第一篇：16-績效考核與持續(xù)改進

十六、績效考核與持續(xù)改進

1、本項指標除項目安全管理體系外由公司編制。

2、項目安全管理體系可參照項目部安全保證體系修改編寫。

16.1績效評定

1、企業(yè)應每年至少一次對本單位安全生產(chǎn)標準化的實施情況進行評定，驗證各項安全生產(chǎn)制度措施的適宜性、充分性和有效性，檢查安全生產(chǎn)工作目標、指標的完成情況。

2、發(fā)生死亡事故后，應重新進行評定。

3、應將安全生產(chǎn)標準化工作評定報告向所有部門、所屬單位和從業(yè)人員通報。

4、應將安全生產(chǎn)標準化實施情況的評定結果，納入部門、所屬單位、員工年度安全績效考評。

16.2持續(xù)改進

1、應根據(jù)安全生產(chǎn)標準化的評定結果和安全預警指數(shù)系統(tǒng)，對安全生產(chǎn)目標與指標、規(guī)章制度、操作規(guī)程等進行修改完善，制定完善安全生產(chǎn)標準化的工作計劃和措施，實施PDCA循環(huán)，不斷提高安全績效。

2、安全生產(chǎn)標準化的評定結果要明確下列事項： 1）系統(tǒng)運行效果；

2）系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題和缺陷，所采取的改進措施； 3）統(tǒng)計技術、信息技術等在系統(tǒng)中的使用情況和效果； 4）系統(tǒng)各種資源的使用效果；

5）績效監(jiān)測系統(tǒng)的適宜性以及結果的準確性； 6）與相關方的關系。

第二篇：績效考核與持續(xù)改進

新發(fā)現(xiàn)考核制度

一、為了更好的引導員工行為，加強員工的自我管理，提高工作績效,發(fā)掘員工潛能，同時實現(xiàn)員工與上級更好的溝通，創(chuàng)建一個具有發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)造力的優(yōu)秀團隊，推動公司總體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。為了更確切的了解員工隊伍的工作態(tài)度、個性、能力狀況、工作績效等基本狀況，為公司的人員選拔、崗位調(diào)動、獎懲、培訓及職業(yè)規(guī)劃等提供信息依據(jù)。

二、適用范圍，效考評主要是對全體正式員工進行的定期考評，適合公司所有已轉正的正式員工。新進實習員工、競爭上崗的見習員工、轉崗、晉升、降職等特殊階段員工的考評另行制定，不適合此考評，但可以引用績效考評結果的客觀數(shù)據(jù)信息，作為決策的依據(jù)。

三、考評分類及考評內(nèi)容

根據(jù)考評崗位不同，分類：一線員工管理人員，分別進行績效考評，二者的考核范圍和側重點不同。

1、一線員工績效考評

（1）一線員工包括：營業(yè)員、總臺服務員、禮賓員、收銀員、舊金回收員、顧客關系員、交易員等在賣場工作的普通員工；

（2）一線員工半年考評一次，每年底綜合考評一次。

（3）考評方法有：百分考評匯總成績，顧客意見調(diào)查意見匯總，典型事件加減分，對工作完成情況進行評定，民主評議、銷售完成率、工作計劃完成和工作目標達成評定等

（4）品行考評(占績效考評總成績的30%)

①行為品格（10%）：百分考核記錄情況考評員工遵章守紀

星級服務規(guī)范履行情況、顧客意見調(diào)查結果匯總考評員工服務行為，顧客表揚加分，顧客投訴扣分。滿意加1分，不滿意減1分

（注意：因調(diào)查次數(shù)多少不同，加減分不機率不等現(xiàn)象，為此要記錄調(diào)查次數(shù)折平均折合后才具有可比性）

②工作態(tài)度（10%）：遲到、早退、事假、加班等考評員工出勤、加班情況；每一次扣一分或每請事假一天扣一分，病假不扣分，為更好地完成工作主動加班一次加1分，任勞任怨服從計劃外工作安排一次加1分。

合作精神非曲直各項工作任務協(xié)作配合性尤其是臨時性工作任務主動積極承擔加1分，無故推卸減1分（典型事件加減分，或定期進行民主評議）③精神面貌和心理素質(zhì)（10%）：員工日常言行表現(xiàn)，如是否主動為公司聲譽作正面宣傳、是否正確理解并宣傳公司政策考評員工是否熱愛公司，是否支持公司的各項政策方針。（關鍵事件加減分）

員工的日常工作狀態(tài)，對待同事的態(tài)度考評員工的精神面貌和心理素質(zhì)。（針對典型事件加減分，或定期進行民主評議，要防止只扣分不加分，防止對不良行為過于敏感而對積極優(yōu)良行為卻感知不到）

注意：品行考評分數(shù)記錄只累計，不在日常工資表中直接體現(xiàn)，只作為考評本期考評原始數(shù)據(jù)依據(jù)。各部門主管在記錄員工日常表現(xiàn)時一定要分清，不要重復獎懲。

（5）業(yè)績考評（占績效考評總成績的70%）

①銷售業(yè)績（40%）：平均銷售任務完成率；換算成40分制。

②工作職責履行情況（10%）：有失職行為減分，按要求高效高質(zhì)量完成本職責工作或其他臨時性工作加分。不間斷記錄，每月評一次。半年匯總一次并進行完全評定一次。（要多獎勵，多加分，多給員工肯定鼓勵員工不斷能力提高工作質(zhì)量和效率）

③臨時工作任務執(zhí)行情況（10%）：交給員工的臨時性工作任務執(zhí)行效果，由任務布置人負責評定，每次大型活動或任務結束評一次，或每月部門主管評一次。（依據(jù)04年下發(fā)的《關于大型活動組織的規(guī)定和要求》對所有參與活動組織工作的人員進行表現(xiàn)記錄）

④業(yè)務技能測試（10%）：部門組織的各項較重要的考試和測試成績，換算成百分制平均分。（由部門出題、組織，人力資源部監(jiān)督執(zhí)行。測試成績?nèi)肆Y源部備案）

注：非營業(yè)員崗位：“工作職責履行情況”占30%，“臨時工作任務執(zhí)行情況”占20%，“業(yè)務技能測試”成績占20%。

3、管理人員績效考評

（1）管理人員主要是公司在崗的正式任命的主辦級以上（含主辦）管理人員。

（2）考評周期：一年考評一次，每個月匯總各項評定成績。

（3）考評方法：百分考評匯總成績、典型事件加減分、部門工作計劃制定和總結評定、對部門工作計劃完成和目標達成情況，下屬員工表現(xiàn)和總體考評成績、每年一次的民主評議或兩票制考核等。

（4）品行考評（占績效考評總成績的30%）

①言行品格(10%)：從百分考評記錄考評管理人員遵章守紀和自我約束能力。

從言語行為、向員工宣講公司政策、指導教育等典型事件考評管理人員是否支持和正確宣貫公司制度政策，能否正確教育、引導員工行為。

②職業(yè)素質(zhì)(10%)：（評議一次，上級評、下級評、同級評等）u行政部辦公室——平衡、謹慎、可靠、謙虛、守時、親切、寬容；u人事部——公正、高尚、慎重、誠實、敏銳、親切、善勸等；

u銷售經(jīng)營部——主動、熱情、靈活、敏銳等；

u市場企劃部——機警、遠見、信心、勇敢、進取、創(chuàng)新、應變等；u財務部——認真、細致、嚴謹、智慧、開源、條理等；

u企管部——靈活、熱情、愛心、溫善、耐心、節(jié)儉、善勸等

③工作態(tài)度(5%)：遲到、早退、事假等考評員工出勤情況；每一次扣一分或每請事假一天扣一分。關鍵時刻能組織員工加班加點完成任務加1分，關鍵時刻斤斤計較耽誤工作進展扣1分。

部門間、同事間工作協(xié)調(diào)配合情況考評管理人員的工作協(xié)作性和責任感。（典型事件加減分，或定期進行民主評議）

④精神面貌(5%)：管理者日常言行表現(xiàn)，如是否積極主動為公司聲譽作正面宣傳、是否積極正確地宣貫公司各項方針政策是否自覺地向員工傳達一種積極的精神狀態(tài)。

日常工作狀態(tài)，對待同事和下屬的態(tài)度、特殊時期的表現(xiàn)等

考評管理人員的精神狀態(tài)和心理素質(zhì)。

考評方法：針對典型事件加減分，或定期進行評議

（5）業(yè)績考評（占績效考評總成績的70%）

①部門工作安排與分配（10%）——考評管理人員的工作統(tǒng)籌安排能力，（由企管部評準時性，由總區(qū)域高層領導評定計劃和目標的質(zhì)量，部門主管自評，下屬評定其工作分配的合理性和科學性）

②部門工作職責的履行情況和部門工作績效的改進情況（20%）——考評管理人員對本部門工作職責的把握、管理能力和對部門工作的改進能力。（上級領導評、其他部門評、管理人員自評）

③部門各項工作計劃完成和目標達成情況（20%）——考評管理人員領導下屬對工作對公司的總體貢獻價值。（企管部根據(jù)監(jiān)督情況進行評定，公司大例會進對各部的計劃完成情況進行評定）

④部門臨時工作任務的完成情況（5%）——考評管理人員在領導下屬員工完成臨時大型活動或任務的執(zhí)行情況。（每一次大型活動結束由活動總負責人評定，高層領導對總負責人評定，同時進行典型事件記錄）

⑤下屬員工工作表現(xiàn)和考評成績（5%）——考評管理人員教育、指導、管理下屬員工的能力。（從部門違紀情況和下屬員工總體考評成績考評）

⑥各項財務指標考核（10%）——經(jīng)營部門銷售指標、利潤指標和成本節(jié)約等，職能部室的成本控制和利用指標等，此項由財務部結合當期的實際情況，考慮外部因素后綜合評定。

⑦各項綜合能力評定——由直接上級對管理人員的分析決策能力、管理領導能力、組織協(xié)調(diào)能力、溝通表達能力等進行綜合評定。（此項評議在年底管理人員述職時進行評定，作為平時匯總分項成績的補充。）

⑧二票制考核：按公司二票制考核規(guī)定執(zhí)行，即每年對所有管理人員進行一次員工和領導投票考核，員工投票達60%支持率和贊成率即通過第一票，通過第一票后進行第二票上級領導投票50%以上支持和贊成率即通過，兩票全通過后公司將下任命書。

注：最后兩項不作考評內(nèi)容，只作管理人員述職二票制考核的參考成績。

四、績效考評具體執(zhí)行步驟

1、每個月企管部提供員工百分考評情況，人力資源部對每人的百分考核進行分類、統(tǒng)計記錄；

2、人力資源部同時對員工病事假情況進行統(tǒng)計，定期進行換算成百分制；

3、日常工作中，每個部門主管，負責對本部門員工工作行為表現(xiàn)、典型事件進行記錄，并按規(guī)定進行加減分，部門主管和員工對工作計劃實施和目標達成情況進行評定。企管部負責收集資料信息上交人力部。

4、每半年人力資源部進行收集匯總百分考評、出勤情況、各部門三個月的記錄和評定表，每年七月初組織半的綜合考評，作為日?？荚u記錄成績的補充，占績效考評總成績的一小部分比例。

5、每年七月份人力資源部將各項成績按比例劃分，采取科學的折合方法，把員工的各項成績換算成可比較的百分制成績，并按一定的比例劃分出優(yōu)秀、良好、中、差。

6、每年七月底，人力資源部把員工半的績效考評成績匯總上報，同時把每人成績反饋到部門和員工，要求各部門對員工進行績效改進的面談并提出改進計劃上報人力部（作為下半年考評的依據(jù)），注：績效改進面談期間同時也是“考核申訴期間”，具體按考核申訴規(guī)定執(zhí)行。

7、每年八月初，人力資源部針對半的績效考評綜合成績，提出獎懲、薪級調(diào)整、崗位調(diào)動、人才儲備、培訓發(fā)展教育等各項結果處理建議方案報總經(jīng)理審批。批準后具體實施。

8、每年底進行一次管理人員的二票制考核，同時進行全面的綜合的民主評議。作為管理人員日?？荚u記錄的補充，占管理人員績效考評總成績的一小部分比例。

9、每年底員工考評如半考評，再加上上半年績效考評成績，綜合后為員工全年的員工績效考評成績。

10、下一年的第一個月中旬完成考評，下旬完成成績匯總和信息反饋，第二個月提出獎懲、薪級調(diào)整、崗位調(diào)動、培訓發(fā)展教育、人力儲備等各項結果處理措施建議方案，批準后執(zhí)行。

五、績效管理工作中各部門或管理人員的責任劃分

（一）人力資源部是績效管理實施監(jiān)督和結果運用的部門，對考核制度、考核技術的科學性、實用性負責，為提高管理隊伍的績效管理能力負責。在績效管理的整個過程中，人力資源部具體擔負如下職責：

l提出公司統(tǒng)一要求的人事考核實施方案和計劃；

l宣傳公司的績效管理制度和計劃，公布考評的標準和與此相關的各項處理政策；

l為評估者提供績效考核方法和技巧的培訓與指導；

l收集各項考評原始資料信息，進行定期的匯總，為員工的考評成績提成信息反饋和改進建議。

l組織實施職能部室的績效考評，組織進行每年一次的二票制考核和的民主評議；

l監(jiān)督各部門的績效管理按計劃和規(guī)定要求落實執(zhí)行；

l針對考考核結果提出獎懲、晉升、降級、崗位調(diào)動、培訓等結果處理建議，并根據(jù)領導批示進行執(zhí)行；

l收集考評評估意見，進行績效管理評估和診斷，不斷改進提高管理人員的績效管理水平；

l整理各各種考評資料并進行歸檔、備案、保存。

（二）績效管理的直接責任人是一線經(jīng)理，即各部門的主管或經(jīng)理。因為對每一個普通員工的績效管理和考評，是由部門主管或經(jīng)理直接執(zhí)行的。在績效管理的整個過程中，各部門的主管或經(jīng)理主要擔負如下職責：

l設立本部門工作計劃和目標，并指導下屬作好各崗位的工作實施計劃和達成目標的標準要求；

l對下屬的品行導向和績效改進進行持續(xù)的溝通、指導和監(jiān)督；

l按要求定期對自己和員工的工作表現(xiàn)和計劃目標達成情況進行記錄和評定，并定期上交人力資源部；

l為下屬員工提供績效考評結果反饋，并幫助下屬制定改進和提高實施計劃。l協(xié)助人力部門宣傳績效管理思想、制度及相關要求，同時客觀及時地反映本部門對績效考評等各方面的意見和建議。

（三）企管部按期向人力資源部提供百分考評、員工出勤情況記錄、各部門工作計劃或總結上交情況、各部工作計劃完成情況、公司大例會進對各部工作計劃完成情況的評定數(shù)據(jù)表等資料信息。

六、績效考核審訴制度

員工如果對績效管理和績效考評工作有重大疑義，可以在拿到績效反饋信息表的15天之內(nèi)，向企管部或人力資源部提出申訴。企管部或人力資源部接到投訴后，雙方合作共同對申訴事件進行處理。

對申訴的處理程序如下：

1、調(diào)查事實：與申訴涉及的各方面人員核實員工申訴事項，聽取員工本人、同事、直接上級、部門總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理和相關人員的意見和建議，了解事情的經(jīng)過和原因，以使能對申訴的事實進行準確認定。

2、協(xié)調(diào)溝通：在了解情況、掌握事實的基礎上，促進申訴雙方當事人的溝通和理解，與申訴雙方當事人探討協(xié)商解決的途徑。

3、落實處理意見：將事實認定結果和申訴處理意見反饋給申訴雙方當事人和所在部門總經(jīng)理、并監(jiān)督落實。

七、績效管理和績效考評應該達到的效果

l辨認出杰出的品行和杰出的績效，辨認出較差的品行和較差的績效，對員工進行甄別與區(qū)分，使優(yōu)秀人才脫穎而出；

l了解組織中每個人的品行和績效水平并提供建設性的反饋，讓員工清楚公司對他工作的評價，知道上司對他的期望和要求，知道公司優(yōu)秀員工的標準和要求是什么？

l幫助管理者們強化下屬人員已有的正確行為，促進上級和下屬員工的有效持續(xù)的溝通，提高管理績效；

l公司的薪酬決策、員工晉升降職、崗位調(diào)動、獎金等提供確切有用的依據(jù)；l加強各部門和各員工的工作計劃和目標明確性，從粗放管理向可監(jiān)控考核的方向轉變，有利于促進公司整體績效的提高，有利于推動公司總體目標的實現(xiàn)。

第三篇：輸血管理與持續(xù)改進

輸血管理與持續(xù)改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

第四篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度

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一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務科，由醫(yī)務科去病案室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。

三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。

院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度

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一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內(nèi)感染的基礎理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務科。

院內(nèi)感染監(jiān)測制度

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一、對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。

四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。

五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。

十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度

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一、在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強有關院內(nèi)感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫(yī)務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。

院內(nèi)感染管理制度

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一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。

七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內(nèi)，不準扔在地下或走廊內(nèi)，更不準順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內(nèi)進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。

四、每月對導管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內(nèi)陳設物及門窗、四壁，應經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內(nèi)不準陳放食品和就餐。

供應室消毒隔離制度

一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應分別放置。并設置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

手術室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。

三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。

十一、手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細菌總數(shù)不得超過200個／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內(nèi)應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過5個／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過200個／m3。

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應滅菌保持24小時有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應

更換．用具應消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

疫情報告制度

一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內(nèi)由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。

四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會，應定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。

(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整抗生素。

(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。

(七)使用抗生素應當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。

(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗科應及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。

供應室工作制度

(一)及時供應各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。

(二)在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向醫(yī)療器械科或有關科室清領。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。

(三)供應手續(xù):

1、在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數(shù))，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

2、凡不在供應器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。

4、供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

6、橡皮用品應保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諢o菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。

第五篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進

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11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

23、建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）1．有采集血標本的流程。

2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

25、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.26、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。

3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。5．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

8．相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．20．3．2

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定

51．輸血科獨立設置，布局流程合理；

2．根據(jù)《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)，制定相關制度，職責明確，管理到位。

1．輸血科無獨立設置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無制度或制度不落實各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 3 1．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實行每周七天每天24小時供血服務，值班人員在崗在位。

1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。

（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；

2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；

3．發(fā)血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規(guī)定。

1．查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；

2．查質(zhì)量考核方案和實施細則，無方案扣1分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分；

3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1分，報廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標準；

2．落實醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；

3．制定并嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范；

4．開展輸血不良反應檢測；服務，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴格執(zhí)行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標準扣1 分；

2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；

3．未制定輸血技術操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應監(jiān)測回報單，沒有的扣1分；

5.沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應證，科學、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應用 3 1.建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴格掌握輸血適應癥，適應癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關制度，制定適應癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請、輸血同意書、用血批準書、輸血適應證等情況，1項不合格扣0.5分；輸血適應癥合格率每降低2%扣有關科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。