

5、語言溝通障礙：與腦梗死引起的失語及構(gòu)音不清有關(guān)。

6、記憶受損：與腦梗死引起的急性或慢性缺氧神經(jīng)性紊亂有關(guān)。

7、功能性尿失禁：與環(huán)境的改變，感知、認(rèn)知及移動能力或行為動機降低引起的如廁困難有關(guān)。

8、完全性尿失禁：與神經(jīng)功能紊亂引起的無法預(yù)測的排尿有關(guān)。

9、有廢用綜合癥的危險：與偏癱及缺乏有效的康復(fù)功能訓(xùn)練有關(guān)。

10、有組織完整性受損的危險：與偏癱不能活動、長期臥床有關(guān)。

11、有社交障礙的危險：與自我概念紊亂，軀體活動受限有關(guān)。

12、自我形象紊亂：與喪失機體功能所致的外表改變有關(guān) 【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：

1．簡述腦梗死及其預(yù)防、治療、護(hù)理方法。2．主動配合治療、護(hù)理。

3．演示自我護(hù)理技能，如穿衣、進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練運動等。4．復(fù)述出院后注意事項?！窘逃齼?nèi)容】

1、病簡介：腦梗死是指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言，又稱缺血性腦卒中，臨床上常見的有腦血栓形成，腦栓塞，腔隙性腦梗死。

（1）腦血栓其病因以動脈粥樣硬化最常見。臨床表現(xiàn)有眩暈、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調(diào)等癥狀。常伴有高血壓，糖尿病或心臟病史。

（2）腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)人動脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧、壞死、出現(xiàn)腦功能障礙。發(fā)病急驟，中青年為多，靜態(tài)和活動時均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)常見偏癱、失語、偏身感覺障礙及偏盲。有些還可出現(xiàn)精神異常、煩躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀。

（3）腔隙性腦梗死：是指直徑在1一1.5cm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調(diào)、構(gòu)音障礙一手笨拙綜合癥。

2、心理指導(dǎo)：因起病急，癥狀明顯，突然出現(xiàn)意識障礙、癱瘓、失語等癥狀。故病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等情緒，所以護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，幫助病人盡快適應(yīng)住院生活，耐心向病人及家屬解釋所患疾病的性質(zhì)、治療、護(hù)理、預(yù)防的方法。鼓勵病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)常與病人交談，了解其心理動態(tài)，鼓勵家屬多探視，體驗享受親情的快樂，幫助病人減輕或解脫消極的情緒。

3、指導(dǎo)飲食

（1）低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。（2）飲食有規(guī)律，不暴飲暴食或過度饑餓；控制總熱量。多吃瘦肉，魚蝦，豆制品，44 新鮮蔬菜水果、含碘食物，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟、糖果、甜食等；忌食辛辣、戒煙酒。

（3）適當(dāng)飲茶，茶中含兒茶酚胺，茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。

（4）起病2一3天仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食嗆咳明顯、吞咽困難者應(yīng)及時插胃管鼻飼飲食。

（5）對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送食物者適宜進(jìn)食流質(zhì)或糊狀食物。

4、作息指導(dǎo)：

（1）急性期臥床休息，取平臥位頭側(cè)一邊或側(cè)臥位，注意保持肢體功能位臵。（2）神志不清、躁動、有精神癥狀者，應(yīng)加護(hù)欄，必要時給予約束，防止跌傷，傷人或自傷。

（3）病情穩(wěn)定后，可行床上、床邊及離床活動，主動運動和被動運動相結(jié)合。

5、用藥指導(dǎo)

（1）溶栓治療：適用于超早期（發(fā)病6h 以內(nèi)）及進(jìn)展型。如東菱克栓酶、尿激酶、鏈激酶、蛇毒制劑。用藥前應(yīng)檢查病人的凝血機制，使用過程中定期查血象，發(fā)現(xiàn)皮疹、皮下淤斑等應(yīng)及時處理。

（2）調(diào)整血壓：定時服藥，注意血壓保持穩(wěn)定，不能驟升驟降，最好不超過140/9OmmHg。（3）抗凝治療及血管擴張劑：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、可降低血液粘稠度，改善血流循環(huán)。阿司匹林宜在飯后或與碳酸鈣等制酸劑同時服用，應(yīng)注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、潰瘍、出血傾向，如皮膚淤斑、牙齦出血等。

（4）脫水、利尿劑：防治腦水腫，應(yīng)按量準(zhǔn)時使用，注意觀察尿量。（5）抗感染：合并感染者根據(jù)病原菌藥物敏感試驗，選擇有效抗生素。（6）糾正酸堿失衡。

（7）營養(yǎng)支持療法：如白蛋白，氨基酸等。

（8）便秘時：予輕瀉藥導(dǎo)瀉或胃腸道潤滑劑，如石蠟油、開塞露等。

6、特殊指導(dǎo)

（1）痰液較多時，要經(jīng)常更換體位，同時采取從下至上，從外向中間拍背部的方法，促進(jìn)痰液排出，必要時可用吸引器協(xié)助排痰。

（2）高熱時采取降溫措施，可行溫水浴，冰敷及用25 %-35 ％酒精擦拭，冰毯降溫，必要時可用藥物降溫。退熱期出汗較多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換衣服，防止受涼感冒。

（3）接受氧氣吸人時，要保證氧氣吸人的有效濃度以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，同時注意用氧安全。

（4）預(yù)防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環(huán)。

（5）高壓氧治療：①注意防火防爆，禁止攜帶易燃易爆物品。②準(zhǔn)備添加衣物：因加壓和減壓過程中，艙內(nèi)有一定的溫度變化，以防受涼。③加壓時應(yīng)捏鼻、鼓氣或做吞咽動作，亦可多飲水或嚼糖果，以減輕耳部不適或疼痛。加壓過程中應(yīng)注意觀察脈搏、呼吸變化。④飽餐、酒后、過度疲勞、婦女月經(jīng)期應(yīng)暫停洽療，因為上述因素可導(dǎo)致氧中毒，如惡心、嘔吐、面色蒼白、頭痛、頭暈、咳嗽、胸悶、呼吸困難等。

7、行為指導(dǎo)：

（1）在輸液過程中，切忌隨意加快輸液速度。

（2）吞咽困難病人應(yīng)取坐位或頭高側(cè)臥位（健側(cè)在下方）, 緩慢喂食為宜。對能咀嚼但舌頭活動不靈者應(yīng)用湯匙每次將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽。

（3)預(yù)防肢體腫脹的方法：運動和按摩，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高或放于椅子扶手上；臥位時，患側(cè)下肢應(yīng)墊高10一20cm，以促進(jìn)靜脈血回流，減少患肢腫脹。

（4）保持患肢功能位臵，防止足下垂。

（5）恢復(fù)期按摩指導(dǎo)：用手揉拿、捻揉、揉按等方法按摩患肢，每次按摩一般持續(xù)20一30min，每日2一3次，15天為一個療程。

8、病情觀察指導(dǎo)：觀察意識的變化，監(jiān)測生命體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓、以及肌體的活動情況；病情惡化時，可出現(xiàn)潮式呼吸，雙吸氣呼吸，多因呼吸中樞受累所致。應(yīng)及時做好各項搶救措施。

9、出院指導(dǎo)：

（1）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮，預(yù)防感染。（2）生活要有規(guī)律，按時作息，避免勞累。（3）臥床者，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背，預(yù)防并發(fā)癥。

（4）加強營養(yǎng)：合理飲食，肥胖者應(yīng)減輕體重，控制脂肪食物，予清淡飲食，戒煙、酒。

（5）保持樂觀態(tài)度和良好情緒。

（6）適當(dāng)參加體育運動，加強語言及癱瘓肢體的功能鍛煉。（7）注意定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、學(xué)會自測血壓的方法。

（8）定期復(fù)診，如血壓突然改變升高或降低、肢體無力加重、手指麻木無力、短暫的失語或說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)即來醫(yī)院就診，以免耽誤診療。

【教育評價】

病人及家屬能簡述腦梗塞及其治療、護(hù)理的方法，能配合治療、護(hù)理；并能演示一定的自我護(hù)理技能；出院后能清楚疾病的預(yù)防、飲食的調(diào)理、功能訓(xùn)練等方法。

第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血

【教育評估】

1、身心狀況 了解病人有無劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、煩躁不安、譫妄、幻覺、抽搐、昏迷等癥狀和體征；了解病人及家屬的心理狀況，有無精神困擾及焦慮和恐懼；家庭經(jīng)濟狀況如何。

2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、誘發(fā)因素、主要治療的方法及腰椎穿刺術(shù)的目的；是否清楚發(fā)病的先兆表現(xiàn)；是否掌握合理作息、避免再出血或加重出血的措施及其他自我護(hù)理的技能。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1．疼痛：與血管痙攣及顱內(nèi)高壓有關(guān)。

2．有體液不足的危險：低于機體需要量：與顱內(nèi)高壓引起的嘔吐、應(yīng)用脫水劑降顱內(nèi) 46 壓有關(guān)。

3．自理能力缺陷綜合征：與機體協(xié)調(diào)能力降低，未掌握有效體位改變，偏癱等因素有關(guān)。

4．焦慮：與對疾病和治療護(hù)理知識缺乏認(rèn)識，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5．便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)。【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：

1.簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及治療、護(hù)理的方法。2．簡述預(yù)防再出血的方法。3．主動配合治療、護(hù)理。4．演示自我護(hù)理技能。5．復(fù)述出院后預(yù)防保健方法。【教育內(nèi)容】

1、疾病簡介：蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔。一般是指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多見于40一70歲，發(fā)病突然，可有情緒激動、用力排便、咳嗽等誘因。最常見的；原因是先天性動脈瘤（50％一80%），其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化。最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、頸項強直。部分病人可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。腦脊液壓力多增高，外觀呈均勻血性。

2、心理指導(dǎo)：

（1）本病起病急，常因劇烈的頭痛而煩躁不安，護(hù)士應(yīng)多，關(guān)心、體貼病人，向病人說明引起頭痛的原因及頭痛持續(xù)時間等，鼓勵病人保持穩(wěn)定的情緒，避免勞累及情緒波動。并教病人采用緩慢而有節(jié)律的深呼吸或用分散注意力的方法，消除緊張心理，增強對疼痛的耐受力，減輕疼痛。

（2）對病人因擔(dān)心腰穿術(shù)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)而出現(xiàn)懼怕的心理，護(hù)士應(yīng)對病人充分理解，同情和安慰，避免語言、行為方面對病人的刺激，耐心向病人解釋、說明腰穿目的、方法。醫(yī)生對此項操作的熟練程度，取得病人的理解，配合檢查。3、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食為宜，多吃纖維豐富的食物，如芹菜、菠菜、白菜；多吃新鮮水果，戒煙、酒；忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可樂、濃茶、烈酒等。

4、作息指導(dǎo)：

（1）絕對臥床休息4一6周，避免搬動或過早離床活動，尤其是出血后的第2一3周為再次出血的高峰，避免震動其頭部。

（2）保持室內(nèi)安靜，減少探訪。頭痛、煩躁、興奮時及時給予鎮(zhèn)靜止痛劑，保證休息的質(zhì)量。

（3）定時作息，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動。

5、用藥指導(dǎo)：

（1）止血劑：6一胺基已酸。能阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。用藥過程中注意有無低血壓、心動過緩、胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等。

（2）鈣通道阻滯劑：如尼膜通，能改善腦血管供血。用藥過程中應(yīng)注意有無發(fā)熱、頭 47 暈、頭痛、胃腸不適、心動過緩、過速、失眠、激動等癥狀。

（3）抗生素：按醫(yī)囑應(yīng)用。

（4）脫水劑：20％甘露醇、速尿、布瑞得（甘油果糖）。甘群醇應(yīng)保證在15一30分鐘內(nèi)快速滴完，以達(dá)到脫水降壓的目的。注意觀察意識，準(zhǔn)確記錄出人水量，以了解脫水效果。

（5）鎮(zhèn)痛劑：頭痛劇烈、煩躁不安者，可用脫水劑和鎮(zhèn)靜止痛劑。慎用冬眠靈，禁用嗎啡與哌替啶。

6、特殊指導(dǎo)：

（1）配合接受腰椎穿刺術(shù)。指導(dǎo)訓(xùn)練病人腰穿術(shù)的體位，手術(shù)前后注意事項：穿刺前排空大小便，穿刺后去枕平臥6h,防止出現(xiàn)低壓性頭痛，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈等低顱壓癥狀，可適當(dāng)多飲水，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水。

（2）控制好血壓，一般保持在平時水平，最好不超過140/90mmHg，但不能太低，以防腦供血不足。

（3）保持情緒穩(wěn)定，避免過于激動和悲傷。

7、行為指導(dǎo)：

（1）避免用力咳嗽、噴嚏，必要時用鎮(zhèn)咳藥；翻身時避免震動頭部。

（2）保持大小便通暢，避免過度用力排便，以致腹壓升高→顱內(nèi)壓升高→血壓急劇升高→腦出血。

（3）恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動，避免激烈的運動。

8、病情觀察指導(dǎo)：密切觀察病人的意識、瞳孔、有無頭痛、嘔吐、肢體疼痛及腦疝的先兆。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、出院指導(dǎo)：

（1）按醫(yī)囑服藥。勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急劇升高，頭痛、頭暈、乏力、出汗等。

（2）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。

（3）加強營養(yǎng)，合理的飲食，生活要有規(guī)律，適當(dāng)參加體育活動，勞逸結(jié)合，增強身體抵抗力。

（4）臥床者，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥。

（5）保持樂觀的情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

（6）定時復(fù)診，如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)急來醫(yī)院就診，以免耽誤病情。

（7）按計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做主動和被動運動。【教育評價】

病人及家屬能簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及其治療、護(hù)理的方法；主動配合治療、護(hù)理，能陳述疾病的預(yù)防方法、用藥方法。

第四節(jié) 重癥肌無力

【教育評估】

1、身體狀況 了解病人有無飲水嗆咳、肌肉萎縮、吞咽困難及呼吸困難；了解病人及 48 家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼；了解病人既往有無住院的經(jīng)歷、家庭經(jīng)濟情況如何。

2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、誘因、發(fā)病特點及發(fā)生危象的嚴(yán)重后果；是否清楚主要治療藥物的作用及用藥的注意事項，是否掌握病情觀察要點、進(jìn)食技巧及安全防護(hù)措施。

【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】

1、低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌麻痹致呼吸障礙有關(guān)

2、有誤吸的危險：與呼吸肌麻痹、咳嗽反射和嘔吐反射減弱、吞咽障礙有關(guān)

3、不能維持自主呼吸：與呼吸肌疲勞有關(guān)

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腦神經(jīng)受損引起的吞咽／咀嚼困難有關(guān)

5、語言溝通障礙：與言語肌肉的運動失調(diào)引起發(fā)音不良有關(guān)

6、焦慮/恐懼：與知識缺乏，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

7、活動無耐力：與神經(jīng)肌肉疾病引起的肌無力、全身疲乏，用力后不適或呼吸困難有關(guān)。

8、功能障礙性撤離呼吸機反應(yīng)：與病人缺乏有關(guān)撤機過程的知識、信心不足有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：

1、簡述重癥肌無力的表現(xiàn)及治療、護(hù)理的方法。

2、主動配合治療、護(hù)理。

3、演示自我護(hù)理技能。

4、復(fù)述出院后注意事項?！窘逃齼?nèi)容】

1、疾病簡介：重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的得性自身免疫性疾病。本病多數(shù)病人伴有胸腺增生或胸腺腫瘤，感染、精神創(chuàng)傷、過度勞累、妊娠分娩可誘發(fā)或加重病情，臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕，晨輕幕重，最常見的首發(fā)癥狀為眼外肌不同程度乏力，其他如咀嚼肌、咽喉舌肌，面肌，四肢肌肉也可受累，分別出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、發(fā)音困難、四肢無力等，如侵犯呼吸肌則出現(xiàn)呼吸困難，稱為重癥肌無力危象，是致死的主要原因，心肌也可受累，可引起突然死亡。

2、心理指導(dǎo)：本疾病起病隱襲，癥狀明顯，影響日?；顒?，嚴(yán)重時被迫臥床，因而病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等悄緒、護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人、協(xié)助生活護(hù)理、多與其交談，向病人和家屬講述本病的起因、過程，鼓勵其保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3、飲食指導(dǎo)：

（1）給予低鹽飲食（每日攝鹽量應(yīng)＜5克，含鈉多的食品、飲料如發(fā)面食品、腌制食品、罐頭、香腸、味精、碳酸飲料等也應(yīng)限制＝，進(jìn)食高蛋白（瘦肉、魚肉、雞肉）、富含鉀（菠菜、白菜、蔥頭、橘子、香蕉、獼猴桃等）、鈣（豆制品、牛奶、芝麻醬、蝦等）的飲食。

（2）咀嚼無力或吞咽困難者，在藥物生效后進(jìn)食，以軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)如肉湯、雞湯、牛奶為宜。

（3）吞咽困難、嗆咳明顯者，切勿勉強進(jìn)食，予插胃管鼻飼流食，以免發(fā)生嗆咳，引起吸人性肺炎或窒息。

4、作息指導(dǎo)

（1）有規(guī)律的生活，保證充足的休息，尤其是午后、婦女經(jīng)期和孕婦休息應(yīng)充分保證。（2）癥狀較輕者可做一些辦所能及的家務(wù)和體育鍛煉，如散步、打太極拳等。癥狀明顯者應(yīng)限制室內(nèi)活動及臥床休息。

5、用藥指導(dǎo)：根據(jù)病情選用藥物，調(diào)整劑量、給藥次數(shù)和時間。

（1）抗膽堿脂酶藥：常用新斯的明、吡啶斯的明。應(yīng)遵醫(yī)囑從小劑量遞增，劑量不足時，應(yīng)緩慢加量，切勿擅自更改劑量、用法或停藥，以免藥量不足而導(dǎo)致重癥肌無力危象發(fā)生或藥物過量而導(dǎo)致膽堿能危象發(fā)生。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、唾液增多等副作用時，可用阿托品對抗。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)激素：醋酸強的松、甲基強的松。應(yīng)用強的松大劑量沖擊療法，須在早飯后服藥?？蓽p輕藥物的副作用。副作用多在用藥1周之內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)3一4天表現(xiàn)為一過性癥狀加重，如肌無力癥狀加重和消化道出血等，應(yīng)注意觀察大便情況。

（3）免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤。注意有無白細(xì)胞減少、貧血等，隨時檢查血象，并注意對肝、腎功能的損害。

（4）輔助藥：10 ％氯化鉀，麻黃素。

（5）禁用對神經(jīng)一肌肉傳遞阻滯的藥物：奎寧、利多卡因、巴比妥、安定、氯丙嗪、氨基甙類抗生素（新霉素、鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）麻醉劑、止痛劑如嗎啡等。慎用利尿劑及清潔灌腸。

6、特殊指導(dǎo)

（1）吞咽困難時，注意嚴(yán)格掌握在口服抗膽堿酯藥物后30分鐘，或注射后15分鐘進(jìn)食，如注射后進(jìn)食過早或藥效消失后進(jìn)食，易發(fā)生嗆咳造成窒息或吸人性肺炎。

（2）皮膚護(hù)理：重癥長期臥床的病人，應(yīng)注意翻身拍背、預(yù)防褥瘡的發(fā)生。（3）吸氧：注意用氧安全。

（4）日常生活中要定時作息，勿疲勞過度，以免加重病情。

7、行為指導(dǎo)

（1）口腔護(hù)理，因病人口腔分泌物多，應(yīng)保持口腔清潔，防口腔炎。

（2）眼瞼下垂、復(fù)視并妨礙日常生活時，可左右眼交替戴上眼罩．以防雙眼疲勞而影響日?；顒印?/p>

（3）注意保暖，適當(dāng)添加衣服，勿受涼、感冒。

（4）生活有規(guī)律，保持良好的生活習(xí)慣，女性病人應(yīng)避孕，以免加重病史。8．病情觀察指導(dǎo)：密切觀察生命體征，尤其應(yīng)注意有無呼吸功能障礙、肌無力危象及膽堿能危象的發(fā)生。

（1）重癥肌無力危象：表現(xiàn)為全身無力、煩躁不安、呼吸困難、咳嗽無力、呼吸肌麻痹、語音低微等，為病情惡化，抗膽堿醋酶藥物用量不足所致。

(2)膽堿能危象：病人表現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽困難、瞳孔縮小、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、肌肉爬顫、心率緩慢、呼吸肌麻痹、分泌物增多，為膽堿酯酶藥物過量所致。

(3)呼吸功能障礙：病人呼吸困難，口唇、四肢末梢紫紺及鼻翼煽動、血氧飽和度、血氣分析異常；呼吸道分泌物多而粘稠，嚴(yán)重影響通氣。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即吸氧、吸痰、50

第四篇：小兒常見疾病護(hù)理常規(guī)

小兒內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

（一）、病室應(yīng)陽光充足，空氣新鮮。定時通風(fēng)，但應(yīng)避免直接對流，以免受

涼，室溫以18~20℃為宜，新生兒室以24~26℃為宜。濕度以50%---60%為宜。

新生兒室以55%

—

65%為宜。

（二）、病兒人院后及時安排床位，通知主管醫(yī)生。按感染性與非感染性疾病

分別收住病兒，防止交叉感染。危重病兒備好搶救用物和藥品。

（三）、向病兒及家屬介紹人院須知，病房環(huán)境，責(zé)任護(hù)土自我介紹。

（四）、未經(jīng)人院處衛(wèi)生處置者，若病情許可應(yīng)補做。如更衣、體重、體溫、滅虱、剪指甲等。

（五）、督捉病兒按時休息，保證足夠睡眠時間，病情危重和發(fā)熱病兒絕對臥

床休息，注意更換體位。一般病兒可適當(dāng)活動，對年長兒注意保護(hù)性治療。

（六）、按醫(yī)囑給營養(yǎng)豐富，易消化食物。對有飲食限制的病兒，凡自備的食

物須經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，方可食用。對病兒家屬須進(jìn)行必要的飲食指導(dǎo)。

（七）、普通病兒每日測體溫三次，特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。

（八）、腋溫38?5℃以上，口溫39℃以上，肛溫39.5℃以上。可用安乃近滴

鼻或物理降溫，半小時后復(fù)測體溫一次，并記錄在體溫表上。體溫低于36℃者

應(yīng)注意保暖，酌情人暖箱或用熱水袋保暖。

（九）、每周測體重一次，并記錄在體溫單上。根據(jù)病情按醫(yī)囑測脈博（心率）、呼吸、血壓并詳細(xì)記錄。每日記錄大便次數(shù)一次。

（十）、每周剪指甲一次，按季節(jié)定時給病兒洗澡、理發(fā)。

（十一）、每天作晨間護(hù)理（濕性掃床一次），保持床鋪平整、干燥。保持病兒

皮膚清潔。嬰幼兒每次便后洗凈臀部，擦干涂紫草油，防止紅臀發(fā)生。

（十二）、向病兒及家屬作好衛(wèi)生宣教及心理護(hù)理，教育病兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生

習(xí)慣。

（十三）、對無陪伴的病兒、昏迷病兒，每次作完護(hù)理后，須將床攔拉起，以

防墜床。

（十四）、密切觀察病情變化，隨時與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救。作好各種護(hù)

理記錄，并認(rèn)真做好書面和床旁交班。；

（十五）、病兒出院時，向家屬作好出院宜教工作。

（十六）、病兒出院后，所用物品須分別清潔、消毒。床、桌、凳用500nig/L〃84〃

消毒液擦試，面盆、痰盂用1000nig/L〃84〃消毒液分別浸泡消毒，被褥用紫外線

照射消毒。

（十七）、病室每周三氧滅菌機空氣消毒二次。

支氣管肺炎患兒護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科患兒一般護(hù)理常規(guī)

2、保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣流通，溫濕度適宜

3、急，性期3臥)^偽^息

4【益予高熱量、裔維生素、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐,保證充足水分。

6、嚴(yán)格控制輸液速度，避免心力衰竭的發(fā)生。

7、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧情況決定給養(yǎng)濃度

8、密切觀察患兒的病情

(1)如患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加快、肝臟在短時

間內(nèi)急劇增大等心力衰竭的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

(2)如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時,立即報告醫(yī)生并配合搶救。

(3)患兒腹脹時，可采用肛管排氣、小劑量鹽水灌腸等減輕腹脹。

9、向患兒家長講解疾病的有關(guān)知識和護(hù)理要點，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，加強體育

鍛煉。

八

急性扁桃體炎護(hù)理常規(guī)

1、按小兒呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、臥床休息，限制活動量，保持安靜，避免哭鬧，喊叫

3、保持適宜的環(huán)境，溫濕度適宜

4、選擇患兒喜愛的營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多

餐，細(xì)嚼慢咽，對拒食者可采用靜脈補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，同時保

持大便通暢，鼓勵患兒多飲水，或引用其喜愛的飲料

5、定時監(jiān)測體溫、脈搏、心率，觀察病情變化，注意有無風(fēng)濕熱、敗血癥、心

肌炎、關(guān)節(jié)炎、腎炎等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生并處理

6、每日定時做好口腔護(hù)理

7、對癥處理：高熱患兒及時給予物理或藥物降溫，以防發(fā)生驚厥。咽痛劇烈時,遵醫(yī)囑使用噴霧要噴其咽喉，以減輕疼痛

8、晨起采集咽拭子培養(yǎng)標(biāo)本，選用敏感有效抗生素，以控制感染，防止并發(fā)癥

9、每次用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)

10、指導(dǎo)家屬及時為患兒增減衣服，防止感冒后扁桃體炎復(fù)發(fā)

兒科皰疹性咽炎護(hù)理常規(guī)

1、按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、發(fā)熱期間易臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動，以促進(jìn)機體康復(fù)

3、給予營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免吃過熱及刺激性的食物，可給患兒多吃一些含水分較多，具有清涼、鎮(zhèn)咳作用的水果，鼓勵患

兒多飲水，減慢進(jìn)食速度，以免引起嗆咳

4、密切觀察病情，注意體溫、呼吸、面色、咳嗽、聲嘶等情況的變化，防止高

熱驚厥和窒息等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生

5、發(fā)熱時可采用溫水擦浴，冷毛巾濕敷額頭等降溫措施，要及時擦干汗液，更

換衣服，鼓勵多飲水，飲料，并觀察體溫、面色、出汗情況，防止發(fā)生虛脫

6、保持患兒口腔清潔，咽痛或咽部不適時，囑患兒少說話，盡量避免哭吵，也

可局部冷敷，較大患兒用溫鹽水漱口，必要時局部用藥

7、咳嗽服用止咳糖漿后不要立即進(jìn)食和飲水，如同時服用多種藥物，止咳糖漿

要最后服用

8、出院后加強體育鍛煉，按時預(yù)防接種，注意天氣變化，及時增減衣服，預(yù)防

感冒，合理營養(yǎng)，及時添加輔食，發(fā)現(xiàn)孩子不舒服時，及時看病治療

急性腎炎患兒的護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科患兒一般護(hù)理常規(guī)

2、發(fā)病2周內(nèi)臥床休息，待水腫消退，肉眼血尿消失，血壓降至正常后可下床

輕微活動或戶外散步，血沉正常后可恢復(fù)上學(xué)，但應(yīng)該避免劇烈體力活動，愛迪氏計數(shù)正常后可恢復(fù)正?；顒?/p>

3、有浮腫及高血壓患兒，應(yīng)限制鈉鹽攝入，血壓正常給予低鹽飲食。有氮質(zhì)血

癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。每日＜0.5g/Kg,供給高糖飲食以滿足小兒熱量的需要。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食

4、應(yīng)于利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并做好記錄

5、嚴(yán)密觀察病情

⑴觀易尿液的顏色、量準(zhǔn)確記錄24小時出入量，應(yīng)用利尿劑時每日測體重

1次，每周留取尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次

（2）

觀察血壓變化，若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等提示高

血壓腦病

（3）

密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生。如發(fā)生

循環(huán)充血將患兒安置于半臥位、供養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予強心劑

6、向患兒及家長講解本病相關(guān)知識，減輕其心理壓力

腎病綜合征患兒的護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科患兒一般護(hù)理常規(guī)

2、嚴(yán)重水腫和蛋白尿時需臥床休息。癥狀消失可逐漸增加活動量，合理安排作

息時間

3、水腫時，給予無鹽或低鹽飲食，大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過多，以控

制在每日2g/kg為宜

4、重度水腫時適當(dāng)限制鈉、水的入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，隔日測量體重

1次，有腹水時，每日測量腹圍1次，并做好記錄

5、預(yù)防感染

（1）

腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治，病房每日進(jìn)行空氣消毒，減少

探視人數(shù)

（2）

加強口腔清潔及皮膚護(hù)理

6、觀察藥物療效及副作用

（1）

激素治療期間注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復(fù)等情況，注

意觀察激素的副作用

（2）

應(yīng)用利尿劑時注意觀察尿量，定期查血鉀、血鈉，以防發(fā)生電解質(zhì)紊

亂

（3）

使用免疫抑制劑治療時，注意藥物的副作用

7、向患兒及家長講解激素治療對本病的重要性，使其主動配合與堅持按計劃用

藥。教會家長或較大患兒學(xué)會用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化，知道家長做好出院

后的家庭護(hù)理，指導(dǎo)定期復(fù)査。

川崎病患兒護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科患兒一般護(hù)理常規(guī)

2、保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜

3、急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息

4、給予高熱量、易消化、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患兒多飲水，保證足

夠的液體攝入

5、減輕皮膚粘膜的損傷，促進(jìn)皮膚、口腔黏膜恢復(fù)

（1）

保持皮膚粘膜清潔，衣服柔軟，減少對皮膚的刺激。勤剪指甲，防止

抓傷、擦傷。指端脫屑時應(yīng)讓其自然脫落，切記強行撕脫，以免出血

及感染

（2）

保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口,口腔潰瘍遵醫(yī)囑涂藥以消炎止痛

6、密切觀察生命體征及面色、精神狀態(tài)等，監(jiān)測體溫變化，高熱者給予物理降

溫及藥物降溫。必要時行心電監(jiān)護(hù)，注意有無心血管損害的癥狀，并及時處

7、主動與家長及患兒進(jìn)行溝通，給予心理支持，消除緊張情緒，積極配合治療

8、告知家長有關(guān)本病的醫(yī)學(xué)知識，取得其理解及配合。及時向家長及患兒說明

心臟損害可能導(dǎo)致的后果，定期復(fù)査。

先天性心臟病患兒護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科患兒一般護(hù)理常規(guī)

2、安排合理的生活制度，根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量，避免情緒激動，以免加重

心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重患兒應(yīng)臥床休息

3、給予高熱量、高蛋白、易消化飲食，少量多餐，避免過飽，保持大便通暢

4、實行保護(hù)性隔離，預(yù)防感染

5、密切觀察患兒神志、面色、呼吸、心率、肝臟等變化，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知

醫(yī)生

6、嚴(yán)格控制輸液速度和量，用輸液泵控制滴速，盡量減少搬動和刺激患兒，治

療護(hù)理盡量集中進(jìn)行

7、指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，對家長和患

兒解釋病情和檢査、治療經(jīng)過，減輕他們的緊張、恐懼心理，取得他們理解

和配合。

腹瀉患兒護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行兒科護(hù)理常規(guī)

2、嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離，患兒臥床休息，取頭側(cè)臥位

3、嚴(yán)格飲食管理，按醫(yī)囑禁食或喂少量補鹽液，恢復(fù)期給營養(yǎng)好的飲食，宜少

量多餐，由淡到濃

4、詳細(xì)觀察大便及嘔吐物次數(shù)、量、色和尿量，并注意生命體征的變化，如有

脫水癥狀及時通知醫(yī)生

5、做好皮膚護(hù)理，防止臀紅及尿路感染，勤翻身，防止發(fā)生褥瘡，有嘔吐的患

兒做好口腔護(hù)理

6、按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，保持輸液管道通暢，無藥物外漏，有心、肺、腎功能

不全者應(yīng)密切觀察病情，備齊搶救藥物，器械，以利于搶救

7、出院時應(yīng)宣傳科學(xué)喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生等。

急性喉炎護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行小兒內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

2、取半臥位，安靜休息，煩躁時可以服鎮(zhèn)靜劑，室內(nèi)保持空氣清新、濕潤

3、給高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，應(yīng)緩慢進(jìn)食，避免嗆咳,必要時靜脈輸液

4、密切觀察喉梗阻情況

lo喉梗阻：安靜時呼吸正常，活動后有輕微吸氣性呼吸困難

IE喉梗阻：安靜時有喉喘鳴及吸氣性呼吸困難

UK喉梗阻：吸氣性呼吸困難較II。加重，且伴煩躁不安及青紫

IVO喉梗阻：嚴(yán)重缺氧呈衰竭狀、昏迷、面色蒼白或青灰

5、地塞米松超聲霧化吸入，減輕喉部水腫，利于排痰，一般情況下不主張吸痰

6、出現(xiàn)HE喉梗阻時及時通知醫(yī)生，同時準(zhǔn)備好氣管切開包，一旦出現(xiàn)呼吸

衰竭，立即搶救

7、氣管切開著，按氣管切開術(shù)后護(hù)理

8、出院時指導(dǎo)患兒及家屬注意呼吸道疾病的預(yù)防措施，盡量少帶孩子到公共場

所

過敏性紫瘢護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行岀血性與腎小球疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的無渣飲食，如有胃腸道大出血應(yīng)禁食、輸血及給止血藥物

3、急性期臥床休息，至癥狀消失（皮疹消退、無關(guān)節(jié)腫痛、無腹痛）后床下活

動

4、密切觀察病情變化，注意紫瘢形態(tài)、分布及消退情況，如有瘙癢時，間斷指

甲，并囑咐病人勿撓抓，遵醫(yī)囑給止癢劑外涂（爐甘石擦劑）

5、對腹型病人更應(yīng)警惕腸穿孔和腸套疊的發(fā)生，注意腹痛性質(zhì)、排便次數(shù)及有

無血便，腹痛者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙劑并觀察療效。關(guān)節(jié)腫痛者勿熱敷。

對腎損害病人按腎炎護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

6、篩岀食物性過敏原

7、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染、激素及抗組織胺藥物，并觀察療效及副作用

8、指導(dǎo)病人出院后勿接觸過敏原，遵醫(yī)囑堅持隨訪半年或更久時間

昏迷患兒護(hù)理常規(guī)

1、臥位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息

2、呼吸道管理：保持呼吸道通暢，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸

道分泌物，必要時行氣管切開術(shù)。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽

搐時防止舌咬傷

3、密切觀察生命體征變化，制定護(hù)理計劃，準(zhǔn)確記錄出入量

4、飲食，保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，對不能吞咽著給予鼻飼飲食

5、眼瞼不能閉合者，用有紗布覆蓋，防止異物落入眼內(nèi)或角膜、結(jié)膜干燥

6、皮膚護(hù)理：定時翻身拍背，促進(jìn)排痰。保持床單位清潔干燥防褥瘡，修剪指

甲防抓傷

7、口腔護(hù)理：根據(jù)口腔pH值正確選用漱口液，2-3次/日

8、有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗2次，有便秘者及時處理

9、注意保暖，使用熱水袋時水溫以50攝氏度為宜，防止?fàn)C傷

消化道出血護(hù)理常規(guī)

1、休息:絕對臥床休息，解除恐懼心理，保持病室安靜

2、飲食：嚴(yán)重嘔血伴惡心嘔吐者禁食，出血量小無嘔吐給予低于體溫的溫涼流

質(zhì)飲食，出血停止后給予無渣半流質(zhì)或少渣飲食

3、病情觀察：（1）出血時每30分鐘觀察血壓、脈搏、心率及腸鳴音，病人出現(xiàn)

面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈細(xì)速，血壓下降等提示出血未止或再出血,應(yīng)立即配血，建立靜脈通道（2）觀察意識和表情，出現(xiàn)煩躁時防墜床（3）

觀察嘔吐物和大便的顏色、性狀、量，保留標(biāo)本送檢（4）觀察疼痛部位、性

質(zhì)、時間的變化，同時做好記錄（5）觀察用藥后反應(yīng)，掌握各種止痛劑、解

痙劑藥理作用及使用方法。

高熱患兒護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理

2、急性期臥床休息，衣被不可過厚，以免影響機體散熱

3、給高熱量、高維生素、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患兒多飲水,不能進(jìn)食可給予靜脈補液或鼻飼。

4、密切觀察病情，每4小時測得體溫一次，必要時隨時測量，并記錄，注意觀

察熱型，以協(xié)助醫(yī)生尋找病因

5、高熱者，先用物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予解熱劑，并觀察療效，退熱出汗

時，勿使患兒受涼。體溫驟降，大量出汗，出現(xiàn)虛脫現(xiàn)象時，應(yīng)給予保暖并

通知醫(yī)生

6、發(fā)熱伴寒顫，四肢發(fā)涼，應(yīng)給予熱水袋保暖，以改善全身循環(huán)，但應(yīng)防止?fàn)C

傷

7、注意口腔、皮膚的清潔，防止感染

8、有高熱、驚厥病史者，及時降溫，同時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑并密切觀察。一旦高

熱引起驚厥，及時通知醫(yī)生并執(zhí)行驚厥護(hù)理常規(guī)

9、對高熱者，在未明確診斷前，應(yīng)給予隔離，并隨時觀察其有無新的癥狀和體

征。

驚厥患兒的護(hù)理常規(guī)

1、執(zhí)行兒科急診一般護(hù)理常規(guī)

2、保持病室清潔，空氣流通及適宜的溫濕度，保持病室安靜，避免一切刺激，治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動作輕柔敏捷

3、發(fā)作時立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，按壓人中穴，同時解開患兒的衣領(lǐng)及腰

帶，用牙墊或紗布包裹的壓舌板置于上下牙齒之間，防止舌咬傷

4、保持呼吸道通常，及時清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，防止誤吸

5、確保呼吸道通常后給予氧氣吸入

6、密切觀察病情變化，詳細(xì)記錄驚厥次數(shù)、持續(xù)時間，間隔時間及抽搐方式，發(fā)作前有無多汗、易驚、尖叫，發(fā)作后的精神狀態(tài)，有無嗜睡、昏迷，有無

發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹等，并觀察前囪是否膨隆，有無浮腫、血尿，以協(xié)

助尋找驚厥原因。

7、高熱引起的驚厥，在用止驚藥的同時，給予物理或藥物降溫

8、做好安全防護(hù)，防止外傷

9、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、意識及瞪孔的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生

10、向患兒及家長講解驚厥的有關(guān)知識，指導(dǎo)患兒家長掌握止驚的緊急措施

及降溫的方法

第五篇：新生兒常見疾病護(hù)理常規(guī)

新生兒疾病一般護(hù)理常規(guī) 新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī) 新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī) 新生兒肺炎護(hù)理常規(guī)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī) 新生兒心臟病護(hù)理常規(guī) 新生兒嘔吐護(hù)理常規(guī) 新生兒出血癥的護(hù)理常規(guī) 新生兒硬腫癥的護(hù)理常規(guī) 新生兒破傷風(fēng)護(hù)理常規(guī) 藍(lán)光治療及護(hù)理常規(guī) 新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)

新生兒缺氧缺血性腦病護(hù)理常規(guī) 新生兒先天性梅毒護(hù)理常規(guī) 新生兒腹瀉護(hù)理常規(guī) 新生兒窒息護(hù)理常規(guī) 新生兒低血糖護(hù)理常規(guī)

新生兒高血糖癥的護(hù)理常規(guī) 早產(chǎn)兒

新生兒疾病一般護(hù)理常規(guī)

新生兒是指從出生到生后28天的小兒。

1、按兒科一般護(hù)理常規(guī)。

2、熱情接待家屬及病兒，更衣、洗澡、剪指甲、測體溫、磅體重，并在患兒的手腕上戴上明顯的標(biāo)記，寫上床號、姓名、性別，由責(zé)任護(hù)土向家屬做好人院宜教及探視制度，介紹主管醫(yī)生。

3、保暖：室溫保持在24—26℃，相對溫度55％—65％，使病兒核心溫度維持在36.5—37.5℃。

4、做好皮膚、粘膜、臍帶、口腔護(hù)理，每日沐浴一次，每1.5—3小時更換尿布一次，并更換體位，大便后，隨時更換尿布，用溫水從前向后擦洗臀部并涂紫草油或達(dá)克寧霜，臍帶未脫者，注意保持干燥，防止感染。

5、注意喂養(yǎng)，新生兒盡快開奶，按需哺乳，如病情需要可照醫(yī)囑定時喂養(yǎng)。喂奶時頭偏向一側(cè)，若病兒饑餓，隨時哺喂，喂奶后豎抱排氣右側(cè)臥位半小時。必要時抬高上身15—30°。

6、預(yù)防感染：

(1)醫(yī)護(hù)人員人室應(yīng)更換鞋子，穿清潔工作假，操作時戴口罩、帽子、接觸病兒前后應(yīng)洗手，若有腹瀉、皮膚化膿性感染疾病，病兒應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的隔離(或進(jìn)行床旁隔離)避免交叉感染。

(2)病室每日用紫外線或三氧滅菌機消毒1—2次，每日定時通風(fēng)換氣十五分鐘，出院病兒的床單位，暖箱須進(jìn)行終末消毒。

8、病兒出院時，由責(zé)任護(hù)士向家屬介紹喂養(yǎng)知識和疾病恢復(fù)期的護(hù)理知識等出院宣教。

新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī)

新生兒敗血癥是指新生兒期致病菌侵入血循環(huán)，并在血循環(huán)中生長繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、入院后按醫(yī)囑立即抽血作培養(yǎng)加藥敏，嚴(yán)格無菌操作。

3、保證足夠水份，營養(yǎng)及熱卡，不能進(jìn)食可給胃腸外營養(yǎng)，靜脈補液。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，T．P．R神志、眼神及有無并發(fā)癥，注意臍部和皮膚護(hù)理，尤其要要警惕腦部并發(fā)癥。

5、注意保暖，糾正缺氧，黃疸較重者應(yīng)按醫(yī)囑及時光療，并按藍(lán)光箱治療護(hù)理常規(guī)。

6、按醫(yī)囑保證抗生素的正確應(yīng)用，注意藥物的濃度，時間、靜脈輸液時注意速度，必要時用輸液泵。

7、一般護(hù)理：包括皮膚、口腔清潔及感染病灶的護(hù)理。

新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī)

新生兒顱內(nèi)出血是圍生期新生兒常見的腦損傷，主要由于圍生期缺氧及數(shù)量所致的腦室周圍一腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦實質(zhì)出血等。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、保持安靜、減少頭部搬動，一切治療護(hù)理操作須集中、有序、輕柔進(jìn)行。

3、抬高上半身15-30t，采取右側(cè)臥位。

4、密切觀察病情，做好各項記錄。

(1)生命體征：T．P．R．面色和出血情況。

(2)神志、前囪、眼神、瞳孔大小、對光反射、四肢肌張力、有無抽搐、驚厥、腦性尖叫及嘔吐等。

(3)觀察局部輸液情況，防止藥液外滲。

5、保證液量及熱卡供給，對吸吮困難者，可行鼻飼喂養(yǎng)，嘔吐者，可予生理鹽水液洗胃或暫者給予禁食并保持呼吸通暢，防止窒息。

6、加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止紅臀等。

新生兒肺炎護(hù)理常規(guī)

新生兒肺炎分宮內(nèi)感染性肺炎及出生后感染性肺炎。

(1)宮內(nèi)感染肺炎是發(fā)生在宮內(nèi)和分娩過程中胎兒吸入羊水、胎糞及致污染的陰道分泌物所致。

(2)出生后感染性肺炎是由細(xì)菌或病毒感染所致。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、臥位：必要時半臥位，應(yīng)以常更換體位，拍背，吃奶嗆咳者應(yīng)給予鼻飼、防窒息。

3、給氧pm；根據(jù)病情選擇頭罩或鼻導(dǎo)管，給氧保持患兒口鼻腔清潔，保證氧氣的供給，同時嚴(yán)密監(jiān)測血氣變化，缺氧好轉(zhuǎn)后即應(yīng)停止給氧，F(xiàn)iO20.3—0.5并濕化。

4、吸痰pm，保持呼吸道通暢。

5、超聲霧化pm，痰液粘稠者應(yīng)霧化后及時拍背，吸痰。

6、保證靜脈輸液通暢，嚴(yán)格控制輸液速度和量，最好采用微量泵控制。

7、嚴(yán)密觀察病情：神態(tài)、面色、呼吸快慢，深淺及節(jié)律、缺氧情況，如有呼衰、心衰、休克等征象時即刻報告醫(yī)生，并采取積極的急救措施。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎以腹脹，嘔吐及便血為主要表現(xiàn)，病理以小腸、結(jié)腸廣泛或局限性壞死為特點，多見于早產(chǎn)兒，尤其出生體重低于1500g的極低出生體重兒，發(fā)病多在出生2周之內(nèi)。

l、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、采取半臥位。

3、遵醫(yī)囑禁食：腹脹伴嘔吐者給予胃腸減壓，負(fù)壓應(yīng)保持在40mmHg，保持引流管通物，注意觀察引流物的性狀、顏色、量、腹脹重者必要時加肛管排氣，每天更換消毒引流瓶，每周更換胃管二次。

4、在禁食，胃腸減壓階段，遵醫(yī)囑靜脈補液，輸血漿或輸血等腸道外營養(yǎng)，保證熱卡供給，注意輸液及輸血速度，觀察有無輸液反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

5、密切觀察病情的進(jìn)展：

(1)一般觀察：體溫、脈搏、呼吸、精神狀態(tài)、四肢溫度、皮膚彈性、眼、前囪是否凹陷，有無脫水及酸中毒征象，黃疸情況。

(2)密切觀察腹脹情況：注意有無腸穿孔、腹膜炎、休克等臨床表現(xiàn)和體征，有嘔吐者應(yīng)注意嘔吐物的次數(shù)、顏色、性狀及量，同時應(yīng)注意大便次數(shù)、量及性狀(有無粘液及

膿血)有異常時及時通知醫(yī)生，并留取標(biāo)本。

6、加強口腔護(hù)理；保持口腔清潔，以防發(fā)生鵝口瘡，有禁食時，應(yīng)每天用3％蘇打水清洗口腔粘膜，有鵝口瘡者應(yīng)先給3％蘇打水清洗后再涂以制霉菌素液，有潰瘍者可局部涂藥，口唇干裂者可涂以石蠟油或甘油。

7、加強皮膚護(hù)理：保持耳后、頸部、腋下、胸腹溝、臀部等皮膚皺折處清潔，干燥、便后應(yīng)及時更換尿布褲，嘔吐后及時更換衣服，病情許可時應(yīng)每日沐浴一次。

8、停禁食者，根據(jù)病情需要應(yīng)先試喂5％糖水?dāng)?shù)次，無嘔吐及腹脹再喂少量稀釋的乳汁，若能耐受逐漸增加攝入量，量應(yīng)由少到多，由稀到濃逐漸增加。

新生兒心臟病護(hù)理常規(guī)

新生兒心臟病以先天性心臟病為主，是由于胚胎時期心臟血管發(fā)育異常而形成的畸形疾病，常分青紫型和非青紫型，其次又因缺血缺氧性疾病，感染等多種原因而造成的心肌損害和心力衰竭，以病毒感染和缺血缺氧為多見。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、一般護(hù)理。

a、保持安靜，各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少哭鬧和不良刺激，必要時用鎮(zhèn)靜劑，病室溫度保持在24—25℃，相對溫度55％—65％，防止過度變化。

b、喂養(yǎng)；以少量多次緩慢喂養(yǎng)，奶孔不宜過小過大，以少力而不以引起嗆咳為度。c、氧氣吸人：呼吸困難及青紫時及時供氧，并取半臥位，使隔降低和減少回心血量。d、嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，遵醫(yī)囑用輸液泵控制輸液速度。

3、切觀察病情：注意面色、呼吸、心率、心律(特別在用洋地黃類藥物前后心率的變化)肝臟、尿量及病兒的一般情況，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。

4、預(yù)防并發(fā)癥：

(1)預(yù)防感染：病室每日用紫外線消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日行口腔、臍部、臀部護(hù)理，注意皮膚護(hù)理，防止交叉感染。

(2)防止血栓形成，特別是腦栓塞，青紫型先天性心臟病，由于血粘稠度高，高燒或低溫可引起脫水，易致血栓形成，需及時補充液體。

新生兒嘔吐護(hù)理常規(guī)

新生兒嘔吐原因眾多：

1、喂養(yǎng)不當(dāng)；

2、胃粘膜受羊水或藥物刺激；

3、各種感染；

4、顱內(nèi)壓升高；

5、胃腸功能失調(diào)等，由于新生兒對嘔吐協(xié)調(diào)不佳，嘔吐前亦無惡心反射，故常從鼻腔和口腔同時噴出嘔吐物，有時則進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、臥位：頭高足低，右側(cè)臥位，避免因嘔吐物吸入而引起窒息.3、喂養(yǎng)：采用正確的喂奶方法，少量多次，喂奶后將嬰兒豎抱，輕拍背部待氣體排出后輕放于床上。有中度以上脫水者應(yīng)禁食。

4、病情觀察：密切觀察嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)、嘔吐物的氣味、顏色、皮膚彈性、前囟、眼眶有無凹陷、大小便的次數(shù)、量、腹部情況四肢循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常者報告醫(yī)師，盡早明確診斷。

5、嘔吐嚴(yán)重者要及時遵醫(yī)囑靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)的紊亂。

新生兒出血癥的護(hù)理常規(guī)

新生兒出血癥又名新生兒自然出血癥，是由于缺乏維生素K依賴因子所致的出血癥.1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、絕對臥床休息：各種治療、護(hù)理操作盡可能集中進(jìn)行，減少搬動，以便加重出血，局部出血者注意壓迫止血，可置冰袋冷敷使血管收縮以助止血(但需要注意保持正常體溫)臍帶出血者，重新消毒，包扎。

3、喂養(yǎng)：有消化道出血者，輕者低溫牛奶，重者遵醫(yī)囑禁食，或遵醫(yī)囑從胃管內(nèi)注入止血藥。

4、觀察病情變化。

(1)注意T．P．R．BP．精神狀態(tài)及神經(jīng)體征，反應(yīng)力，末梢循環(huán)，面色、嘔吐物中有無出血，次數(shù)、量、大小便的顏色、量等。

(2)重點觀察；出血部位，性狀、次數(shù)、量、色等變化，并通知醫(yī)師，如需輸血，做好血型、血交叉準(zhǔn)備及搶救工作。

新生兒硬腫癥是由于感染、寒冷、早產(chǎn)、窒息等多種原因引起的皮膚組織硬化，水腫為特征，同時伴有體溫不升，反應(yīng)低下，拒乳，以及全身各系統(tǒng)功能低下或受到損害的臨床綜合癥。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、平臥，頭偏向一側(cè)，每2小時翻身一次。

3、復(fù)溫：是治療新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。(1)輕癥者可用緩慢復(fù)溫法，溫水浴后將新生兒用預(yù)暖衣包裹，置于24—25℃室溫中，同時加熱水袋(水溫從40℃逐漸至60℃)，促使體溫上升，待體溫上升到35℃時，移進(jìn)預(yù)熱至28℃的暖箱內(nèi)，以后每小時提高箱溫1℃，視情況調(diào)至30—32~C，以便患兒體溫在12—24小時內(nèi)恢復(fù)至36.5—37℃。

(2)重度硬腫，體溫在30℃以下者，緩慢復(fù)溫效果差，現(xiàn)多主張快速復(fù)溫。

可將病兒送人預(yù)熱至27℃以上的暖箱中，每小時升高1℃箱溫，直到體溫恢復(fù)亦可配合熱輸液，加溫供氧等措施，在快速復(fù)溫的同時必須供氧，做好呼吸管理及供氧，監(jiān)測有無酸中毒，低血糖和凝血等。

4、供給足夠熱卡，可先用靜脈高營養(yǎng)，待消化道機能正常后再喂奶。

5、密切觀察病情：

(1)一般狀態(tài)，皮膚顏色、硬腫程度、T．P．R記錄出入量，觀察有無肺出血等出血傾問。

(2)若有呼吸困難及發(fā)紺者，應(yīng)間歇供氧，必要時報告醫(yī)生進(jìn)行及時處理。

(3)若發(fā)現(xiàn)有肺出血及其他出血傾向，立即將頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，并做好搶救及輸血準(zhǔn)備。

新生兒硬腫癥的護(hù)理常規(guī)

新生兒硬腫癥是由寸感染、寒冷、早產(chǎn)、窒息等多種原因引起的皮膚組織硬化，水腫為特征，同時伴有體溫不升，反應(yīng)低下，拒乳，以及全身各系統(tǒng)功能低下或受到損害的臨床綜合癥。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、平臥，頭偏向一側(cè)，每2小時翻身一次。

3、復(fù)溫：是治療新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。(1)輕癥者可用緩慢復(fù)溫法，溫水浴后將新生兒用預(yù)暖衣包裹，置于24—25％室溫中，同時加熱水袋(水溫從40℃逐漸至60℃，促使體溫上升，待體溫上升到35℃時，移進(jìn)預(yù)熱至28℃的暖箱內(nèi)，以后每小時提高箱溫1℃，視情況調(diào)至30—32℃，以便患兒體溫在12—24小時內(nèi)恢復(fù)至36.5—37％。

(2)重度硬腫，體溫在30℃以下者，緩慢復(fù)溫效果差，現(xiàn)多主張快速復(fù)溫。

可將病兒送人預(yù)熱至27℃以上的暖箱中，每小時升高1℃箱溫，直到體溫恢復(fù)亦可配合熱輸液，加溫供氧等措施，在快速復(fù)溫的同時必須供氧．做好呼吸管理及供氧，監(jiān)測有尤酸中毒，低血糖和凝血等。

4、供給足夠熱卡可用靜脈高營養(yǎng)，待消化道機能正常后喂奶。

5、密切觀察病情：

(1)一般狀態(tài)，皮膚顏色、硬腫程度、T．P．R記錄出人量．觀察有無肺出血等出血傾問。

(2)若有呼吸困難及發(fā)紺者，應(yīng)間歇供氧，必要時報告醫(yī)生進(jìn)行及時處理。

(3)若發(fā)現(xiàn)有肺出血及其他出血傾向，立即將頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，并做好搶救及輸血準(zhǔn)備。

新生兒破傷風(fēng)護(hù)理常規(guī)

是由破傷風(fēng)桿菌由臍部侵入引起的一種急性感染性疾病。臨床以全身肌肉強直性痙攣，牙關(guān)緊閉為特征。

1、實行保護(hù)性隔離，保持安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，有條件最好單獨房間隔離，雙眼用避光遮蓋。

2、做好口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢。

3、密切觀察痙攣次數(shù)，持續(xù)時間、呼吸、用鎮(zhèn)靜劑的療效及副作用。

4、用氧化消毒劑(3％過氧化氫或l:4000高錳酸鉀溶液)清洗臍部，再涂以碘酒以消滅殘余破傷風(fēng)桿菌，換下的敷料應(yīng)焚燒。

5、禁食者從靜脈供給營養(yǎng)，置胃管者每次喂奶應(yīng)先用空針回抽殘余奶，復(fù)注并在鼻飼奶量中減去殘余量，恢復(fù)期喂奶窒息，胃管每周更換二次。

6、剪短指甲做好皮膚護(hù)理，勤翻身，防止褥瘡和墮積性肺炎的發(fā)生。

藍(lán)光治療及護(hù)理常規(guī)

藍(lán)光治療可使血清間接膽紅素、轉(zhuǎn)化為水溶性膽紅素而易于從膽汁和尿排出，從而減輕皮膚黃染，是新生兒高膽紅素血癥的一種輔助治療方法。

1、按新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、照光前的護(hù)理。

(1)檢查藍(lán)光箱電源及燈管是否完好。不亮應(yīng)及時調(diào)換，有灰塵先擦凈。

(2)室溫低要預(yù)熱，待箱溫或到30℃左右方將病兒抱人內(nèi)，濕度保持55％—65％。(3)天熱可將光療裝置放在通風(fēng)處，如走、門口、窗旁等。

(4)照光前，一般先洗澡，清潔皮膚，減少感染，洗操后不應(yīng)撲粉，以免防礙光線照射皮膚。

(5)剪短指甲，用黑色不透光紙遮蓋雙眼(注意眼部護(hù)理)保護(hù)會陰及足跟等骨突處。

3、光照射的護(hù)理：

(1)病兒以裸體置于箱內(nèi)中央，若因煩燥、移動體位后應(yīng)予糾正。

(2)保持玻璃床板的透明度，如患兒嘔吐，淚水出汗，大小便等污染應(yīng)及時消除。(3)注意病情觀察：如黃疸消退情況，并發(fā)癥(如青銅癥、核黃疽等)每4小時測體溫一次，>39℃作物理降溫，每2小時測T．P．R一次，做好病情記錄。(4)由于光療時不顯失水增加，要注意補液和喂水。(5)對于特別瘦小的病兒，骶尾部可因長時間壓迫或而引起皮損，每2小時翻身一次。

4、照光后的護(hù)理：

(1)光療結(jié)束后應(yīng)現(xiàn)再次進(jìn)行全身沐浴或擦身，并檢查全身有無皮損等。

(2)繼續(xù)觀察皮膚黃疽反跳現(xiàn)象

新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)

1、密切觀察黃疸出現(xiàn)的時間、顏色、范圍及程度等、判斷其發(fā)展情況。通常先在面部、然后軀干、到四肢。

2、監(jiān)測生命體征、體溫、哭聲、吸吮力和肌張力的變化，及時判斷有無核黃疸的發(fā)生。

3、去除其他誘因，避免使用引起新生兒用溶血或抑制肝酶的藥物，如維生素K、磺胺等。

4、健康教育，幫助家長了解新生兒黃疸發(fā)生的原因和患兒病情，取得合作。

5、保暖、合理喂養(yǎng)。體溫維持在36~37度之間，患兒黃疸期間食欲差、吸吮無力，應(yīng)耐心喂養(yǎng)，必要時靜脈點滴10%葡萄糖，防止發(fā)生低血糖。

6、降低膽紅素濃度，予藍(lán)光療法、換血療法、輸血漿或白蛋白。

新生兒黃疸的預(yù)防與護(hù)理應(yīng)注意如下7點：

胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應(yīng)注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預(yù)防和治療心力衰竭。(3)注意保護(hù)嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。(4)需進(jìn)行換血療法時，應(yīng)及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴(yán)格操作規(guī)程。(5)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)現(xiàn)黃疸應(yīng)盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進(jìn)退。(6)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時處理。

新生兒缺氧缺血性腦病護(hù)理常規(guī)

1、按新生兒疾病護(hù)理常規(guī)。

2．注意保暖，密切觀察患兒意識、肌張力、原始反射和呼吸情況，并做好相應(yīng)的記錄。

3、按治療原則給與相應(yīng)的支持和對癥治療：根據(jù)病情進(jìn)行氧療、輸入多巴胺、多巴酚丁胺、堿性藥物或葡萄糖等，以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；遵醫(yī)囑用魯米那、速尿、甘露醇、納洛酮或氨茶堿等藥物，對癥治療，以達(dá)到鎮(zhèn)靜解痙的目的。

4、補充液體，維持水電解質(zhì)的平衡，加強喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)的供給。

5、保持呼吸道通暢。

6、做好缺氧缺血性腦病的干預(yù)治療。

7、健康教育：加強與家屬的溝通，以獲得其支持理解，為足夠療程、及早治療、綜合治療而建立信心和理解；做好出院宣教，爭取早期干預(yù)、定期隨訪，以期達(dá)到更好的效果。

新生兒先天性梅毒護(hù)理常規(guī)

先天性梅毒是梅毒螺旋體由母體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)所致的感染。主要病理改變?yōu)榕K器纖維化，多見于早產(chǎn)兒。臨床多表現(xiàn)為營養(yǎng)障礙，皮膚黏膜損害，骨損害，肝脾淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。皮膚黏膜出現(xiàn)圓形、卵圓形或虹彩狀皮疹、斑塊，多見于口周，手腳出現(xiàn)大泡飯或大片脫皮。其傳播途徑主要有血液傳播。母嬰傳播、性接觸傳播。護(hù)理常規(guī)：

1.執(zhí)行新生兒或早產(chǎn)兒一般護(hù)理常規(guī)。2.按傳染病護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離。

（1）治療和護(hù)理操作放最后集中進(jìn)行。護(hù)理前后嚴(yán)格洗手，戴手套，貼醒目標(biāo)識，加強自我防護(hù)，防止交叉感染。

（2）床旁放置專用收納桶，患兒衣物單獨用 1:80 84消毒液浸泡30分鐘后在送洗漿房清洗，醫(yī)療廢物單獨放置，并標(biāo)明傳染性廢物。

（3）患兒用物專用，出院后床單元及所有用物進(jìn)行徹底消毒。3.皮膚護(hù)理

（1）皮損明顯者如暖箱暴露皮膚。

（2）斑丘疹處涂紅霉素軟膏或百多邦，無菌紗布覆蓋，每日換藥一次。（3）保持患兒安靜，保護(hù)四肢防止皮膚抓傷

（4）加強臀部及皮膚皺褶處護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，防止繼發(fā)感染。4.梅毒假性麻痹護(hù)理

（1）90%患兒有股損害，嚴(yán)重時出現(xiàn)梅毒假性麻痹，表現(xiàn)為四肢彎曲狀態(tài)，張力大，不能自然放松伸直，牽拉時劇痛必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）治療護(hù)理時動作輕柔，避免強行體位，盡量減少患兒的疼痛和不必要的刺激。（3）患兒出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧時，仔細(xì)檢查患兒全身情況，出現(xiàn)異常及時處理。5.嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。

(1)加強全身檢查，及時發(fā)現(xiàn)皮疹、紅斑、大皰及脫皮部位變化，觀察甲床，角膜及口腔黏膜有無炎癥表現(xiàn)。

（2）梅毒性鼻炎可有鼻塞、張口呼吸、膿血樣分泌物及鼻前庭濕疹樣潰瘍。

（3）觀察患兒精神，肝脾及黃疸情況，有無發(fā)熱，前囟膨隆，驚厥，昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

6.健康教育：

（1）做好心理護(hù)理。

（2）治療好后出院后第1、2、3、6、12月應(yīng)隨訪RPR滴度，若1歲未減低或升高應(yīng)再次治療。

（3）神經(jīng)梅毒患兒每6個月進(jìn)行腦脊液檢查，直至細(xì)胞數(shù)正常、VDRL陰性。

新生兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

【定 義】指大便次數(shù)增多，糞便稀薄或水樣，含脂肪或帶膿血，是新生兒時期的常見病之一。

【觀察要點】大便次數(shù)、性狀、量，是否有腹脹，飲食情況，有無脫水和酸中毒等情況。【護(hù)理常規(guī)】

1、入院后立即進(jìn)行床邊隔離，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2、注意保暖，體溫過高時，給予物理降溫。

3、腹瀉病兒急性期暫禁食，輕度腹瀉只需減少奶量，嘔吐腹瀉嚴(yán)重者暫時禁奶，進(jìn)奶時間不宜過長，一般8-12小時，然后開始喂奶。

4、加強巡視，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、量及腹部癥狀，并記錄24小時出入量。

5、保持臀部清潔干燥。

6、禁食期間每日測體重一次，口腔護(hù)理兩次。

7、如有肛周糜爛時，進(jìn)行TDP照射。嚴(yán)重者給予入溫箱暴露療法。

8、失水明顯時易有露眼現(xiàn)象，易至角膜干燥二發(fā)生角膜炎，應(yīng)滴氯霉素眼藥水及金霉素眼膏進(jìn)行預(yù)防。

【安全提示】

1、有脫水者，眼眶和前囟凹陷，皮膚彈性差，尿少等。

2、有酸中毒者，多數(shù)表現(xiàn)精神極差、反應(yīng)差，口鼻周發(fā)紺，面

色蒼白或發(fā)灰，皮膚花斑等，少數(shù)可表現(xiàn)為典型的呼吸深 長、口唇櫻紅。

【健康指導(dǎo)】

1、心理指導(dǎo)：向家長介紹食具消毒的方法，喂養(yǎng)衛(wèi)生知識及臀部護(hù)理知識。

2、出院指導(dǎo)：1）注意室內(nèi)溫濕度及通風(fēng)。

2）注意奶具消毒，哺乳前清潔乳頭，防止腸道感染。3）避免著涼，引起腹瀉。

4）堅持新生兒撫觸，增加免疫力，促進(jìn)消化吸收。

新生兒窒息護(hù)理常規(guī)

【定

義】是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循

環(huán)障礙。

【觀察要點】

1、早期預(yù)測，做好充分準(zhǔn)備。

2、復(fù)蘇后處理 評估和檢測呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，控制驚厥，治療腦水腫。

【護(hù)理常規(guī)】

1、保暖，減少散熱，患兒仰臥，肩部墊高2-3cm，使頸部稍后伸至中枕位，立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

2、觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn);無自主呼吸和心率小于100次/分，立即用復(fù)蘇器加壓給氧。面罩應(yīng)密閉口、鼻，通氣頻率為30-40次/分，手指壓與放的時間比為1：1.5，氧氣流量應(yīng)大于5升/分。胸廓起伏時證明通氣有效。

3、胸外按壓心臟：如心率小于80次/分，需胸外心臟按壓，頻率為120次/分，按壓深度為胸廓壓下約1-2cm。

4、藥物治療

5、患兒取側(cè)臥位，床邊配吸引器等物品，觀察患兒神志、肌張力、體溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀。

6、維持患兒肛溫36.5℃-37℃.7、保持臀部清潔、干燥。注意頸項、腋下、腹股溝等部位的皮膚護(hù)理。每2-3小時翻身一次，加強口腔護(hù)理和臍部護(hù)理。

【安全提示】 大多數(shù)窒息患兒經(jīng)搶救能夠恢復(fù)呼吸，膚色轉(zhuǎn)紅，哭聲響亮，少數(shù)患兒病情繼續(xù)發(fā)展并反映到臟器病變，進(jìn)入危重狀態(tài)。

【健康指導(dǎo)】

1、心理指導(dǎo)：1）安慰家長，減輕家長的恐懼心理，取得配合。

2）復(fù)蘇后密切觀察生命體征，多陪伴、接觸患兒，給與安

慰。

2、出院指導(dǎo) ：1）細(xì)心喂養(yǎng)，正確添加輔食。

2）注意溫濕度和保暖。

3）預(yù)防感染。

4）病情有變化隨時到醫(yī)院就診。

新生兒低血糖護(hù)理常規(guī)

新生兒低血糖指全血血糖<2.6mmol/L,是新生兒期常見的臨床癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為：反應(yīng)差、陣發(fā)性紫紺、震顫、驚厥、呼吸暫停、肌張力低、激惹、多汗、蒼白等。

一、病情評估 1.評估血糖

2.評估呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等

二、護(hù)理常規(guī)

1.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充葡萄糖，控制輸液速度。2.喂養(yǎng)：生后能進(jìn)食者盡早喂養(yǎng)。3.監(jiān)測血糖：遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖。

4.觀察病情變化：觀察患兒有無震顫、多汗、呼吸暫停等，并給予相應(yīng)處理。

新生兒高血糖癥的護(hù)理常規(guī)

新生兒高血糖癥指全血血糖>7.0mmol/L，是新生兒期常見癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為：口渴、煩躁、多尿、體重下降、驚厥等。

一、病情評估 1.評估血糖

2.評估呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等 3.評估尿量、體重

二、護(hù)理常規(guī)

1.維持血糖穩(wěn)定：嚴(yán)格控制輸注葡萄糖的量及速度，監(jiān)測血糖變化。溶血癥患兒換血后容易出現(xiàn)高血糖癥，換血操作時要注意換血速度，靜脈推注藥物盡量用生理鹽水配藥，不用含糖液稀釋藥物，換血結(jié)束后改用5%葡萄糖注射液靜脈滴注。2.觀察病情變化：觀察患兒體重和尿量的變化，遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)溶液，糾正電解質(zhì)紊亂。

3.做好臀部護(hù)理：勤換尿布，保持會陰部清潔干燥。

早產(chǎn)兒

癥狀護(hù)理：

1．保暖

⑴早產(chǎn)兒室內(nèi)溫度應(yīng)保持溫濕度適宜，對體溫較低、體重較輕的早產(chǎn)兒則給予暖箱保暖。

⑵暖箱保暖：體重越輕箱溫要求越高，體重在1501-2000克者，暖箱溫度在30-32℃；體重1001-1500克者，暖箱溫度在32-34℃，一般每4-6小時測體溫一次，隨著日齡增加而相應(yīng)調(diào)整暖箱溫度。

2．喂養(yǎng)：喂養(yǎng)以母乳為最優(yōu)，若無母乳，可用配方奶粉。⑴吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳。⑵有吞咽能力，但吸吮力弱可用滴管喂奶。

⑶吸吮及吞咽反射能力差者，但胃腸功能尚可，可采用鼻飼喂養(yǎng)，注奶前須回抽胃內(nèi)容物，了解

胃排空情況，遵醫(yī)囑調(diào)整注奶量。

3．密切觀察病情

⑴保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，采取側(cè)臥位，定時更換體位，并輕拍背部。⑵供氧，發(fā)生青紫及呼吸困難時遵醫(yī)囑給予吸氧。

⑶呼吸暫停時給彈足底拍背等刺激使其恢復(fù)自主呼吸，或用面罩接呼吸囊做加壓呼吸，咽喉部有分泌物者應(yīng)及時吸出，并報告醫(yī)師。

⑷遵醫(yī)囑按時完成補液量，必要時使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度。一般護(hù)理：

1．預(yù)防感染，早產(chǎn)兒室內(nèi)必須空氣新鮮，每日上、下午各通風(fēng)一次，地板、工作臺、床架等均要濕擦，每周用消毒液消毒。

2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，工作人員護(hù)理前須洗手，每日更換氧氣濕化瓶及吸引器瓶內(nèi)水。3．保持患兒皮膚清潔、干燥，定時翻身更換體位，病情允許可每日行溫水浴。注意觀察有無眼分泌物、鵝口瘡、皮疹、臍炎及黃疸等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。健康指導(dǎo)：

1．注意保暖，熱水袋水溫低于50℃，防止?fàn)C傷，隨天氣變化添減衣服。

2．減少探視，避免與感冒者接觸，防止呼吸道感染。

3．提倡母乳喂養(yǎng)，注意乳房的護(hù)理，勤換內(nèi)衣，保持皮膚乳頭的清潔，每次喂奶前用溫開水清洗乳頭。

4．合理喂養(yǎng)及時添加輔食，原則是由一種到多種，由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗。

5．保持皮膚清潔干燥，注意皮膚皺褶處，如頜下、腋下、腹股溝等處，最好每日沐浴一次，大便后用溫水清洗，動作要輕柔，防止損傷和感染。6．按期進(jìn)行預(yù)防接種和兒童體檢。