第一篇：生命體征測量操作技術(shù)與流程

清 遠(yuǎn)市新城醫(yī)院

護(hù)士培訓(xùn)教材之：

體溫、脈搏、呼吸、血壓 測量

技術(shù)操作、流程與護(hù)理

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。

（三）注意事項

1、嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。

2、如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。

3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

4、極度消瘦的患者不宜測腋溫。

5、如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。

二、脈搏的測量

（一）目的

1、測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。

2、監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1、評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn):(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。

(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實(shí)后，報告醫(yī)師。

3、指導(dǎo)要點(diǎn)：

(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。

（三）注意事項

1、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。

2、脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同

時測量1分鐘。

三、呼吸的測量(一)目的

1、測量患者的呼吸頻率。

2、監(jiān)測呼吸變化。

（二）實(shí)施要點(diǎn) １、評估患者：

詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。

2、操作要點(diǎn)：

(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。(2)危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。

（三）注意事項

1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。

2、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。

3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。

四、血壓的測量

（一）目的

1、測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。

2、監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1、評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體情況；

(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。

2、操作要點(diǎn)：(1)檢查血壓計。

(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

(4)聽診器置于肱動脈位置。

(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。(7)記錄血壓數(shù)值。

3、指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測血壓時的注意事項。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。

（三）注意事項

1、保持測量者視線與血壓計刻度平行。

2、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3、按照要求選擇合適袖帶。

4、若衣袖過緊或者太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。

側(cè)肢體。

（5）檢查被測量血壓側(cè)肢體有無偏癱、功能障礙、皮膚有無損傷。（6）患者意識清楚，可與護(hù)士配合。

三、準(zhǔn)備

1、操作護(hù)士：護(hù)士回治療室后，六部洗手法洗手、戴口罩。

2、用物準(zhǔn)備：清潔干燥治療車、快速手消、大治療盤：容器兩個（一個是清潔容器、一個為盛放使用后體溫計）、手表（有秒針）、體溫計（水銀柱已甩至35°并檢查）、必要時準(zhǔn)備棉球（測量呼吸時用）----清點(diǎn)、檢查并擦干體溫計。

3、血壓計、聽診器，記錄單、筆-----檢查血壓計、聽診器是否完好。

四、操作過程

1、核對并向病人解釋，給予舒適、安全臥位，并注意保暖

2、體溫測量 ：

協(xié)助患者解開衣物，有汗應(yīng)擦干腋下，將體溫計水銀端放置于病人腋窩深處貼緊皮膚、屈臂過胸加緊。解釋：體溫計請您夾好，您不要動，過十分鐘以后我會給您取出體溫計，現(xiàn)在給您測量脈搏。

3、測量脈搏：

協(xié)助患者手臂放松，手臂向上，護(hù)士將食指、中指、無名指的指端放在病人的橈動脈表面，計數(shù)30秒。

4、測量呼吸：

測量脈搏后手仍然按在病人的手腕上，觀察患者的腹部或胸部的起伏，一呼一吸為一次，計數(shù)為30秒。

5、測量血壓：

（1）協(xié)助患者取臥位或坐位（被測肢體的肱動脈、心臟、血壓及零點(diǎn)處于同一水平位置，坐位時平窩上2-3cm；袖帶松緊度，以可以放心一指為宜），聽診器胸件置于肱動脈搏動處，輕加壓（操作者蹲下，使目光與水銀柱平行）。

（4）松開氣門勻速緩慢放氣，速度以4mmHg為宜，同時聽搏動音并雙眼平視水銀柱下降所指刻度，當(dāng)聽到

3、異常體溫的觀察和護(hù)理

（1）發(fā)熱：體溫升高超過正常范圍。根據(jù)發(fā)熱程度分為：①低熱：口溫不超過38℃，常見于活動性結(jié)核病、風(fēng)濕熱。②中等熱：口溫在38℃-38.5℃，常見于一般感染性疾病。③高熱：口溫在39℃-41℃，常見于急性感染。④過高熱：口溫超過41℃，見于中暑。

根據(jù)體溫變化特點(diǎn)，發(fā)熱表現(xiàn)有下列4種常見熱型：稽留熱、間歇熱、弛張熱和不規(guī)則熱。

發(fā)熱過程分3個階段：①體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人臨床表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗。②高熱持效期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱與散熱在較高水平上平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口干、呼吸心率較快。③退熱期：特點(diǎn)為散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常。表現(xiàn)為大量出汗，皮膚溫度降低

（2）高熱病人護(hù)理：①注意對高熱病人體溫的監(jiān)測。每4小時測體溫一次。待體溫恢復(fù)正常3日，可減為每日測體溫2次。②采用物理降溫，用冰袋冷敷頭部或置于腋下、腹股溝、頸部等大血管處。體溫超過39.5℃，給予溫水擦浴或酒精擦浴。③補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。供給高熱能、高蛋白的流質(zhì)或半流飲食，鼓勵病人多飲水，或經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分、營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)。④預(yù)防并發(fā)癥。做好口腔和皮膚護(hù)理，防止在機(jī)體抵抗力降低時并發(fā)其它感染。⑤臥床休息。避免體力消耗過多，減輕頭暈、心慌、全身無力等癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

二、脈搏

心臟每收縮、舒張一次，在外周動脈上便出現(xiàn)一次搏動，即為脈搏。心臟收縮時，動脈內(nèi)壓力增加，管壁擴(kuò)張；心臟舒張時動脈內(nèi)壓力下降，管壁回縮。大動脈這種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳布，就產(chǎn)生了脈搏。

1、正常脈搏

（1）脈率：即搏動頻率。正常情況下脈搏和率是一致的，脈搏反映心率的次數(shù)。健康成人脈率為每分鐘60-90次。

（2）脈律：即搏動的節(jié)律。正常脈律每次間隔時間相等，脈律反映心搏節(jié)律及心臟功能。

（3）脈搏強(qiáng)弱：取決于脈壓大小及動脈充盈度。

（4）動脈壁性質(zhì)：即動脈緊張度，正常動脈血管直而光滑，柔韌富有彈性。

2、異常脈搏的觀察和護(hù)理

（1）異常脈搏類型：①頻率異常：包括速脈和緩脈。速脈每分鐘心率在100次以上。多見于運(yùn)動后、發(fā)熱、甲亢、疼痛、低血壓時。緩脈每分鐘心率在60次以下，多見于房室傳導(dǎo)阻滯及顱內(nèi)壓增高病人。②節(jié)律異常：脈搏搏動不規(guī)則，間隔時間長短不勻，稱不整脈或心率失常。有以下幾種類型：間歇脈、脈搏短絀。脈搏短絀：即在單位時間內(nèi)脈率少于心率，且細(xì)數(shù)不規(guī)則。③強(qiáng)弱改變：包括洪脈、絲脈（2）護(hù)理：①脈搏測量部位:淺表靠近骨骼的大動脈均可用于測量脈搏。常用部位：橈動脈、顳動脈、頸動脈、足背及腘動脈等。②測量方法：用食指、中指、無名指指端按在動脈上，壓力適中，測量半分鐘。節(jié)律異常病人、危重病人應(yīng)測量1分鐘，并記錄。③注意事項：測量脈搏前應(yīng)使病人安靜休息15分鐘后在測量。住院病人每日測體溫時，常規(guī)測脈搏。發(fā)現(xiàn)脈率與節(jié)律異常時，應(yīng)重復(fù)測量，力求準(zhǔn)確；脈搏細(xì)弱不易計數(shù)時應(yīng)聽心率。對短絀脈病人需兩人同時測量，一人聽心率，一人測脈搏。服用洋地黃類藥物的病人，用藥前必須先測量脈搏，脈率低于60次每分，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

三、呼吸

呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳的過程。

1、正常呼吸 健康成人在安靜狀態(tài)下每分鐘呼吸16-20次，深度均勻。

2、呼吸的生理變化 呼吸的頻率及深淺可隨年齡、活動、情緒、意志等因素影響而改變。如小兒呼吸頻率快于老人，女性快于男性，活動后快于休息、睡眠時，情緒激動時可明顯增快。此外，意志對呼吸有一定的控制。

3、異常呼吸的觀察和護(hù)理

（1）異常呼吸的類型：①頻率異常包括增快和徐緩兩種：一種是呼吸增快：每分鐘呼吸超過24次，常見于高熱、缺氧等癥病人。另一種是呼吸徐緩：每分鐘呼吸低于12次。常見于顱腦疾患所致顱壓升高或藥物抑制呼吸中樞及糖尿病昏迷等病人。②節(jié)律異常包括以下兩種：一種是潮式呼吸，是病人病危時的嚴(yán)重癥狀，表明呼吸衰竭，瀕臨死亡。另一種是間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。③呼吸深淺度的改變：深度呼吸，呼吸深大而有規(guī)律，多見于代謝性酸中毒；表淺呼吸，呼吸幅度小且不規(guī)則，有時呈嘆息樣，多見于瀕死病人。④呼吸氣息異常，包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲樣呼吸。⑤呼吸困難：指呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變，致使氣體交換不足，機(jī)體缺氧。病人表現(xiàn)為胸悶、呼吸費(fèi)力不能平臥、煩躁、口唇指（趾）甲紫紺、鼻翼扇動等。

(2)異常呼吸病人的護(hù)理：①保持室內(nèi)空氣新鮮，病室內(nèi)禁止吸煙。②調(diào)節(jié)體位，可抬高床頭，以利于胸部擴(kuò)張。③保持呼吸道通暢，有分泌物時應(yīng)及時清除。④精神安慰，如守候在病人身旁以增加病人心理上的安全感。⑤呼吸護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用，給氧及氣管切開后呼吸器的應(yīng)用。

四、血壓

血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。

1、正常血壓

正常成年人收縮壓為12-18.6kpa（90-140mmHg）,舒張壓為8-12kpa(60-90mmHg).40歲以后每增長10歲，收縮壓提高1kpa,而舒張壓無年齡界限。收縮壓和舒張壓之差稱脈壓差。一般為4-5.3kpa(30-40mmHg

2、血壓的生理變化

（1）年齡和性別 中年以前女性比那男性偏低1kpa左右，中年后差別較小。老年人血壓高于年輕人。

（2）晝夜和睡眠 清晨因睡眠時基礎(chǔ)代謝低，血壓略有下降；傍晚或 勞累后血壓稍有升高。

（3）環(huán)境的影響 在寒冷環(huán)境中血壓可上升；在高溫環(huán)境中血壓可降低。（4）體位的影響 收縮壓在臥位時比站立時高，而舒張壓臥位時比站立時低。（5）不同測量部位的影響 一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢。（6）飲食 飲食中鹽的攝入量對血壓有很大影響，食鹽過多易發(fā)生高血壓。此外，進(jìn)食后血壓可略升高。

3、異常血壓的觀察及護(hù)理

（1）異常血壓：①高血壓 收縮壓在22kpa以上或舒張壓在13kpa以上。②臨界高血壓 血壓值介于正常及高血壓之間。收縮壓波動在20kpa或舒張壓在12.3-13kpa,即使尚未發(fā)現(xiàn)心、腦、腎器官損傷，也屬于臨界高血壓。③低血壓 血壓值低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg)為低血壓。④脈壓差異常 脈壓增大〉5.3kpa（40mmHg），常見于主動脈關(guān)閉不全、主動脈硬化等疾病。脈壓差﹤3.3-4kpa(25-30mmHg)，常見于心包炎、心包積液、早期休克等疾病。

（2）血壓異常病人的護(hù)理：①發(fā)現(xiàn)血壓異常時，應(yīng)首先排除外界因素干擾（如血壓計問題），進(jìn)行復(fù)測或請他人檢測。②安慰病人，結(jié)合病情給予合理的解釋。③立即臥床休息，通知主管醫(yī)生并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。

第二篇：如何正確測量生命體征

如何正確測量生命體征

各位同行，下午好

自我介紹一下，我叫宋金美，在消化科工作，今天坐在一起是與大家共同探討如何正確測量生命體征這個問題。生命體征即血壓、，，首先回味一下體溫、血壓、脈搏、呼吸這四項基本生命體征的意義

正常體溫：是身體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。

呼吸存在關(guān)聯(lián)著生命的存在，呼吸型態(tài)的異常還提供了諸多信息、患病的種類，疾病現(xiàn)

處階段的兇險程度等。

舉例

1、呼吸頻率異常 呼吸淺快腹脹、腹水、肺部、胸膜疾病，胸腔積液等；呼吸

深慢 見于 尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒患者。

呼吸節(jié)律異常如潮式呼吸、嘆息呼吸等都提示生命垂危的表現(xiàn)。血壓、脈搏是循環(huán)系統(tǒng)功能良好的重要測量指標(biāo)

以上幾點(diǎn)共同顯示機(jī)體內(nèi)在的活動狀態(tài)并能靈活反映病情，是衡量機(jī)體功能的客觀指標(biāo)。

既然四項體征這么重要，因此，我們護(hù)理人員必須掌握測量技術(shù)，并通過對數(shù)據(jù)的分析以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與危險征象，從而為預(yù)防、治療和護(hù)理工作提供依據(jù)

現(xiàn)在可能有人會說，測血壓、脈搏、呼吸、體溫是我們護(hù)士的基本功，每天不知要測量多少次，難道還沒有掌握嗎？有必要講課嗎？事實(shí)上我們也基本掌握了測量技術(shù)，然而在臨床工作中我發(fā)現(xiàn)，我們護(hù)士對生命體征的測量還是有問題存在的。例如：問題產(chǎn)生的原因我個人認(rèn)為有3點(diǎn)

1、測量生命體征太普遍了，很多人認(rèn)為在實(shí)習(xí)時就掌握了，以后沒有再鞏固相關(guān)的理論知識

2、很少有測量生命體征的操作考核，所以存在操作不規(guī)范

3、在工作中每天都要測量，習(xí)以為常，有點(diǎn)機(jī)械的完成此項工作，缺少思考。因此今天我們聚在一起共同來回顧、學(xué)習(xí)測量生命體征過程中的細(xì)節(jié)問題，同時也可以把你的經(jīng)驗?zāi)贸鰜泶蠹曳窒怼?/p>

首先是脈搏、呼吸的測量

測量脈搏

提問“你是怎么測量脈搏的？

方法：

1、了解30分鐘前的活動，測量嬰幼兒的脈搏應(yīng)在測體溫和血壓前進(jìn)行

2、一般選擇橈動脈為測量部位，健側(cè)肢體，不用大拇指診脈。其它部位：顳動脈、頸動脈、足背動脈等

3、測半分鐘，異常脈搏、危重患者應(yīng)測1分鐘，測不清用聽診器等

4、測量時注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度、動脈管壁的彈性

5、記錄

測量呼吸

提問“你是怎么測量呼吸？

方法：

1、在測量脈搏后，仍保持診脈姿勢似數(shù)脈搏狀避免患者察覺，2、觀察患者胸部或腹部起狀數(shù)半分鐘，呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)側(cè)1分鐘

3、不宜觀察呼吸時用棉絮

4、同時注意呼吸的深度、節(jié)律，有無異常聲音等。

5、記錄。

在臨床工作中測量 脈搏、呼吸并不難，問題是我們護(hù)士對測脈搏、呼吸不夠重視。舉例3病人呼吸很急促，但測回來的呼吸是20次，病人原本是房顫，脈搏不規(guī)則，評估心率時為節(jié)律規(guī)則。

為什么會產(chǎn)生這種情況？因為它不需要工具，只要用我們的手和眼睛，就可以測到，得來全不非功夫，長期以往就會被我們忽視。但是脈搏、呼吸其實(shí)最重要，你想，CPR時除了判斷意識就是脈搏和呼吸的評估，另外判斷最方便，有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員遇到病人病情變化，就是先摸病人的脈搏，注意其強(qiáng)度、節(jié)律、然后是呼吸頻率、節(jié)律、深淺度等。因此，我強(qiáng)力建議每位護(hù)士必須認(rèn)真測量脈搏、呼吸，特別是新病人、重病人、病情變化時。

體溫的測量

體溫測量有三種方法，我們請哪位來敘述一下

方法：

注意點(diǎn)

1、清點(diǎn)體溫表數(shù)目

2、體溫表汞柱必須甩至35°以下

3、測口溫時斜置于患者舌下熱袋處，3分鐘，嬰幼兒、精神異常、意識不清不能測口溫，呼吸困難者也不測口溫。

4、肛溫測量注意固定肛表，測3分種

5、腋溫要擦干汗液，緊貼皮膚，曲臂過胸，夾緊體溫計，10分鐘，除過瘦的病人不合適，其它都合適。

測量中存在問題

測量時間過長，呼吸促仍側(cè)口溫，腋溫

體溫過高，我們平時說的發(fā)熱，不論是從發(fā)熱的程度，發(fā)熱時癥狀及護(hù)理都很熟悉，所以這里不再討論，體溫過低情況，平時不多見，且對其認(rèn)識沒有體溫過高深刻。所以我們有必要提一下。

體溫在35°以下稱體溫過低或體溫不升。

原因 ：散熱過多長時間暴露在低溫環(huán)境中，保暖措施不夠。

產(chǎn)熱減少嚴(yán)重營養(yǎng)不良，使機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的熱量：甲減、疾病導(dǎo)致的全身

衰竭使機(jī)體代謝率降低，從而產(chǎn)熱減少。

體溫調(diào)節(jié)中樞受損

這里特別提醒疾病導(dǎo)致的全身衰竭是體溫過低的原因，也就是說體溫過低的病人，沒有散熱過多的原因及體溫調(diào)節(jié)中樞受損，一般是疾病導(dǎo)致的全身衰竭，是比較嚴(yán)重的征象。因此護(hù)理措施上首先要提高室溫在24-26°，然后加溫，再是監(jiān)測溫度一日4次。

血壓測量

測量方法有兩種

1、直接測量法；

2、間接測量法

間接測量血壓優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，不需特殊的設(shè)備，使用于任何患者，因此是護(hù)理人員必須掌握的基本技術(shù)。今天我們討論的是臺式汞柱血壓計，就是這種。

臺式汞柱血壓計測量血壓時常受到多種因素的干擾，如果干擾因素控制不好，就存在較多的誤差，那么先請哪位來測量一個血壓。

步驟

1、洗手、檢查血壓計，選擇合適的袖帶。

合適的袖帶指寬度要比被測肢體的直徑寬20%以上，長度需需足夠環(huán)繞被測肢

體及固定，一般橡膠袋長24厘米，寬12厘米，布套48厘米。

袖帶太寬，測得的血壓值偏低。袖帶太窄，測得的血壓值偏高。

2、帶用物至床邊，核對，評估其活動情況。

一般安靜休息5-10分鐘，必要時休息30分鐘。

3、解釋目的。

使其保持平靜，測得血壓準(zhǔn)確。

為保證血壓測量的準(zhǔn)確性和可比性，應(yīng)做到四定;部位、時間、體位、血壓計。

4、選擇部位肱動脈

1）協(xié)助患者取舒適的坐位或臥位，卷衣袖充分露出一側(cè)上臂。必要時脫袖。一般選擇右上肢，偏癱、肢體外傷者選擇健側(cè)。

2）手外展，掌心向上，血壓計、被測肢體與心臟處于同一水平。

坐位時，手臂平第四肋；臥位時平腋中線。如被測肢體位置高于心臟水平，測得

血壓值偏低；反之則反。

3）邦袖帶松緊以能插入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米

袖帶緊，血壓低；袖帶松，血壓高。

4)帶好聽診器，觸及肱動脈的搏動，把聽診器放在搏動處稍加固定，另一手打氣至

搏動音消失，再升高20-30mmHg

5)放氣以每秒4 mmHg左右的速度放氣，使汞柱緩慢下降，6)判斷數(shù)值聽到第一聲搏動音，汞柱所指的刻度為收縮壓，聲音消失時，汞柱所指的刻度為舒張壓。

當(dāng)聽不清搏動音的變化或測量到異常血壓時，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，并重新測量。一般連側(cè)2-3次，取其低值。

重測時袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，使汞柱降至0點(diǎn)，稍等片刻再測第二次。

提問：你們在測量血壓時有哪些問題碰到，你是怎么處理的?

幾點(diǎn)建議：

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓必須認(rèn)真測量，因為這是基本生命體征。

2、新病人的首次生命體征很重要。

3、在四個體征中，最重要是脈搏和呼吸，但最容易輕視。

4、要重視體溫不升的病人。

5、疼痛是第五生命體征，要重視病人的疼痛主訴。

6、在線觀看.

第三篇：生命體征監(jiān)測技術(shù)

三、生命體征監(jiān)測技術(shù)(一)工作目標(biāo)。

安全、準(zhǔn)確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。(二)工作規(guī)范要點(diǎn)。

1．告知患者，做好準(zhǔn)備。測量生命體征前3 0分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

2．對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。

3．測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5—1 O分鐘后取出。4．測口溫時應(yīng)當(dāng)將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

5．測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3—4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

6．發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。7．體溫計消毒方法符合要求。

8．評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。9．測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。

10．一般患者可以測量3 0秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。11．發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

12．測量呼吸時患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量3 0秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。13．觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。

14．危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計數(shù)。15．測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。

16．選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2—3厘米。

17．正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。18．測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

19．長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。20．結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。

21．將測量結(jié)果告訴患者／家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。生命體征監(jiān)測技術(shù)

體溫的測量

（一）目的

1.測量、記錄患者體溫。

2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。

(2)評估患者適宜的測溫方法。2.操作要點(diǎn)：

(1)洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。

(3)測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋 窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5—10分鐘后取出。(4)測口溫時應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。(5)測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕 輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。(6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口 溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。

（三）注意事項

1.嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。

2.如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。

5.如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促 進(jìn)汞的排泄。

脈搏的測量

（一）目的

1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。2.操作要點(diǎn):(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。

(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核 實(shí)后，報告醫(yī)師。3.指導(dǎo)要點(diǎn)：

(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。

（三）注意事項

1.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。

呼吸的測量(一)目的

1.測量患者的呼吸頻率。2.監(jiān)測呼吸變化。

（二）實(shí)施要點(diǎn) １.評估患者：

詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2.操作要點(diǎn)：

(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。(2)危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。

（三）注意事項

1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。

血壓的測量

（一）目的

1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體情況；

(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。2.操作要點(diǎn)：(1)檢查血壓計。

(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。

(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。(4)聽診器置于肱動脈位置。

(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。(7)記錄血壓數(shù)值。3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測血壓時的注意事項。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。

（三）注意事項

1.保持測量者視線與血壓計刻度平行。

2.長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3.按照要求選擇合適袖帶。

4.若衣袖過緊或者太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。

第四篇：血壓測量技術(shù)操作流程

血壓測量技術(shù)操作流程（參考）

用物準(zhǔn)備：治療車、手消毒液、血壓記錄單、血壓計、聽診器

評估環(huán)境：安靜、安全

評估患者：

1攜血壓記錄單至床旁，核對床號、姓名。

2向患者做自我介紹，詢問了解患者身體狀況、病情，向患者解釋測量血壓的目的。觀察測量血壓肢體皮膚，以及肢體活動情況。評估患者的體位及情緒。

（① *床老師，您好，您能告訴我您叫什么名字嗎？。。王**是嗎？我是您的責(zé)任護(hù)士***

②您昨晚休息得好嗎？。。這兩天血壓控制得好嗎？。。還有頭暈、頭疼的感覺嗎？。。醫(yī)生給您開的降壓藥您按時服用了嗎？。。

③遵醫(yī)囑我現(xiàn)在要給您測量一下血壓，了解您血壓的變化，您能配合一下嗎？。。

④請問您要測哪個胳膊？。。我能看一下您的右/左胳膊嗎？您能活動一下您的右/左胳膊嗎？。。挺好的。

⑤請您在床上休息一會兒，20分鐘后我來為您測量血壓。）

交流同時注意愛傷觀念（及時蓋被）

經(jīng)評估，患者清醒合作，選擇測量右上肢血壓，肢體局部皮膚無異常，情緒平穩(wěn)，安靜臥床休息，符合測量條件。

操作前（著裝整潔）洗手，戴口罩

1、推車至床旁，再次核對床號、姓名，向患者解釋，取得患者配合，幫患者取合適體位，查看測量肢體。

（*床王老師，剛才我已經(jīng)來過了。您能再告訴我您的名字嗎？。。王**老師是嗎？。。剛才休息了20分鐘了，讓我來為您測量血壓，了解一下血壓的變化情況，您能配合一下嗎？。。請您平躺好，我來看一下你的右胳膊）

2、為患者卷袖露臂（肘部伸直，掌側(cè)向上）

3、掛聽診器于胸前，檢查血壓計，性能良好（血壓計無破損，無水銀外漏，水銀柱頂點(diǎn)位于刻度“0”點(diǎn)水平處，袖帶完好）

4、放置血壓計，使水銀柱“0”刻度處與肱動脈、心臟處于同一水平面位置

5、打開水銀槽開關(guān)，驅(qū)盡血壓計袖帶內(nèi)余氣

6、將袖帶平整纏于上臂中部，下緣距肘窩2-3CM，松緊以插入一指為宜

7、觸摸肱動脈，戴聽診器，將聽診器頭放于肱動脈搏動處

8、屈膝，保持視線水平視水銀波動

9、關(guān)氣門螺旋帽，均勻充氣至聽診肱動脈搏動消失，再升高20-30mmHg。緩慢放氣，速度4mmHg/s，平視讀數(shù)，聽到第一聲搏動為收縮壓，搏動變音/消失為舒張壓

10、取下聽診器，放于治療車上。取下袖帶，排盡余氣，擰緊氣門螺帽，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計右傾45度，關(guān)水銀槽開關(guān)，蓋盒，放于治療車上。

11、為患者整理衣袖，同時告知患者測量結(jié)果（王老師，此次測量的您的血壓值為130/80mmHg，在正常范圍之內(nèi)。請您注意休息，按時遵醫(yī)囑服藥，我會遵醫(yī)囑按時為您監(jiān)測血壓變化的。如果您有頭暈、頭疼不適，請及時按呼叫鈴，我會立即來看您的）

12、洗手（七步洗手）

13、記錄（測量血壓的時間、血壓值）。如有異常血壓/波動變化大的血壓，復(fù)測后告知醫(yī)師，對癥處理。

用物處置：血壓計、聽診器——擦拭、消毒、清潔后備用

第五篇：社區(qū)護(hù)理技術(shù)第1章生命體征的觀察與護(hù)理

第一節(jié) 生命體征的觀察與護(hù)理

體溫、脈搏、呼吸和血壓是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反映，是判斷機(jī)體健康狀態(tài)的基本依據(jù)和指標(biāo)，臨床稱之為生命體征。本章將介紹生命體征的觀察和測量方法，以及異常生命體征的觀察與護(hù)理。

一、體溫的觀察與護(hù)理

（一）正常體溫

正常體溫是一個溫度范圍，而不是一個溫度固定值。臨床上通常以測量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：

口溫 37℃（36.2℃～37.2℃）

腋溫 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)肛溫 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)

（二）影響體溫的因素

體溫受以下諸多因素的影響，但存在個體差異。

1.運(yùn)動 2.進(jìn)食 3.情緒 4.年齡 5.性別 6.時間 7.環(huán)境 8.疾病

（三）測量體溫的技術(shù)

1、體溫計的種類

1.水銀體溫計（glass thermometer）是最常用的一種體溫計。分口表、肛表、腋表三種。水銀體溫計的刻度為35～42℃。

2.電子體溫計（electronic thermometer）

3.可棄式體溫計（disposable thermometer）

4.感溫膠片：膠片上有數(shù)字的黑帶，可隨體溫而改變顏色。

5.紅外體溫監(jiān)測儀：可以測量額頭、手心、臉、耳部等部位的溫度，測額頭溫度時其額頭部位不要有頭發(fā)遮擋。

2、測量體溫的方法（以水銀體溫計為例）

（1）測量方法：使用前檢查體溫計有無皮損及水銀柱是否在35℃以下，向患者解釋配合方法和注意事項。根據(jù)患者情況及患者愿意選擇測量體溫的方法。

①口溫

A、操作前：確定患者有無測口溫的禁忌（經(jīng)口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手術(shù)者，不宜測量口溫）。如患者曾進(jìn)冷、熱飲食或曾吸煙、須待口腔恢復(fù)原來溫度，過30分鐘后再測量。

B、操作時：將口表球部放在舌下熱窩，該窩位于舌系帶兩側(cè)，與舌底面和口腔底相連，左右各一。囑患者閉口，用鼻呼吸，勿說話，勿用牙咬體溫計，測3min。

C、操作后：握住玻璃管部取出體溫計，用消毒液紗布從玻璃管部到球部將體溫計擦干凈，體溫計與視線齊，轉(zhuǎn)動體溫計，讀取數(shù)值。整理用物。消毒體溫計。

②直腸溫：多用于嬰幼兒、昏迷及不合作的患者。

A、操作前：確定患者無直腸測溫的禁忌癥（心臟病、心肌梗死不宜測直腸溫度，直腸手術(shù)、腹瀉或直腸疾病患者禁由直腸測溫），拉上窗簾，保護(hù)患者隱私。D、操作時：常用于不能用口腔或腋下測溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門后，可使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動過緩。囑病側(cè)臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計水銀端涂潤滑油，將體溫計輕輕插入肛門4cm，3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數(shù)，將體溫計甩至35℃以下，放入消毒液內(nèi)浸泡，協(xié)助病人取舒適體位，記錄。

③腋溫

A、操作前：確定患者有無測量腋溫的禁忌癥（腋下有傷口或者炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦者不宜測量腋溫），如果局部剛洗過或有汗液、應(yīng)擦干、稍停片刻后再測。

操作時：置體溫計于腋窩，囑患者屈臂過胸夾緊，測量10min。取出體溫計，直接讀數(shù)。余同測口溫。【注意事項：①不能用沸水清洗體溫計，以免體溫計破裂。

②如體溫計不慎破裂，應(yīng)及時將散落的玻璃和水銀清掃干凈，以免傷害他人。

③當(dāng)患者不慎咬破體溫計吞下水銀時，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結(jié)合，以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜）或吞服內(nèi)裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進(jìn)腸蠕動，加速汞的排出。

④如體溫和病情不符，可在床旁重新測量一次，必要時可測量直腸溫來復(fù)查 ⑤為嬰幼兒和意識不清者測體溫時應(yīng)有人在旁守候。

3、玻璃體溫計的消毒

①用物準(zhǔn)備 2只有蓋消毒液容器內(nèi)有拎襻的網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)。常用消毒液有1%過氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更換1次，容器、網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)容器每周消毒1次。

②方法 先將體溫計浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

4、體溫異常及其護(hù)理

（1）發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃時，稱發(fā)熱。

發(fā)熱的程度判斷 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為： 低熱 37.5℃～37.9℃ 中等熱 38.0℃～38.9℃ 高熱 39.0℃～40.9℃ 超高熱 41℃以上

高熱病人的護(hù)理：

A、觀察病情 高熱病人應(yīng)每4 h測量1次體溫；體溫降至38.5℃（口腔溫度）以下時，改為每天測量4次；體溫降至正常后，連續(xù)測二天，每日三次。

B、降溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。

C、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 少量多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以提高機(jī)體的抵抗力。

D、增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 1）休息 2）口腔護(hù)理 3）皮膚護(hù)理

E、加強(qiáng)心理護(hù)理 觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。F、健康教育 與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護(hù)措施；教育病人加強(qiáng)營養(yǎng)、鍛煉，以增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高防病能力。

（2）體溫過低:體溫在35℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過低。分類：

輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）

重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）

臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。

體溫過低患者的護(hù)理：

A、環(huán)境：提供合適的環(huán)境溫度，以22-24℃左右；新生兒置溫箱中。

B、保暖措施：給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給予溫?zé)犸嬃?。磨擦身體表面可以增加皮膚內(nèi)的熱量。

C、密切觀察病情：監(jiān)測生命體征的變化，至少每小時一次，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。

二、脈搏的觀察與護(hù)理

當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張。當(dāng)心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏（arterial pulse），這種搏動在淺表的動脈可觸摸到，臨床簡稱為脈搏（pulse）。

（一）脈搏的概述

1.速率（pulse rate）脈率是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。正常情況下，脈率和心率是一致的。當(dāng)脈率微弱難以測定時，應(yīng)測心率。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分。

脈搏速率常見的異常變化有：①.速脈（tachycardia）成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

②.緩脈（bradycardia）成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。正常人如運(yùn)動員也可有生理性竇性心動過緩。

影響脈率的因素：

（1）年齡 年齡愈小，脈搏愈快，新生兒可達(dá)130～140次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢，到老年時輕度增加。

（2）性別 女性比男性稍快。

（3）體型 身材高大者比同齡身材矮小者為低。

（4）其他因素 進(jìn)食、運(yùn)動、情緒激動時脈搏可暫時增快。休息、睡眠時較慢。

2.節(jié)律（pulse rhythm）脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況。正常脈律是搏動均勻，間隔時間相等。但在正常小兒、老年和部分成年人中，可見到吸氣時脈搏增快，呼氣時減慢稱竇性心律不齊，無臨床意義。

節(jié)律異常的變化的有：①.間歇脈（intermittent pulse）在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。

②.二聯(lián)律（bigeminal pulse）三聯(lián)律（trigeminal pulse）隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病。

③.脈短絀（deficient pulse）在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。

3、脈搏強(qiáng)度的異常

①.洪脈（full pulse）當(dāng)心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。

②.絲脈（thready pulse）當(dāng)心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈（細(xì)脈）。見于大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。

③.水沖脈（water hammer pulse）脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。

④.交替脈（alternating pulse）交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。

奇脈（paradoxical pulse）當(dāng)平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈。可見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。

（二）脈搏的測量方法

測量脈搏的常用部位 測量脈搏時，一般選擇較表淺的動脈，最常用的是橈動脈。在某些情況下不能測量橈動脈時，可選擇顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等進(jìn)行脈搏的測量，如圖：

1、脈搏測量的方法（以測量橈動脈為例）

（1）操作前：準(zhǔn)備秒針手表，向患者解釋取得合作，詢問患者是否剛從事過劇烈活動，如爬樓梯、跑步等，如果從事劇烈活動，應(yīng)讓患者休息20min后再測量。

（2）操作時：①協(xié)助患者采取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置；②操作者用示指、中指和無名指的指端按在動脈上；壓力大小適中，以清楚觸到為度，計數(shù)脈搏30s，得數(shù)乘以2，所得數(shù)值為脈率?！咀⒁猓涸\脈時，不可用拇指，因檢查者拇指小動脈搏動易與患者脈搏相混淆?！?/p>

2、測心率的方法：當(dāng)脈搏細(xì)弱數(shù)不清時，可用聽診器聽心尖搏動，計數(shù)1分鐘心率代替診脈。測量時將聽診器放在心尖搏動最強(qiáng)的地方（胸骨左側(cè)5～7.5cm處，左乳的下方）

3、脈短絀的測量：應(yīng)由兩人分別測量患者的心率和脈率，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”的口令，計時1min?！居涗浄绞綖椋盒穆?脈率，例如100/70次/分】 注意要點(diǎn)：

（1）若測脈率前有劇烈活動、緊張、恐懼等強(qiáng)烈情緒反應(yīng)者應(yīng)休息30min，待安靜、情緒穩(wěn)定后再測。（2）偏癱病人，應(yīng)選健側(cè)肢體測脈率。

（3）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏相混淆。

（4）測脈率同時應(yīng)注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、動脈壁彈性等，為疾病的變化提供依據(jù)。

三、血壓的觀察與護(hù)理

（一）血壓的概述

1、血壓（blood pressure, BP）是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。通常指的是動脈血壓。如無特別注明，均指肱動脈的血壓。

收縮壓（systolic pressure）當(dāng)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)最高值稱收縮壓。舒張壓（diastolic pressure）當(dāng)心室舒張時，動脈血壓下降達(dá)最低值稱舒張壓。脈壓（pulse pressure）收縮壓與舒張壓之差為脈壓。

平均動脈壓（meanarterial pressure）在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。

2、正常血壓

正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：

收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓為60～90mmHg(8.0～12.0kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

3、異常血壓

1.高血壓（hypertension）收縮壓≥160mmHg（21.3kPa）和/或舒張壓≥95mmHg（12.7kPa）稱高血壓。2.臨界高血壓 血壓值在正常和高血壓之間稱臨界高血壓。收縮壓在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）之間，或舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之間。

3.低血壓（hypotension）收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。4.脈壓異常

脈壓差增大 常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭等。

血壓水平的分類

類別 正常血壓

收縮壓（mmHg）<120

舒張壓（mmHg）<80 正常高值 高血壓：

1級高血壓（輕度）

2級高血壓（中度）

3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓

120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140

80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90

（二）血壓的測量方法與記錄

1、測量工具 血壓計與聽診器常作為一般測量血壓的器械。常見的有水銀血壓計、無液血壓計和電子血壓計，其中電子血壓計主要又分為袖帶式和腕式。

（1)水銀血壓計：目前最常用。由水銀槽、立柱玻璃管和袖帶組成。（2)無液血壓計：它是由袖帶與有刻度的圓盤表相連，表上的指針指示壓力。

（3)電子血壓計：電子血壓計使用時不用聽診器，而且在數(shù)秒鐘內(nèi)便可得到讀數(shù)。電子血壓計操作簡單易學(xué)，常用于家庭自測。

2、血壓的測量方法（以水銀式血壓計為例）

（1）測量前：①評估患者，詢問、了解患者的身體情況；②告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。③檢查血壓計是否完好，是否已經(jīng)校對，血壓計置測量前狀態(tài)——?dú)忾T打開、袖帶無充氣、水銀柱的彎月面對準(zhǔn)零點(diǎn)。

（2）測量時：協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。坐位平第四肋；臥位平腋中線。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手關(guān)氣門握加壓氣球加壓按照要求測量血壓，緩慢放氣，以每秒下降 4mmHg為宜，當(dāng)聽診器出現(xiàn)第一聲搏動時，為收縮壓，當(dāng)搏動突然變?nèi)趸蛳?，為舒張壓。正確判斷收縮壓與舒張壓。測量結(jié)束，排盡袖內(nèi)空氣，捫緊壓力活門，血壓計盒蓋右傾 45度記錄血壓數(shù)值。

（3）測量后：測畢徹底放松氣門活塞，解去袖帶并排盡其中空氣，關(guān)閉水銀柱開關(guān)，按要求將血壓計放好，幫患者整理好衣袖。

3、注意事項

（1）血壓計要定期檢查和校正，保證其準(zhǔn)確性，應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動。（2）充氣不可過猛、過高，用后趨盡袖帶內(nèi)空氣，卷好。

（3）如需重測血壓時，應(yīng)在下一次測量之前排空袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢復(fù)正常循環(huán)半分鐘以上。

（4）需密切觀察血壓者，每次測量血壓應(yīng)盡量做到四定：定血壓計、定部位、定時間、定體位。（5）對偏癱患者、正在輸液的患者，應(yīng)在健側(cè)手臂上測量。

四、呼吸的觀察與護(hù)理

（一）呼吸的概述

呼吸（respiration）是人體內(nèi)、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。

1、正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

2、異常呼吸（1）頻率異常

①呼吸過速（tachypnea）指成人呼吸超過24次/min（表12-1）。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。②呼吸過緩（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者。（2）深度異常

①深度呼吸 又稱庫斯莫氏呼吸（Kussmaul’s respiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸（表12-1）。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。

②淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣（表12-1）。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。（3）節(jié)律異常

①潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。

②間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。（4）聲音異常

①蟬鳴樣（strident）呼吸 表現(xiàn)為吸氣時有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。

②鼾聲（stertorous）呼吸 表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。

（5）呼吸困難（dyspnea）呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：

①吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣時間延長（表12-1），出現(xiàn)三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。

②呼氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

③混合性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。

（二）呼吸的測量

呼吸的測量方法（1）操作前：評估患者是否剛從事劇烈活動，如果是，應(yīng)等患者平靜后再測。

（2）操作時：患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，為轉(zhuǎn)移其注意力，護(hù)士在測脈搏后手不離開診脈部位，觀察患者胸或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸，并注意節(jié)律及深度變化。一般患者計數(shù)30s，對呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒，要計數(shù)lmin。當(dāng)危重患者氣息微弱不易觀察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動情況，加以計數(shù)。

三、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理方法：

1、深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松雙肩，上身前傾，協(xié)助固定胸腹部或手術(shù)傷口處，囑深吸氣后屏氣3秒鐘再用力做爆破性咳嗽，以咳出痰液，咳嗽間歇讓患者休息

2、胸部叩擊 病人取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士拍打時，手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩。拍打的同時，鼓勵病人自行咳痰。是指將手固定成背隆掌空狀，叩打胸背鄣，借助震動使分泌物松脫。不可在裸露的皮膚上叩打，肋骨以下、脊柱、乳房 等部位禁止叩打。

3、保證充足的水分?jǐn)z入：囑患者多飲水，通過使用加濕器等，使房間內(nèi)的濕度在保持在60%左右。

4、體位引流：特殊的體位有利于肺葉內(nèi)分泌物的引流，并可幫助患者排空聚積的分泌物，尤其是當(dāng)同時使用深呼吸和咳嗽，效果更好。不同體位使用肺部不同部位分泌物的引流。

體位引流的過程中容易比較疲勞，患者一般每天只能耐受2～3次療程，每次療程持續(xù)<30min。體位引流和叩擊之后，隨即進(jìn)行深呼吸與咳嗽，以利排出松脫的分泌物。

5、給氧

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、脈速、呼吸加速、皮膚蒼白或發(fā)紺等低氧癥狀時，應(yīng)及時給氧以維持生命，并及時入院治療。血?dú)夥治鰴z查是用氧的指標(biāo)，當(dāng)患者動脈血氧分壓低于6.67kpa時，則應(yīng)給予吸氧。