第一篇：發(fā)藥差錯分析制度和改進措施

紅河州第四人民醫(yī)院

發(fā)藥差錯分析制度和改進措施

科室要建立發(fā)藥差錯分析登記表，記錄發(fā)藥差錯當事人姓名、發(fā)生差錯的原因、類型、對差錯的處理及措施。

出現(xiàn)發(fā)藥差錯時，科室負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。找出發(fā)藥差錯出現(xiàn)的原因；

1.發(fā)藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導致差錯發(fā)生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥并不核對就發(fā)給患者，造成錯誤；

4.發(fā)藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現(xiàn)。

5.發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。

四、根據(jù)發(fā)藥差錯性質(zhì)分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理：

1.一般差錯:錯發(fā)藥品，及時發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害； 2.嚴重差錯：錯發(fā)藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發(fā)生嚴重影響者；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)者，已發(fā)用于病人者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發(fā)用于病人者；發(fā)放假劣藥品用于病人者。

五、藥劑人員發(fā)生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做科內(nèi)通報檢查并扣發(fā)部分獎金；如發(fā)生的差錯事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，由藥劑科和醫(yī)務科處理，由當事人承擔相應責任，全科組織學習討論，并修訂相關(guān)制度。

六、對此次差錯事故提出整改措施；

1.加強藥學人員醫(yī)療安全意識，增進工作人員的責任心；

2．加強對相似藥品的管理及歸類，并要求藥師熟悉易混淆藥品； 3.定期加強藥學人員的業(yè)務學習。紅河州第四人民醫(yī)院藥劑科

第二篇：差錯分析制度和改進措施

差錯分析制度和改進措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發(fā)藥差錯事故再次發(fā)生，科室負責人在差錯處理結(jié)束后，立即組織相關(guān)人員，就本次發(fā)藥差錯的發(fā)生，進行細致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時間通報科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對相關(guān)責任人進行批評教育，從而引起相關(guān)人員的高度重視。差錯分析原因及處理結(jié)果詳細記錄在差錯事故登記本中。

三、調(diào)劑差錯原因有多種，針對不同原因，立即進行整改。

（一）屬于醫(yī)生處方書寫潦草、不規(guī)范的，與醫(yī)師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調(diào)劑時要仔細檢查，避免發(fā)藥差錯。

（三）屬于相關(guān)責任人注意力不集中造成的錯誤，對當事人進行思想教育，讓其認識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發(fā)生。

（四）嚴格執(zhí)行藥品存貯制度，隨時保持工作環(huán)境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內(nèi)服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。

四、嚴格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴格執(zhí)行處方調(diào)配、復核發(fā)藥雙簽字制度。加強藥師自身素質(zhì)和業(yè)務技能及規(guī)章制度的教育，增強其責任感，提高其業(yè)務水平和 1 能力。

六、藥房負責人每月一次對藥房工作環(huán)境、工作質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況進行全面的檢查考核，并將檢查結(jié)果及時反饋給有關(guān)部門。

第三篇：發(fā)藥差錯分類、原因及措施

一、差錯類別

1.醫(yī)師處方差錯

2.藥物品種差錯（包裝相似、藥名相似）3.劑量劑型差錯 4.數(shù)量差錯 5.用法差錯

6.發(fā)出過期、變質(zhì)藥品 7.錯發(fā)患者

二、差錯原因

1.醫(yī)師處方原因：處方書寫字跡潦草，相似藥名混淆，使用不規(guī)范英文縮寫，對用藥政策不熟悉，對所用藥不熟悉

2.藥師原因：責任心不強，專業(yè)素質(zhì)不高，處方審核不力，發(fā)藥程序不規(guī)范（邊配邊發(fā)、同時接手多張?zhí)幏降龋?，超負荷工作，精神、身體狀況不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中導致聽錯、少拿、錯拿等 4.環(huán)境原因： 環(huán)境嘈雜，小孩吵鬧，患者的催促和不斷咨詢等均影響藥師的注意力

5.收費環(huán)節(jié)原因：患者拿有多張?zhí)幏?，但是只有某一張?zhí)幏叫枰盟帟r，收費員誤將所以處方蓋上“藥費收訖”；患者要求某些藥不要或減量，但收費員沒標注；“已收費”蓋章?lián)踝∷幤芬?guī)格等信息

6.管理原因：藥品擺放位置經(jīng)常改變，廠家變更，窗口設(shè)計不合理，藥房布局不合理，效期藥品清理不及時，藥品亂擺、混擺，藥品儲存條件不合理，藥房紀律松弛等

三、應對措施

1.行政管理措施：

組織每日檢查、每周分析處方，對不合格處方及時通報相關(guān)部門； 加強藥房紀律管理，嚴禁工作時間串崗、接聽手機，降低外來人員與雜事干擾，最大限度降低個人因素造成的干擾；

健全監(jiān)督考核，將每個崗位技術(shù)含量、工作強度、工作量量化，針對崗位制定嚴格措施，每月進行檢查和講評；

健全差錯報告制度，與獎金掛鉤，加大差錯處罰力度； 2.教育培訓措施：

編寫《醫(yī)院藥品目錄》、《醫(yī)院制劑手冊》；

編寫《處方書寫規(guī)范》、《常用藥品別名通用名易對照手冊》供參考學習； 定時排查，列出包裝、讀音、藥品名相似易錯藥作為差錯點，進行警示教育； 設(shè)立展板，摘錄各重要和易混淆藥物用法及注意事項，起隨時學習、及時提醒作用；

加強藥師專業(yè)知識學習，提高業(yè)務水平，定期進行業(yè)務考核；

加強藥師責任心教育，從思想上提高藥師對調(diào)劑、發(fā)藥、核對重要性的認識，嚴格“四查十對”；

樹立愛崗敬業(yè)精神，培養(yǎng)認真細致的工作作風；

3.服務流程干預措施： 實施雙人核發(fā)制度； 實施憑號牌取藥制度；

安裝叫號系統(tǒng)，讓患者在在候診區(qū)坐等，減少窗口的擁堵現(xiàn)象； 4.技術(shù)改進措施：

全面改造藥房設(shè)施，調(diào)整藥位，按劑型、性質(zhì)、保存條件分類分柜存放； 兒科用藥單獨擺放； 將包裝相似藥品分開擺放；

將治療窗窄的藥品標識“高危藥品”，將易錯藥品貨位上擺上“易混淆”、“新包裝更換期”、“近效期”、“更換廠家”、“一品兩規(guī)”、“一品兩廠家”等辨別標簽；

規(guī)范發(fā)藥流程，將收方、調(diào)劑、審核3個過程相對獨立，減少干擾； 藥名相同、規(guī)格不同的藥物，納入統(tǒng)計藥物管理； 加強與收費處的電話溝通，方便藥房核對可能的錯誤； 加強庫存管理，每周盤點藥品，重點藥品每日盤點； 建立藥物咨詢窗口，減少高峰期發(fā)藥窗口前的擁堵現(xiàn)象；

嚴格發(fā)藥交代，認真核查患者手中的交方流水號、患者姓名、寫清用法用量，尤其是老年人要反復交代；

對于高危藥品、特殊儲藏條件、特殊用法用量的藥品印發(fā)可填寫備注的不干膠標識；

設(shè)立藥品管理員，專職負責藥品管理，定期檢查藥品外觀、有效期等； 印制藥品效期一覽表；

發(fā)藥窗口安裝攝像裝置，實施24小時監(jiān)控，便于事后調(diào)查核對；

完善交接班制度，對新引進、廠家變更、不同廠家與規(guī)格并存、易混淆藥品要反復交代，使每人及時了解對能出現(xiàn)的問題，保持警覺性；

與信息科合作，完善藥學網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯誤能迅速查詢詳細信息，及時與患者及醫(yī)師聯(lián)系，采取規(guī)避措施；

定期進行患者問卷調(diào)查，了解服務滿意度情況及存在問題；

對藥庫、藥房的溫、濕度進行檢測，及時調(diào)整冰箱溫度，室內(nèi)溫度、濕度；

合理安排藥師工作時，保證其工作精力，減少由于疲勞所導致的發(fā)藥差錯； 適時安排窗口發(fā)藥人員與后臺調(diào)劑人員輪換，減少因長時間重復而“熟視無睹”造成的差錯；

營造和諧的工作氛圍，使同事之間保持良好的人際關(guān)系及良好的工作環(huán)境；

第四篇：發(fā)藥差錯報告制度

發(fā)藥差錯登記、報告制度

一、差錯事故的種類

1、處方醫(yī)師的錯誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑量、規(guī)格、配伍變化、用法而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯誤處方調(diào)配發(fā)藥。

2、調(diào)配錯誤藥劑人員錯誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及用法錯誤等。

3、標示錯誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、規(guī)格、用法、用量時發(fā)生錯誤。

4、管理混亂進藥把關(guān)不嚴，藥品貯藏不當，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。

5、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。

6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。

二、差錯事故登記報告

1、各部門均應設(shè)立差錯事故登記本。

2、凡發(fā)生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經(jīng)查出嚴肅追究。

3、每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。

4、發(fā)生嚴重差錯應立即報告醫(yī)務科及院領(lǐng)導。

三、處方調(diào)劑差錯事故處理辦法

1．嚴格執(zhí)行“四查十對”制度。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2．藥劑人員在發(fā)生差錯事故后，應及時采取補救措施，盡可能減輕差錯事故造成的后果，同時向科室負責人報告，嚴重的差錯事故應及時向醫(yī)務科及分管院長報告，以便及時處理，減少損失。

3．建立差錯事故登記制度，藥房負責人是第一責任人，應認真如實登記差錯事故，要認真履行職責。組織人員每月對本月發(fā)生的差錯事故認真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法。

4．對于發(fā)生的差錯，如能及時發(fā)現(xiàn)，并及時更正，未發(fā)生不良后果的，登記后，給予當事人口頭警告。

5．發(fā)生差錯事故，當事人未能及時發(fā)現(xiàn)，被臨床科室檢查發(fā)現(xiàn)，當事人應積極主動與臨床

科室聯(lián)系，及時采取補救措施，登記差錯并進行相應處罰；造成藥品損失的，另由當事責任

人等價賠償。

6．發(fā)生的差錯事故，釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當

事人承擔相應責任。

四、發(fā)藥差錯分析制度

1、調(diào)劑人員責任心不強發(fā)生差錯某些調(diào)劑人員責任心不強，作風松懈，調(diào)劑時說閑話，注意力不集中，印象式發(fā)藥，加之現(xiàn)在藥品種類繁多，新藥不斷推出，各種藥品商品名繁多，如果對藥房藥品的規(guī)格劑型、用法用量、適應癥及商品名和通用名不能熟悉掌握，又沒有良

好的工作習慣和責任心，從而導致調(diào)劑差錯，這是發(fā)生差錯原因的重要原因之一。

2、處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成醫(yī)院藥劑調(diào)配人員在處方調(diào)配過程中，從處方審核→配藥

→核對發(fā)藥往往由一個人完成，個人的行為過程由于慣性思維誤區(qū)就很難發(fā)現(xiàn)自己在某個環(huán)

節(jié)上的差錯，這也是處方調(diào)劑差錯的主要原因。

3、醫(yī)生處方不規(guī)范，審核處方未嚴格把關(guān)由于某些醫(yī)師處方書寫規(guī)范性差，將藥物名稱、劑量、劑型、規(guī)格、用量、給藥途徑、給藥次數(shù)未寫清楚或?qū)戝e。導致藥品錯發(fā)，從而發(fā)生

差錯。有時甚至發(fā)生收款劃價差錯，造成不良影響。

4、藥品未按規(guī)定擺放有時藥房藥品未按規(guī)定擺放，如將不同用途的藥品混放，外包裝相

似的藥品混放，商品名和通用名相似的藥品存放在一起，調(diào)劑人員調(diào)劑時未認真核對而發(fā)生

差錯。

五、預防處方調(diào)劑差錯事故發(fā)生的措施

1、首先要提高藥學人員專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)藥學人員愛崗敬業(yè)精神。醫(yī)院藥劑科要定期對

藥學人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)療安全意識，不斷更新藥學人員的知識結(jié)構(gòu)，增進工作人員的責任心，同時培養(yǎng)藥學人員良好的工作習慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適

應本院實際工作的調(diào)配及規(guī)范服務條例，是預防處方調(diào)配差錯最根本的措施。

2、建立處方調(diào)配流程，合理調(diào)整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯，今后醫(yī)院應該創(chuàng)造條件將處方調(diào)配流程中的處方審核、配藥、核對3個環(huán)節(jié)分為2-3

個區(qū)域，使其每個環(huán)節(jié)相對獨立，互不干擾，使處方的調(diào)配過程至少由2個人完成，獨立值

班時要進行雙簽字核對，從而有力杜絕了一張?zhí)幏接梢粋€人完成的人為因素造成的差錯發(fā)

生。

3、嚴格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程。按調(diào)劑操作流程要求建立與之相適應的操作規(guī)程，對處方的審核、配藥、核對發(fā)藥進行明細分工責任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負責處方的審核和評估，看處方書寫是否規(guī)范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發(fā)生問題及時與醫(yī)生聯(lián)系，處方合格后再輸入微機，核實劃價收款是否正確，配藥時按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復核發(fā)藥人員，核對發(fā)藥時按處方核對，看所發(fā)藥品是否正確，同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項；把藥品交給患者時，要核對患者的姓名、年齡，及所持發(fā)票，完成整個調(diào)配過程。

4、規(guī)范規(guī)章制度，獎懲分明。落實各項規(guī)章制度，每個工作人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時簽名或蓋章，每月對處方進行抽查，檢查處方書寫是否規(guī)范，崗位人員的簽字是否完整及時，檢查復核人員是否在崗，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。做到責任明確，獎懲分明，使處方差錯降到最低。

第五篇：門診藥房發(fā)藥差錯分析

門診藥房發(fā)藥差錯分析

【摘要】 調(diào)劑是門診藥師直接面向患者的工作崗位，藥品發(fā)放差錯會直接導致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯是安全進行藥物治療最基礎(chǔ)的保證。

【關(guān)鍵詞】 發(fā)藥差錯 表現(xiàn) 原因 防范措施

門診藥房是藥劑科工作的第一線，調(diào)劑是藥師開展藥學服務的基礎(chǔ)工作，我院是一個二甲醫(yī)院，門診藥房處方量在600-700多張，兩個窗口同時發(fā)藥，如果不小心發(fā)錯了藥，就會造成不好的影響，因為我們服務的對象是各位患者，由于他們的專業(yè)知識有限，不能對所發(fā)放的藥品進行有效的檢查，而藥品發(fā)放差錯會直接導致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴重時還會造成藥害事故。為防止藥品發(fā)放差錯，現(xiàn)對發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以分析。

一、發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn)

1.1藥品漏發(fā)、多發(fā) 發(fā)放的藥品數(shù)量上錯誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放了一盒，有的藥品處方為一盒，而發(fā)放了兩盒或兩盒以上。

1.2藥品錯發(fā) 這是較為嚴重的錯誤，有的為藥品規(guī)格發(fā)放錯誤，如銀杏達莫注射液，有10ml、20ml兩種規(guī)格，如將20ml 發(fā)為10ml使用；有的為藥品品種發(fā)放錯誤，如辛伐他汀發(fā)為與之包裝相似的普伐他??；有的為藥品劑型發(fā)放錯誤，把注射劑發(fā)為片劑；有的為用法錯誤，外用藥當成口服藥發(fā)放；有的發(fā)放對象錯誤，張三的藥品發(fā)給李四等。

二、發(fā)藥差錯的原因 2.1調(diào)配錯誤

2.1.1藥品包裝相似 生產(chǎn)廠家相同的藥品，如陜西步長出廠的穩(wěn)心顆粒和腦心通顆粒，包裝顏色、大小、印刷字體都極為相似，碼放藥品時就發(fā)生錯誤，所以造成調(diào)配錯誤。

2.1.2 藥品名稱相似 有的藥品名稱相似，如安中片和安樂片，但二者藥理作用相去甚遠。藥師稍有含糊，就會造成調(diào)配錯誤。

2.2工作中精神不集中 藥師在工作中態(tài)度不嚴謹，說笑打鬧，接電話等行為導致注意力不集中，也是發(fā)藥差錯的重要原因。

三、發(fā)藥差錯的防范

3.1加強勞動紀律，提高業(yè)務水平調(diào)劑是藥師直接面向患者的工作崗位，提供正確的處方審核、調(diào)配、復核和發(fā)藥是對藥物治療最基礎(chǔ)的保證[1]，也是藥師工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。藥師應加強勞動紀律，端正工作作風，上班時間應避免或減少接聽電話、聊天等與工作無關(guān)的事情，避免干擾造成差錯。藥師的工作態(tài)度要科學嚴謹，把廣大患者的用藥安全提高到一個新的認識，認真學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，及時掌握藥品信息，在正確調(diào)劑的前提下，努力實現(xiàn)把調(diào)劑工作由“具體操作經(jīng)驗服務型”向“藥學知識技術(shù)服務型”的轉(zhuǎn)變。

3.2促進藥品碼放管理，提高調(diào)配準確性 藥品的正確碼放有利于藥品的調(diào)配，在實際工作中，只允許受過訓練并經(jīng)授權(quán)的藥學人員往藥品貨架上碼放藥品[2]，相同品種而不同規(guī)格的藥品分開碼放，包裝相似或讀音相似的藥品分開碼放，在易發(fā)生差錯的藥品碼放位置上，可加貼醒目的警示標簽，以便藥師在配方時注意。

3.3建立復核發(fā)藥制度，提高發(fā)藥準確性 復核發(fā)藥是防范發(fā)藥差錯的重要措施。傳統(tǒng)發(fā)藥模式是集審核、調(diào)配、復核、發(fā)藥為一人，難免出現(xiàn)憑印象發(fā)藥現(xiàn)象，有錯誤也不易察覺。隨著門診藥房工作量的增加，復核發(fā)藥勢在必行。杜絕一人既調(diào)配又發(fā)藥的同時，應當保證調(diào)劑人員。一名發(fā)藥藥師應配備兩名調(diào)配人員。調(diào)配藥師接到處方，經(jīng)過“四查十對”后，先通過電腦進行處方審核，包括藥名、藥品數(shù)量、規(guī)格、劑型等，如有差錯立即糾正，這是通過電腦一對處方。調(diào)配時，藥師通過處方調(diào)配藥品，然后把所調(diào)配的藥品再和處方核對，做到通過藥品二對處方。調(diào)配完畢，交于發(fā)藥藥師。要使差錯不出門，發(fā)藥藥師必須再次認真全面地審核一遍處方內(nèi)容，逐個核對處方與調(diào)配藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，逐個檢查藥品的外觀是否合格（包括形狀、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期內(nèi)等，確認無誤后方可發(fā)藥。通過人員復核處方藥品，這是三對處方。一旦出現(xiàn)差錯事故，在積極進行補救措施的同時，應及時查找出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，分析原因，建立差錯登記，集體學習討論，總結(jié)教訓，杜絕再次發(fā)生類似錯誤?？傊?，建立復核發(fā)藥制度，可提高藥品發(fā)放的準確性，有效地扼制差錯事故的發(fā)生。同時，門診藥房要科學安排工作人員的負荷，避免疲勞造成差錯；藥劑科人員應定期、輪流擔任各個崗位的工作。3.4醫(yī)師處方要用通用名 《處方管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)師開具處方應使用經(jīng)批準并公布的藥品通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱?；瘜W藥品的品種很多，名稱各異，使用藥品通用名，在一定意義上還可有效地區(qū)分與原來習慣用名相似的藥品，如他巴唑（甲巰咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸異山梨酯）等。

3.5建立首問負責制 在工作中，無論所發(fā)生的差錯是否與己有關(guān)，第一個接到患者詢問、投訴的藥師必須負責接待患者或其家屬，就有關(guān)問題進行耐心細致的解答，并立即處理或向上級藥師報告，不得推諉和逃避患者家屬的詢問和投訴，以免事態(tài)的進一步擴大。

安全合理地使用藥品，是治療疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，是支持醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)保障。因此，我們一定要從根源上杜絕發(fā)藥差錯，為人民群眾的健康保駕護航。

參考文獻

[1]張石革.全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：322.[2]張石革.藥學綜合知識與技能.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：42