第一篇：質(zhì)控員運行病歷檢查服務規(guī)范

ICS B12

Q/45136573-8 業(yè)

標

準

企

Q/45136573—8.TGxxx—2015 兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務規(guī)范

2015-03-01 發(fā)布 2015-03-01實內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 發(fā)布 Q/45136573—8.TGxxx—2015

目

次

前言................................................................................II

范圍...............................................................................1術語和定義.........................................................................1 到訪服務管理機構和職責.............................................................1

到訪人員要求.......................................................................1

到訪程序...........................................................................1

到訪服務內(nèi)容.......................................................................2檢查和考核.........................................................................3報告和記錄.........................................................................3

I

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前 言

為進一步推進我院的標準化管理，從而提高各項管理精細化程度，實現(xiàn)規(guī)范化管理，保證各項工作正常運行，提高工作效率和工作質(zhì)。為此在2010年標準化工作開展的基礎上，再結合醫(yī)院實際情況，制訂兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務規(guī)范,請嚴格執(zhí)行。

II

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兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務規(guī)范 范圍

本標準規(guī)定了兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務內(nèi)容、程序、記錄和考核等。本標準適用于(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院)兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務全過程。2 兼職質(zhì)控員運行病歷檢查服務職責

2.1 在醫(yī)務科、質(zhì)控辦的領導下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助醫(yī)務科、質(zhì)控辦做醫(yī)院全面質(zhì)量管理工作。

2.2 參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務，協(xié)助醫(yī)務科、質(zhì)控辦進行質(zhì)量控制，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標的統(tǒng)計、分析、報告，為醫(yī)院各科質(zhì)量考核評價提供依據(jù)和資料。

2.3 適當時負責醫(yī)院專題質(zhì)控項目，協(xié)助醫(yī)務科、質(zhì)控辦組織所在系統(tǒng)專題質(zhì)控會，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監(jiān)督整改效果。

2.4 帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術操作規(guī)范的落實。

2.5 參與醫(yī)院的質(zhì)控交叉檢查工作。內(nèi)容包括運行病歷書寫質(zhì)量、臨床路徑、核心制度落實、合理用藥情況、合理檢查情況、并發(fā)癥分析、上級醫(yī)師查房質(zhì)量、患者安全管理情況、院感控制情況等。

2.6 定期按時參加醫(yī)院的質(zhì)控會議及質(zhì)控培訓，每季度以書面形式向醫(yī)務科匯報所負責專題質(zhì)控整體工作情況。

2.7 及時向醫(yī)務科、質(zhì)控辦反映醫(yī)療活動中出現(xiàn)的各種情況和問題，并提出合理的建議和整改措施。

2.8 定期參加醫(yī)務科組織的兼職質(zhì)控員培訓及交流會。2.9 完成醫(yī)務科、質(zhì)控辦交辦的其他相關事項。兼職質(zhì)控員要求 1.1 責任心強、積極上進；

1.2 有較強的專業(yè)技術水平和分析能力；

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1.3 病歷書寫質(zhì)量較高。2 兼職質(zhì)控員運行病歷檢查程序

2.1 每月由醫(yī)務科通知各兼職質(zhì)控員進行運行病歷檢查的時間。

2.2 兼職質(zhì)控員接到通知后需做好工作安排，準時參加運行病歷質(zhì)控檢查。

2.3 各兼職質(zhì)控員將運行病歷檢查中的所有缺陷如實記錄在病歷檢查缺席反饋表上，并及時告知當班醫(yī)師，缺陷所在科室應及時改正缺陷。

2.4 檢查完畢后兼職質(zhì)控員將運行病歷質(zhì)量缺陷反饋表結果上交醫(yī)務科。3 檢查和考核

3.1 醫(yī)務科負責監(jiān)督考核兼職質(zhì)控員的工作情況及出勤率，其結果將納入中青年骨干評選及先進個人評選的考核之一。

3.2 醫(yī)務科對當月運行病歷檢查結果進行匯總及績效考核，并在科主任績效會上將檢查結果反饋給相應科室。4 報告和記錄：

運行病歷檢查缺席反饋表、績效考核表、兼職質(zhì)控員出勤登記表

_________________________________

第二篇：運行病歷檢查小結

運行病歷檢查小結

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。

3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術，術前、術后醫(yī)囑無紅線。

3—29夏曼曼:術前、術后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產(chǎn)，術前、術 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術前、術后醫(yī)囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產(chǎn)，術前、術

后醫(yī)囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產(chǎn)，術前術

后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術記錄。4—27王金枝:術前、術后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧利:術前、術后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術知情同意書 無填寫、無簽字。術前、術后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術前小結，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術前、術后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，2、手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進行手術、分娩時，轉(zhuǎn)出科室，術前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術前、術后醫(yī)囑。綜述：

1、對于轉(zhuǎn)科、手術、分娩的病人在下達轉(zhuǎn)科、手術、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術特殊檢查、特殊治療等有關醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及無法預料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應在手術前及8小時內(nèi)完成。

第三篇：住院病人運行病歷檢查通報

四子王旗人民醫(yī)院

住院病人運行病歷檢查通報

2011年12月9日醫(yī)務科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標準》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結果如下：

內(nèi)科：

共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產(chǎn)科：

共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內(nèi)容單項否決）；

兒科：

共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規(guī)范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關疾病的癥狀。

3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內(nèi)容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。

（2）專科情況：內(nèi)容不準確而繁瑣，沒有把疾病?？茩z查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導意見。

8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫(yī)囑錯位。長期、臨時醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時間完成記錄，有的缺項。如手術后缺手術記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護理記錄；記錄內(nèi)容太簡單，沒有把病情變化詳細記入。

第四篇：2017年運行病歷檢查分析

2017年第三季度運行病歷檢查分析

我院質(zhì)控組成員，隨機抽查全院每位醫(yī)師的病歷進行評估，標準仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》。我們共抽查近120份病歷，現(xiàn)分析如下： 醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：

一、病程記錄 1.首次病程記錄 缺上級醫(yī)師簽名 79 鑒別診斷少于三個,或內(nèi)容有缺陷 18 診斷依據(jù)與病例特點完全雷同，未歸納提煉 11 鑒別診斷內(nèi)容與病情相關性差，缺乏針對性或考慮不全面 7 對病例特點（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點不突出，或照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉 1 2.日常病程記錄

病程不打印或不及時寫日常病程記錄 或記錄流水賬形式74，對重要、異常的檢查結果未記錄，或缺乏分析及相應的處理意見 9.5 未對更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的理由進行說明 6.5 未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性或?qū)π碌年栃园l(fā)現(xiàn)無分析及處理 2.5 3.上級醫(yī)師首次查房記錄

首次上級醫(yī)師查房內(nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同 未記錄上級醫(yī)師對病史和體征有無補充，12 無分析討論、無鑒別診斷、無診療意見 10 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 1 4.日常上級醫(yī)師查房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見 3.5 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄

二、入院記錄 1.婚育月經(jīng)史

婚育月經(jīng)史中對結婚年齡記錄不全，女性患者對月經(jīng)史詳細情況記錄不全。16 2.患方簽名

缺患方簽名或填寫日期 15 3.醫(yī)師簽名

缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）4.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史與主訴不符合，8.5 缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關的陰性癥狀描述 發(fā)病后診治情況記錄不全，6 發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全 6 發(fā)病情況描述不全（發(fā)病時間、誘因、緩急、前驅(qū)癥狀等）3 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況描述不清或不準確 2 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，記錄內(nèi)容不符合要求 1 5.主訴

主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時間，或以診斷名稱代替癥狀等）4 主訴超過20個字，且不能導出第一診斷 3.5 6.體格檢查 13 2 與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽性體征 8.5 體格檢查項目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）4.5 漏寫?？魄闆r或 ?？撇轶w不全面，1 7.家族史

過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內(nèi)容 6 9.初步診斷

缺同時患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。

7.5 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范 1

三、手術病程記錄 1.術后首次病程記錄

術后首次病程記錄未及時完成 8 2.術后日常病程記錄

無術后上級醫(yī)師查房記錄 6 無術后連續(xù)3天病程記錄 1 術前討論 術前討論格式或內(nèi)容（手術方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕?3.手術安全核查記錄 手術安全核查記錄簽名不全 1 4.手術風險評估表 手術風險評估表簽名不全 1.5

四、其他 1.會診記錄 未在當天病程記錄中記錄會診記錄 6 2.輔助檢查報告單

缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項輔助檢查結果但缺報告單 1.5 輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全，或無報告人及核對者簽名 2 手術病例缺術前相關檢查結果（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體）0.5 3.知情同意書

缺項或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。1.6 醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定 授權委托書格式或內(nèi)容有缺陷 0.2 4.輸血記錄

輸血當天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應癥、輸血種類及量，有無輸血反應等）或記錄內(nèi)容有缺陷 1 5.有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容（操作名稱、時間、步驟、結果和患者一般情況，過程、有無不良反應，術后注意事項）有缺陷 1

1.1

五、單項否決

1.上級醫(yī)師首次查房記錄

無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 141 2.首次病程記錄

缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成 140 3.手術記錄中無手術者簽名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術者須簽名）120 4.手術記錄 無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成 20

六、存在問題及分析:

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時完成和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平;有的還有復制病歷現(xiàn)象;此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性。

4、術前準備情況的記錄不完善;術后首次病程記錄缺少項;手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

第五篇：運行病歷檢查情況總結

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。

醫(yī)務科

2009年