第一篇：基本醫(yī)療保險發(fā)展歷程及政策、簡析-袁闊

醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

關于醫(yī)療保險控費政策及信息化需求的調研分析

原創(chuàng)資料-袁闊-2015年于沈陽

前言：隨著國家基本醫(yī)療保險制度及體系的完備以及基本醫(yī)療保險基本完成擴面，大約從2011年開始，國家相關部門更加關注醫(yī)?；鸬氖罩胶庖约搬t(yī)保基金的合理利用問題，在此背景下展開的一系列醫(yī)保付費方式改革推進總額控制的政策文件不斷下發(fā)，同時2014年開始強調基本醫(yī)療保險服務質量的監(jiān)管，到2015年國家人社部更是提出建設基本醫(yī)療保險服務智能監(jiān)控系統(tǒng)，并隨之下發(fā)了相關的知識庫規(guī)范。因此，在此背景下，在國家醫(yī)療保險體系內的，醫(yī)保經辦機構以及定點醫(yī)院的信息化管理存在巨大的需求，也為信息化廠商、PBM廠商等帶來了巨大的商機！歡迎朋友們共同交流、探討！

目錄

第一章 醫(yī)院醫(yī)保費用管控的政策背景調研.....................................................4

1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 中國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程概述.......................................4 1994年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開始“兩江”試點..............4 2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合試點..........................4 醫(yī)療保險基金管理目標-收支平衡、略有結余...........................4 醫(yī)療保險基金總額控制政策不斷深入、細化——政策契機......5 2011年人社部開展醫(yī)保付費方式經辦管理專題研究...............5

醫(yī)保付費方式改革的重要性與緊迫性................................5近年醫(yī)保付費方式改革探索——上海（總額預付）...........5近年醫(yī)保付費方式改革探索——鎮(zhèn)江（綜合付費方式）....6 總額預付、按病種、按人頭付費方式研究.........................6 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.1.4 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.3.1.5 1.3.1.6 1.3.2 總額預付方式下的7個試點城市.......................................7 費用控制與醫(yī)療服務質量兼顧...........................................9

2011年人社發(fā)63號文件-進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革.9

推進付費方式改革的任務目標...........................................9 建立完善醫(yī)療保險費用質量監(jiān)控標準體系.......................10 1.3.2.1 1.3.2.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 2012年人社發(fā)1號文件-社會保險經辦管理服務工作要點.....11 2012年人社發(fā)70號文件—開展基本醫(yī)療保險付費總額控制.11 “2012年70號文件”點評—醫(yī)院控費必成醫(yī)改重點................13 2014年人社發(fā)54號文件—加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管.19 “2014年54號文件點評”結合我司產品——利好政策分析.....22 三保合一，大局已定..............................................................23 醫(yī)?？傤~控制政策發(fā)展趨勢-2015醫(yī)院控費需求井噴............23 典型地區(qū)基本醫(yī)療保險政策落地情況.....................................25 北京2014年總額預付政策....................................................25 天津醫(yī)保付費方式改革及建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案...................25

建立醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)名錄編碼管理體系（2012年）.25 改革完善醫(yī)保支付制度，覆蓋全市定點機構（2013年）26 1.6.2.1 1.6.2.2 1.6.3 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 廣州2014年總額預付政策征求意見稿..................................26 美國DRGs（疾病診斷分類）醫(yī)保付費模式管窺...................29 DRGs產生及發(fā)展歷程..........................................................29 DRGs概述-世界公認的先進醫(yī)保支付方式之一.....................29 美國DRGs與中國單病種付費的異同....................................29 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.7.4 1.7.5 1.7.6

DRGs在國內應用趨勢—路漫漫，中國必走DRGs之路.......30 北京DRGs試點情況介紹......................................................30 DRGs與臨床路徑.................................................................36 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

第一章 醫(yī)院醫(yī)保費用管控的政策背景調研

1.1 中國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程概述

1.1.1 1994年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開始“兩江”試點

1994年，國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；

1996年，試點范圍擴大到40多個城市；

1998年，在總結試點經驗的基礎上，國務院印發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍內推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉軌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動者之間的界限。

1.1.2 2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合試點

2007年7月，國務院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時，新型農村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。目前，具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

1.2 醫(yī)療保險基金管理目標-收支平衡、略有結余

截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。在完善制度的同時，醫(yī)療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊 的管理體系，初步形成了對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)管和調控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費用增長過快的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負擔減輕，基本醫(yī)療保險的制度效應明顯。三是醫(yī)療保障責任逐步清晰，公共財政的作用不斷加強。

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的推進，各地普遍建立了醫(yī)療保險經辦機構，充實了經辦管理人員。多數統(tǒng)籌地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，基本實現了醫(yī)療費用的實時聯網結算。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作啟動，勞動保障社區(qū)平臺建設不斷加強，初步形成了“參保在社區(qū)，繳費在銀行，就醫(yī)結算在醫(yī)院”的管理服務體系。

1.3 醫(yī)療保險基金總額控制政策不斷深入、細化——政策契機 1.3.1 2011年人社部開展醫(yī)保付費方式經辦管理專題研究 1.3.1.1 醫(yī)保付費方式改革的重要性與緊迫性

醫(yī)療保險付費方式改革會牽動基金預算、信息系統(tǒng)、定點管理、稽核監(jiān)督等多方面工作，因此醫(yī)療保險付費方式改革非常必要。

而緊迫性也是亟需關注的。近幾年，醫(yī)療保險制度完善以及全覆蓋的推進速度之快讓經辦服務以及醫(yī)療服務監(jiān)管開始跟不上，也形成諸多矛盾。

從內部講，在推進全民醫(yī)保的過程中，參保人數與基金收支的規(guī)模迅速擴大，結算量也是迅猛增長，以往傳統(tǒng)的付費方式開始難以應對這種形勢變化。

從外部看，由于提高醫(yī)療保障待遇水平等一系列政策密集出臺，醫(yī)療消費的需求進一步得到釋放和刺激，醫(yī)院和參保人員購銷兩旺的狀態(tài)普遍存在，醫(yī)療費用上漲速度很快。如何掌握話語權和主動權，調整醫(yī)?；既嚼?，建立起促使醫(yī)院主動管理以及通過經濟杠桿調整醫(yī)療行為的機制，是醫(yī)療費用的最大買單方——醫(yī)保經辦機構該思考的問題。

1.3.1.2近年醫(yī)保付費方式改革探索——上海（總額預付）

據上海市醫(yī)療保險事務管理中心主任助理龔憶莼介紹，從2002年起，針對當時醫(yī)?；鹬С鲈龇^快的情況，上海開始試行總額控制的付費方式，提出了 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

“總額控制、按月預留、年度考核”的辦法，取得良好成效，通過數年探索已逐步形成以醫(yī)保支付費用預算管理為主的付費方式。但不足之處也開始顯現：在實行醫(yī)保總額預付和藥品費用指標后，部分醫(yī)院出現了推諉病人、減少醫(yī)保用藥等現象。這需要醫(yī)保經辦機構采取加強監(jiān)督管理等措施，解決這些矛盾和困難。

1.3.1.3近年醫(yī)保付費方式改革探索——鎮(zhèn)江（綜合付費方式）

江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結算中心主任李一平告訴記者，鎮(zhèn)江根據定點醫(yī)療機構、參保人員類別不同，實行不同的結算方式，包括總額預付、按人頭付費、按項目付費等。對經辦機構而言，需要仔細研究針對各種付費方式的經辦管理要求，特別是在醫(yī)療機構的結算、監(jiān)管過程中的側重點，希望國家層面能出臺指導意見，幫助各地進行付費方式改革。

“開展付費方式改革經辦管理專題研究，是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的需要，是醫(yī)保經辦管理向科學化、精細化發(fā)展的需要，也是醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生協調發(fā)展的需要。要拿出一套有效的、符合中國國情的、適應我們現階段發(fā)展、可持續(xù)的付費方式改革政策和經辦措施，而且要講求實用性和實證性?！比松绮可绫Ｖ行闹魅蚊险严部偨Y說。

1.3.1.4 總額預付、按病種、按人頭付費方式研究

首先是現狀調查。對全國各地付費方式進行普遍調查，研究分析不同類型付費方式的地區(qū)分布、基本形式、管理成效、存在問題以及進一步完善付費方式的趨向。

實證分析則是接下來的重頭戲。即選擇典型地區(qū)，以三種付費方式為重點，對現有各類付費方式下的經辦管理進行典型調查和實證分析，收集數據和案例。入選條件是近三年內進行過付費方式改革、實施效果好、盡量涵蓋三種付費方式的地區(qū)。比如，目前在總額預付方面選擇上海和鎮(zhèn)江，按病種付費的選擇山東濟寧和遼寧沈陽，按人頭付費的選擇廣東東莞，綜合改革的選擇北京、天津、湖南等地。

重點指導也是主要環(huán)節(jié)之一。目的是要引導典型地區(qū)在深化付費方式改革中完善經辦管理，主要設想是以典型地區(qū)經辦機構負責人和專家為主，進行小型研 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

討，介紹典型城市深化付費方式改革的方向，改進方案，明確經辦管理重點環(huán)節(jié)，健全監(jiān)管機制，強化管理措施，完善基金預算管理，加強信息系統(tǒng)建設。

專題研究也希望取得以下五個方面的成果：了解全國付費方式現狀和經辦管理現狀，撰寫典型城市的深度報告，成功案例解析，總結一定付費方式的要點和監(jiān)控環(huán)節(jié)，完善醫(yī)療保險付費方式改革經辦管理的意見。

兩年后，期待能夠摸索出付費方式基本的模式、路徑和要點，形成基本指導意見和規(guī)范。五年后，希望能夠在全國范圍形成一種新的付費方式體系。

1.3.1.5 總額預付方式下的7個試點城市

依照2011年人社部社保中心開展醫(yī)療保險付費方式經辦管理專題研究的計劃安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、廣東省中山市和西藏自治區(qū)7個地方被定為推行醫(yī)療保險總額預付方式的典型城市。這些地方在全國實行醫(yī)療保險總額預付方式的城市中具有一定的代表性，可以從中窺見國內實行總額預付方式的現狀、主要成效，以及進一步的發(fā)展趨向。

目前，各典型城市總體上均采用總額預付方式，或者是以總額預付方式為主并與其他付費方式的結合。雖然在具體的實施范圍、基本方式上有著明顯差異，但都取得了控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療費用過度消費的主要成效。

但醫(yī)療保險付費方式是一把“雙刃劍”，在醫(yī)療費用得到控制的同時，醫(yī)院的醫(yī)療服務行為往往由此會產生一些負面反應，例如醫(yī)院出現了分解服務、限制服務和推諉服務等現象，或者是將費用負擔轉嫁給參保人員。而在醫(yī)院內部管理上，醫(yī)院領導大都簡單地將總額額度分解到科室，并且將原來按大數法則計算的“次均費用”“平均住院天數”等變成強制性的執(zhí)行標準，使參保人員的合法利益受到侵害，最終將矛盾轉嫁到醫(yī)保部門。

以上海為例，首先，雖然醫(yī)保預算總額管理實施以來取得顯著的成績，但也有進一步完善之處。如部分醫(yī)院仍存有分解均次費用、限制處方金額、提高門診就診次數等情況；在實行醫(yī)?？傤~預付和藥品費用指標后，也出現推諉病人，減少醫(yī)保用藥等現象。其次，適用范圍亟待擴大?？傤~預付現主要適用于城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

醫(yī)保，居民醫(yī)保仍按項目付費。由于居民醫(yī)保實施后醫(yī)療需求釋放較快等原因，居民醫(yī)保支出增長較快，已出現資金缺口，亟待擴大醫(yī)保預算總額管理范圍，控制居民醫(yī)保的醫(yī)療費用增長。

呼和浩特市醫(yī)保經辦機構也反映：醫(yī)保付費方式采用的平均住院費用，雖然在一定程度上制約了醫(yī)院的過度服務，但為了不超“標”，醫(yī)院往往以“標準”為由，要求病人自付，為了避開電腦記錄，往往要求病人現金支付，這樣無形中增加了病人的負擔。或者以“標準”不夠為由推諉重病人。部分醫(yī)院還存在分解收費的現象，對包括在手術費中的低值易耗材料也予以收費。新增診療項目在現行收費目錄中缺乏收費標準。

吉安市醫(yī)保經辦機構認為問題主要表現為：一是醫(yī)療服務價格難以科學而準確地確定；醫(yī)院缺乏成本控制意識；現有政策容易刺激醫(yī)院引入尖端診療設備和推銷高價藥物；逆向選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制；醫(yī)保經辦機構審查工作量大，管理成本較高。二是結算辦法既有電腦管理又有手工管理，使管理程序復雜化并難以到位；支付標準不夠科學、合理；管理服務有待規(guī)范。三是雖然結算程序日趨簡化，但卻增加了醫(yī)療服務監(jiān)督的難度，容易造成醫(yī)療保險基金的浪費與流失。

總額預付方式是具有全局意義的付費方式。從當前按病種、按人頭和總額預付三種醫(yī)療保險付費方式來看，前兩種方式有其各自的適用范圍，按病種付費主要適用于住院，目前還僅限于單病種而非完整意義上的按疾病分類（DRGs）付費；按人頭付費主要適用于門診，但因難以實行嚴格定點就醫(yī)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務力量不足的現狀使其難以廣泛推廣?？傤~付費方式的適用性較廣，根據上海、杭州等地的經驗，總額付費不僅適用于住院，也可以擴展到門診及門診慢特病，這在總體上就能實現對醫(yī)?；鹂傊С龅娜婵刂?。在年度醫(yī)?；鹗杖腩A算確定的情況下，總額付費是對醫(yī)?；鹂傊С龅挠媱澃才?，即所謂的“切蛋糕”，對實現醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡較為主動和有利。在總額付費方式下，按病種付費、按人頭付費等方式均可根據實際情況予以推行，從而構成適應各種就醫(yī)形式和費用調控的多元化的醫(yī)療保險付費體系。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.3.1.6 費用控制與醫(yī)療服務質量兼顧

醫(yī)療保險付費方式面對復雜的醫(yī)療服務體系，它不是萬能的。付費方式著重是控制醫(yī)療費用，但費用與質量是相輔相成的，單純強調節(jié)省費用而忽視了醫(yī)療服務質量，不是我們的目標，廣大參保人員也不能滿意。因此，總額預付方式必須有其相應的配套措施。首先是對定點醫(yī)院的監(jiān)督檢查，實行總額預付后，醫(yī)院及醫(yī)務人員還會發(fā)生種種違規(guī)行為，不能因為費用控制住了而對其他問題就視而不見、無所作為。其次是對結算費用的審核，必須通過建立完整的結算數據庫和審核監(jiān)管系統(tǒng)，對大量的臨床與費用數據進行科學分析，提高審核效率，切實減少漏洞。其三是充分利用協議管理、分級管理和考核方式，不要單純針對醫(yī)療費用控制，應當將保障醫(yī)療質量作為重要的考量指標，促使醫(yī)院在合理控費的前提下保證參保人員的基本醫(yī)療需求。其四是獎罰結合，獎是為了提高醫(yī)院的積極性，不能一味限制而沒有鼓勵；罰是為了懲戒，使違規(guī)以及有意降低醫(yī)保服務質量的行為得到堅決糾正。

1.3.2 2011年人社發(fā)63號文件-進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革 2011年6月人社部下發(fā)《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》?；踞t(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險付費方式，在保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用增長和促進醫(yī)療機構發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險付費體系提出了更新更高的要求。

1.3.2.1 推進付費方式改革的任務目標

（1）當前推進付費方式改革的任務目標是：

（2）結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。（3）在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。

（4）建立和完善醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.3.2.2 建立完善醫(yī)療保險費用質量監(jiān)控標準體系

（1）要在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標。

（2）應明確要求定點醫(yī)療機構執(zhí)行相應的出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，并將此納入協議，加強對醫(yī)療機構費用的控制和質量的監(jiān)管。

（3）要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

（4）要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數據采集和加強數據分析，查找不同付費方式的風險點并設臵閾值，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結風險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結果與醫(yī)保實際付費掛鉤。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.3.3 2012年人社發(fā)1號文件-社會保險經辦管理服務工作要點 在2012年1月17日，人社部下發(fā)的1號文件中，著重指出： ? 研究將醫(yī)療保險的管理從醫(yī)院延伸至醫(yī)師；

? 推進按病種付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革； ? 建立醫(yī)療保險和醫(yī)療機構費用分擔和激勵懲戒并重的機制； ? 強化對醫(yī)療服務行為和費用的監(jiān)控，控制醫(yī)療費用過快增長。

1.3.4 2012年人社發(fā)70號文件—開展基本醫(yī)療保險付費總額控制 注：70號文件為2012年11月14日頒發(fā)。

? 政策背景—由擴大醫(yī)保覆蓋范圍向提升醫(yī)保醫(yī)療服務質量過渡 在我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度初步建立，參保人數不斷增加，保障水平逐步提高，按照國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)?2012?11號）關于充分發(fā)揮全民基本醫(yī)?；A性作用、重點由擴大范圍轉向提升質量的要求，應進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，結合基本醫(yī)療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。

? 總額控制目標（重點：付費方式改革方向；控制總額是根本目標）結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作。

注：請注意區(qū)分總額預付與總額控制概念的本質化區(qū)別，總額預付是手段，總額控制是目標，總額預付僅是控制總額的手段之一，門診按人頭付費、住院及門診大病按病種付費也都是付費手段，也同樣是有效控制總額的手段。? 總額控制的主要內容（要點選摘）

（1）加強和完善基金預算管理——將基金預算管理和費用結算管理相結合，加強預算的執(zhí)行力度；

（2）合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標——統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

衡、略有結余的原則；

（3）細化分解總額控制指標——以近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎；

（4）注重溝通與協商——統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開；

（5）建立激勵約束機制——按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性；（注意對比人社發(fā)2014第54號文件“采取將醫(yī)務人員考評結果與定點醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制”）

（6）納入定點服務協議。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容；（注意對比人社發(fā)2014第54號文件“要將醫(yī)療服務監(jiān)管的內容納入定點服務協議”）；

（7）完善費用結算管理。將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期（原則上以月為周期），按照定點服務協議的約定按時足額結算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行；對在改革過程中醫(yī)療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構可根據實際，在年度中期對定點醫(yī)療機構總額控制指標進行調整

（8）強化醫(yī)療服務監(jiān)管。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。（注意：人社發(fā)2014第54號文件標題就是：“關于加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見”）

（9）推進付費方式改革。要在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當地醫(yī)療保險和衛(wèi)生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.3.5 “2012年70號文件”點評—醫(yī)院控費必成醫(yī)改重點

一、“開展基本醫(yī)療保險付費總額控制”不僅必要，而且十分緊迫

黨的十八大后，民生提到了更高的高度，要讓中國13億人民人人病有所醫(yī)，全民醫(yī)保是關鍵。而要讓全民醫(yī)保制度安全、有效的運行，對醫(yī)?；鹬С鰧嵭泻侠?、有效的總額控制至關重要。因為中央財力有限、各級地方政府財力有限、企業(yè)財力有限、國民個人的財力有限，所以對醫(yī)療保險的投資力度有限。不用說像我們這樣人均財力不多的發(fā)展中國家的醫(yī)保付費要實行總額控制，即便是財力雄厚的經濟發(fā)達國家也需要實行總額控制，如果醫(yī)?；鹬С隹傤~一旦失控，其后果不言而喻。尤其是我國在實行醫(yī)保全民覆蓋后，隨著醫(yī)保水平的逐步提高，對醫(yī)?；鹬С龅膲毫絹碓酱螅L險也會越來越大，那么實行總額控制顯得更加重要和緊迫。所以自國家新醫(yī)改方案出臺到三年新醫(yī)改試點期間，黨中央和國務院及其辦公廳出臺的文件中，幾乎年年要求積極探索和推行多種付費方式改革，目的也是為了在保障醫(yī)保服務質量的同時實現醫(yī)保費用總額的有效控制。

二、總額控制與總額預付不是一個概念，絕不能用總額控制之名行總額預付之實

70號文是一個推動付費方式改革的文件，一提到付費方式改革，業(yè)內人士都會自然而然的想起國家新醫(yī)改方案中提到的，并且十多年來已被業(yè)界所熟知的三種付費方式：按人頭付費、按病種付費和總額預付?？墒窃?0號文中唯有總額預付不見蹤影。盡管總額預付的名字不見了，只要認真閱讀該文件就可明白：70號文中所要推行的卻是一個完完全全的總額預付。也可能是考慮黨中央和國務院要求積極探索和推行的不僅僅是總額預付，所以不得不在這個長達近四千字文件的最后再稍提到一下：“要在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當地醫(yī)療保險和衛(wèi)生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率?！?/p>

稍有點醫(yī)保業(yè)務知識的人都知道，總額控制與總額預付是兩個不同的概念：總額控制是對醫(yī)?；鸸芾硭岢龅哪繕恕⒃瓌t與要求；而總額預付卻是一 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

種等同于按人頭付費和按病種付費的醫(yī)保費用支付方式（也稱結算方式）?？傤~預付只是實現總額控制的管理手段，而且僅僅是管理手段之一；而總額控制卻是總額預付最終需要實現的重要目標?？傤~控制所針對的是一個城市和地區(qū)，甚至是一個省、一個國家；而總額預付所針對的只是每家醫(yī)保定點醫(yī)療機構。所以兩者絕不能劃等號，也不能混為一談，更不能取而代之。

為什么要將從國務院“兩江”試點開始一直沿用至今，并寫進了國家新醫(yī)改方案的總額預付突然改名換姓？為什么要以總額控制之名行總額預付之實？有業(yè)內人士分析，也許是因為總額預付因推諉病人，尤其是推諉危重病人導致不良后果而名聲不佳，推行起來會有很大阻力；而只有更名為總額控制后，推行起來就容易得多。因為中央和地方政府、企業(yè)、個人的財力都有限，醫(yī)?；鹬С隹傤~絕不能失控。所以，可以有組織和個人不接受總額預付，但任何組織和個人都沒有理由不接受總額控制。對總額控制，參保人必須接受，醫(yī)療機構必須接受，專家必須接受，各級政府主要領導和分管領導必須接受，各級醫(yī)保和新農合的行政主管部門及經辦機構必須接受，各級財政主管部門更必須接受。然而，由于90號文件是用總額控制之名行總額預付之實，其結果，大家實際所接受的并不是總額控制，而只是總額預付。不用說是業(yè)外人士，即便是業(yè)內人士也未必會注意到，在貼上了總額控制標簽的葫蘆里究竟裝的是什么“藥”。為什么作為醫(yī)改牽頭單位的國家發(fā)改委在如此重要的醫(yī)改文件上并未署名？其中的原因不言而喻。

三、總額預付一直存在著嚴重缺陷，政府部門不應再對它情有獨鐘

從十多年前的國務院“兩江”醫(yī)改試點結束后，總額預付就有不少地方在應用，雖然該付費方式有操作簡單，能嚴格控制醫(yī)?；鸪эL險的優(yōu)點，但也有三個致命的弱點：一是由于一些難以克服的主、客觀原因，導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金指標的分配很難做到公平、合理；二是醫(yī)?；鸬睦速M和流失依然嚴重，使參保人的醫(yī)保水平和質量大幅度縮水；三是會導致定點醫(yī)療機構推諉病人，尤其是推諉危重病人，致使患者不得不花更多的錢，到更遠的地方去求醫(yī)。而且這些問題十多年來一直沒有找到理想的解決方法。尤其是在今年上半年媒體暴光的上海市和在河北保定市，在實行總額預付后，導致定點醫(yī)院不得不推諉病人，尤其是推諉大費用危重病人現象。在被推諉的病人中：有些經濟條件差的只能呆在家里默 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

默忍受病痛，直至失去寶貴生命；有些經濟條件較好的不得不舍近求遠自費到其它城市就醫(yī)；有些甚至像皮球一樣，在定點醫(yī)院中踢來踢去，因得不到及時有效治療，最后不治身亡。正是上海和保定的推諉病人事件，讓原本只有業(yè)內人士所熟知的總額預付嚴重缺陷，也被廣大民眾所認識。上海和保定的推諉病人事件，責任并不在上海和保定，因為總額預付試點是上級部門安排的，而推諉病人又是這種不科學的“游戲規(guī)則”導致的必然結果，類似上海和保定的推諉病人現象，在全國其它地方同樣存在，只是未被媒體曝光而已。

為什么總額預付有這些嚴重缺陷，而且一直未找到理想解決辦法的情況下，有人依然對它情有獨鐘，因為總額預付仍有利用價值：一是它能以降低參保人的醫(yī)保水平和質量為代價換取醫(yī)?；鹬С隹傤~不超支，從而避免被政府首腦問責；二是政府個別部門的極少數人能在一定程度上保留分配醫(yī)保統(tǒng)籌基金指標的權力。也許正是這個原因，所以在中央和國務院（包括辦公廳）幾乎年年發(fā)文要求積極探索和推行多種醫(yī)保付費方式的情況下，總額預付仍被變著花樣在推行。

四、70號文中所要推行的不叫總額預付的總額預付并沒有理想的新招 總額預付需要做到的并不只是確保醫(yī)?；鹬С隹傤~不超支，而是一方面要有效的控制醫(yī)?；鸬睦速M和流失，提高醫(yī)保基金的利用效率；另一方面要有效的防止醫(yī)療機構推諉病人行為，保證參保人的醫(yī)療服務質量。可是70號文所提出的措施，基本上是在重復過去的老作法。盡管在針對推諉病人的問題上提出了所謂的新措施，但這些措施并不科學，也難以達到預想效果。

比如，70號文提出“費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金由定點醫(yī)療機構合理留用”。該措施在實際操作上會有很大難處：超支費用由定點醫(yī)療機構分擔的比例究竟多少才算合理？比例大了，醫(yī)療機構依然會有推諉病人的利益驅動力；而比例小了，對醫(yī)療機構的過度服務等不合理行為起不到有效的約束作用，甚至總額預付還有可能演變成按項目付費；如果對半分擔，也有可能導致推諉病人、過度服務和造假騙保同時存在。

還比如，70號文提出“對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等形成的合理超支給予補償”。該措施同樣執(zhí)行起來也很難：因為事實上導致定點醫(yī)療 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

機構就醫(yī)數量增加和費用超支的原因很復雜，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒體報道，有一個城市今年由市、縣兩級醫(yī)保經辦機構用整整半年時間對14家醫(yī)療機構進行重點專項核查。核查結果是，這14醫(yī)療機構均有不同程度的違規(guī)行為：有些通過網絡向醫(yī)保經辦機構傳送偽造的醫(yī)療文書和費用結算明細套取費用；有些通過向出院患者退返現金、發(fā)代金券、免收餐費等手段吸引更多不符合住院條件的參?；颊邟齑沧≡汉托〔〈箴B(yǎng)，而當患者入院后，醫(yī)療機構再通過提供高價藥、大處方、濫檢查等過度服務創(chuàng)收。這些醫(yī)療機構經查實的違規(guī)費用有400多萬元。這些醫(yī)保違規(guī)行為在全國也很普遍。如果像上述定點醫(yī)療機構一樣，通過違規(guī)行為而導致就醫(yī)人次大幅度增加，費用也大幅度超支，在沒有證據證明這些超支費用是違規(guī)費用時，是否應該給其補償？如果對所有醫(yī)療機構都進行核查，經辦機構是否有這么多人力和時間？即使經辦機構有這么多人力和時間，現在醫(yī)療機構的造假水平之高，其違規(guī)行為是否能一一核查得出來？ 再比如，70號文還提出“將總額控制指標分解到各結算周期（原則上以月為周期）” “超過總額控制指標部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核?！痹摯胧┛赡軙哟偈苟c醫(yī)療機構推諉病人。因為參保人什么時候生病、生什么病、是生大病還是小病，病人將會選擇哪些醫(yī)療機構就醫(yī)，都具有不確定性。這些情況醫(yī)保經辦機構無法預料，定點醫(yī)療機構也無法預料。若把給各定點醫(yī)療機構的總額控制指標分解到每個周期（如一個月），如果這個周期來醫(yī)療機構看病的人多，而且看大病的人多，費用必超無疑。盡管超支費用年終清算時有可能會補（也有可能不補），但更讓醫(yī)療機構管理人員擔心的是：在以后的周期中就醫(yī)的人次和費用，也許不是更少而是更多。那么定點醫(yī)療機構在本周期的就醫(yī)人次達標，而費用已超支時，必然會找種種借口推諉病人。保定市有的定點醫(yī)院正是在實行總額預付后，將總額控制指標按月分解到各科室，當本月的控制指標用完后相關科室就開始毫不客氣的拒收病人。

另外，70號文還試圖通過一些行政干預手段來改變總額預付弊端的可能性極小。諸如文件中提出的“注重溝通與協商”、“ 遵循公開透明的原則”、“納入定 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

點服務協議”、“加強監(jiān)督、責令整改”等措施，在過去的政府醫(yī)保文件中可以找到很多，但真正能落實，而且有效的并不多。

五、必須全面、準確的理解和落實中央和國務院文件精神，實行真正意義上的醫(yī)保付費方式改革

如前所述，讓中國13億人病有所醫(yī)的關鍵是全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保的關鍵則是醫(yī)保付費方式，那么醫(yī)保付費方式是否科學、合理，直接關系到中國13億人的切身利益，自然也包括人社、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等各級政府部門中所有干部和職工的切身利益，還包括這些部門中因年齡等原因即將離任不再具有某種特權的政府官員的切身利益。所以全面、準確的理解和落實中央和國務院醫(yī)改文件中關于醫(yī)保付費方式改革的政策與要求十分重要。

據不完全統(tǒng)計，中共中央和國務院及其辦公廳至少先后有六次要求實行醫(yī)保付費方式改革，而且?guī)缀趺看味及烟剿骱屯菩邪慈祟^付費放在首位，并要求人社等政府部門抓落實。

第一次，在2009年4月6日頒發(fā)的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)?2009?6號）中，明確要求在三年新醫(yī)改試點中：“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制?！?/p>

第二次，在2010年4月8日頒發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》（國辦函?2010?67號）中，明確要求：“推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式”；文件還明確該項工作由人社部、衛(wèi)生部分別負責抓落實。

第三次，在2011年2月13日頒發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)?2011?8號）中，明確要求：“改革醫(yī)療保險支付方式，大力推行按人頭付費、按病種付費、醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

總額預付”；再次要求該項工作由人社部、衛(wèi)生部、發(fā)展改革委負責抓落實。

第四次，在2001年2月28日頒發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)?2011?10號）中，明確要求：“探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式?！?/p>

第五次，在2012年3月14日頒發(fā)的《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)?2012?11號）中，明確要求：“加大醫(yī)保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用?！?/p>

第六次，在2012年4月14日頒發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)?2012?20號）中，明確要求：“積極推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革，逐步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)保定點醫(yī)療機構?！保徊⒌谌我笤摴ぷ鞴ぷ饔扇松绮?、衛(wèi)生部分別負責抓落實。

由上可知，黨中央和國務院及其辦公廳連續(xù)四年至少有五個文件要求首先積極探索和推行按人頭付費。然而時至今日，雖然總額預付現已遍及全國，按病種付費國家有關部門也在緊鑼密鼓的組織試點，可是唯獨只有按人頭付費國家有關部門連一個試點都沒有搞。為何國家有關部門對按人頭付費如此冷漠？究其原因還是個別政府部門的部門利益在作怪：因為按人頭付費是讓醫(yī)療機構自己“點菜”自己“埋單”，就無需別人（即政府部門及其經辦機構）“簽單”，自然會弱化政府部門的行政職能。為什么政府部門主張即便采用按人頭付費，也僅能用于門診而不用于住院？因為門診使用的一般只是參保人的個人賬戶資金，而個人賬戶資金原本是由參保人自己支配，政府部門（包括經辦機構）一向無需“簽單”；而住 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

院則不同，使用的是參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，而統(tǒng)籌基金每發(fā)生一筆費用一向都是由政府部門“簽單”，如果住院采用按人頭付費就意味著要取消政府部門已有的“簽單”權力。由此可以看出，醫(yī)保付費制度的改革也牽涉到政府機構改革和政府職能的轉換。

總之，醫(yī)保付費制度改革，千萬不能只是從部門利益出發(fā)，必須從國家利益和13億老百姓的利益出發(fā)；對待已出臺的改革措施，千萬不能以種種理由僅停留在總結和宣傳已有的成績和經驗上（事實上我們已取得的成績并不像官方媒體宣傳的那么樂觀），必須像總書記和李克強副總理分別在河北阜平縣和江西九江市“微服私訪”那樣，深入實際，認真發(fā)現和研究面臨的困難和問題；理解和落實中央和國務院文件精神，千萬不能各取所需，必須全面、準確、無私、不折不扣；同時必須速政府機構改革，不僅衛(wèi)生要管辦分離，醫(yī)保也要管辦分離。

但是在中國，盡管各政府部門再三要求嚴格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，加強對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管，卻始終收效甚微。這其中的核心要素是政府只做出了總量控制，而不是有著明確的微觀管理。由于醫(yī)保是實施總額管理，很多醫(yī)院年底就不再接受醫(yī)保病人，至于早先的大量開藥和重復檢查等問題卻無人問津。

因此，從政策層面進行導向，加大對醫(yī)院的控費力度才是醫(yī)改下來應該重點推進的。如何真正有效的控制醫(yī)療費用的增長是一個很大的挑戰(zhàn)，因為這牽涉到相關利益方。

1.3.6 2014年人社發(fā)54號文件—加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管 ? 政策背景—全民醫(yī)保基本實現以及即時結算等項工作的推進，醫(yī)療服務監(jiān)管的形勢出現了一些新特點

基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索提高醫(yī)療保險基金使用效率的有效方式,醫(yī)療服務監(jiān)管工作逐步加強。隨著全民醫(yī)保的基本實現以及即時結算等項工作的推進，醫(yī)療服務監(jiān)管的形勢出現了一些新特點，欺詐騙保等現象有所增多。為進一步加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，更好地保障參保人員權益，維護醫(yī)療保險基金安全，推進深化醫(yī)改，在總結各地實踐經驗的基礎上，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī) 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

劃暨實施方案的通知》（國發(fā)?2012?11號）精神，下發(fā)《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》。

? 《意見》綱領（重點：監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員）

一、強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員

二、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預警和數據分析平臺

三、明確醫(yī)療保險基金監(jiān)管職責，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用

四、分類處理監(jiān)管發(fā)現的問題，妥善解決爭議

五、加強配合，協同做好工作

? 《意見》主要內容（要點選摘，紅色字體對照我司產品功能）（1）進一步完善定點醫(yī)療機構服務協議—基本醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）要將醫(yī)療服務監(jiān)管的內容納入定點服務協議，重點監(jiān)管參保人員就診人數，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標。在進一步做好住院醫(yī)療服務監(jiān)管工作的同時，加強對門診醫(yī)療服務的監(jiān)管；

（2）積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式—對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員建立誠信檔案。在經辦機構與醫(yī)療機構定點服務協議中約定醫(yī)務人員的責任和義務，采取將醫(yī)務人員考評結果與定點醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制。加強多層次、多形式培訓，幫助醫(yī)務人員及時、全面、準確掌握醫(yī)療保險政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務；

（3）強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識；

（4）完善醫(yī)療保險信息庫，促進醫(yī)療服務信息及時準確傳遞—建立健全醫(yī)療保險信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數據庫等，使用符合全國統(tǒng)一標準的信息代碼，做好信息標準化工作。加強醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構的聯網，進一步明確和細化接口信息規(guī)范，力爭使定點醫(yī)療機構診療和用藥原始數據實時上傳，消除人為操作因素，保證上傳數據的真實性和完整性；（注：事前管控是關鍵，限制問題醫(yī)囑的下達，違規(guī)、超限醫(yī)囑要審批控制）20 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

（5）建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務信息監(jiān)控標準—進一步完善各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設，擴展建設醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控子系統(tǒng)，及時向定點醫(yī)療機構提供監(jiān)控提示信息，實現事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。經辦機構要將定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的醫(yī)療服務信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍；

（6）加強數據分析研判，強化重點信息監(jiān)控—對醫(yī)務人員，要重點分析服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監(jiān)控。

（7）進一步加強經辦審核稽核工作。經辦機構要加強對醫(yī)療機構申報醫(yī)療費用的審核，逐步將對疑點的篩查從結算之后提前到結算過程之中。（8）嚴格醫(yī)療保險基金行政監(jiān)督（9）探索社會監(jiān)督的有效途徑

（10）促進醫(yī)療機構規(guī)范提供醫(yī)療服務——結合付費方式改革，建立和完善經辦機構與醫(yī)療機構的風險分擔機制，對定點醫(yī)療機構形成有效的激勵約束。繼續(xù)推進和完善定點醫(yī)療機構分級管理制度，促進醫(yī)療機構加強內部管理，提高自我管理的積極性，鼓勵醫(yī)務人員為參?；颊咛峁┖侠肀匾姆?，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員負擔。（11）及時糾正不合理行為。

（12）依規(guī)處臵違約問題——違反協議規(guī)定的醫(yī)務人員，情節(jié)較輕的，經辦機構可建議其所屬醫(yī)療機構進行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經辦機構可直接約談，責令改正；情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，經辦機構可按照協議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險實時結算資格或對其提供的醫(yī)療服務拒付費用等。（13）堅決查處違規(guī)違法案件

（14）規(guī)范移交處理辦法。經辦機構作出停止醫(yī)務人員醫(yī)療保險實時結算資格、拒付費用，終止醫(yī)療機構定點協議等處理時，要及時報告同級社會保險行政部門。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

（15）明確爭議處理程序。

（16）加強組織領導?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療保險基金使用效率、維護廣大參保人員權益的重要措施。各級人力資源社會保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認識，認真落實。省級人力資源社會保障部門要結合實際制定具體辦法，加強組織協調，明確相關部門責任，督促、指導省內各統(tǒng)籌地區(qū)開展工作，并加強對落實情況的檢查評估。各統(tǒng)籌地區(qū)要積極創(chuàng)造條件，加大信息系統(tǒng)建設投入，建立并逐步完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務網上監(jiān)控。（17）加強協調配合（18）加強宣傳教育

1.3.7 “2014年54號文件點評”結合我司產品——利好政策分析 ? 相對于2012年的70號文件，2014年54號文件不但將醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管內容更加細化，而且直接將管理的觸角延伸到醫(yī)院的醫(yī)務人員，并將醫(yī)務人員年度考評結果與醫(yī)院年度醫(yī)保費用結算相掛鉤，這相當于直接抓住“醫(yī)、保、患”三方矛盾的承上啟下的人物，即醫(yī)生這一角色，木老仁康合理醫(yī)療在7年前就提出了類似的管理理念，即“每種醫(yī)療服務保障管理實施體系都有對應的一套保障制度內涵，這些內涵隨著時間的變化還在不斷地變化中。這些保障制度的有效實施，最終將落實到單個病人醫(yī)療服務的醫(yī)生的醫(yī)囑上。病人的醫(yī)囑是各種醫(yī)療行為發(fā)生的信息源頭，只有醫(yī)生開具的醫(yī)囑遵從了法規(guī)要求，才能保障病人享受合理、合規(guī)的醫(yī)療服務。同時醫(yī)生是最主要的醫(yī)療服務提供者，是醫(yī)療保險系統(tǒng)運作中承上啟下、銜接法規(guī)制度與受益者之間的關鍵性人物，醫(yī)療保險的目標最終通過醫(yī)生的具體操作才能實現?！?? 根據朝陽中心醫(yī)院網站院內新聞獲悉，遼寧省即將實施“醫(yī)保醫(yī)師”制度這一信息預示著臨床醫(yī)生即使工作任務重、壓力大，但仍要轉變觀念適應形勢，將政策解讀到位，看來我司的醫(yī)保管控產品將要在朝陽中心醫(yī)院大獲用武之地； 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.4 三保合一，大局已定

待完善！

中國的醫(yī)保體系自建立開始，便處于分治狀態(tài)，三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險由人社部管理，而新農合的管理權則由衛(wèi)生部門掌握。在新一輪國務院機構改革和職能轉變方案中，明確提出要“三保合一”，由一個部門承擔管理職責

1.5 醫(yī)?？傤~控制政策發(fā)展趨勢-2015醫(yī)院控費需求井噴 中國的醫(yī)改在2014年已經進入深水區(qū)，但醫(yī)改效果依舊整體不彰。這樣的局面有多方面的原因，但一個核心的問題是，中國醫(yī)療政策始終著眼于局部管理，而非在全局上做出根本性的變革。無論是醫(yī)保的全覆蓋還是商保減稅政策在未來的推出，抑或是對藥價進行部分的改革和對醫(yī)院大處方的打擊，這些舉措都還著眼于局部，沒有回歸到關鍵的控費環(huán)節(jié)——醫(yī)院控費。

醫(yī)院收入的快速增長一方面是由于用戶的需求在增加。隨著中國慢性病人群的擴大和腫瘤的高發(fā)，對醫(yī)療資源的整體需求在不斷上升。但另一重要的原因是，整個醫(yī)療體系對醫(yī)院的控制力弱，導致醫(yī)療資源過度浪費。無論是檢查還是藥品 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

都被大量開具，但病人對這些的實際需求可能并沒有那么多。

盡管各政府部門再三要求嚴格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，加強對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管，卻始終收效甚微。這其中的核心要素是政府只做出了總量控制，而不是有著明確的微觀管理。由于醫(yī)保是實施總額管理，很多醫(yī)院年底就不再接受醫(yī)保病人，至于早先的大量開藥和重復檢查等問題卻無人問津。

從政策層面進行導向，加大對醫(yī)院的控費力度才是醫(yī)改下來應該重點推進的。如何真正有效的控制醫(yī)療費用的增長是一個很大的挑戰(zhàn)，因為這牽涉到相關利益方。

首先，醫(yī)藥分開是醫(yī)院控費的主要基礎。中國醫(yī)院的主要收入目前還來自藥品，任何要斬斷這根利益鏈條的舉措最終都是徒勞的。只有徹底將藥房從醫(yī)院剝離出來才能從根本上解決這一問題。但醫(yī)療服務費用長期被人為壓低對此形成了阻礙，二要提高醫(yī)療服務費用，就必須推動保險體制的改革，現有的醫(yī)保體系無法承受高昂的診療費用。

其次，商保的發(fā)展和政府對老年人醫(yī)保的托底是醫(yī)療控費的前提。目前的醫(yī)保總體是儲蓄型的保險，無法真正滿足正在快速老齡化的中國社會。除了讓公司為年輕人繳納醫(yī)保統(tǒng)籌部分來解決老年人的醫(yī)療費用外，政府依舊需要撥出更多的資金來為中國的老齡化支付。而商保對醫(yī)保基金的管理和針對年輕人提供健康險產品將真正的控制醫(yī)院的費用。隨著商保這一專業(yè)機構的進入，醫(yī)保支出的微觀管理將得到有效推動，對于每一個用戶的每一筆費用都將進行核單，這加大了醫(yī)院的壓力。一旦病人經常得不到醫(yī)保的報銷，醫(yī)院的聲譽就將受損，前來看病的用戶減少，最終降低了醫(yī)院的營收。

最后，價值醫(yī)療是醫(yī)院控費的最終指引。無論是醫(yī)藥分開還是控制藥價，或是加強商保和推動對醫(yī)保的管理，目前的思路依舊是按數量付費。醫(yī)生和醫(yī)院加大病人的門診、檢查和手術的數量，就能獲取更多的賠付。如果真正能夠按照病人的再次入院率和再次就診率來考核，醫(yī)生就能真正從病人的角度來考慮，而不是為了自己的利益考慮。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.6 典型地區(qū)基本醫(yī)療保險政策落地情況 1.6.1 北京2014年總額預付政策

? 根據定點醫(yī)療機構月度醫(yī)療費用發(fā)生規(guī)律，將醫(yī)保資金按月預撥給定點醫(yī)療機構；

? 在資金預付方面，將更加貼近疾病發(fā)生規(guī)律。例如方案提出，春節(jié)期間看病就醫(yī)的人數少，醫(yī)保在1月～2月只撥付全年資金的7%，3月～10月撥付8%；年底資金支出量高，11月～12月撥付比例設定為11%。（如果按照同一水平撥付資金，會出現年初花不完、年底不夠花的情況，就可能導致醫(yī)院推諉病人。）

? 對定點醫(yī)療機構按照結余留用、超支分擔原則，進行年終清算。總額超標數如果在合理范圍內，醫(yī)保基金會分擔風險；

? 強化醫(yī)保基金動態(tài)管理，對費用增長過快、降低服務標準、推諉病人的醫(yī)療機構，及時采取約談、通報、緩支直至取消定點資格等措施，逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系 1.6.2 天津醫(yī)保付費方式改革及建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案 1.6.2.1 建立醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)名錄編碼管理體系（2012年）

? 天津市人力社保局出臺《基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師(藥師)名錄管理辦法》，2012年起對具備醫(yī)保服務資質的醫(yī)師(藥師)實行名錄和編碼管理，并且每年評估一次；

? 根據規(guī)定，不在基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師(藥師)名錄的醫(yī)務人員，發(fā)生的診療費用不能按基本醫(yī)療保險規(guī)定結算；

? 醫(yī)保管理部門將定期跟蹤分析醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費用情況，并對其履行醫(yī)保誠信服務協議情況進行年度評估。評估不合格的醫(yī)師(藥師)，停止下一年度醫(yī)保服務資質；

? 醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)應當規(guī)范診療行為，不得有下列行為：偽造、變造 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

醫(yī)療文書或醫(yī)學證明，開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療保險有關材料；將非基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務設施標準篡改為基本醫(yī)療保險支付項目；以為參保人員治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金或有價證券；不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；故意分解處方、超量開藥、重復開藥等。醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)違反上述規(guī)定的將按照有關法律、規(guī)定進行處理。1.6.2.2 改革完善醫(yī)保支付制度，覆蓋全市定點機構（2013年）

? 制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，在總額控制的基礎上，推行按病種、按人頭付費等付費方式，控制醫(yī)療費用增長過快； ? 醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導群眾小病到基層就診，促進分級診療制度形成，將符合資質條件的非公立醫(yī)療機構和零售藥店納入醫(yī)保定點范圍；

? 重點結合縣級公立醫(yī)院改革，配套實施預算管理、總額控制的結算方式改革，調動醫(yī)療機構主動控制成本的積極性；

? 繼續(xù)加強和規(guī)范醫(yī)療保險管理工作，通過信息化手段，強化對醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員的監(jiān)管，規(guī)范就醫(yī)診療行為； 1.6.3 廣州2014年總額預付政策征求意見稿

? 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構選擇以下方式結算:

（一）普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付費用按“年人均限額”、“人員限額累 計”等方式結算；門診產前檢查按“醫(yī)療服務項目”方式結算。

（二）指定慢性病門診基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目及周期限額”、“人員 限額累計”等方式結算。

（三）門診特定項目基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”、“醫(yī)療服務項目及周 期限額”、“人次平均費用定（限）額”、“床日平均費用限額”等方式結算。

（四）本市指定單病種和指定結算項目醫(yī)療費用按“人次平均費用限額”等方式結算。

（五）本市指定單病種和指定結算項目以外的其他疾病（以下稱普通疾病）住院基本醫(yī)療費用按“人次平均費用定額”、“床日平均費用定額”、“醫(yī)療服務項 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

目”、“總額預付”等方式結算。

（六）本市按有關規(guī)定確定的其他結算方式。

同一定點醫(yī)療機構的結算方式在一個結算年度中期不予調整。? 確定全市總額控制目標

完善社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制機制，按照以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金支出預算為基礎，確定全市統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標。

在全市年度總額控制目標中用于普通疾病住院醫(yī)療費用控制額度內預留不超過10%作為調節(jié)金，用于普通疾病住院醫(yī)療費用年度清算。

? 普通疾病住院總額控制指標

每社會保險年度醫(yī)保經辦機構擬定各定點醫(yī)療機構參保人普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制指標（以下稱年度總額控制指標），與定點醫(yī)療機構代表和社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會等溝通協商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

參保人普通疾病住院基本醫(yī)療費用超出定點醫(yī)療機構年度人次平均費用定額結算標準4倍以上部分、按床日平均費用定（限）額結算的普通疾病住院基本醫(yī)療費用不納入年度總額控制指標范圍。定點醫(yī)療機構應將上述費用控制在合理范圍內。

? 費用清算。

定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生的普通疾病基本醫(yī)療費用大于或等于年度決算總額時，按年度決算總額支付相應的統(tǒng)籌費用。定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生的普通疾病基本醫(yī)療費用小于年度決算總額時，兩者差額超過年度決算總額15%以上的部分，不予支付；兩者差額在年度決算總額15%（含15%）以內的部分，按下列辦法支付：

1.同時符合以下條件的，按70%的標準支付相應的統(tǒng)籌費用：年度參保人的總體自費率低于本辦法規(guī)定標準的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分90分以上。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

2.同時符合以下條件的，按50%的標準支付相應的統(tǒng)籌費用：年度參保人的總體自費率不超過本辦法規(guī)定的標準；年度綜合考核得分85分以上；大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分85分以上。

3.醫(yī)療保險分級管理等級評定中被評定為AAA級的定點醫(yī)療機構，并符合上述情形的，在原支付標準比例基礎上增加20個百分點。

4.不符合以上條件及年度內因違反醫(yī)療保險有關規(guī)定受到市人力資源社會保障管理部門責令限期整改或其他處罰的，不予清算相應的統(tǒng)籌費用。醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

1.7 美國DRGs（疾病診斷分類）醫(yī)保付費模式管窺 1.7.1 DRGs產生及發(fā)展歷程

DRGs最初產生于美國。20世紀70年代，為了科學地進行醫(yī)療評價，耶魯大學衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。

1.7.2 DRGs概述-世界公認的先進醫(yī)保支付方式之一

根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。在實施的過程中，許多國家發(fā)現了其進一步的優(yōu)點：有效的降低了醫(yī)療保險機構的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用；為醫(yī)療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。DRGs 用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。

1.7.3 美國DRGs與中國單病種付費的異同

相同點:兩者付費標準都預先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎.不同點: DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數有近萬個，單病種 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

付費只能選擇少數病種；另外，DRGs比單病種付費更為科學、合理。

1.7.4 DRGs在國內應用趨勢—路漫漫，中國必走DRGs之路

近年來，國內許多定點醫(yī)院開始研究DRGs付費方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試應用DRGs系統(tǒng)機制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學院校和管理部門陸續(xù)開展DRGs的研究。雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經初步證明DRGs機制對促進我國醫(yī)療保險制度的改革，充分、合理地利用現有衛(wèi)生資源具有一定的理論價值和實用價值。

在我國,按病種付費尚處于起步階段,2004年國家衛(wèi)生部組織開展了按病種定價管理工作(即單病種定價),并在七個省市(天津市、遼寧省、黑龍江省、山東省、河南省、陜西省、青海省)開展了試點工作。

1.7.5 北京DRGs試點情況介紹

2011年7月26日，北京市醫(yī)保中心與北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)院簽訂了《北京市醫(yī)療保險按病種分組(DRGs)付費試點醫(yī)療機構服務協議書》。按照協議，從8月1日 醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

開始，北京地區(qū)的參?；颊咴谏鲜鲠t(yī)院接受住院治療時，將正式以DRGs付費方式來結算醫(yī)療費用。

作為國內醫(yī)保付費改革“海派精細化路線”的典型代表，北京6家醫(yī)院DRGs試點的啟動，標志著之前長達兩年的拉鋸式談判已走向終結，開始進入實操階段。

? 是精細管理，非醫(yī)保節(jié)流

DRGs的基本內容就是“按診斷組預付費”，即先參考患者的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將疾病分入若干診斷組;然后，醫(yī)院與保險機構通過談判合理確定各疾病診斷組的付費標準，保險機構按此協定的標準向醫(yī)院支付費用。也就是說，參保人員在醫(yī)院住院后，只要確診后歸入相應病組，其所發(fā)生的住院費用也會隨之確定。如最終該費用有節(jié)余，則納入醫(yī)院收入;反之，由醫(yī)院補齊。

北京市此次推出的新政試點，其根本用意并非為了控制醫(yī)保費用的“水龍頭”，而更多是出于對現行醫(yī)保結算體系實施精細化管理的需要考慮。

我國醫(yī)院臨床中現有約兩萬多種疾病診斷、2000多種手術治療方式。北京醫(yī)保部門從中按不同類別區(qū)分出了650個病組。首批試點108個病組，其中包括了2003種疾病診斷和1873種手術治療措施，基本覆蓋了常見病和多發(fā)病。

并且，此次DRGs改革面向的也是北京市所有參保人員，其就醫(yī)流程不變，醫(yī)保報銷比例不變，參保人員仍按現行的住院費用結算方式持卡就醫(yī)、實時結算。換言之，DRGs更多改變的是醫(yī)保與醫(yī)院在住院費用方面的結算形式，并不影響患者的實際就醫(yī)習慣。

實施DRGs付費后，每個病組都會有一個明確的定額標準。該標準的確定是否合理可行，是整個改革實施階段的核心問題，也是難點所在。對此，北京市以上一年度本市醫(yī)保定點三級醫(yī)院診治同一病組的社會平均醫(yī)療費用為參照，確定相應的定額支付標準。

據記者了解，此定額支付的費用，由參保人員和醫(yī)?；鸸餐袚?，內容涵

醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊

蓋了住院病房費、診斷檢查費、醫(yī)藥服務費、藥品費及治療處臵費、手術麻醉費、一般材料和特殊材料消耗費等所有住院相關費用。依據個人報銷比例，患者的自付費用也一應確定。對定額標準與患者自付部分的費用差額，由醫(yī)?；鹬Ц?超出標準部分，無需由患者負擔。

事實上，圍繞醫(yī)保支付方式是否該細化、細到什么程度、以什么標準來細化等一系列問題，業(yè)界也存在著不同的觀點。北京大學第三醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任胡牧認為，細化醫(yī)保支付方式，就需要對費用控制加以細分。

“而控制費用往往又包括防醫(yī)療風險、防藥品耗材濫用和防過度醫(yī)療三種。風險高的應用按項目付費，防止濫用DRGs;總額預付是控制過度醫(yī)療的。

因此，不是所有問題都由一種方案來解決。最好的辦法是三種混合使用。” 北京西城區(qū)醫(yī)保中心的工作人員每天都要面對數以千份的醫(yī)保報銷審批表，隨著DRGs試點的推行，這一幕或將發(fā)生改變。

北京大學人民醫(yī)院運營管理處副處長彭丹丹則認為，醫(yī)保支付方式的分類應是越細致越好，DRGs就是這樣一種典范?！癉RGs有一套很嚴密的分組邏輯，首先根據診斷治療的相關路徑來確定分組。在確定費用過程中，先是以年度確定分組費率，再根據疾病嚴重程度來確定費率權重，然后考慮地域差別的權重，最后費率乘以權重才產生疾病費用。整個過程具有很高的科學性和精細性。”

記者同時獲悉，北京市針對上述108個病組的診療過程亦提出了明確要求，要嚴格控制使用自費藥品和自費診療項目，自費比例不應高于試點醫(yī)院上年度的同期水平。

此舉被眾多業(yè)界人士理解為是抑制“高價處方”、“高價診療”的一劑處方，也是推進DRGs醫(yī)保支付改革的第二落點。在此付費模式的硬約束下，醫(yī)院必然要主動強化對臨床路徑的監(jiān)管，尤其是規(guī)范醫(yī)生的診療行為，促進合理檢查、合理治療和合理用藥。

而無論基于何種目的，都必須以精細化、標準化管理為前提。唯如此，才可能有效抑制醫(yī)療中的過度消費行為，使有關的經費投入更加有效率。

? 是三方均衡，非對沖博弈

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“試點要面對很多挑戰(zhàn)。”北京大學第三醫(yī)院副院長金昌曉稱，其中一個重要挑戰(zhàn)，就是如何通過談判合理確定各病組的付費標準，這往往與相關治療藥品和醫(yī)用耗材的成本估算相聯系。

不久前，在由國務院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部牽頭，北京市人力資源和社會保障局、北京市衛(wèi)生局等部門參加的一次碰頭會上，有關領導圍繞DRGs試點醫(yī)院要不要自主采購等問題產生了較多分歧。

對于藥品和醫(yī)用耗材，北京市目前實行的是統(tǒng)一招標采購，在增加了各醫(yī)院采購透明度和公平性的同時，也為DRGs的院方自主定價平添障礙。

有人建議，6家醫(yī)院可試行自主采購，但這樣一來必將打破現有的采購制度。為此，政府的態(tài)度一直搖擺不定，各試點醫(yī)院也眾說紛紜。金昌曉認為，統(tǒng)一招標是基于政府目錄框架內的采購，限制了醫(yī)院的自主性，就沒有足夠空間來保障醫(yī)院的利潤?！澳壳氨贬t(yī)三院的想法是，希望通過自主采購來增加醫(yī)院的自由度。”

而彭丹丹的觀點有所不同，在她看來，醫(yī)院自主采購的確會降低藥價，這也是政府所希望的，但對醫(yī)院而言卻并非是好事?！八幤芳映陕适枪潭ǖ模幤愤M價的不同導致銷售價格不同。這樣降低成本實際上縮減了利潤空間?！辈粌H如此，彭丹丹還表示，“DRGs是一種分組定價工具，但是不應該是被綁死的，應該隨著物價等因素的變動而有所調整。有沒有一個合理的增長機制成為我們關注的焦點?！?/p>

醫(yī)保機構該如何為醫(yī)療機構付賬，一直就是醫(yī)保支付體系中的難點和要點，也是一個被視為高度復雜的系統(tǒng)工程。除了DRGs外，常見的醫(yī)保付費方式還包括按固定工資付費、按項目付費、總額預算制(或總額預付制)、按服務單元付費和按人頭付費。

但沒有任何一種付費方式能做到無懈可擊，因此能否形成多元化付費方式，也成為醫(yī)保支付改革中最常探討的內容之一。

事實上，所有醫(yī)保付費方式均存在著本地化的問題，其設定大多因當地現實情況、區(qū)域政策、民生狀態(tài)而定。所謂的醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間“對沖博弈”

醫(yī)療保險信息化從業(yè)者原創(chuàng)學習資料-袁闊 的提法并不確切，因為在任何地方，醫(yī)保付費改革都是漫長而曲折的道路，其涉及的也不僅僅是醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的利益磨合，更關聯到發(fā)改委、衛(wèi)生局等部門的意見和態(tài)度，包括當地的社情與民情。歐美發(fā)達國家如此，中國也不會例外。

針對北京醫(yī)保試點按DRGs付費制度改革，專家預料的可能局面有三：對參保患者來說，使用《藥品目錄》內的藥品，不再區(qū)分甲類、乙類藥品，均按甲類藥品納入報銷范圍;診療項目也不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍，患者不再承擔先行墊付部分?；颊邔嶋H治療費用低于定額標準的，只按實際發(fā)生的費用支付個人負擔部分;實際醫(yī)療費用超過定額以上的部分，患者個人不用負擔。

對試點醫(yī)院來說，診療程序會更加規(guī)范，患者的“過度需求”及醫(yī)生的“過度醫(yī)療”都將得到抑制。

對醫(yī)保本身而言，推行按病種付費，建立醫(yī)保費用支出的約束框架后，也可充分確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?，維護醫(yī)療保險制度健康平穩(wěn)運行。

從這三點來看，北京試行DRGs支付制度改革，更多指向的是讓“醫(yī)院-醫(yī)保-患者”三方面利益訴求的合理均衡，互相制約，互相輔助，在促進醫(yī)療資源高效合理利用的同時，完成“醫(yī)院-醫(yī)保-患者”的三角支撐。

? 是穩(wěn)步推進，非另辟蹊徑

知情者透露，北京市其實早在1993年就已開始了按病種付費的改革研究。2003年,北京市醫(yī)保中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。2004～2007年，北京醫(yī)院協會組織啟動了《北京地區(qū)醫(yī)院按DRGs付費和臨床路徑應用研究》課題，通過專家組歷時3年的集中論證，對急性闌尾炎、子宮肌瘤、老年性白內障等12個常見病種制定了臨床路徑應用指南。當時的難點是各個醫(yī)院的醫(yī)務人員技術水平、診療儀器設備配臵很不均衡，參差不齊，因此在短時間內很難形成“同病同價”。

2009年，北京市首次嘗試DRGs預付費試點醫(yī)院談判。當時，僅有北大人

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民醫(yī)院和北醫(yī)三院兩家入圍。按照改革者的設計初衷，兩家試點醫(yī)院所進行的前期探索，正是為北京市此后全面啟動DRGs改革提供數據基礎和實施經驗。

2010年1月起，衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》，擬用兩年時間，在全國50家較大規(guī)模醫(yī)院試點建立112種疾病的臨床治療規(guī)范。北大人民醫(yī)院等北京7家醫(yī)院榜上有名?；跅l件日趨成熟，2011年5月18日，北京市在深化本市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新聞發(fā)布會上稱，北京的DRGs預付費試點醫(yī)院將進一步擴增至上

文的6家醫(yī)院，而推進的重點也緊緊圍繞DRGs相關采購權力的界定、114種疾病臨床路徑及國際疾病分類10(Icd10,International Classificationof Diseases)等若干標準的制定展開。

“這是一個穩(wěn)步推進的改革試驗，可以說，每一次突破都是一種鋪陳。”評論者稱，正是因為有此前若干項工作的不斷沉淀、積累，才有北京DRGs今天的高調亮相。

當然，未來的不確定性還依然存在。“2001年醫(yī)保體系建立后一直在搞一個明細庫，包括Icd10等國際標準，但是至今還沒有細化到足以使用DRGs的程度。”上海市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處處長張超冷靜地指出，目前北京正在使用的Icd10這一系列病組，盡管看似已經很規(guī)范了，“但是北京協和醫(yī)院病案室編的Icd10尚有20%～30%存在錯誤”。如此高的誤差率，對于分類的意義有多大，他表示懷疑?！岸?，Icd10還不能區(qū)分疾病的嚴重程度，完善這個分類工具還需要添加很多標準。北京認為已經做得夠細致了，其實遠遠不夠。”

“DRGs不是簡單的Icd10就能解決的，它還包括藥品和醫(yī)用耗材標準化、實驗室標準化、手術程序標準化等一系列的技術準備過程，很多標準在國際上都沒有統(tǒng)一。以精細化分組為代表的醫(yī)保支付方式改革，中國還有很長的路要走?！?/p>

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中國-歐盟社會保障合作項目德國醫(yī)療保險專家Hubert末了強調。

1.7.6 DRGs與臨床路徑 臨床路徑也可以實現醫(yī)保費用的控制。

第二篇：袁家村發(fā)展歷程范文

發(fā)展歷程

袁家村2007年開始發(fā)展古鎮(zhèn)旅游業(yè)，市場定位為“關中印象體驗地”，客戶定位為消費能力中低端的普通消費者——以西安及省內關注民族文化的群體為主要目標客群，占到游客總數的85%。人氣超過陜西排名第一的旅游項目兵馬俑。周邊旅游資源有距袁家村一公里的唐太宗昭陵。號稱“關中第一村”的經營模式

統(tǒng)一規(guī)劃，村容村貌體現了秦風漢韻的格調。統(tǒng)一運營，統(tǒng)一接受袁家村的管理辦法及模式。

? 鎖定民俗風情小鎮(zhèn)的獨特定位，將區(qū)域民俗文化作為核心主題

將關中地區(qū)民俗傳統(tǒng)文化與現代旅游的結合，將民俗小吃、茶館、技藝、游樂與現代的文化創(chuàng)意、休閑體驗生活方式結合在了一起。

? 關中美食是其最具能量的市場引爆點

袁家村對民俗美食的打造，根本不是簡單的餐飲配套，而是達到了在傾盡全力的打造高品質的關中民俗美食博物館的境界。

小吃一條街

是袁家村幾乎就是靠餐飲業(yè)能帶動起來的，小吃街是最吸引游客的地方。

? 一是控制業(yè)態(tài)嚴格。

整條街業(yè)態(tài)布局為小吃，每種美食僅限一家經營，絕不重復。? 二是通過窘迫逼狹的建筑布局，人為營造熙熙攘攘的商業(yè)氛圍。小吃街的道路寬度為4米左右，街道頂部用布幔遮擋，現場狹窄局促，故意減慢游客速度，造成擁堵。? 三是商鋪布局合理。

外間現場制作食物，成為展示陜西當地風俗的一個場所，增加風俗氛圍。

除卻餐飲之外，袁家村的休閑和文創(chuàng)業(yè)態(tài)也是別具風味。

娛樂休閑區(qū)

包括麻將館和茶館區(qū)。

游客在小吃街吃飽喝足后，進入這個區(qū)域休閑休憩。

此區(qū)域的業(yè)態(tài)相對要復雜，既有大型客棧、茶樓、麻將館，也分布著小吃和餐飲。

酒吧一條街

是為了吸引附近城市的白領階層設立，裝飾風格時尚現代。

民俗體驗區(qū)

袁家村最大的賣點和獨特性。

在民俗體驗區(qū)，眾多的油坊、布坊、醋坊、茶坊、面坊、醪糟坊……各具特色，游客可以親身體驗民俗文化的魅力。

民俗體驗區(qū)的客戶消費頻率并不高，但能夠帶來更多的客流。村委會對民俗體驗區(qū)進行補貼或減免。

在關鍵的招商運營管理模式上，還采用了免租金、統(tǒng)一經營和管理、對于關系到民生的食品原料進行統(tǒng)一供貨、自營加工廠、調味品廠、酸奶廠、油廠、面粉廠等關鍵的原材料加工部分，將商戶經營業(yè)績與村集體的經營收益相掛鉤，并且效益可觀。袁家村酸奶店一天賣出了7萬杯酸奶，油坊一天賣出上萬斤菜籽油；小吃必須是當地材料本地加工，帶動了當地種養(yǎng)殖產業(yè)鏈的發(fā)展。

同時袁家村對運營管理細節(jié)上的把控也是極為嚴格，甚至到了苛刻的程度。舉個例子。在所有的小吃餐飲店鋪中，村里規(guī)定不允許有冰箱，以保證食材的新鮮，甚至村里面對灶臺的大小、位置和設計風格都有嚴格的把控，以保證情景體驗的原汁原味。

投資管理模式多樣化，眾籌、入股、合作等多種方式并存

對于一些村集體看中的發(fā)展項目，村里允許采用眾籌模式。村集體可以免費提供地皮，然后經營團隊根據地塊出設計方案，得到村里認可后即可建設。投資還約定，在經營方回收成本后，利潤部分五五分成

從經營業(yè)態(tài)特色來看，袁家村作為一個民俗文化小鎮(zhèn)的爆品項目，其本質更像是一個精品的特色餐飲購物中心。它以綿延2000年的關中風情文化故事為依托，通過精心打造特色的民俗體驗、情景化的傳統(tǒng)村落空間、潮流時尚的生活方式和爆品的餐飲小吃，從而形成了整個文化旅游項目最大的市場吸引力。

講政治，宣傳離不開政府

袁家村一過村門就是一個高大的毛主席像，雖然跟整個景觀的搭配極不協調，但政治象征意義濃厚。以及處處頻現的領導人題字合影，都在提示著這個項目與政府的密切關系。這樣做既容易得到政府的支持和各種優(yōu)惠，又能進一步提高項目的知名度。

袁家村成功之后，在陜西境內進行了迅速的復制。后期相繼面市的馬嵬驛、何仙坊、周至水街項目都獲得了市場的追捧。發(fā)展歷程

馬嵬驛于2013年10月國慶試營業(yè)。2015年底，馬嵬驛接待國內外游客超過600萬人次。距離馬嵬驛最近的知名景區(qū)，是約30公里外的漢武帝茂陵。安史之亂，楊貴妃就被逼自盡在這里。

就地取材，點石成金

2012年9月28日，馬嵬驛景區(qū)動工建設，景區(qū)合理利用這一帶自然的臺塬地勢、溝壑地形和李家坡原來的舊窯洞院落，改造建設為一處極具關中民俗文化特色的旅游景區(qū)。

精準定位，補缺市場

傳統(tǒng)的興平旅游主要有茂陵、楊貴妃墓組成，這條線路是典型的歷史文化線路，游客能夠參與體驗的項目很少。馬嵬驛景區(qū)正好填補了這一空白，游客在這里既可以吃到美食、看到好景，又能買到質量有保證的土特產品。

文旅融合、主題鮮明

景區(qū)以游客喜聞樂見的形式進行民俗文化展示，主要有四類： 一是地方傳統(tǒng)小吃經營； 二是傳統(tǒng)生產工藝作坊； 三是展覽館陳列展示； 四是文化演藝活動。

通過這四種形式，讓民俗文化看得見、聽得到、能品嘗、可體驗、能傳承。

1、吃得好的地方傳統(tǒng)美食文化

近百家經營戶按照“一店一品”的要求經營著上百個餐飲種類。同時展現傳統(tǒng)美食工藝，極大滿足關中美食誘惑和中老年人的懷舊情結和年輕人的好奇之心。

2、能體驗的民間生產文化 榨菜籽油鹵水點豆腐手工土織布等民間傳統(tǒng)生產工藝的現場展示。這些行將消亡的傳統(tǒng)制作工藝在馬嵬驛里煥發(fā)出新時代的文化光芒。

3、看得見的民俗藝術文化

景區(qū)恢復保護了老窯洞遺址16口，在窯洞里建設了民俗文化展覽館，主要展示了自唐朝以來馬嵬驛的歷史典故和關中泥塑工藝品，另外還有一部分主要展示關中農村生產生活中的主要場景和用具，豐富了景區(qū)文化內容。

4、生動鮮活的文化演藝

在馬嵬驛的文化廣場上，每天都上演多場秦腔、川劇變臉、皮影戲、雜耍等小而精的劇目。接地氣的表演讓非物質文化顯示出巨大的魅力，成為吸引游客的一大亮點。

嚴格管理，確保質量

入駐商戶末位淘汰。馬嵬驛對所有經營商戶每年實行末位淘汰，清退經營管理跟不上的商戶，整合沒有活力的商鋪。

統(tǒng)一采購好食材

景區(qū)經營戶一律不得外帶食材進入，也不能外帶加工好的食品進行銷售，必須使用景區(qū)統(tǒng)一供應的原材料。景區(qū)還有自己的養(yǎng)雞場，經營戶所用的雞全部來源于這個養(yǎng)雞場。周邊的農村為景區(qū)指定蔬菜基地，為景區(qū)提供無公害蔬菜。

干凈整潔好環(huán)境

馬嵬驛對商戶運營管理細節(jié)上把控極為嚴格，與餐飲有關店員一律戴口罩；食物外形、餐飲人員指甲服裝都有具體標準…如果達不到要求，輕則處罰，重則停業(yè)整頓。

以商治商，規(guī)范市場

景區(qū)采取“以商治商”的形式，從各個經營戶中選出一部分人員組成商會，所有經營戶都是會員。商會的職責主要有兩項，一是負責統(tǒng)一采購原材料，再按照原價賣給經營戶；二是負責對整個馬嵬驛經營戶進行管理，監(jiān)督景區(qū)規(guī)章制度的落實。每個經營者既是經營者又是管理者，互相監(jiān)督，共同維護，實現高度自治。

豐富配套、延伸消費

“游”免費，但吃、住、行、購、娛等各種服務合理收費。有專門針對兒童的小型游樂場和鴕鳥場以及針對年輕人的馬場和驛家酒吧，這些收費娛樂項目豐富消費需求和延長游客停留時間。

網絡覆蓋、電子支付

馬嵬驛是“陜西省金融IC卡示范景區(qū)”，全村無線WIFI全覆蓋、4G網絡全覆蓋，滿足隨時隨地的網絡連接和移動支付的強烈需求。

搭建平臺、共享經濟

馬嵬驛按照“公司+農戶+景區(qū)+文化+產品”的運營發(fā)展模式，把農民作為景區(qū)經營的主體，成為最大的受益者。

1、景區(qū)店鋪無償經營

馬嵬驛主要采取了商鋪無償出租和經營戶技術入股兩種形式。

在馬嵬驛的小吃經營戶全部是景區(qū)無償提供的店鋪，經營戶只需要交納自己在使用過程中產生的水、電、衛(wèi)生費用。景區(qū)還有一部分食品加工作坊，如榨油坊、豆腐坊、辣子碾坊等都實行技術入股的形式，經營戶與景區(qū)各占50%股份聯合經營，這些作坊主要對景區(qū)內的小吃經營戶提供原材料和為游客提供商品。

2、帶動周邊群眾就業(yè)

景區(qū)帶動了周邊農村從事無公害蔬果種植和生態(tài)養(yǎng)殖，建立起水果種植基地、蔬菜種植基地、傳統(tǒng)手工編織生產基地、家禽養(yǎng)殖基地等馬嵬驛農副產品生產基地，解決了1600多名農民的就業(yè)問題。通過民俗文化展演、民俗餐飲、民俗體驗、休閑娛樂等項目，景區(qū)解決了當地500人以上的農民就業(yè)。景區(qū)不但讓農民群眾得到直接就業(yè)，還在科學而嚴格的管理下為農民樹立起旅游服務意識，提高了群眾素質，助推了當地經濟社會的全面發(fā)展。

馬嵬驛除了擁有4A級旅游景區(qū)牌子外，同時還有一個招牌——“馬嵬驛創(chuàng)業(yè)孵化基地”。吸納就業(yè)人口1120人，帶動周邊群眾就業(yè)4630人。

3、品牌輸出

馬嵬驛的贏利渠道就是“馬嵬驛+”品牌輸出。從一開始，馬嵬驛就堅定走品牌化之路，注冊“馬嵬驛”品牌，統(tǒng)一了品牌、手提袋和設計，現在所有小吃都掛有“馬嵬驛”的名字，與此同時，馬嵬驛還不斷拓展品牌外延擴展至“馬嵬驛+”，發(fā)酵品牌效應。“馬嵬驛+”在省外投資成功，靠的正是這樣的標準和品牌。

兩者共同點：

免費模式，平臺運作，特色餐飲等。[“古鎮(zhèn)+小吃”模式]

第三篇：基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

參保職工就醫(yī)管理

1、醫(yī)務人員在為參保人員就診時應認真進行身份和IC卡檢查認證，杜絕冒名頂替就醫(yī)的現象發(fā)生。

2、住院收費處為參保職工辦理入院手時，將該患者IC卡收取保存，并按規(guī)定收取患者起付金。在職職工200元，退休職工100元。當年內重復住院患者不再收取起付金。出院后方可返回IC卡給參?；颊呋蚣覍佟?/p>

3、符合使用血液、蛋白類制劑或離休干部每天藥費超過200元的，經治醫(yī)師必須在3個工作日內填寫特殊用藥申請表加蓋醫(yī)務科公章報醫(yī)保局審核。

4、因病情需要，本院缺藥時，藥劑科出具《缺藥證明》，經治醫(yī)生可開具處方并加蓋科室公章到縣內定點醫(yī)療機構或定點藥店購藥?？h內缺藥時，經治醫(yī)生填寫特殊用藥申請表報社保局同意后，參保職工方可到縣外購藥，其外購藥品費用經治醫(yī)生必須告知參保職工在出院前將所有發(fā)票、處方交到住院收費處報社保局審核支付。

5、嚴格告知程序：醫(yī)務人員向醫(yī)保職工提供超過醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務費用，必須征得參保人員或其家屬同意后并在病程記錄中簽字同意方可使用。

6、城鎮(zhèn)職工首次在本院住院達到大額醫(yī)療保險時，醫(yī)務人員必須為參保職工填寫大額醫(yī)療費用申請表并加蓋醫(yī)務科公章報醫(yī)保局審核同意后按大額醫(yī)療進行報銷支付。

7、單病種定額核算：以下單病種必須填寫單病種申請表審批。

（1）腹腔鏡膽囊手術3500元（2）膽囊切除術3000元（3）闌尾切除術2400元（4）子宮切除術3000元（5）腹腔鏡下（闌尾切除術、疝單側修補、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剔除、宮外孕治療、盆腔粘連分解）手術3000元。

8、傷殘軍人結算標準與基本醫(yī)療保險標準相同。不收起付費和自付費，但其個人起付標準、自付比例與統(tǒng)籌支付部分由收費處分別報醫(yī)保局核報。

9、凡不列入定額1300元結算的10種項目疾病，經治醫(yī)生在辦理此類參?；颊邥r必須按社保局醫(yī)保股規(guī)定及時（24小時內）填寫項目疾病申請表或單病種結算申請表經醫(yī)院醫(yī)保辦審核后加蓋醫(yī)務科公章報醫(yī)保局審核同意后，方可按項目疾病結算。

附：10種項目疾病如下：

（1）癌癥病（2）腦梗塞并意識障礙或偏癱（3）心衰三度以上（4）消化道大出血（5）腦出血超過30ml（6）髖關節(jié)置換術（7）前列腺氣化術（8）顱腦損傷及開顱術（9）四肢骨折手術治療（10）胃大部切除

10、嚴格執(zhí)行醫(yī)保轉診轉院規(guī)定。本院因限于醫(yī)療器械設備或技術方面不能治療的疾病須經本科室或申請院方組織會診方可確認，確診轉診轉院的患者經治科室必須辦理出院手續(xù)返回IC卡。對符合轉診轉院條件的，經治醫(yī)生必須填寫好轉診轉院申請表及會診記錄加蓋醫(yī)務科公章報醫(yī)保局審核。達到轉診條件的，經治科室未及時轉診轉院造成參保人員損害的，經治科室應承擔相應責任。

城鎮(zhèn)職工生育保險

1、參保職工因生育、計劃生育手術在我院住院時，應持本人醫(yī)保IC卡，收治科室開具的入院單，有關部門的計劃生育證明材料等到醫(yī)保局辦理入院函才能辦理住院手續(xù)。

2、醫(yī)療費用標準：證件齊全的情況下，政策范圍內的生育保險基金支付100%。

老干病人、武警官兵

1、必須使用專有處方。

2、離休干部因病達到住院標準的，收治科室憑離休干部本人醫(yī)保IC卡直接辦理入院并記賬。出院后由收費處與醫(yī)保局據實結算。

3、駐縣武警、消防官兵醫(yī)療費用結算標準：駐縣武警、消防官兵在門診開藥時，必須經本人在專有處方上簽字確認，若藥品金額在40元∕人次以上的需經醫(yī)保局同意，其醫(yī)療費用由收費處與醫(yī)保局據實結算。

4、老干病人每日藥費超過200元時必須申請?zhí)厥庥盟幗涐t(yī)保局批準同意后方可使用。

報銷比例

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為3.5萬元，超過3.5萬元的須填寫大額申請表。

2、大額醫(yī)療保險金20萬以內的個人自付部分為10%，大額醫(yī)療保險基金補助90%；大額醫(yī)療保險金20萬以上的個人自付部分為15%，大額醫(yī)療保險基金補助85%。

3、在職職工、退休人員報銷比例均為80%。

納雍縣人民醫(yī)院

第四篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解答

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解答

1、居民基本醫(yī)療保險參保范圍是什么？

本縣行政區(qū)域內，不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學生以及其他在本地長期居住的居民。

2、居民基本醫(yī)療保險繳費期是什么時間？

我縣2016居民基本醫(yī)療保險繳費時間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費標準是多少？

居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。財政補助標準不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及其他在本地長期居住的居民（不包含靈活就業(yè)人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財政局根據有關文件規(guī)定按一檔標準給予補助。

5、參保人員住院享受什么醫(yī)療待遇？ 從2015開始，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費用納入報銷范圍。

參保人員在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，根據醫(yī)院等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級、二級、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費的，參保人員在濰坊市內可任意選擇定點醫(yī)院，一、二、三級醫(yī)療機構支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫(yī)院，一、二級定點醫(yī)院的報銷比例為80%、70%；到三級定點醫(yī)院住院經二級醫(yī)院按規(guī)定辦理轉診證明并報居民醫(yī)保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經轉診直接到三級醫(yī)院住院治療的，按轉診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內其他地市定點醫(yī)院住院的，符合轉診條件的，按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，經居民醫(yī)保中心備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用通過省平臺聯網即時結算報銷。未經轉診發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

6、居民醫(yī)療保險有多少種門診特殊慢性?。繄箐N比例是多少？

從2015年實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級定點醫(yī)院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個最高起付標準。超過起付線的部分，按一檔繳費的，支付比例為60%；按二檔繳費的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費、享受醫(yī)療待遇？

新生兒自出生之日起3個月內，憑戶口簿或出生醫(yī)學證明等到鎮(zhèn)街社會保險經辦機構辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，繳納出生當年的醫(yī)療保險費，自出生之日起享受出生當年醫(yī)療保險相關待遇，超過3個月參保的，自繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。

8、普通門診統(tǒng)籌報銷標準是怎樣規(guī)定的？怎樣報銷？

參保人員在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，報銷50%，在一個醫(yī)療內，最高報銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

報銷辦法。普通門診統(tǒng)籌實行簽約式醫(yī)療服務。參保人員可在公布的普通門診定點醫(yī)療機構范圍內，按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在居住地居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內確定一家普通門診定點醫(yī)療機構。各類在校學生可以以學校為單位，統(tǒng)一選擇一家定點醫(yī)療機構作為該校全體參保學生的簽約醫(yī)療機構。參保人員持社?？ɑ蛏矸葑C到簽約的醫(yī)院和下屬的村衛(wèi)生室進行門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門診費用當場聯網結算報銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何辦理手續(xù)？

參保人員發(fā)生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學生實習等）在濰坊市外就醫(yī)住院時，應在住院期間（住院后5日內，但需在出院前）到居民醫(yī)保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

10、長期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時居住證等到參保地居民醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級別的居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機構，其門診醫(yī)療費用不予支付。患病住院（在居住地選定的定點醫(yī)療機構）后，應在住院5日內（但須出院前）將住院信息報參保地居民醫(yī)保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報銷需那些報銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復印件、費用明細匯總、發(fā)票原件、（打工、探親、旅游、實習的需打工等地及參保地雙方的證明，轉診的需帶轉診證明）、戶口本到社保中心大廳10號、11號辦理報銷手續(xù)。

12、居民大病保險享受什么補償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險按每人每年32元的標準從居民醫(yī)保基金中列支。補償起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

聯系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務中心

第五篇：平度市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

平度市人民政府文件關于印發(fā)《平度市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知平度市人民政府關于印發(fā)《平度市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，開發(fā)區(qū)、華僑科技園管委，市政府有關部門，市直有關單位：

《平度市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經市政府研究通過，現印發(fā)給你們，望認真組織實施。

二〇〇八年九月十一日

平度市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據國家、省、青島市有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的下列城鎮(zhèn)居民：

（一）中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱少年兒童）；

（二）駐本市高校的全日制在校學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員（以下簡稱重度殘疾人員）；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民（以下簡稱老年居民）；

（五）具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員（以下簡稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員）。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）醫(yī)療保障水平與本市經濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個人帳戶，逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障方式。

（二）基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會捐助。

（三）各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接。

（四）醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。

第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收、支付和管理工作。

財政、衛(wèi)生、公安、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監(jiān)督、工會、殘聯等部門，應當按照各自職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關工作。

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、園區(qū)管委會負責本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的組織工作。

市教育行政主管部門負責做好中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織工作。

第二章 基金的籌集

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第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集：

（一）“少年兒童”按照每人每年80元的標準籌集。其中，個人繳納30元，財政補助50元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。

（二）“大學生”按照每人每年40元的標準籌集。其中，個人繳納20元，財政補助20元。

（三）“重度殘疾人員”按照每人每年700元的標準籌集。其中，個人繳納100元，財政補助600元。

（四）“老年居民”按照每人每年700元的標準籌集。其中，個人繳納200元，財政補助500元。

（五）“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，女40周歲、男45周歲以下，每人每年按700元標準籌集，其中個人繳納550元，財政補助150元；女40周歲、男45周歲及以上的，每人每年按400元標準籌集，其中個人繳納200元，財政補助200元。

籌資標準依據城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費收支情況適時調整。

享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由以下單位負責收繳：

（一）在校學生、托幼機構的在冊兒童，由市教育行政主管部門負責統(tǒng)一組織收繳。

（二）老年居民、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地鎮(zhèn)政府、街道辦事處、園區(qū)管委會的財政所（局）負責組織收繳。

財政補助資金由市財政負擔，按于每年9月30日前劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶。

第七條 各收繳單位應當做好基本醫(yī)療保險費收繳、醫(yī)療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費解繳社會保險經辦機構，不得截留、挪用。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險。

新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時如達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人累積繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。

第十條 城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三章 基本醫(yī)療保險待遇

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療。對老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員適當兼顧普通門診醫(yī)療，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫(yī)療。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。適當增加適宜少年兒童的診療藥品、診療項目和服務設施。具體辦法按照青島

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市勞動保障行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員按照每人每年100元的標準建立門診統(tǒng)籌金，由定點醫(yī)療機構按定點人數包干限額使用，不得包干給個人，也不得建立個人賬戶。參保人自主選擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構作為本人的普通門診定點單位，在一個醫(yī)療內發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金按照30%的標準支付。在非本人定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金不予支付。

第十四條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

住院醫(yī)療費的起付標準：三級醫(yī)療機構840元，二級醫(yī)療機構670元，一級醫(yī)療機構300元。在一個醫(yī)療內，第一次住院的，由個人全額負擔；第二次住院減半負擔；第三次以上住院不再負擔。

起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付50%，在二級醫(yī)療機構支付60%，一級醫(yī)療機構支付65%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付55%，在二級醫(yī)療機構支付65%，一級醫(yī)療機構支付70%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構支付60%，在二級及以下醫(yī)療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付70%。

在一個醫(yī)療內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為8萬元。

第十五條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關規(guī)定執(zhí)行。

門診大病醫(yī)療費實行限額管理，在一個醫(yī)療內的最高支付限額為2000元。

一個醫(yī)療單獨設立一次起付標準，起付標準按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應住院醫(yī)療費起付標準執(zhí)行。

起付標準以上的醫(yī)療費，在個人定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險基金支付60％；在其他定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險基金支付50％。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準，基本醫(yī)療保險基金的支付標準按照住院標準執(zhí)行。

經審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金按照普通門診規(guī)定支付。

第十六條 少年兒童、大學生患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

住院醫(yī)療費的起付標準，按照三級醫(yī)療機構500元、二級及以下醫(yī)療機構300元的標準設立。在一個醫(yī)療內，第一次住院的，由個人全額負擔；第二次住院的，減半負擔；第三次及以上住院的，不再負擔。

起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構支付85%；10000以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付90%。在一個醫(yī)療內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元。

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（平度市人民醫(yī)院 二級甲等）

第十七條 少年兒童、大學生患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。門診大病醫(yī)療費實行限額管理，在一個醫(yī)療內最高支付限額為2000元。

一個醫(yī)療單獨設立一次起付標準，起付標準按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應住院醫(yī)療費起付標準執(zhí)行。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準，基本醫(yī)療保險基金的支付標準按照住院標準執(zhí)行。

第十八條 少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療內最高支付限額為2000元。

第十九條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、大病門診醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

第二十條 參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費，無責任人的，由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫(yī)療費達不到基本醫(yī)療保險基金支付標準的，由基本醫(yī)療保險基金補足差額。

責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付。

第二十一條 參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市二級以上定點醫(yī)院出具轉診手續(xù)，并報市社會保險經辦機構批準。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內的住院醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規(guī)定并降低5個百分點支付。

第二十二條 參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費，可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

第四章 醫(yī)療服務管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，參保人應當到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員的普通門診醫(yī)療實行醫(yī)療機構定點和協議管理制度。定點醫(yī)療機構應當與參保人簽訂醫(yī)療服務協議，明確雙方權利義務。

第二十五條 老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實行基層定點醫(yī)療機構首診及逐級轉診制度。參保人應當選擇一家定點醫(yī)療機構作為本人的定點醫(yī)療機構。參保人患病首先在本人定點醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，所在定點醫(yī)療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續(xù)。

未經定點醫(yī)療機構辦理轉診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。急診、手術住院治療、搶救直接住院治療的除外。

參保人可以自由變更定點醫(yī)療機構。參保人需變更定點醫(yī)療機構的，原定點醫(yī)療機構應當予以配合，不得干涉。

第五章 基金的管理和監(jiān)督

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第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條 社會保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十九條 勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案。

財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。

審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第六章 法律責任

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，依據《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規(guī)定，由市勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不按規(guī)定收繳基本醫(yī)療保險費的；

（二）不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；

（三）截留、挪用基本醫(yī)療保險費的。

第三十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，依據《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規(guī)定，由市勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠涠c資格。

（一）偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）將不符合轉診條件的參保患者轉診的；

（三）未及時為符合條件的參?；颊咿k理轉診手續(xù)的；

（四）與醫(yī)院惡意串通轉診的；

（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第三十三條 參保人騙取基本醫(yī)療保險基金的，依據《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規(guī)定，由市勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十四條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、社會保險經辦機構、勞動保障行政部門及其工作人員的法

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律責任按照《平度市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》第四十八條、五十條的規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執(zhí)行。

第七章 附 則

第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集標準和待遇標準按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動保障行政部門會同市財政部門適時提出調整意見，報市政府批準后實施。

第三十七條 本辦法未涉及的其它事項，參照《平度市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 辦法自發(fā)布之日起施行，有效期至2012年12月31日。參保居民從2008年10月1日起享受基本醫(yī)療保險相關待遇。制發(fā)機關： 青島市勞動和社會保障局 成文日期： 2007-08-30

索引號：

0051***20070011 編

青勞社〔2007〕92號號：

標

題： 青島市勞動和社會保障局關于加強《青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡》使用和管理有關問題的通知

各區(qū)勞動和社會保障局、社會保險經辦機構，各有關單位：

《青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ā罚ㄒ韵潞喎Q“《居民醫(yī)?？ā贰保┦浅擎?zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的電子憑證。為規(guī)范《居民醫(yī)?？ā返氖褂煤凸芾?，維護參保人員的合法權益，根據《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)的有關規(guī)定，結合工作實際，現就《居民醫(yī)?？ā肥褂煤凸芾淼挠嘘P問題通知如下：

一、《居民醫(yī)?？ā返臉邮?/p>

《居民醫(yī)?？ā窞榇艞l卡，正面印有“青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ā弊謽?，背面為“社保編號、姓名、性別、出生年月、發(fā)卡日期、注意事項、掛失、咨詢服務電話、青島市勞動和社會保障局制發(fā)”等字樣。

二、《居民醫(yī)?？ā返氖褂?/p>

㈠參保人可持《居民醫(yī)保卡》到各區(qū)社會保險經辦機構、街道勞動保障服務中心、定點社區(qū)醫(yī)療服務機構刷卡查詢本人參保信息。

㈡參保人到定點醫(yī)院住院或到定點社區(qū)醫(yī)療服務機構門診治療時，持卡確認是否享受基本醫(yī)療保險待遇。

三、《居民醫(yī)?？ā返陌l(fā)放范圍

凡參加青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各類城鎮(zhèn)居民，一人一卡。

四、《居民醫(yī)?？ā返纳觐I、發(fā)放和管理

㈠《居民醫(yī)保卡》的申領

《居民醫(yī)?？ā酚蓞⒈Ｋ诘氐纳鐣ｋU經辦機構負責制作。其中，已按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托的少年兒童，應攜帶本人身份證、戶口簿等有效身份證件，到參保地的街道勞動保障服務中心申領《居民醫(yī)保卡》（委托他人代辦的，應同時提供代辦人的有效身份證件及復印件）；各類學校、托幼機

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構的學生兒童由所在學校或托幼機構負責到參保所在地的社會保險經辦機構申領《居民醫(yī)?？ā?。

㈡《居民醫(yī)?？ā返陌l(fā)放

《居民醫(yī)保卡》由各受理單位對制卡信息復核后，于30個工作日內辦理制卡手續(xù)并發(fā)放到參保人手中。

發(fā)卡前，參保人急需就診治療的，可攜帶本人有效身份證件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)，到參保所在地的社會保險經辦機構辦卡。社會保險經辦機構應盡快給予辦理，并及時通知該參保人或其代領人。

發(fā)卡過程中，如果出現個人信息錯誤、磁條串戶，各發(fā)卡單位應將有關情況報市社會勞動保險辦并及時做換卡處理。如果已經發(fā)放到參保居民手中后發(fā)現此類問題，由參保人或參保單位到參保所在地的社會保險經辦機構辦理換卡手續(xù)；出現漏制的，由參保單位或參保所在地的街道勞動保障服務中心對制卡信息復核后，到參保所在地社會保險經辦機構辦理制卡手續(xù)。

《居民醫(yī)?？ā分谱骱?，未發(fā)放給參保人之前，參保人的繳費地點發(fā)生變更的，參保人應回登記地領取《居民醫(yī)保卡》。非登記地的社會保險經辦機構和街道勞動保障服務中心應明確告知領卡人準確的領卡地點。

《居民醫(yī)?？ā返氖召M辦法另行制定。

㈢《居民醫(yī)保卡》的掛失和補發(fā)

參保人遺失《居民醫(yī)?？ā窌r，應在最短的時間內向勞動保障部門電話掛失，24小時掛失服務電話為：12333。掛失時應提供姓名、身份證號碼或社保編號。辦理電話掛失后，參保人應攜帶本人有效身份證件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)，到社會保險經辦機構辦理正式掛失并補辦新卡。其中，老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托的少年兒童以及民辦或私立學校、托幼機構的學生兒童到就近的社會勞動保險辦辦理；其他學校及托幼機構的學生兒童到就近的機關事業(yè)保險經辦機構辦理。各社會保險經辦機構應于7個工作日內為參保人制發(fā)新卡。

㈣《居民醫(yī)?？ā返膿Q發(fā)和寫磁

《居民醫(yī)?？ā窊p壞或消磁后，參保人可持損壞或消磁的《居民醫(yī)?？ā泛捅救擞行矸葑C件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)到本條第㈢項確定的管理機構辦理換發(fā)或寫磁手續(xù)。各社會保險經辦機構應于7個工作日內為參保人換發(fā)新卡或辦理寫磁手續(xù)。

㈤《居民醫(yī)?？ā返慕鈷?/p>

持卡人丟失《居民醫(yī)保卡》，并辦理了電話掛失后，在辦理正式掛失前又找回該卡的，持卡人可攜帶本人有效身份證件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)到本條第㈢項確定的管理機構辦理解掛手續(xù)。

參保人不得持已被掛失或注銷的《居民醫(yī)?？ā返蕉c醫(yī)療機構使用。

㈥《居民醫(yī)?？ā返淖?/p>

參保人因死亡、跨統(tǒng)籌區(qū)域流動或身份轉換為城鎮(zhèn)參保職工等原因終止城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保繳費的，《居民醫(yī)保卡》將予以注銷。其中，參保人身份轉換為城鎮(zhèn)參保職工的，《居民醫(yī)保卡》注銷后，應按規(guī)定換發(fā)《青島市勞動和社會保障卡》。

五、本通知未涉及的其他事項，參照《青島市勞動和社會保障卡》的有關規(guī)定執(zhí)行。

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