第一篇：單病種臨床路徑考核辦法
懷遠二院單病種臨床路徑管理考核辦法
為進一步完善我院按病種付費管理和績效考核制度，貫徹落實省衛(wèi)生廳開展臨床路徑試點管理工作要求，規(guī)范醫(yī)療服務行為，有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕群眾就醫(yī)負擔。結合我院實際，現(xiàn)制訂單病種臨床路徑考核辦法如下：
一、考核病種：
社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝（成人）、腹股溝疝（小兒）、急性闌尾炎、慢性膽囊炎、膽囊結石合并急性膽囊炎、腰椎間盤突出癥、子宮平滑肌瘤、自然臨產陰道分娩、計劃性剖宮產等十個縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構按病種付費試點病種。
二、考核細則：
1、考核時間：每月10-15日
2、評分標準：附件《懷遠縣第二人民醫(yī)院按病種付費臨床路徑實施考核表》
三、獎懲措施
1、績效激勵辦法：為了激勵醫(yī)務人員積極參與改革，激發(fā)廣大醫(yī)務人員的積極性，對納入路徑病人，嚴格按照臨床路徑管理完成臨床路徑按病種付費的，依據(jù)《懷遠縣第二人民醫(yī)院按病種付費臨床路徑實施考核表》評分≥80分，按照每例100元予以獎勵（醫(yī)生組及護理組各50元）
2、處罰辦法：考核病種按照《懷遠縣第二人民醫(yī)院按
病種付費臨床路徑實施考核表》評分<80分，每例處罰200元；科室負責臨床路徑管理人員依據(jù)科室副主任績效考核管理辦法（懷二院醫(yī)[2013]1號文件）予以處罰。
四、本辦法自2013年3月1日執(zhí)行。
懷遠二院臨床路徑管理 試點工作領導小組 2013年2月19日
第二篇：單病種臨床路徑工作總結
單病種臨床路徑工作總結
這么多年，我們雖然陸續(xù)出臺了許多的診療標準、技術、操作規(guī)范等，但是，在實際工作中仍有許多的問題。比如我們和發(fā)達國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾病（單病種），在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達與不發(fā)達的區(qū)別。因為，我們缺少約束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是，嚴格的紀律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能迅速發(fā)展的必要前提。單病種臨床路徑管理工作的目的是使患者獲得最合理的醫(yī)療和護理，最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費。
我們醫(yī)院于2011年11月28日下發(fā)了《寬甸縣中心醫(yī)院單病種臨床路徑管理工作實施方案》的通知，開展單病種管理的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、圍手術期預防感染、肺炎（小兒、住院）。成立了由何波院長為組長、業(yè)務副院長為副組長、相關職能科室主任為成員的單病種臨床路徑管理領導小組，各科建立單病種質量管理實施小組。院里統(tǒng)一對醫(yī)護人員進行了單病種臨床路徑實施方案和質量監(jiān)控的培訓，下發(fā)了醫(yī)師版臨床路徑填寫表，并分析出現(xiàn)的問題。經過20的實施，在平均住院日和術前待床日等統(tǒng)計數(shù)據(jù)上均較以前有所改善。
經過近期的實踐，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：入徑標準尚須掌握，個別醫(yī)務人員不夠重視，醫(yī)患溝通不到位，疾病的表現(xiàn)復雜多樣常表現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，抗生素使用有時不夠規(guī)范，暫時還是人工統(tǒng)計。
建議：路徑標準需結合本院實際情況進一步完善，加強醫(yī)務人員培訓，發(fā)揮個案管理者的監(jiān)管作用，制定科室獎懲制度，加大宣傳力度，加強醫(yī)患溝通，規(guī)范抗生素應用，加強抗生素使用管理，加快運行電子病歷信息化。
寬甸縣中心醫(yī)院質控科
2011-12-15
第三篇：單病種質量及臨床路徑管理制度
單病種質量及臨床路徑管理制度 各科室： 為加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)《關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法的通知》渝人社發(fā)（2014）167號文件及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。
一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者治療計劃。
二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。
三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質量。
四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規(guī)章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關科室成立單病種質量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，負責本科室 的全面工作，科室管理員負責單病種及臨床路徑實施過程的資料收集、記錄、上報路徑辦公室，主管醫(yī)師主要負責單病種及臨床路徑的實施，路徑辦負責相關材料的收集、整理及信息上報，每季度對單病種及路徑情況進行匯總、分析。
五、質量控制，評估改進
（一）進入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3．病人自愿（簽署知情同意書）；4．診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。
（二）實施過程控制與變異分析；
六、各臨床科室要高度重視單病種質量及臨床路徑管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。
七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實施。
2015/4/16 2
第四篇：單病種診療規(guī)范及臨床路徑
××醫(yī)院單病種診療規(guī)范及臨床路徑
目錄
一、小兒支氣管肺炎...............................................................................................................................................2
二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5
三、慢性萎縮性胃炎...............................................................................................................................................8
四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11
五、急性腎小球腎炎.............................................................................................................................................14
六、急性腎盂腎炎.................................................................................................................................................16
七、原發(fā)性高血壓.................................................................................................................................................18
八、腦出血.............................................................................................................................................................22
九、肛瘺.................................................................................................................................................................26
十、皰疹性咽峽炎.................................................................................................................................................29
十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31
十二、功能失調性子宮出血.................................................................................................................................33
十三、過敏性紫癜.................................................................................................................................................47
十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49
十五、帶狀皰疹.....................................................................................................................................................52
十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54
一、小兒支氣管肺炎
（一）適用對象。
第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細濕羅音。叩診多正常，但當病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)肺實變體征。
3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。
4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質浸潤陰影，以兩肺底部、中內帶及心膈角較多，由于細支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實變或不張。
5.實驗室檢查：
（1）外周血常規(guī)和CRP：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。
（2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。
2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機體抵抗力。
3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用。
4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。
（四）標準住院日為10－14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。
2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑，按照單病種疾病治療。
（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）胸片；
（3）心肌酶譜及肝腎功能；（4）心電圖。2.必要的告知。
入選臨床路徑、進行單病種疾病治療、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。
（七）入院后3－5天。
1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：
（1）復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）心電圖檢查;超聲檢查；
（3）肺CT。2.必要的告知：
在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑，退出單病種疾病治療。
（八）藥物選擇與使用時間。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。
（九）出院標準。1.咳嗽明顯減輕； 2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃； 3.肺體征改善；
4.X線胸片示炎癥明顯吸收。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：
（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。
2.由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。
二、慢性阻塞性肺病
（一）適用對象
中醫(yī)診斷：第一診斷為喘病
西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作
（二）.診斷依據(jù) 1.疾病診斷
1）.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內科常見病診療指南》
（1）.氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺。
（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。
（3）.呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，雙肺呼吸音低，可及干濕性啰音或哮鳴音，或肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。
（4）.合并感染者白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。2）.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》的相關標準。輕癥指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥的患者，合并上述并發(fā)癥者為重癥患者。
（1）.具備引起該病的常見原因，氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。
（2）.該病加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發(fā)熱等，亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等。
3）.出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學異常時可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。
4）.與加重前的病史、癥狀、體征和其他實驗室檢查指標比較，對判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度甚為重要。2.證候診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《喘證＜慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作＞中醫(yī)診療方案（試行）》。
喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）的臨床常見證候：
1.外寒內飲證2.風熱犯肺證3.痰濁壅肺證4.水氣凌心證5.痰熱蒙竅證6.喘脫證
（三）.治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）中醫(yī)診療方案（試行）》及《中醫(yī)內科常見病診療指南》
1、診斷明確，第一診斷為喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）。
2、患者適合并接受中醫(yī)治療。
（四）.標準住院日≤7日。
（五）.納入標準
1.第一診斷必需符合喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作）的患者。2.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。3.以下情況不進入本路徑
（1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；
（2）.嚴重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需長期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者；
（3）.合并其他重要臟器或系統(tǒng)嚴重功能不全者；
（4）.患有精神疾病不能配合治療者。
（六）.中醫(yī)證侯學觀察
四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意癥候的動態(tài)變化。
（七）.入院檢查項目
（1）.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)和隱血；
（3）.肝功能、腎功能、血糖、電解質；
（4）.肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶；
（5）.胸部X片；
（6）.心電圖；
（7）.腹部超聲檢查。
（八）.治療方法 1.辯證選用中藥
（1）.外寒內飲證：散寒解表，宣肺平喘。（2）.風熱犯肺證：疏散風熱，清肺平喘。（3）.痰濁壅肺證：化痰宣肺，見濁平喘。（4）.肺氣郁閉證：開郁宣肺，理氣通絡。
7（5）.痰熱壅肺證：清熱化痰，降氣平喘。（6）.水氣凌心證：宣肺平喘，溫陽利水。（7）.痰熱蒙竅證：清熱化痰，醒腦開竅。（8）.喘脫證：益氣固脫 2.霧化吸入。3.基礎治療。4.護理：辨證施護。
（九）.出院標準
1.喘息、咳嗽、咳痰等主要癥狀緩解。2.沒有其他需要住院治療的其他并發(fā)癥。
（十）.退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.治療過程中病情進一步加重，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、多臟器功能障礙/衰竭等，病情加重，需要延長住院時間，住院費用增加。
2.合并心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間加重，需要特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。
3.重癥感染或繼發(fā)肺部真菌感染者，退出本路徑。
4.對本路徑所涉的中藥或其成分過敏者，記錄過敏原，退出本路徑。5.患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。
由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。
三、慢性萎縮性胃炎
（一）、適用對象
中醫(yī)診斷為胃脘痛（TCD編碼：BNP010），西醫(yī)第一診斷為慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)
（二）、診斷依據(jù)
1、疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究知道原則（2002年）》。（2）西醫(yī)診斷標準：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006）。
2、證候診斷
參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見證候：
肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、飲食停滯證、胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀血停滯證
（三）、治療方案的選擇
參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009，深圳）。
1、診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）。
2、患者適合并接受中醫(yī)治療。
（四）、標準住院日為5-7天
（五）、進入路徑標準
1、第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)的患者。
2、伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）、入院后第1-3天 必需檢查項目：
（1）血、尿、便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、血糖、電解質、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心電圖
（4）胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查；消化道鋇餐造影等。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進行。
（七）、治療方案和藥物選擇
1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 肝胃不和證：疏肝和胃，理氣止痛 脾胃濕熱證：清熱除濕，理氣和中 脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛 飲食停滯證：消食導滯
胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃，和中止痛 肝胃郁熱證：舒肝清熱 瘀血停滯證：活血化瘀
2、針灸治療：可根據(jù)不同證型選用不同的穴位及方法。
3、西醫(yī)治療 ①關于根治幽門螺桿菌治療
適應癥：①伴有胃黏膜糜爛，萎縮及腸化生。②有消化不良癥狀者。③有胃癌家族史者。
方案：質子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天為一療程。②消化不良癥狀的治療
此治療屬于經驗性治療，抑酸或抗酸藥，促胃腸動力藥，胃黏膜保護藥等藥物，可單用及聯(lián)合應用。
4、護理：辨證施護。
（八）、出院標準
1、診斷已明確。
2、治療后胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。
（九）、退出單病種治療及臨床路徑原因。
1、住院期間病情加重，并發(fā)或合并出血、貧血、嚴重焦慮及抑郁時，需進行相應檢查和治療，導致住院時間延長和費用增加。
2、住院期間出現(xiàn)其他嚴重疾病時，退出本路徑。
3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。
4、常規(guī)治療無效或加重，轉入相應路徑。
四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）
（一）、適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為小兒感冒（TCD 編碼：）。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10 編碼：。
（二）、診斷依據(jù) 1．疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標 準》（ZY/T001.4-94）。
（2）西醫(yī)診斷標準：參照2002年人民衛(wèi)生出版社出版的《諸福棠實用兒科 2．證候診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》
1、風寒感冒
2、風熱感冒
3、虛證感冒
4、兼證：（1）挾驚 ；（2）挾滯；（3）挾痰
（三）、治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局l994年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》
1．診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。2．患兒適合，監(jiān)護人同意接受中醫(yī)治療。
（四）標準住院日為≤7 天。
（五）、進入路徑標準
1．第一診斷為小兒感冒（TCD編碼：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。
3．患兒同時具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）、中醫(yī)證候學觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。
（七）、入院檢查項目
1．必需的檢查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。
2．可選擇的檢查項目：根據(jù)患兒的病情需要而定，必要時胸部 X 線片、血生化檢測、心電圖檢查。
（八）、治療方法
1．辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑
風寒感冒：辛溫解表，宣肺散寒。：荊防敗毒散加減。風熱感冒：辛涼解表，宣肺清熱。銀翹散加減。虛證感冒：調和營衛(wèi)。黃芪桂枝五物湯加減。兼證（1）挾驚 銀翹散加菊花、鉤藤、石決明、蟬蛻。
（2）挾滯 解表藥加消食導滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。
（3）挾痰 偏于風寒者，加用三拗湯；偏于風熱者，加用杏蘇飲。
2．辨證使用中成藥或中藥注射液 3．外治法
（1）藥物穴位敷貼療法（2）霧化吸入療法（3）中藥敷臍（4）中藥灌腸（5）拔罐療法 4．護理：辨證施護。
（九）、出院標準
1．咳嗽、流涕等癥狀明顯減輕，一般狀況良好。2．連續(xù) 3 天腋溫＜37.5℃。
（十）、退出單病種治療及臨床路徑原因。1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。
2.并發(fā)支氣管炎、肺炎等，或住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。
3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。4．因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。
五、急性腎小球腎炎
（一）適用對象。
第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《諸福棠實用兒科學》（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）、《兒科學》（王衛(wèi)平，沈曉明主編，人民衛(wèi)生出版社，第七版）。
1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內血清補體C3下降。
3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《兒科學》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。
1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療10–14天，過敏患兒可改用大環(huán)內酯類抗生素治療。
2.對癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質及酸堿平衡。3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。
（四）標準住院日為7–12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（3）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、（5）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
感染性疾病篩查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；
（七）選擇用藥。
1.抗菌素：青霉素5-10萬單位/kg/d；
2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；
靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；
3.降壓藥：首選血管緊張素轉換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；
4.對癥中藥治療。
（八）出院標準。
1.血壓正常；
2.浮腫減輕，肉眼血尿消失； 3.腎功能改善。
（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.患者能逐漸恢復，但出現(xiàn)治療相關的并發(fā)癥，需要住院期間處理。
六、急性腎盂腎炎
（一）適用對象。
第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)范–腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。
1.急性起病，病程較短。
2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿 16 管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。
4.血白細胞計數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細胞≥5/Hp，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)范–腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。
1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯(lián)合用藥，足夠療程，預防或治療敗血癥。
2.對癥及支持治療。3.糾正易患因素。
（四）標準住院日為7–14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管型；
（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目： 胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、必要時CT檢查等。
（七）選擇用藥。
宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯(lián)合用藥。療程一般為14天。
（八）出院標準。
1.臨床癥狀改善，非復雜性尿感者尿培養(yǎng)轉陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關的并發(fā)癥。
七、原發(fā)性高血壓
（一）適用對象
第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11）
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《內科學（第七版）》（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。
原發(fā)性高血壓簡稱高血壓 1.高血壓診斷標準 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。
2.特殊高血壓
(1).高血壓急癥和高血壓亞急癥
高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。
高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。
(2).難治性高血壓
在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。
3.高血壓水平分級
(1).1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2).2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3).3級高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。
4.簡化的高血壓危險分層
（1）.影響高血壓患者預后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況
①.危險因素指年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
②.靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；
③.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。《中國高血壓防治指南（2010年版）》。
（2）.根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進行危險分層。分為：
其他危險因素和病史 無
1-2個危險因素
≥3個危險因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 5.鑒別診斷
高血壓應鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。
（三）.進入路徑標準
1.第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。
2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）.治療原則
1.個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。
2.根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價
高血壓
1級 低危 中危 高危 很高危
2級 中危 中危 高危
3級 高危 很高危 很高危
很高危 很高危
格合理和可持續(xù)利用的原則。
（五）.治療方案的選擇及依據(jù)
根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》，《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應用指南》（2009年版基層部分）等。
1.治療目標
（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；
（2）.老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；
（3）.年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。
如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達標。
2.治療方案
（1）.根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。改善不良生活方式，控制危險因素。
（3）.藥物治療
①.鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。
②.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。
③.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④.利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。⑤.β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦.固定復方制劑：復方利血平口服常釋劑型、復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。
（六）.標準住院日為7-14天
（七）.住院期間檢查項目 入院后1-3天 1.必需的檢查項目
（1）.基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。
（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質、凝血功能。
（3）.心電圖、胸片、踝肱動脈指數(shù)、眼底檢查。2.根據(jù)患者具體情況可查：（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。
（八）.出院標準 1.血壓達標。2.癥狀改善。
（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。
2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進轉院一步檢查明確診斷。3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉科或延長住院時間。
八、腦出血
（一）適用對象。
第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙。
2.體格檢查：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應的神經系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：
（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；
（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；
（3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；
（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。
3.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;23（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.開顱血腫清除術手術適應征：
（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量＞30ml，中線構造移位＞5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：
（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。
（四）標準住院日為≤22天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。
（六）入院檢查項目（入院當天）。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗 25 菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）住院恢復≤21天。
1.必須復查的檢查項目：根據(jù)病情及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質等。
2.根據(jù)患者病情，可行胸部X線平片、B超等檢查。6.早期患肢被動功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。
3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。
（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術后切口、顱內感染，出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。
3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。
九、肛瘺
（一）適用對象
第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘺切開掛線術（ICD9CM-3:49.73）。
（二）診斷依據(jù) 參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進行診斷（見附件）。
1、疾病診斷
（1）病史：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。
（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內口、凹陷及結節(jié)。
（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行瘺道造影、直腸腔內超聲、CT或MRI定位診斷。
2、證候診斷（辨證分型）
（1）濕熱下注：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。
（2）正虛邪戀：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內，可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。
（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。
（三）治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進行治療（見附件）。
1、診斷明確:肛瘺。
2、禁忌癥：肛門周圍皮膚??；嚴重的肺結核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛瘺。
3、對于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對癥治療。
（四）標準住院日≤20天。
（五）進入路徑標準
1、第一診斷必須符合ICD10：K60.3肛瘺疾病編碼；
2、無手術禁忌癥；
3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4、患者同意接受手術。
（六）術前準備1 天，所必須的檢查項目
1、血、尿、糞三大常規(guī)；
2、凝血功能檢查；
3、備選項目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；
4、既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質檢查、肝膽脾B超檢查；
5、心電圖；
6、胸部X線片。
（七）抗菌藥物選擇與使用時機
1、按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）應用抗菌藥物；
2、術前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；
3、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；
4、必要時肛瘺分泌物細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗。
（八）手術日為入院第2天。
1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。
2、手術方式：肛瘺切開掛線術。
3、必要時輸血。
4、病理：術后標本送病理檢查。
（九）術后住院恢復≤18天。
1、連續(xù)英模外麻醉術后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。
2、術后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；
3、必要時予以辨證運用中藥制劑；
4、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；
（十）出院標準（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉歸）
1、患者一般情況良好。
2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據(jù)傷口情況予以5-10天院后傷口換藥。
（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。
對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。
十、皰疹性咽峽炎
（一）適用對象。
第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD-10：B00.202）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）?！驹\斷要點】
1.可發(fā)生于各年齡段，但以1-7歲多發(fā)。
2.潛伏期常2-4天，常突然發(fā)熱及咽痛。熱程大都2-4天，咽痛重者可影響吞咽。
3.可伴有頭痛、腹痛、肌痛及嘔吐、咳嗽等癥狀。
4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都預后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發(fā)癥。但極少數(shù)病情進展迅速，可合并腦干腦炎、肺水腫、肺出血等嚴重并發(fā)癥。
5.查體可見眼部充血、散在灰白色皰疹，直徑1-2mm，周圍有紅暈，2-3日后皰疹加劇擴大，不久皰疹破潰，形成黃色潰瘍。
6.部分手足口病患兒發(fā)病早期以此病為首發(fā)，隨后出現(xiàn)掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。7.實驗室檢查：多數(shù)白細胞總數(shù)正常。如白細胞總數(shù)升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，靜脈血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明顯高于正常，可考慮合并細菌感染。
（三）治療方案
1.抗病毒治療：常用藥物包括雙黃連粉針、喜炎平及干擾素等。2.如考慮合并細菌感染可酌情使用抗生素。如:頭孢硫脒、大環(huán)內酯類、頭孢哌酮舒巴坦等。
3.對癥治療：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開喉劍噴喉部、流質飲食及補液治療。
4.重癥病例：如考慮合并腦炎等可應用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。5.重癥患者給予強心、呼吸支持、循環(huán)支持等特殊治療。
（四）標準住院日：輕癥為4-7天；重癥病程視病情而定。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：B00.202 皰疹性咽峽炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。
2.根據(jù)患兒的病情，必要時選擇性檢查電解質、腎功能、生命體征監(jiān)護等。
（七）須檢測及復查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶（必要時）。
（九）出院標準。
1.連續(xù)3天腋溫＜37.3℃，咽部皰疹消退，一般狀況良好。2.化驗指標正常。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.對于重癥病例、轉變手足口病時、病情遷延等導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。
2.病人出現(xiàn)其他專科情況，需要轉科治療。
十一、肝硬化腹水
（一）適用對象。
第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南
1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。
2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出
版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南
1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。
2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。
（四）標準住院日為10-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水檢查；
（4）腹部超聲、胸正側位片。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹部CT；
（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。
（七）腹腔穿刺術。
1.適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；
2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術 32 后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。
（八）保肝及利尿劑的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。
（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴重電解質紊亂。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。
2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。
3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
十二、功能失調性子宮出血
一、診斷流程
功血的診斷應按照下列步驟進行
1確定異常子宮出血的模式如果周期、經期、經量都異常稱之為不規(guī)則出血。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2.除外器質性疾病這是診斷功血的關鍵功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的
出血、全身器質性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。
3.鑒別有無排卵及無排卵的病因有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無排卵型功血患者月經可完全不規(guī)律有排卵型功血患者的月經常常仍有規(guī)律可循根據(jù)BBT、出血前5~9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑒別。
二、青春期功能性失調性子宮出血的治療 青春期功能失調性子宮出血治療的近期目標是止血遠期目標是防止長期無排卵的潛在的子宮內膜病變隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止長期病理性后遺癥。
(一)止血 主要用藥是性激素。給予雌激素通過子宮內膜增殖修復子宮內膜的出血部位孕激素促使子宮內膜轉化為分泌期或萎縮。青春期功血大部分是無排卵性出血多數(shù)情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血而對出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。超聲檢查可能對診斷有一定幫助特別是除外器質性疾病但測定內膜厚度的意義尚有爭議。若使用下列方案均未能止血應考慮無排卵性功血以外的其他病因。
1孕激素 也稱“子宮內膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很嚴重如血色素>80g一90gL的患者。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對青春期發(fā)育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(HPOA)而言作用較強故不作首選。用法如下(1)孕激素撤退
a)黃體酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。
b)地屈孕酮(達芙通)10mg次1天2次×57天。
c)口服微?；型?琪寧)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羥孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。
(2)大劑量孕激素內膜萎縮使用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫欣樣表現(xiàn)并可有卵巢抑制因而不作為首選方法。具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。
口服避孕藥 歐美國家較多采用此法。適用于長期而嚴重的無排卵出血。用法為1天2次每次l片連用57天然后1天1片維持至21天周期結束。如果減量至1天1次后又開始出血則1天2次的劑量維持到21天。一些重度出血和貧血的患者需用1天4次使其在24~36小時內止血連用34天后改為1天3次3天后改1天2次達兩周。雌激素 也稱“子宮內膜生長修復法”適用于出血時間長、貧血嚴重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必須加用序貫孕激素。用法如下
(1)結合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小時1次血止連續(xù)3日后減量l3。此后每3日減量13直到維持量每日1次劑量待血色素水平和患者一般狀況允許時加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時一次。出血控制后開始減量每三天以13遞減直減到維持量每日1mg時可改用雌激素片口服。當血色素增加至100gL以上時即可考慮孕激素撤退出血。
35(3)結合雌激素25mg靜脈注射可46小時重復一次一般用藥23次次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐漸減量持續(xù)20天第11天起加用醋甲羥孕酮10天亦可在2448小時內開始服用口服避孕藥。
4刮宮術 對未婚無性生活史青年除非要除外內膜病變不輕易作刮宮術。適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者。5 輔助治療
(1)一般止血藥參見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。(2)非甾體類抗炎藥物亦為輔助藥物治療。口服氟滅酸0.2g每天3次甲滅酸0.5g每天3次可減少月經量2535同時應注意胃腸道副反應。(3)矯正貧血對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療必要時輸血。
(4)抗炎治療出血時間長貧血嚴重抵抗力差或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。
(二)調節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后需隨后采取措施控制周期防止功血再次發(fā)生。
1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個周期。
2口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后周期性使用口服避孕藥3個周期病情反復者酌情延至6個周期。
3雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少考慮是
否內源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序貫法。
(三)宮內左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(曼月樂)和手術治療 對有嚴重認知功能障礙并較長難治性無排卵功血病人已不再考慮保留生育功能經法律和倫理審批程序認可后可選擇宮內左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂或手術治療包括子宮切除術腹式陰式或腹腔鏡手術內膜剝除術子宮鏡電切熱球微波冷凍等。但情況特殊需特別慎重決定。(四)隨訪
1 如持續(xù)存在月經不規(guī)則、無排卵情況建議行PCOS的有關篩查(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。
2 長期反復發(fā)作功血的患者其子宮內膜病變、不孕癥、代謝問題等的風險增加有必要根據(jù)病史長期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調節(jié)等治療以預防遠期不良后果。3 心理咨詢及心理治療。
三、育齡期無排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應盡可能明確病因選擇合適方案控制月經周期或誘導排卵預防復發(fā)及遠期并發(fā)癥。具體方案根據(jù)患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當?shù)蒯t(yī)療及隨診條件等因素全面考慮。(一)止血
1 診斷性刮宮止血迅速可行內膜病理檢查除外惡性情況。診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者應常規(guī)使用。若在內分泌治療無效時再刮宮則內膜組織相己受藥物影響不能反映原有疾病。但對未婚患者及近期刮宮己除外惡變的患者則不
刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍不止應注意適當抗炎或試加小量雌激素幫助內膜修復。
2 孕激素內膜脫落法(藥物刮宮法)給足量孕激素使增殖或增生的內膜轉變?yōu)榉置谄讵Ь唧w用法詳見青春期功血的治療停藥后內膜規(guī)則脫落出現(xiàn)為期710天的撤血后止血。為減少撤血量可配伍丙酸睪酮每日25mg(青春期患者)或50mg(絕經過渡期患者)與黃體酮同時肌注總量應低于200mg但多囊卵巢綜合征患者應慎用雄激素。撤血量多時應臥床休息給一般止血劑必要時輸血此時不用性激素。若撤血持續(xù)10天以上不止應懷疑器質性疾病的存在。
3 雌激素內膜生長法只用于未婚患者及血紅蛋白<7090gL時。大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內膜在原有厚度基礎上修復而止血與此同時積極糾正重度貧血具體用法詳見青春期無排卵功血的治療。對血紅蛋白極度低下的患者單純增加雌激素劑量仍可無效此時應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋請血液科檢查血小板及凝血功能必要時補充新鮮凍干血漿或血小板。大劑量雌激素用于止血不宜頻繁使用。應重在預防再一次的嚴重出血。4 高效合成孕激素內膜萎縮法適用于(1)育齡期或絕經過渡期患者血紅蛋白<70~90gL近期刮宮已除外惡性情況者。(2)血液病患者病情需要月經停止來潮者。方法為左炔諾孕酮(毓婷)每日1.53mg炔諾酮(婦康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(婦寧)每日8mg醋甲羥孕酮(安宮黃體酮)每日10mg等連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內膜萎縮而止血。血止后可逐漸減量維持。同時積極糾正貧血。停藥后亦有撤血。血液病患者則應視血液病的病情需要決定是否停藥或持續(xù)用藥。
5 短效口服避孕藥國外習慣常用血色素低時可每天23片血止后減量維持21天后停藥撤退。
6 一般止血治療為輔助治療。常用的有
(1)抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid妥塞敏)。劑量為0.251.0g以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氫醌(維生素K 4)每次4mg每日3次口服或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促進凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力劑量為0.25-0.5g肌注每日1-2次或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注每日5-10g。
(4)維生素C及卡巴克絡(安絡血)能增強毛細血管抗力。前者可口服或靜脈滴注每日
0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)經過分離提純的凝血酶(立芷雪)每支1單位可肌注或靜脈注射每日1次連續(xù)3天。注射20分鐘后出血時間會縮短1/3~1/2。療效可維持3-4天。(二)誘導排卵或控制月經周期 出血停止后應繼續(xù)隨診。有條件者測基礎體溫。擇時檢查血清生殖激素濃度。了解無排卵原因。
對要求生育者應根據(jù)無排卵病因選擇促排卵藥物。最常用氯米酚。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時測定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。若因高泌乳素血癥所致無排卵應選用溴隱亭。劑量為每天5-7.5mg。需定期復查血清PRL濃度以調整劑量(詳見高泌乳素血癥診療共識)。
對要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。
對未婚青春期、或氯底酚無效的患者可于周期后半期用孕激素使內膜按期規(guī)則脫落而控制周期。對體內雌激素水平低落者則應用雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。
對絕經過渡期患者可每1-2個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內膜脫落1次。若用藥后2周內無撤血，則估計體內雌激素水平已低落，絕經將為時不遠如有絕經癥狀可采用絕經后激素治療(詳見絕經過渡期和絕經后激素激素治療指南)。
總之盡可能用最小有效劑量達到治療目的以減輕副反應。方案力求簡便。最好指導患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對策并在適當時間囑患者來醫(yī)院隨診進行督查。用藥3-6個月后可短期停藥觀察機體有無自然調整之可能。若癥狀復發(fā)則及早再用藥亦有把握控制。
四、育齡期有排卵型功能失調性子宮出血
有排卵型功血各國統(tǒng)計發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴重不影響生育者不到醫(yī)療部門就診②診斷標準難以掌握完全除外器質性病變需多種檢查③月經過多難以客觀計量④各國醫(yī)療制度不同國外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經過多患者而國內醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。對功血的認識加深逐漸了解到生殖內分泌調節(jié)機制和子宮局部調節(jié)機制以及兩者的相互關系對此病的診斷頗有裨益。但目前國內對此尚無統(tǒng)一認識故本指南建議在全國范圍內開展對有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類及各種類別的發(fā)生率和出血形式。希望這一工作能夠推動有排卵型功血領域的研究。下
面的有排卵型功血分類及治療建議謹供參考(一)功能性月經過多的診斷和處理 月經過多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個周期經期出血量多月經周期及經期皆正常可見于器質性和功能性疾病。經量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定每周期失血量>80rnl。事實上主訴月經量多的患者中僅40客觀測量符合。
1 診斷特別強調除外器質性疾病必要時可行宮腔鏡檢查(器質性疾病詳見附件。2 功能性月經過多一局部發(fā)病機制包括不同PG比例失衡纖溶亢進卵泡期內膜VEGF、N0表達增加，內膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內膜出血相關因子(EBAF)基因表達增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。藥物治療
(1)無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1)抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經量54經血量<200ml者92經血量<80ml。無栓塞增加報道。
2)抗前列腺素合成藥氟滅酸0.2g3次日甲滅酸0.5g3次日。甲滅酸減少經量20。
3)不良反應惡心、頭暈、頭痛等。(2)要求避孕者內膜萎縮治療。
1)左訣諾孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天減少30失血量。2)左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(Lng-IUS曼月樂)宮腔釋放Lng20μgd有效期5年。經量減少20-30閉經血E2水平不低12-30小
卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少最初6個月可能突破出血。3 手術治療
(1)宮腔鏡下子宮內膜去除術 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無生育要求者
3)除外子宮內膜復雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無效、年長無生育要求者(3)子宮動脈栓塞術用于子宮動靜脈瘺者(二)經間出血的診斷和處理 1 表現(xiàn)
(1)圍排卵期出血經期≤7天，血停數(shù)天又出血量少。持續(xù)1-3天，時有時無(2)經前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經并按時停止(3)月經期長(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器質性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血
1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內膜對E2波動過度敏感(2)黃體期出血(經前出血)1)月經周期正常
2)經期長先少后多BBT。雙相未降即出血 3)黃體不足或過早退化不能維持內膜完整性
(3)卵泡期出血(經期延長)1)BBT雙相月經周期正常
2)經期長先多后少 3)新周期卵泡發(fā)育遲緩內膜修復不良黃體萎縮不全內膜 脫落不全
4 有排卵型功血一經問出血的處理建議先對患者進行1-2個周期的觀察測定基礎體溫明確出血類型再進行干預。(1)圍排卵期出血對癥止血
(2)經前出血出血前補充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經期長周期第5-7天小量雌激素助修復或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。
七、絕經過渡期功血的處理
(一)絕經過渡期定義與分期 1994年WHO將絕經過渡期定義為“絕經前從臨床特征、內分泌、生物學 方面開始出現(xiàn)趨向絕經的變化直到最終月經(FMP)時止”。女性在最終月經來臨之前月經周期通常都會經歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經過渡期婦女的常見癥狀。月經生殖衛(wèi)生研究項目對2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月經資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%女性進入絕經過渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間進入絕經過渡期的年齡中位數(shù)值是45.5歲。盡管絕經過渡期的主要特征是月經周期的延長一些女性會出現(xiàn)月經周期縮短。所以絕經過渡期的特征關鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。絕經過渡期起
點較模糊，35歲后，既往月經規(guī)則、月經失去規(guī)律，提示過渡期開始（STRAW 定義出現(xiàn)周期長度變化≥7天進入絕經過渡期早期。絕經過渡期晚期較明確STRAW定義為停經2-11月。
(二)絕經過渡期功血的病理與生理
絕經過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調所致以無排卵功血為主。
(三)絕經過渡期內分泌激素變化的特點 絕經過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應發(fā)生變化。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲備功能下降的最早指標。FSH與E2水平呈波動Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統(tǒng)一E2、T、DHEAS無統(tǒng)計學意義。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經期水平。
(四)絕經過渡期子宮內膜的病理變化
無排卵型功血由于子宮內膜缺乏限制其生長的孕酮(五)絕經過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷
1、絕經過渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項絕經過渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經、月經稀發(fā)或月經過少；18%存在月經過多、月經不規(guī)則出血或月經頻發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學上有癌前病變和惡性變。此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經然后有多量出血也可一開始即為陰道不規(guī)則出血。嚴重出血或出血時間長可導致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。
2、絕經過渡期功血的診斷 絕經過渡期功血是一個排除性診斷。首先應詳細詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關疾病鑒別排除全身及生殖道器質性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術。此外超聲檢查、基礎體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調性出血診斷流程一節(jié)。
(六)絕經過渡期功血的臨床處理 圍絕經期功血患者因已進入卵巢功能衰退期以止血、調整周期、防止內膜癌變、改善生活質量為原則使其平穩(wěn)過渡至絕經期。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。
1刮宮術 對絕經過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價值可了解內膜病理除外惡性病變。對于絕經過渡期患者應首先考慮使用。對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應制定合理的激素治療方案避免功血復發(fā)或再次刮宮。2 藥物治療
(1)止血可采用子宮內膜脫落法和萎縮法具體用法見前。(2)控制周期
1)孕激素定期撤退應在明確子宮內膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節(jié)。2)雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經癥狀不能緩解者。
3)口服避孕藥可很好控制周期同時絕經過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應用口服避孕藥的潛在風險應予注意對有血栓性疾病、心
腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應用。4)孕激素全周期法適用于體內有一定雌激素水平的圍絕經期功血患者。如炔諾酮每日2.5～5mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開始應用連用20～22天為一周期。5)宮內孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內局部釋放左炔諾孕酮抑制內膜生長。臨床證實能有效減少經血量達97初期會經歷月經問期出血1年后15%閉經。
3、宮腔鏡子宮內膜去除術 子宮內膜去除術適用于無生育要求的有排卵型月經過多患者并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。
4、全子宮切除術 對不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應手術治療。
5、支持療法一般治療對伴有貧血、體質差者應加強營養(yǎng)補充鐵劑及維生素C和蛋白質。嚴重貧血、休克者應給予輸血。出血時間長者應給予抗生素預防感染。
(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴重時還可補充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。
46(3)雄激素具有對抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。
6、子宮內膜增生過長的轉化 對子宮內膜單純增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻斷雌激素對內膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。對子宮內膜復雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應行診刮術了解內膜的轉化圍絕經期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。對子宮內膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術。如有生育要求不愿手術者可運用孕激素轉化內膜但應反復內膜檢查監(jiān)護警惕癌變。
十三、過敏性紫癜
（一）適用對象。
第一診斷為過敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：多見于兒童和青少年,尤其5-10歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。
2.體征：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側面為多?？砂殛P節(jié)、消化道或腎臟癥狀。
3.實驗室檢查：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正?；蛟龈?。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。2.如合并關節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質激素治療。
3.如合并腎臟癥狀：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。
（四）標準住院日。
普通型3－5天，關節(jié)型或腹型一般7－10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10：D69.004過敏性紫癜疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；
（3）肝腎功能、血電解質；
2.根據(jù)患者病情可選擇：胸片、B超等。
（七）治療開始于診斷第1天。
（八）治療方案與藥物選擇。
1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。
2.合并關節(jié)或腹部癥狀：首選糖皮質激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質激素副作用。3.消化道出血者作為急診處理并注意密切觀察病情變化。
4.出現(xiàn)尿檢異常等腎臟損傷為過敏性紫癜性腎炎：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。
（九）出院標準。1.皮疹減少或消退。
2.無明顯關節(jié)癥狀、腹部癥狀。
（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。
1.皮膚紫癜反復出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預。
2.患兒入院時發(fā)生嚴重關節(jié)癥狀、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進行積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。
十四、慢性充血性心力衰竭
（一）適用對象。
第一診斷為慢性充血性心力衰竭
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）
1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀
2.體征：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。
3.輔助檢查：胸片，超聲心動圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質，BNP或NT-proBNP。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）
1.一般治療：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎心血管病變 ③調整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強心理疏導和減少各種精神刺激
2.藥物治療
①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑
④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛
⑥醛固酮受體拮抗劑
⑦穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。
⑧原發(fā)病的治療
⑨其他心肌營養(yǎng)及心肌功能藥物
第五篇：臨床路徑與單病種考試題
臨床路徑與單病種相關知識考試試題
醫(yī)院 科室 姓名 分數(shù)
一、選擇題：
1、臨床路徑管理實施意義：（）
A、規(guī)范醫(yī)療服務； B、提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全；
C、控制醫(yī)療成本、減少資源浪費 ；D、獲得最佳服務 ；E、以上都是
2、臨床路徑病種選擇遵循的原則：（）
A、常見病、多發(fā)病；
B、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；
C、結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。
D、A+B+C ；E、A+B
3、變異的處理步驟：（）
A、記錄； B、提出解決方法；C、優(yōu)化改進;D、A+B+C;E、A+B
4、變異的原因分析包括：（）
A、病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥 ；B、遇周末，調整日期；
C、病人要求（拒絕）使用抗生素/做該項檢查/繼續(xù)補液/繼續(xù)住院/出院 ； D、需要治療其他疾病 ；E、以上都是;F、B+C+D
5、臨床路徑實施效果評估內容包括：（）
A、平均住院日數(shù)；B、平均住院費用；C、治愈好轉率；D、變異率； E、變異原因分析；F、顧客滿意度；G、以上都是;H、A+B+C+F
6、急性心肌梗死單病種質量指標正確的是：（）
A、到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌證者給予氯吡格雷)； B、實施左心室功能評價；
C、對于ST段抬高型心肌梗死到院30分鐘內實施溶栓治療； D、到院90分鐘內實施PCI治療；
E、到達醫(yī)院后使用即刻β受體阻滯劑（無禁忌癥）； F、以上說法都對;G、A+B+D
7、急性心肌梗死出院后繼續(xù)使用：（）A、阿司匹林；B、β-受體阻滯劑；C、ACEI/ ARB；D、他汀類； E、健康教育；F、以上說法都對
8、關于肺炎單病種質控管理以下說法正確的是：（）
A、符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估； B、氧合評估；
C、首次抗菌治療前，采集血、痰培養(yǎng)；D、入院4小時內接受抗菌藥物治療； E、以上都對。
9、髖關節(jié)置換術后質量控制指標正確的是：（）
A、實施術前評估與術前準備； B、預防性抗菌藥物選擇與應用時機； C、預防手術后深靜脈血栓形成； D、單側手術輸血量小于400ml； E、內科原有疾病治療； F、健康教育； G、以上都對； H、除D之外其余都對
10、關于病歷書寫質量，需立即完成的內容包括：（）
A、麻醉記錄； B、搶救記錄（特殊情況6小時內補記）； C、手術安全核查記錄； D、術后首次病程記錄； E、交班記錄； F、上級醫(yī)師查房記錄； G、除E之外都對； H、除F之外都對
11、需在24小時內完成的病歷書寫內容包括：（）
A、更改治療方案的記錄； B、手術記錄；C、診療操作記錄； D、普通病人的入院記錄； E、死亡記錄或出院記錄； F、以上都包括； G、除B之外的其它內容都包括
12、可在1周內完成的內容：（）
A、普通病人的會診記錄； B、轉入記錄；C、病例討論記錄； D、死亡討論記錄；E、接班記錄
13、關于二級醫(yī)院綜合指標正確的是：（）
A、門診處方合格率≥95%； B、門診病歷書寫合格率≥90%； C、甲級病案率≥90%； D、無菌手術切口感染率≤0.5%； E、大型X線機檢查陽性率≥40%,?60% ； F、以上均正確； G、除E外，其余均正確
14、科室主任抓醫(yī)療質量管理的方法包括：（）
A、抓人才隊伍建設；
B、建立科室質控小組，負責質量指標的達標，把好環(huán)節(jié)質量關； C、抓核心制度的落實； D、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理操作規(guī)程；
E、嚴格執(zhí)行《深圳市常見疾病診療指南》、《病歷書寫規(guī)范》； F、制定整改措施，嚴明獎懲； G、以上均包括
15、關于預防使用抗菌素錯誤的是：（）
A、頸部外科（含甲狀腺）手術，使用第一代頭孢菌素； B、Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物； C、闌尾手術使用第二代頭孢菌素； D、剖宮產使用第二代頭孢菌素； E、一般骨科手術使用第一代頭孢菌素
16、下列哪種情況屬乙級病歷：（）
A、傳染病漏報； B、院內感染未填寫； C、缺入院記錄； D、缺首次病程記錄； E、缺主治及以上以上簽名確認的診療方案； F、A+D+E;G、A+B+D+E
17、下列哪項屬丙級病歷：（）
A、新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認； B、缺入院記錄；
C、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師查房記錄； D、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名
18、下列哪項不是乙級病歷：（）
A、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； B、整份病歷有明顯涂改； C、缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查； D、缺術后當天病程記錄；
一、E、B+D； F、B+C+D
二、填空題：
1、臨床路徑是指、及，針對某個 或，以 為基礎，以提高 和保障 為目的，所制定的有 順序和 要求的、的，以減少 及，使患者獲得 醫(yī)療護理服務。
2、變異是指 的結果或醫(yī)務人員的 行為不符合路徑 要求的情況。
3、主訴就是本次患者就診的主要（）及持續(xù)時間。
4、急診患者就診時，應及時記錄、、、、。
醫(yī)療質量管理相關知識考試試題答案
一、選擇題：
1、E
2、D
3、D
4、E
5、G
6、F
7、F
8、E
9、G
10、H
11、F
12、D
13、G
14、G
15、D
16、F
17、B
18、D
二、填空題：
1、醫(yī)生 護士 其他專業(yè)人員 病種 手術 循證醫(yī)學 醫(yī)療質量 醫(yī)療安全 嚴格工作 準確時間 程序化 標準化 診療計劃 康復延遲 資源浪費 最佳的
2、任何病人 醫(yī)療護理 預期
3、癥狀（體征）
4、血壓 脈搏 呼吸 體溫 意識狀態(tài)
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