第一篇：?jiǎn)尾》N管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：為加強(qiáng)對(duì)六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長(zhǎng)：

成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理工作。

（二）成立單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。名單如下： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：

成 員：

指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（三）各臨床科室成立單病種實(shí)施小組：科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)療組長(zhǎng)及業(yè)務(wù)骨干為成員。

單病種實(shí)施小組工作職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

三、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機(jī)制

每年召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報(bào)六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

五、工作內(nèi)容和安排

（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個(gè)單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過程中存在的問題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個(gè)單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個(gè)單病種收治情況，初步了解我院2013年度單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、12月，召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報(bào)2013年度六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

（二）策劃和落實(shí)階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務(wù)科。再由專家組組長(zhǎng)匯總，在2014年3月1日前完成相關(guān)單病種的實(shí)施方案。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。

（1）各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

（3）從2014年3月1日起，各?？普介_展六個(gè)單病種的信息上報(bào)工作，制定單病種統(tǒng)計(jì)表，每月20日后將信息統(tǒng)計(jì)表報(bào)病案室，單病種質(zhì)量分析表交醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)控辦協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

（三）工作總結(jié)階段（2014年12月）1、2013年7月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理中期總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測(cè)報(bào)告。2、2015年1月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理全年總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測(cè)報(bào)告。

六、要求

各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

附件1.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；

2.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）

（三）出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。

（六）患者服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

三、A、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。

B、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）

1、住院時(shí)間病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.病原學(xué)檢測(cè)。4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項(xiàng)檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應(yīng)癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。

（五）血脂評(píng)價(jià)與管理：使用他丁類藥物（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。

（三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

第二篇：?jiǎn)尾》N實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對(duì)七個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責(zé)：

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控 制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。

專家組：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

四、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng) 用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取 1 年內(nèi)七個(gè)單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到 70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

醫(yī)管部：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配 合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

計(jì)管中心：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的七個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：七個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

六、要求七個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》四項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，也是《2009 年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的 建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析，并組織專家組對(duì)上報(bào)單位進(jìn) 行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

第三篇：醫(yī)院?jiǎn)尾》N實(shí)施方案

額爾古納市人民醫(yī)院

六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號(hào)）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）為加強(qiáng)對(duì)六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組長(zhǎng)：王士俊

副組長(zhǎng)：代廣江 王建和 王軍

成員： 王革新 左秀萍 任敬偉 李鐵

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。

三、具體工作職責(zé)：

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。

專家組：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

四、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

五、工作內(nèi)容和安排

第1 頁

以六個(gè)單病種為單位，組織臨床各專科開展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。

（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作

1、以六個(gè)單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過程中存在的問題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個(gè)單病種的ICD編碼，檢索2009年1月至2009年11月底的六個(gè)單病種收治情況，初步了解我院2009單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。

3、召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報(bào)六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥學(xué)部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)量控制科：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

4、對(duì)各?？茊尾》N信息上報(bào)員進(jìn)行培訓(xùn)，解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問題。

（二）策劃和落實(shí)階段

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流

第2 頁

程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2014年1月1日前交質(zhì)量控制科。再由專家組組長(zhǎng)匯總，在2014年1月1日前完成相關(guān)單病種的實(shí)施方案。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之質(zhì)量控制科。使用我院統(tǒng)一修改好的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”

（3）從2014年1月1日起，各專科正式開展六個(gè)單病種的信息上報(bào)工作，在完成六個(gè)單病種的每例診療后15日內(nèi)報(bào)送相關(guān)病例信息。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

六、要求

本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析，并組織專家組對(duì)上報(bào)單位進(jìn)行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

第3 頁

附件一：

第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

第4 頁

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。

1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；

2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。

（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

第5 頁

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

五、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3：74.1）

（一）、診斷依據(jù)：

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）

（二）、選擇治療方案的依據(jù)：

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）

1.骨盆及軟產(chǎn)道異常； 2.胎兒巨大； 3.羊水過少； 4.頭盆不稱； 5.高齡初產(chǎn)婦； 6.胎兒窘迫；

7.有影響陰道分娩的各種合并癥； 8.征得患者及家屬的同意。

（三）、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天

（四）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

1.第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手術(shù)編碼；

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（五）、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-1 天 所必須的檢查項(xiàng)目： 1.血常規(guī)； 2.凝血常規(guī)；

3.其它根據(jù)病情需要而定。

（六）、選擇用藥：抗生素第一代頭孢類，預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后30分鐘。

（七）、手術(shù)日為入院第 1-2天

1.麻醉：硬膜外或腰硬聯(lián)合；

2.手術(shù)內(nèi)臵物：無

3.術(shù)中用藥：縮宮素及其他必需用藥

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4.輸血：必要時(shí)

（八）、術(shù)后住院恢復(fù)5-7天

1.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)（必要時(shí)）；

2.術(shù)后用藥：促子宮收縮藥物

3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類（靜脈用），術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止靜脈抗生素。

（九）、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）

1.一般狀況好，體溫正常；

2.傷口無紅腫； 3.陰道出血少。

（十）、有無變異及原因分析：

1.患者原因入院后5-6日手術(shù)；

2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療 3.新生兒黃疸轉(zhuǎn)入兒科，母親等待新生兒出院而留院；

4.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延 長(zhǎng)；

六、急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。

1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右下腹痛，伴食欲減退、惡心或嘔吐，可有發(fā)熱。2.腹部體檢：右下腹有固定壓痛，伴肌緊張。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，尿便常規(guī)一般無異常，Ｃ反應(yīng)蛋白可升高。

4.影像學(xué)檢查：超聲可顯示闌尾腫脹，闌尾周圍有滲出液積聚。必要時(shí)CT亦可用于檢查。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。

行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。

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（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3.如診斷為穿孔性闌尾炎，不進(jìn)入本路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2–4小時(shí)。必需的檢查項(xiàng)目：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、Ｃ反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查；

2.胸片。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。

2.推薦藥物治療方案（使用《國(guó)家基本藥物》的藥物）。

（八）手術(shù)日為入院第1天。

1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎(chǔ)+椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)4–6天。

1.根據(jù)當(dāng)時(shí)病情而定，可選擇血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超聲等。

2.術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）+甲硝銼或三代頭孢類（如頭孢噻肟）+甲硝唑，用藥時(shí)間一般不超過3–5天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好。2.切口無紅腫、無滲出。3.進(jìn)食可，無腹脹，排泄正常。

（十一）變異及原因分析。

視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有

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所變動(dòng)。

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第四篇：?jiǎn)尾》N付費(fèi)實(shí)施方案

交口縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案

各相關(guān)科室：

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是二甲醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，結(jié)合既往醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理工作經(jīng)驗(yàn)，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）為加強(qiáng)對(duì)六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長(zhǎng)：孫緒謙（副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師）副組長(zhǎng)：張中平（副院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師）

郭志芳（副院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師）

梁建忠（副院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師）

杜景萍（工會(huì)主席，副主任護(hù)理師）

成 員：尹志鋒（醫(yī)務(wù)科主任，副主任醫(yī)師）

武文平（院長(zhǎng)助理，麻醉科主任，主治醫(yī)師）

任永芳（院長(zhǎng)助理，兒科主任，主治醫(yī)師）

李福連（護(hù)理部主任，副主任護(hù)師）王 ?。ㄆ胀饪浦魅?，主治醫(yī)師）梁惠杰（內(nèi)一科主任，副主任醫(yī)師）

郭慧萍（內(nèi)二科主任，主任醫(yī)師）

王完英（婦產(chǎn)科主任，副主任醫(yī)師）

梁素香（婦產(chǎn)科副主任，副主任醫(yī)師）

王文生（急診科、門診部主任，副主任醫(yī)師）

郭東升（五官科主任，主治醫(yī)師）

張大江（骨科副主任，主治醫(yī)師）

三、具體工作職責(zé)

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。

執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

四、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取1年內(nèi)六個(gè)單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

以六個(gè)單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。

（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息科：盡快解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問題。

（二）策劃和落實(shí)階段

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2013年7月30日前交醫(yī)務(wù)科，再由專家組組長(zhǎng)匯總。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系

（1）由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、院務(wù)會(huì)通報(bào)、限期整改、納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

（三）工作總結(jié)階段

各科室每季度提交單病種質(zhì)量管理中期總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測(cè)報(bào)告。

六、要求

各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

本方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

交口縣人民醫(yī)院

2015年06月20日

附件：

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

三、A.社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（, 八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。B.肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估；

（二）氧合評(píng)估；

（三）病原學(xué)檢測(cè)；

（四）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)；

（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；

（六）住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估；

（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）；

（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院；

（九）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程； 2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估； 2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。

（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用

五、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（二）剖宮產(chǎn)指征選擇

（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)

（四）胎兒娩出Apgar評(píng)分結(jié)果

（五）產(chǎn)后出血量評(píng)估

（六）產(chǎn)后并發(fā)癥與再次手術(shù)

（七）新生兒并發(fā)癥

（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效

（十一）患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)

（十二）妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）

適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1 適用臨床路徑：剖宮產(chǎn)臨床路徑，衛(wèi)生部2009年版

六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；

（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；

（三）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；

（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

（二）半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3:80.6。

（三）子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2

（五）腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。

（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。

（七）乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。

第五篇：?jiǎn)尾》N相關(guān)制度

單病種質(zhì)量管理工作制度

1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。

2、醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理由臨床路徑管理小組負(fù)責(zé)。

3、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院臨床路徑管理小組指導(dǎo)下，由科室臨床路徑實(shí)施小組具體實(shí)施。

4、科室臨床路徑實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。

5、科室臨床路徑實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度進(jìn)行評(píng)估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各科室臨床路徑實(shí)施小組組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：

（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（4）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。

7、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。

8、科室臨床路徑實(shí)施小組對(duì)每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每月匯總分析，上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)實(shí)施單病種管理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。

9、科室臨床路徑實(shí)施小組定期對(duì)患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢查，每個(gè)季度分析評(píng)價(jià)依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

10、獎(jiǎng)罰

醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績(jī)效考核等掛鉤。臨床路徑與單病種質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)范圍管理

制度

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》和省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量控制工作有關(guān)問題的通知》文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定臨床路徑與單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理制度與程序

（一）單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。

（二）院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

（三）各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

（四）設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)，在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系，由臨床路徑管理小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

（五）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

單病種核心指標(biāo)：

1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。

（2）到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。（3）實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。

（4）到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。

（5）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

（6）住院期間血脂評(píng)價(jià)。

（7）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

（8）住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。

2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

（1）到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。（2）到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

（3）出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

（4）住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。

（5）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（6）患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

3、A．社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。

（1）到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。（2）重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。（3）重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。（4）起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。（5）入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。（6）初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。（7）抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。

（8）住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。

（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

3、B.社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18）。

（1）住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（2）氧合評(píng)估。

（3）重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測(cè)。（4）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。

（5）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。（6）住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。（7）抗菌藥物療程（天數(shù)）。（8）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（9）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。

4、腦梗死（ICD-10 I63）。

（1）到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。

（2）到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時(shí)間。（3）到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。

（4）到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。

（5）預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。（6）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。（7）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。

（8）住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。

（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

5、剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1。

（1）實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證。

（2）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（3）再次手術(shù)指證。（4）評(píng)估產(chǎn)后出血量。

（5）手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。

（6）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）術(shù)后 7 天內(nèi)出院。（9）住院費(fèi)用。

（10）患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。

6、圍手術(shù)期預(yù)防感染.（1）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（2）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用。（3）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。

（4）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。

（5）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3 編碼：

1、甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2、半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6。

3、子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4、剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5、腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6、闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0。

7、乳腺手術(shù) ICD-9-CM-3：85.4。

（六）臨床科室路徑個(gè)案管理員和單病種質(zhì)控員，每月組織科室質(zhì)控小組分析臨床路徑實(shí)施過程中各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，并將分析數(shù)據(jù)按時(shí)上報(bào)臨床路徑管理辦公室。進(jìn)行季度總結(jié)，找出不足，改進(jìn)工作。

（七）臨床路徑管理辦公室，負(fù)責(zé)收集科室上交的材料，整理和保存資料，并做好信息上報(bào)工作。