第一篇：水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

永善縣水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室等科室，深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺 1

接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑸、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑹、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑺、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑻、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑼、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑽、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑾、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制 醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未 2

質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。3

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序： ①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案 ㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。4

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容： ⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)門診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率

>98%

4、處方書寫合格率 >92%

5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 >95%，6、門診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 >98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%

9、無菌技術(shù)操作合格率 >95% 5

10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%

11、醫(yī)療事故與糾紛 一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬

12、病員滿意度 >95%(二)住院病區(qū)

1、甲級病歷率

> 90%

2、三日確診率 >95%

3、入出院診斷準(zhǔn)確率 >95%

4、治愈好轉(zhuǎn)率

>95%

5、處方書寫合格率 >98%

6、傳染病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 >95%，漏報(bào)率 >0%

7、檢查單書寫合格率 >98%

8、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%

9、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%

10、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率

100%

11、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 >90%

12、護(hù)理文書書寫合格率 >95%

13、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品

14、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

15、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 > 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%，三基訓(xùn)練合格率 >98%，補(bǔ)考合格率100%

16、醫(yī)療事故與糾紛

各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬

17、病員滿意度 > 95% 6

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個(gè)檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護(hù)理質(zhì)量考核

4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

6、收費(fèi)室質(zhì)量考核 7

門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝整潔，佩證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 規(guī)定，在核定的科目范師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù) 師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院

3、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停2人以上科室不停診，單人科室有事停 診 診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。

4、認(rèn)真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投 處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定

5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不 合格率>95% 合格扣0.5分/張, 門診病歷不合格扣2分/份

6、各種檢查單書寫合格 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分 率 >98%

7、門診日志登記率100% 每下降1%，扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)

8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（>3天）、不準(zhǔn)確、并有登記 謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例

針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐

9、醫(yī)院感染管理 高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未

10、其他內(nèi)容 按時(shí)保質(zhì)完成扣10分

住院醫(yī)療質(zhì)量考核 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄

1、工作紀(jì)律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝整潔，佩 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴(yán)格按《執(zhí)科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/ 業(yè)醫(yī)師法》規(guī)次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5定執(zhí)業(yè)，做好分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按各項(xiàng)簽字，按診療規(guī)程治療病人扣5分/例 照診療規(guī)范收治病人

3、認(rèn)真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，療疾病，處理查實(shí)違反一次扣科室20分。及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定

4、處方、病歷處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率 書寫合格＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，率>95% 病歷上交不及時(shí)扣5分

5、各項(xiàng)指標(biāo) 治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶 救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣5分。

6、熟悉常用操查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺 作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣5分/人。學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識。

7、科室原始工出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記錄、作記錄、登記科室會(huì)議記錄、傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)準(zhǔn)確詳實(shí)、全記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病面。歷討論記錄、會(huì)診記錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)

9、其他內(nèi)容 臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分 9

護(hù)理質(zhì)量考核 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)： 以上1、3、4項(xiàng)如有違反

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝整潔，1人次扣5分，違反2項(xiàng)佩證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約1人次扣2分，考勤以院水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出作；

5、考勤出勤。勤而不在崗者扣5分/人次 病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②以每周一、四查房情況為 床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻基準(zhǔn)，輔一次以上的抽上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3床鋪

統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。定時(shí)更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施?；A(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級護(hù)理合格率＞以每月護(hù)理組工作情況 90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無記錄1項(xiàng)格書寫合格率＞85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。率＞95%，一人一針一管

執(zhí)行率100%，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不 完備，無過期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；到要求扣5分 記錄完善 院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定時(shí)抽查輔一次檢查, 點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)有嚴(yán)重缺陷1處扣5分,范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1% 科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達(dá)不到要求扣20分 護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時(shí)、規(guī)范?，F(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí) 五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、隨行情況。不及時(shí)扣3分，時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣記錄、差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入3分。無記錄扣5分/項(xiàng) 院病人登記記錄等。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入 無資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操 作，違反扣10分 學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測試要無記錄不得分。測試結(jié)果 包含理論知識和實(shí)踐技能考核。不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容 臨時(shí)或指令性任務(wù)未按 時(shí)保質(zhì)完成扣10分

功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄

1、工作紀(jì)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝整潔，律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、風(fēng) 節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分 檢查

3、查對制度 檢查時(shí)查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分

4、報(bào)告正按時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡規(guī)、內(nèi)容完難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)整、結(jié)論科完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分學(xué) /例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次 科室每月不低于2次，并有記錄，少

15、疑難病例次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次會(huì)診討論及質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要質(zhì)量控制

下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分 超聲診斷準(zhǔn)確率>90%、心電圖診斷準(zhǔn)確

6、檢查仔率>95%，X光甲片率＞30% 細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高

7、儀器保養(yǎng) 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分

8、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未 按時(shí)保質(zhì)完成扣10分 11

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝 風(fēng) 整潔，佩證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)2、2、窗口服務(wù)質(zhì)量 精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問

3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分

1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕

3、藥品質(zhì)量

溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分

2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分

4、藥品購進(jìn)驗(yàn)收

1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分

2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分 嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔?/p>

5、特殊藥品管理 ?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。對3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，6、藥品效期預(yù)警 不能及時(shí)追蹤扣3分 三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任

7、其他內(nèi)容 務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分

收費(fèi)室質(zhì)量考核 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄

1、工作紀(jì)律、醫(yī)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；

2、著裝 德醫(yī)風(fēng) 整潔，佩證上崗；

3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；

4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；

5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住 制度，無挪借公院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)款、無亂開票據(jù) 不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分，3、隨備零鈔，唱隨時(shí)備好零鈔，讓病人到外面換錢1 名收錢 次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分，記帳病人出院超過1個(gè)月未結(jié)帳，4、及時(shí)清理住院有滯帳扣2分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)記帳，無滯漲 任人1分。（注：每月結(jié)束，及時(shí)清點(diǎn)，對欠帳病人上報(bào)財(cái)務(wù)解決，瞞或遲報(bào)責(zé)任誰記帳誰負(fù)責(zé)，特殊欠帳病人除外。）現(xiàn)場查看遞送清單，無相關(guān)人員簽

5、堅(jiān)持與中西藥字扣收費(fèi)人員1分/次，預(yù)交現(xiàn)金及房對帳，及時(shí)上每日現(xiàn)金上交不及時(shí)扣2分/次，門交，做到日清月診住院費(fèi)用不能做到日清月結(jié)扣10結(jié) 分。每月參加科室及醫(yī)院組織的各

6、“三基”考核 種學(xué)習(xí)、會(huì)議，“三基”理論技能考及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)試不合格扣5分

臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成7、其他內(nèi)容 扣10分 13

第二篇：xxx醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)(藥劑科)

XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)

則 藥劑科（500分）考核內(nèi)容 分值 扣分原因 結(jié)果

1、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過3510 抗菌藥物品種超過35種扣5分，各種 種，其中各種劑型及品規(guī)的數(shù)量要求詳劑型及品規(guī)超過規(guī)定數(shù)量每超一個(gè)品

見二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)P257頁 規(guī)或數(shù)量各扣1分。

2、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)20 每下降10%扣2分 樣本送檢率（1）限制使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于50%(2)特殊使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于80% 指 3.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本20 每超過10%扣2分 標(biāo) 合理 評 a）住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 價(jià) b)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 1 c)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 0d)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人

0天40DDD以下 分

4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比10 每超過10%扣2分

例不超過50%

5、完成政府指令性任務(wù)比例100% 每下降10%扣2分 10

6、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 20 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒有不得分

科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次（4）院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每下降1%扣1分 院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參學(xué)率≥50%（6）三基三嚴(yán)考核合格率每下降1%扣1分 三基三嚴(yán)考核合格率≥98%，補(bǔ)考合格率（10）100% 7﹡、上級行政機(jī)關(guān)各種檢查 10 檢查存在不足每項(xiàng)扣2分，獲得表揚(yáng) 每項(xiàng)加1分。

1、﹡窗口服務(wù)質(zhì)量 20 定期抽查處方，無審方，每張扣4分。（1）、嚴(yán)格審方。（2）、精確配藥，二無二人復(fù)核，每張扣4分。處方書寫

人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心準(zhǔn)確率低于95%扣8分，發(fā)藥差錯(cuò)每講解藥品服法與詢問。例扣20分。嚴(yán)格審方、精確配藥，二

人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問。避免差錯(cuò) 發(fā)生的每次加2分。不定期抽查藥房及藥庫，庫房要做好 2﹡、藥品質(zhì)量 20 通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做醫(yī) 記錄扣6分，記錄不全扣3分。無蟲療 咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一質(zhì) 例扣30分。做好藥庫質(zhì)控要求的各項(xiàng)量 工作、及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，避免醫(yī)院損失 加3分。科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，定期3﹡、藥品購進(jìn)驗(yàn)收 20 抽查發(fā)現(xiàn)不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床 1

工作，扣5分。嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無驗(yàn)收登記扣10分，登記 不全扣5分。做好藥品購進(jìn)驗(yàn)收的各 項(xiàng)工作、及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、及時(shí)供應(yīng)臨

床使用，避免醫(yī)院損失加2.5分。定期檢查對3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握4﹡、藥品效期預(yù)警 20 上報(bào)，不能及時(shí)追蹤的每一種扣20醫(yī) 分。及時(shí)上報(bào)，避免醫(yī)療不良事件加2.5分。療

5、每月至少抽查100張門急診處方（其中20 每少一張或少一份扣0.5分 安和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)自費(fèi)處方≥20張）全評

36、有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況40 無專項(xiàng)點(diǎn)評扣6分，對具有抗菌藥物 0每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥專項(xiàng)點(diǎn)評，處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)0物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行行點(diǎn)評數(shù)量每下降10%扣5分、每名分 點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。醫(yī)師少于1份扣1分。

7、定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對本部20 未定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議不得 門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的分，對質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討不到藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至位扣5分，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全少一次 未進(jìn)行總結(jié)分析扣10分。8﹡、預(yù)防投訴、糾紛發(fā)生 發(fā)生1例投訴扣6分。全年無投訴，20 由考核會(huì)年終考核酌情加分

9、無差錯(cuò)事故發(fā)生 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，納入醫(yī)院獎(jiǎng)懲條20 例。

1、是否建立各項(xiàng)制度及操作流程有完善定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少1項(xiàng)制度或流程扣40 的突發(fā)事件藥事管理預(yù)案 4分，無預(yù)案扣5分。

2、實(shí)行24小時(shí)值班制 定期抽查發(fā)現(xiàn)值班藥師不在崗，每次10 扣5分 醫(yī)

3、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度 定期抽查，嚴(yán)格執(zhí)行“五專”要求，20 療 未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥制 簽字扣1分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?度分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣21分，帳物不符扣10分并追究原因。04、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 不定期抽查發(fā)藥時(shí)查對病員姓名、性20 0別、年齡是否與配藥人一致，查對不分 嚴(yán)，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分 5﹡、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度 10 發(fā)現(xiàn)故意瞞報(bào)、漏報(bào)，每例扣2分。主動(dòng)報(bào)告，避免更嚴(yán)重的醫(yī)療事件發(fā)生或?qū)p小到最低的每例加1分。2

第三篇：茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動(dòng)實(shí)施方案

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<重慶市2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案>的通知》精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆六中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

深入推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)（以下簡稱“萬里行”活動(dòng)），建立健全醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)制度，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)體系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，確保醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、活動(dòng)范圍及主題 本院各科室及各村衛(wèi)生室。

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、組織管理

成立茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院“萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定活動(dòng)方案并組織實(shí)施。

組 長：何天成 副組長：袁立瓊 成 員：各村衛(wèi)生室醫(yī)生

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，袁立瓊?cè)无k公室主任

各科室及村衛(wèi)生室根據(jù)活動(dòng)的具體要求，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)活動(dòng)順利實(shí)施。

四、工作步驟

根據(jù)市、區(qū)的統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，活動(dòng)分三個(gè)階段開展。

(一)動(dòng)員部署階段(2011年9月)

制定《茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案》，抓緊部署；各科室及村衛(wèi)生室明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，完成“萬里行”活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。

(二)組織實(shí)施階段(2011年9月-2012年3月)

各科室及村衛(wèi)生室根據(jù)實(shí)施方案要求，全面認(rèn)真組織自查自糾，明確責(zé)任，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)管理，以多種形式促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理和評價(jià)體系。我院將按照活動(dòng)實(shí)施方案要求，在本階段組織對全院各科室及村衛(wèi)生室開展“萬里行”活動(dòng)的情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

(三)總結(jié)階段(2012年4月)

認(rèn)真總結(jié)開展“萬里行”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和成效，宣傳推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以總結(jié)、提高，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。

五、工作重點(diǎn)

“萬里行”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與“醫(yī)院管理年活動(dòng)”等創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1．各科室及村衛(wèi)生室要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2．開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。采取多種形式宣傳、教育，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。（1）充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用，宣傳單位“萬里行”活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)；主動(dòng)協(xié)調(diào)地方媒體深入基層，開展采訪報(bào)道；各科室及村衛(wèi)生室利用現(xiàn)有資源，積極開展宣傳并主動(dòng)向上級有關(guān)單位投稿、報(bào)送活動(dòng)信息。

（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報(bào)、曝光等。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點(diǎn)要求：

（1）衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。

（2）我院應(yīng)對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）應(yīng)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2．貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

（1）要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。盡可能建立臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

3．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點(diǎn)要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。

2．加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

4．盡可能加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練。

5．加強(qiáng)對放射科、氧氣設(shè)備、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。

（五）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（六）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

六、工作要求

（一）、統(tǒng)一思想，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

2011年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，開展2011年“萬里行”活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措；醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。要充分認(rèn)識改善醫(yī)療質(zhì)量的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)對“萬里行”活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全。

（二）、狠抓落實(shí)，建立長效管理機(jī)制

我院將按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及“萬里行”活動(dòng)要求，加大檢查指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，探索建立醫(yī)院管理評價(jià)制度和醫(yī)院管理長效機(jī)制。

各科室及村衛(wèi)生室要堅(jiān)持內(nèi)涵建設(shè)，本著統(tǒng)籌安排、整體推進(jìn)的原則，正確處理好醫(yī)院改革、發(fā)展、建設(shè)與管理的關(guān)系，把“萬里行”活動(dòng)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理年活動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)、“強(qiáng)化便民利民惠民措施、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)”等各項(xiàng)重點(diǎn)工作緊密結(jié)合起來，做到同部署、同推進(jìn)、同檢查、同落實(shí)，狠抓各項(xiàng)工

作措施的落實(shí)，全面提高醫(yī)院工作水平，活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

（三）、加強(qiáng)督導(dǎo)，務(wù)求活動(dòng)取得實(shí)效

我院將按照活動(dòng)的統(tǒng)一部署和要求，采取明查暗訪、突擊抽查、專項(xiàng)檢查和目標(biāo)考核等多種形式，對科室及村衛(wèi)生室開展“萬里行”活動(dòng)情況進(jìn)行督查指導(dǎo)，加強(qiáng)對重點(diǎn)工作、薄弱環(huán)節(jié)的督導(dǎo)與檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的問題，提出切實(shí)可行的整改意見，限期整改，務(wù)求活動(dòng)取得實(shí)效，并及時(shí)通報(bào)檢查情況。

（四）、廣泛宣傳，營造良好活動(dòng)氛圍

各科室及村衛(wèi)生室要圍繞“萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。發(fā)揮新聞媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的積極作用，大力宣傳本單位“萬里行”活動(dòng)的新鮮做法和經(jīng)驗(yàn)，廣泛開展健康教育和科普知識宣傳，努力營造良好的醫(yī)患環(huán)境，同時(shí)也為開展“萬里行”活動(dòng)營造良好的社會(huì)氛圍。

（五）、及時(shí)總結(jié)，不斷提高

各科室及村衛(wèi)生室要加強(qiáng)“萬里行”活動(dòng)信息的收集上報(bào)工作，指定專人負(fù)責(zé)，及時(shí)總結(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，可以編印活動(dòng)簡報(bào)或通訊等形式，通報(bào)活動(dòng)開展情況。我院“萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將適時(shí)總結(jié)推廣各科室及村衛(wèi)生室好的經(jīng)驗(yàn)和做法，同時(shí)上報(bào)區(qū)局。

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院 二○○九年九月二十日

第四篇：永善縣水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院2018年艾滋病工作計(jì)劃

永善縣水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院2018年艾滋病防治

工作計(jì)劃

為進(jìn)一步做好我鎮(zhèn)艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，根據(jù)《艾滋病防治條例》、《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃》及省、市、縣相關(guān)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定2018年艾滋病綜合防治工作計(jì)劃。

一、背景

近年來，我鎮(zhèn)艾滋病防控工作在各級黨委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)部門、單位的共同努力下，通過認(rèn)真貫徹落實(shí)《艾滋病防治條例》，在艾滋病社會(huì)動(dòng)員、宣傳教育與政策倡導(dǎo)、預(yù)防干預(yù)、監(jiān)測檢測、病例管理治療與關(guān)懷等領(lǐng)域開展了一系列綜合防控措施，進(jìn)一步加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)伍建設(shè)、關(guān)懷救助和血液管理，擴(kuò)大了宣傳教育、監(jiān)測檢測、預(yù)防母嬰傳播、綜合干預(yù)和抗病毒治療覆蓋面，艾滋病防控能力顯著提高。

但艾滋病防治任務(wù)仍十分艱巨，社會(huì)歧視廣泛存在，高危行為人群疫情嚴(yán)重，還有相當(dāng)數(shù)量的感染者和病人未被發(fā)現(xiàn);性接觸仍是最主要的傳播途徑，梅毒、淋病等性傳播性疾病發(fā)病率居高不下，商業(yè)性行為、吸毒、男性同性性行為等艾滋病傳播的危險(xiǎn)因素廣泛持續(xù)存在且更為隱蔽，感染者陸續(xù)進(jìn)入發(fā)病期，病人明顯增多;同時(shí)，一些部門和單位對艾滋病防治工作重視不夠，政策落實(shí)不到位，防治措施覆蓋面不足;現(xiàn)有的防治技術(shù)、手段和能力尚不能完全滿足工作需求，防控工作的針對性和有效性有待進(jìn)一步提高。

二、保障措施

（一）成立艾滋病防控領(lǐng)導(dǎo)組 組 長：鐘佑超 副組長：陳煥 鄧有玲

成 員：王仙 孟慶貴 鄭恩英 劉玉仙 祖維靖

（二）成立艾滋病防控工作小組。組 長：鄧有玲 成 員：王仙 鄭恩英

三、工作原則

(一)堅(jiān)持政府組織領(lǐng)導(dǎo)、全社會(huì)共同參與的原則;

(二)堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、以人為本、依法科學(xué)的原則;

(三)堅(jiān)持突出重點(diǎn)、分級分類、擴(kuò)大覆蓋、強(qiáng)化措施的原則。

四、工作目標(biāo)與指標(biāo)

(一)總目標(biāo)

有效落實(shí)艾滋病性病防治各項(xiàng)政策措施，探索解決艾滋病性病防治工作中出現(xiàn)的問題，減少新發(fā)艾滋病病毒感染、控制性病發(fā)病率，降低艾滋病病死率、提高艾滋病病毒感染者和病人生存質(zhì)量，減輕艾滋病和性病的危害。

(二)具體目標(biāo)與指標(biāo)

1、衛(wèi)生院對鎮(zhèn)政府工作人員，各村（社區(qū)）及有關(guān)站所負(fù)責(zé)人接受艾滋病防治知識和相關(guān)政策培訓(xùn)率達(dá)100%。

2、全鎮(zhèn)15-49歲人口艾滋病相關(guān)知識知曉率達(dá)90%以上，校內(nèi)青少年達(dá)95%以上，校外青少年達(dá)85%以上，流動(dòng)人口達(dá)85%以上，各類高危人群達(dá)90%以上。

3、艾滋病高危人群預(yù)防服務(wù)措施覆蓋率達(dá)95%以上，娛樂場所干預(yù)措施覆蓋率達(dá)95%以上，特定人群安全套使用率達(dá)90%以上。

4、艾滋病病毒感染者和病人的配偶間年傳播率控制在1%以下。

5、艾滋病報(bào)告質(zhì)量達(dá)標(biāo)率達(dá)100%，每月定時(shí)上報(bào)HIV監(jiān)測份數(shù)報(bào)表，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)錄入。完成上級下達(dá)的任務(wù)。

二、工作內(nèi)容

（一）摸底調(diào)查。各村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）要將艾滋病防治工作作為公共衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容來抓，通過積極調(diào)查摸排，掌握轄區(qū)內(nèi)艾滋病傳播的高危因素，有針對性地開展宣傳及艾滋病高危行為干預(yù)工作任務(wù)。

（二）健康教育。提高針對性，擴(kuò)大覆蓋面，充分利用既有的宣傳平臺(tái)和各部門的資源優(yōu)勢，在不同人群，不同場所中開展艾滋病防治知識的宣傳教育，努力提高各類人群艾滋病知識知曉率及防護(hù)意識，積極探索建立長效的宣傳機(jī)制。

1、領(lǐng)導(dǎo)干部培訓(xùn)

加強(qiáng)各成員單位領(lǐng)導(dǎo)干部，重點(diǎn)部門及各村（社區(qū)），負(fù)責(zé)人的宣傳動(dòng)員工作，提高各級干部對艾滋病防治工作重要性和緊迫性的認(rèn)識。組織開展重點(diǎn)部門艾滋病防治政策及基本知識專題培訓(xùn)，使相關(guān)工作人員掌握艾滋病防護(hù)知識，防止職業(yè)暴露事件發(fā)生.2、大眾人群宣傳 各村衛(wèi)生所（社區(qū)服務(wù)站）要繼續(xù)鞏固原有的宣傳陣地，每個(gè)村衛(wèi)生室外墻要有艾滋病宣傳標(biāo)語，健康教育宣傳欄1個(gè)以上，宣傳欄中要有艾滋病防治知識內(nèi)容。加強(qiáng)對全鎮(zhèn)育齡婦女及外來婚嫁女的艾滋病防治宣傳，通過專題講座、入戶宣傳等各種形式，結(jié)合安全套推廣工作，努力提高廣大育齡婦女的防艾意識和生殖健康水平。

衛(wèi)生院對各中小學(xué)校要充分通過艾滋病知識宣傳在青少年健康教育中的重要意義，本著為學(xué)生，為社會(huì)的明天負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真組織實(shí)施好“青少年預(yù)防艾滋病宣傳教育活動(dòng)”。建議全鎮(zhèn)初中及以上學(xué)校要求將艾滋病防治健康教育納入教學(xué)課程，開課率要求達(dá)到100%。為保證課程質(zhì)量，公共衛(wèi)生科要加強(qiáng)與各學(xué)校的合作，共同做好師資力量的培訓(xùn)工作。新生入學(xué)前，學(xué)校對每位入學(xué)新生要求發(fā)放艾滋病健康教育宣傳資料。各校圖書館、閱覽室均要備有一定數(shù)量的艾滋病防治科普讀物，供師生開架閱讀。

（三）高危行為干預(yù)

全鎮(zhèn)各飯店、旅館、招待所等提供住宿的場所所有客房均須放置安全套；衛(wèi)生院要切實(shí)抓好公共娛樂場所安全套推廣工作的檢查指導(dǎo)。公共衛(wèi)生科要做好艾滋病感染者、病人及其家屬的宣傳教育及安全套發(fā)放工作，提高他們的防護(hù)意識，控制艾滋病的二次傳播。

（四）預(yù)防母嬰傳播 婦產(chǎn)科要切實(shí)抓好婚前保健人群及孕產(chǎn)婦的艾滋病檢測及宣傳工作，把好艾滋病母嬰傳播的關(guān)口，同時(shí)要積極配合縣婦幼保健機(jī)構(gòu)開展對艾滋病陽性孕產(chǎn)婦的母嬰阻斷工作。

（五）監(jiān)測與檢測

繼續(xù)加強(qiáng)艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、管理和質(zhì)量控制工作，提高檢測技術(shù)水平，規(guī)范開展醫(yī)院術(shù)前檢查人群、婚前保健人群、孕產(chǎn)婦、返鎮(zhèn)農(nóng)民工的艾滋病檢測工作。為及時(shí)掌握我鎮(zhèn)艾滋病流行狀況，要重點(diǎn)抓好暗娼、娛樂場所服務(wù)人員、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群的艾滋病及性病主動(dòng)監(jiān)測工作。為提高艾滋病免費(fèi)咨詢檢測服務(wù)的可及性，要進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)項(xiàng)目的宣傳力度，依托性病門診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)采取主動(dòng)上門服務(wù)的方式，努力提高咨詢檢測服務(wù)人次，真正發(fā)揮咨詢檢測點(diǎn)的社會(huì)效益。

（六）預(yù)防醫(yī)源性的感染

醫(yī)技科要規(guī)范采血行為，要嚴(yán)格消毒管理，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的回收管理，強(qiáng)化落實(shí)院感控制制度、消毒管理制度、安全注射制度及督導(dǎo)管理制度。

（七）公共衛(wèi)生科按時(shí)上報(bào)相關(guān)工作報(bào)表，完成上級分配的任務(wù)數(shù)以及臨時(shí)下發(fā)的工作任務(wù)。

永善縣水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2018年1月4日

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費(fèi)合一縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：

⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個(gè)檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護(hù)理質(zhì)量考核

4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7、防?？瀑|(zhì)量考核

8、收費(fèi)室質(zhì)量考核