第一篇：醫(yī)院抗菌藥物自查自糾

無指征濫用抗生素

資料來源 :醫(yī) 學 教 育網

門診一些發(fā)熱病人，包括非感染性發(fā)熱者，往往是邊用抗生素治療，邊做檢查。其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，濫用抗生素現象普遍存在。比較常見的上呼吸道感染，除對癥給藥外，常使用一種或兩種抗生素。事實上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素對病毒的感染治療是無效的。只有當病毒感染損傷了局部粘膜，致病菌入侵引起細菌感染，才需使用抗生素。選擇不當 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網

根據病情選用抗生素治療的同時，還要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，應盡量避免或慎用對肝臟有損害或主要在肝臟代謝的藥物，如:氯霉素、四環(huán)素、無味紅霉素等。腎功能不全的患者，應避免使用腎毒性較大的氨基苷類、頭孢菌素類抗生素。喹諾酮類是否對幼童、未成年人的軟骨發(fā)育有損害國內外專家看法均不一致。為了對患兒負責，在有眾多抗生素可供選擇時，以不使用為妥。以往有過敏史的藥物要慎用或不用。用藥不當

3.1 用藥量偏高或偏低 藥物有其常用量，劑量增加時，療效可適當提高，但毒性反應隨劑量增加而加重。有的藥物劑量增加，療效并不提高。如:四環(huán)素超過機體需要量而被排泄，用量太小特別是低于最小有效量達不到藥物治療的作用。如1歲兒童服用紅霉素片每次10mg，每天3次，總療程2天。紅霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg達不到有效劑量，而且易產生耐藥菌株。

3.2 用藥時間過長，無效而不及時更換或調換頻繁 抗菌藥物的血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)發(fā)揮抗菌作用至少需要4～5個半衰期，需2～3天。所以抗菌藥物頻繁更換不能發(fā)揮療效。

3.3 給藥方法不當 青霉素、先鋒霉素、慶大霉素、紅霉素等全日劑量1次靜脈滴注。給藥間隔時間過長，難以維持血藥濃度。應根據病人的年齡及腎功能情況予以調整。不合理配伍

4.1 速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合應用 繁殖期殺菌劑青霉素與氨芐青霉素聯(lián)用，兩者都干擾細菌細胞壁的合成，合用無增強作用。靜止期殺菌藥聯(lián)合應用。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用，兩者都干擾細菌蛋白質的合成，作用環(huán)節(jié)相同，而其腎毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素與慶大霉素合用，兩藥混合后，青霉素的β-內酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。青霉素與氯霉素合用，青霉素的殺菌作用可與氯霉素合用而受到阻礙。

4.3 紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細菌核糖體50s亞基。而紅霉素對50s亞基的親合力大于林可霉素，兩藥合用時不僅不能增強抗菌療效，反而影響林可霉素的作用。溶媒選擇不當

靜脈滴注抗生素選用的溶媒不當直接影響治療效果。如:乳糖酸紅霉素以10%葡萄糖液為溶媒。由于紅霉素最穩(wěn)定的pH值為6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值為3.2～5.5，使紅霉素降效。因理化性質改變引起的配伍不當

抗生素與其它藥物合用，出現理化性質改變。如:青霉素G鉀或鈉在pH值6.0～6.5時最穩(wěn)定，加入氨茶堿后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。慶大霉素與氨茶堿注射液同瓶滴注，慶大霉素在堿性條件下作用增強，毒副作用也增加。個體給藥化問題

兒童的身體及各器官功能正處于健康發(fā)育時期，尤為特殊的是新生兒必須經過一系列迅速和連續(xù)的解剖學和生理學變化，來盡快適應新的環(huán)境。因此，對大多數藥物的藥化動力學及藥效學與成人之間有顯著的區(qū)別。老年人生理功能低下，在應用抗生素時，由于腎功能低下，藥物排斥降低，半衰期延長，血藥濃度增高，毒性也增加。并且大劑量長期應用可因機體抵抗力下降而容易發(fā)生細菌感染和菌群失調癥。綜上所述，不應憑經驗選用抗生素。應當把細菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。在臨床治療過程中，不要受廣告宣傳的誤導。對一些輕度感染不可盲目選用價格昂貴的新型抗菌藥或進口抗菌藥。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

對各臨床科室排在前3名的，結合專業(yè)特點、工作量和《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行綜合評價。各醫(yī)療機構要分別在每年的1月10日和7月10日以前將上一個半年應用抗菌藥物金額前3名的醫(yī)師姓名報同級衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門抽調專家委員會成員對上報醫(yī)師的抗菌藥物臨床應用情況進行評價，對存在不合理應用抗菌藥物的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門根據具體情況給予相應的處理，抗菌藥物應用不合理比例小于20％的，進行警示談話，并由所在醫(yī)療機構在院內公示；不合理比例在20％至30％的給予通報批評，取消當年評優(yōu)、評先資格；不合理比例在30％至40％的暫停3個月處方權，取消當年專業(yè)技術職務晉升資格；不合理比例在40％至50％的，暫停6個月處方權，低聘一級專業(yè)技術職務一年；不合理比例在50％至60％的，暫停6個月執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術職務二年；不合理比例在60％至70％的，暫停1年執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術職務三年；不合理比例大于70％的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在衛(wèi)生部和河南省衛(wèi)生廳網站上公示。②6責任編輯：陳要逢

。為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《城陽區(qū)抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》的文件精神，結合我院的實際情況，經醫(yī)院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定，將在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用的專項整治活動，特制定本實施方案。

一、組織管理 成立抗菌藥物使用專項整治工作領導小組。職責：藥品管理、指導臨床用藥、定期盤點藥品、藥品招標、處方檢查、醫(yī)務人員的培訓等工作。

二、整治范圍

我院抗菌藥物的采購、臨床使用及管理等。

三、整治內容

1、開展醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓。繼續(xù)加強對醫(yī)務人員，特別是基層醫(yī)務人員合理用藥的培訓，加強考核管理，提高醫(yī)務人員合理用藥水平，減少臨床工作中經驗用藥或不按規(guī)定預防性使用抗菌藥物的現象。培訓內容主要包括《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，不斷提高全體醫(yī)護人員合理使用抗菌藥物的意識，2、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

3、積極推進臨床藥師制，并建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。配備感染專業(yè)人員、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，每周定期到臨床科室進行督查抗菌藥物的使用情況，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)知識培訓，并對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，協(xié)助醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

4、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。

5、加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，抗菌藥物品種原則上不超過30種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的的復方制劑1—2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品種，注射劑型不超過8個品種，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品種，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，需要使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理委員會討論通過后，由藥械科臨時一次性購入使用。

6、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過30%；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；加強圍手術期預防使用抗菌藥物的管理，做到手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，手術時間超過3小時或失血量≥1500ML時在術中追加一劑，Ⅰ類切口手術患者原則上不用抗菌藥物，或根據情況總預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。并嚴格控制氟喹諾酮類類廣譜抗菌藥物的臨床應用。

7、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，每季度分析醫(yī)院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量頻繁超適應癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻發(fā)藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

8、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，做到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，院感科每季度將全院細菌耐藥結果進行匯總、分析，并將結果反饋各臨床科室，建立細菌耐藥預警機制，有效的遏制細菌耐藥，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

9、落實抗菌藥物處方點評制度。合理用藥督查領導小組每周對全院臨床醫(yī)師的處方及醫(yī)囑進行抽查、點評，每位醫(yī)師抽查一份，重點抽查Ⅰ類切口手術治療病例，每月將點評結果進行匯總分析，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。

10、對抗菌藥物超常使用采取預警制度，對出現抗菌藥物超長處方1次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告；2次者領導談話警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超長處方且無正當理由的，暫停其抗菌藥物處方權，待培訓考試合格后方可恢復抗菌藥物處方權。

11、將抗菌藥物臨床使用情況納入科室及醫(yī)師定期考核重要內容，認真考核，嚴格獎懲，以推動醫(yī)師合理用藥，規(guī)范診療。并根據各科室的實際工作情況，對各臨床科室抗菌藥物的使用率進行亮化：中醫(yī)骨傷科≤28%，手足創(chuàng)傷科≤53%，脊柱創(chuàng)傷科≤58%，關節(jié)外科≤53%，對超出標準的科室給予減相應質控分，低于標準的加質控分，平均分低于90分的科室將給予一票否決，且抗菌藥物合理應用情況將作為科主任及科室綜合目標年終考核評先評優(yōu)的重要指標。

四、整治工作要求

各級各層領導及醫(yī)務人員要充分認識到此項活動對規(guī)范與促進臨床工作、迎合適時醫(yī)院管理重點的重要作用，嚴格落實整改內容，力爭在7月末完成整改與總結。認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

第二篇：醫(yī)院抗菌藥物專項整治自查自糾

X X醫(yī)院

關于執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的自查報告

根據《XX衛(wèi)生局轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》【2011】XX號文件具體要求，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫(yī)療質量和安全。我院成立抗菌藥物使用專項整治工作領導小組，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率過高。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現患者有發(fā)熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理；增強醫(yī)務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施和新農合切實加強合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫(yī)師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院簡報通報，并計入考核。

總之，醫(yī)務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

第三篇：醫(yī)院抗菌藥物專項整治自查自糾

武鋼二醫(yī)院關于執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用專項整治活

動的通知》的自查報告

根據《市衛(wèi)生局關于印發(fā)武漢市抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知》文件具體要求，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強臨床合理用藥管理，規(guī)范我院臨床合理使用抗菌藥物行為，我院制定并下發(fā)了《武鋼二醫(yī)院二〇一一年規(guī)范抗菌藥物合理使用專項整治活動方案》，成立了抗菌藥物合理應用聯(lián)合督查小組，根據文件精神進行自查自糾，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查。具體為：抗菌藥物品種有45種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型未超過2種，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型有1種1個品規(guī)，注射劑型有6種7個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型有1種1個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型有2種2個品規(guī)，注射劑型有1種1個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物有3種5個品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用率為42.02%，送檢率為41.22%；門診患者抗菌藥物處方比例為6.2%；住院患者抗菌藥物使用強度為17.24DDD；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間能控制在術前30分鐘至2小時。

2、對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培 訓和考核，經過培訓并考核合格后，方可授予執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師相應的處方權或調劑資格；將《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部（2009）38號文件及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規(guī)范性文件匯編成冊，全院臨床醫(yī)師及藥師人手一冊。

3、嚴格實施醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度，制定醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可應用限制使用級抗菌藥物，具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可應用特殊使用級抗菌藥物。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的主要問題如下：

1、抗菌藥物使用率和使用強度未控制在合理范圍內。如I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例接近100%（不超過30%），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間大多數超過24小時（不超過24小時）。

2、未嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，存在少數臨床醫(yī)師未按抗菌藥物處方權限越級使用抗生素現象。

3、抗菌藥物治療方案的制訂不合理。時間依賴型抗菌藥物一日一次給藥的情況較多；聯(lián)合用藥無明顯指征；藥物選擇不合理及頻繁換藥等。

4、未按要求及時送病原學檢查，盡早明確病原菌和藥敏結果，選擇合適的抗菌藥物。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、嚴格執(zhí)行《武鋼二醫(yī)院二〇一一年規(guī)范抗菌藥物合理使用專項整治活動方案》文件精神，將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理。

2、加強對全院醫(yī)務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物；加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害。

3、加大考核力度。對未按要求及時送病原學檢查、抗菌藥物治療方案的制訂不合理、未嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物使用率和使用強度未控制在合理范圍內、預防用藥不合理等違規(guī)現象，將實施重點考核。

四、處罰情況

每周五組織抗菌藥物合理應用專家督查小組，對全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫(yī)師提出警告。

2、對存在不合理用藥的問題，要求相關科室進行限期整改。

3、對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，第一次予以警告，通報批評；第二次扣除當月獎金總額20%，并限制其特殊使用級和限制使用級處

方權；第三次扣除當月全額獎金，并暫停其處方權，到醫(yī)務科學習抗菌藥物及輔助藥物合理使用相關知識，觀其表現酌情恢復處方權；屢次不改者取消其處方權，并降級使用；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

總之，醫(yī)務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性，認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

第四篇：醫(yī)院抗菌藥物自查報告

*****醫(yī)院2018年抗菌藥物

臨床應用自查報告

根據《2018年河南省抗菌藥物臨床應用評價值指標》及即《2018年河南省抗菌藥物臨床應用管理專項整治活動實施方案》中的各項內容與要求，在院領導高度關注及全院醫(yī)務人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應用治理活動工作逐步展開，抗菌藥物臨床應用管理工作進入制度化、規(guī)范化。醫(yī)院結合《2018年河南省抗菌藥物臨床應用評價指標》中的檢查內容進行了自查自糾，現將情況匯報如下：

一、為了保障該活動有效進行，醫(yī)院成立了*****醫(yī)院抗菌藥物臨床管理小組，**院長任組長，各科室負責人擔任副組長和成員。明確了抗菌藥物臨床應用質量監(jiān)督與評價工作，由醫(yī)院藥事管理委員會、抗菌藥物臨床應用管理小組以及醫(yī)務科、藥學部、感控科等相關部門共同責任完成。醫(yī)院抗菌藥物管理小組負責對全院抗菌藥物應用情況進行分析評價，指導臨床合理使用抗菌藥物，醫(yī)務科、藥學部、感控科負責全院抗菌藥物處方醫(yī)囑實施點評。

二、嚴格控制抗菌藥物品規(guī)數量指標，按照衛(wèi)生部和河南省制定的指標。我院藥事委員會與各科室專家經過反復討論、論證，嚴格按照規(guī)定確定了34個品種，41個品規(guī)，構成了*****醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，同時報備新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院嚴格按照抗菌藥物品規(guī)、數量指標采購抗菌藥物。目標外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請說明，申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事委員會和抗菌藥物臨床應用小組討論通過后，由藥學部門一次性采購使用。

三、嚴格控制臨床抗菌藥物使用指標，醫(yī)院根據不同科室疾病特點與科主任進行交流，簽訂了《抗菌藥物合理使用責任狀》以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。同時相關部門對各個科室、個人抗菌藥物品種的使用進行了詳細調查，醫(yī)院多次對調查結果進行評價，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應用控制在合理范圍。

四、醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理指標。對抗菌藥物的使用進行了有效的監(jiān)測，為了保障所有指標落實到位，建立了監(jiān)測制度，每個月由醫(yī)務科、感控科、藥學部等相關部門對抗菌藥物處方醫(yī)囑進行抽查和點評。實現了全院各個科室，抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前十位的抗菌藥物品種，科室和個人各科室住院患者抗菌藥物使用率，使用強度，門診抗菌藥物處方比例等信息。根據抗菌藥物分級管理目錄信息，設置各級醫(yī)生抗菌藥物處方權限。建立細菌耐藥預警機制，定期對藥敏及院內感染情況進行綜合分析，并向全院通報。

****醫(yī)院 2018年8月9日

第五篇：XXX醫(yī)院抗菌藥物臨床應用自查自糾情況匯報

加強抗菌藥物專項治理提高藥物合理應用水平

—XX年XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作匯報

根據《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及《2011年湖南省抗菌藥物臨床應用管理專項整治活動實施方案》中各項內容與要求，在院領導高度關注及全院醫(yī)務人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應用治理活動工作正逐步深入展開，抗菌藥物臨床應用管理工作逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道。醫(yī)院結合《2011年湖南省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查評價表》中檢查內容進行了自查自糾，現將情況匯報如下。

一、目標明確，嚴密組織

為保證活動有效進行，醫(yī)院成立了湘潭市抗菌藥物臨床應用管理小組，劉平院長親自任組長，其它醫(yī)院領導和職能科室負責人擔任副組長和成員，管理小組下設辦公室、質量評價小組、臨床組、藥學組、檢驗組等各職能組以確保整治活動的專業(yè)性和科學性。院長親自主持，召開了多次會議，制定了《XXX醫(yī)院院抗菌藥物臨床應用專項治理工作方案》、《XXX醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理規(guī)范》，明確抗菌藥物臨床應用質量監(jiān)督與評價工作由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物臨床應用管理小組以及醫(yī)務科、藥學部、感控科等相關職能部門共同負責完成。醫(yī)院抗菌藥物管理小組負責對全院抗菌物應用情況進行分析評價，指導臨床合理使用抗菌藥物。醫(yī)務科、藥學部、感控科等科室負責全院抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評。醫(yī)院紀檢監(jiān)察室負責對抗菌藥物臨床應用中的商業(yè)賄賂行為開展預防及調查。

二、深入調研，分解指標

嚴格控制抗菌藥物品規(guī)數量指標。按照衛(wèi)生部和湖南省制定的指標，根據《醫(yī)院抗菌藥物遴選方案》及藥學部匯總分類表，從醫(yī)院專家?guī)熘须S機抽取25名專家進行封閉式選標。經專家反復討論、論證，藥事管理與藥物治療學委員會討論通過，嚴格按照要求確定了50個抗菌藥物品種87個品規(guī)，構成《XXX醫(yī)院抗菌藥物采購目錄》，同時報省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)院嚴格按照抗菌藥物品規(guī)數量指標從省藥品集中采購中標目錄中購進抗菌藥物。目錄外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物臨床應用管理小組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。建立抗菌藥物定期評估制度，對臨床使用異常品種進行合理性評估，依據情況作出暫停、清退、替換等規(guī)定。

嚴格控制臨床抗菌藥物使用指標。醫(yī)院根據以往抗菌藥物使用調查情況及不同科室疾病特點，召開多次專家組會議，并與科主任進行交流，對各個科室的抗菌藥物使用率進行任務分解，以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。同時相關部門對各個科室、個人和抗菌藥物品種的使用情況進行了詳細調查，抽查了感染科、呼吸科、骨科、普外二科、肝膽普外科、門急診、內科、外科部分處方、醫(yī)囑以及I類切口手術的抗菌藥物應用情況。2010年我院抗菌藥物使用強度為82DDD。2011年7、8月份門診就診使用抗菌藥物百分率分別為22.34%、22.24%；住院患者使用抗菌藥物百分率分別為63.73%、65.49%。抽查普外二科2011年6

月20份I類切口手術預防用抗菌藥物百分率為88.8 %，術前0.5~2小時內給藥百分率100%，預防用抗菌藥物人均用藥天數為3.5天，與2010年抽查結果（100%、91%、8.9天）相比，指標明顯好轉。介入治療抗菌藥物預防使用率40%。2011年5月份接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率內科58.33%、外科34.55%。醫(yī)院多次對調查結果進行質量獎評，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應用控制在合理范圍。

三、技術支撐，有效監(jiān)測

醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理指標，強大的技術支撐體系實現了對抗菌藥物的有效監(jiān)測。為了保證所有指標落實到位建立了監(jiān)測制度，每個月由醫(yī)務科、感控科、藥學部、護理部等相關部門對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行抽查和點評。醫(yī)院感控科、感染專業(yè)醫(yī)生、臨床藥師、微生物檢驗專業(yè)技術人員積極參與臨床查房、會診，對臨床科室抗菌藥物臨床應用提供技術指導。利用醫(yī)院現代信息化手段，實時動態(tài)監(jiān)測臨床抗菌藥物應用情況，實現了全院及各個科室抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、科室和個人、各科室住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、門診抗菌藥物處方比例等信息的在線查詢。靜脈配置中心審方系統(tǒng)從很大程度上對抗菌藥物的不合理使用進行有效攔截。根據抗菌藥物分級管理目錄，信息設置各級醫(yī)生抗菌藥物處方權限。醫(yī)院按照要求向省及全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網及細菌耐藥監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監(jiān)測相關數據信息。建立細菌耐藥預警機制，感控科根據微生物檢驗室提供的資料，定期對病原菌的分布、藥敏及院內感染情況進行綜合分析，并向全院通報。

四、細化指標，獎罰分明

醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應用異常情況、住院、門診各科室抗菌藥物使用率、臨床抗菌藥物不合理使用現象等評價指標，定期組織相關部門進行檢查監(jiān)督。

明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。6月15日前，召開了由XX院長主持的《抗菌藥物臨床應用專項整治活動啟動儀式》大會，會上院長與科主任、科主任與臨床醫(yī)生分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確各項抗菌藥物合理應用控制指標，明確使用抗菌藥物情況與科室考評及個人的各類考核、晉升、評優(yōu)掛鉤，與綜合目標管理考核掛鉤，每月獎懲兌現。

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和抗菌藥物分級管理目錄，對非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物制定明確的臨床應用審批程序；通過集中全員培訓、印發(fā)《XXX醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理規(guī)范手冊》以及通過院刊、藥訊、板報等形式向醫(yī)務人員及廣大群眾宣傳合理應用抗菌藥物政策法規(guī)及相關知識，提高臨床合理應用抗菌藥物水平。醫(yī)院根據醫(yī)生職稱、考核成績、結合個人臨床使用抗菌藥物情況授予相應級別的抗菌藥物處方權。

落實抗菌藥物處方點評制度，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。不按規(guī)定審核抗菌藥物處方，或發(fā)現不合理用藥、超常處方不作為的藥師取消其抗菌藥物調劑資格。

建立院內抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。根據監(jiān)測情況對科室和個人抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。

嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；構成犯罪的，送交有關部門依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

四、存在問題及下一步工作計劃

此次抗菌藥物專項整頓活動中，我院反應迅速。但在執(zhí)行過程中，為減少庫存損失，經報省衛(wèi)生廳批準，我院執(zhí)行時間推遲了1個多月。與整治活動前相比較，我院抗菌藥物臨床應用的各項指標均有所好轉，但對于“I類切口手術預防用抗菌藥物使用率不超過30%”、“使用強度控制在40DDD以下”、“I類切口術后用藥時間未控制在24小時內”等衛(wèi)生部要求還存在較大差距。抗菌藥物濫用的現象仍然存在，少數醫(yī)生未按《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關 問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文嚴格使用抗菌藥物，特別是I類切口預防使用抗菌藥物問題。下一步我院將進一步強化措施，落實責任。針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解

決。逐步完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進和提高。