第一篇：《薌城區(qū)2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》的通知

通知

漳薌委?2008?37號

中共薌城區(qū)委 薌城區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā) 《薌城區(qū)2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》 的通知

各鎮(zhèn)、街道，金峰管委會，區(qū)直各單位：

為了進一步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，經(jīng)區(qū)委、區(qū)政府研究同意，現(xiàn)將?薌城區(qū)2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案?印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

中共漳州市薌城區(qū)委員會

漳州市薌城區(qū)人民政府

2008年8月8日

薌城區(qū)2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

根據(jù)福建省人民政府批轉(zhuǎn)省衛(wèi)生廳等部門?關(guān)于福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)指導(dǎo)意見的通知?（閩政?2008?7號）和省衛(wèi)生廳、財政廳?關(guān)于完善福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的意見?（閩衛(wèi)基?2008?44號）及市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室?關(guān)于貫徹落實市政協(xié)?進一步完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議?的實施意見?（漳合醫(yī)辦?2008?3號）等文件精神的要求，結(jié)合我區(qū)一年多來新農(nóng)合運行及基金使用情況，擬對我區(qū)2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案進行調(diào)整，進一步推進和完善我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實黨的“十七大”精神，圍繞十七大提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)，堅持以人為本，合理配臵農(nóng)村衛(wèi)生資源，積極穩(wěn)妥地建立和推行以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，努力為參合農(nóng)民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強農(nóng)民互助共濟意識，減輕農(nóng)民因病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，進一步密切黨群關(guān)系，促進社會穩(wěn)定。

二、工作目標(biāo)

實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率達100%，農(nóng)民以戶為單 位，知曉率達100%，參合率90%以上，使全區(qū)農(nóng)民得到基本醫(yī)療保障。

三、基本原則

（一）堅持以收定支，保障適度，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧受益面；保持相對穩(wěn)定，不斷完善；充分體現(xiàn)互助共濟，以大病統(tǒng)籌為主的基本原則。

（二）堅持政府組織、群眾自愿的原則。建立區(qū)、鎮(zhèn)（街）、村三級新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作責(zé)任制，做到認(rèn)識到位、責(zé)任到位、措施到位，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題和困難。實事求是地宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點、主要做法和新農(nóng)合工作成效，讓農(nóng)民知曉參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)，增強農(nóng)民的健康風(fēng)險和互助共濟意識。在自愿的前提下，引導(dǎo)群眾以戶為單位積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（三）堅持科學(xué)務(wù)實的原則。根據(jù)我區(qū)實際情況，通過2006年9月-2007年12月補償數(shù)據(jù)分析，科學(xué)制定新的調(diào)整方案。

（四）堅持公開、公正、公平的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理嚴(yán)格實行辦事公開制度，基金籌集與支出向群眾公開，強化服務(wù)監(jiān)管，便民利民，簡化手續(xù)，真正讓農(nóng)民方便受益。

四、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。不得用于計劃免疫、疾病控制、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的補償?；鹬饕譃椋鹤≡航y(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金三部分。

（一）住院統(tǒng)籌基金：住院統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用的基金，原則上，住院統(tǒng)籌基金占80%（籌資總額扣除風(fēng)險金后）。

（二）門診統(tǒng)籌基金：門診統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民特殊病種門診醫(yī)藥費用的基金，原則上，門診統(tǒng)籌基金占20%（籌資總額扣除風(fēng)險金后）。

（三）風(fēng)險基金：風(fēng)險基金嚴(yán)格按照省財政廳、衛(wèi)生廳?關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金的通知?（閩財社?2005?27號）規(guī)定，按3%的比例每年從籌集的合作醫(yī)療資金中提??；風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。

五、補償模式：采取分類補償：

1、住院補償；

2、特殊病種門診補償。

六、參合對象及籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）參合對象：凡屬本區(qū)戶籍的常住農(nóng)村居民，以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)：

1、個人繳納。從2008年度開始，新農(nóng)合住院醫(yī)藥費用補償時間調(diào)整為自然年（即從1月1日-12月31日），2008年農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年20元。

2、各級政府資助。從2008年起省（含中央補助）、市、區(qū)財政對新農(nóng)合補助標(biāo)準(zhǔn)由原來每人每年50元提高到80元。同時要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同扶貧助殘、孕產(chǎn)婦住院分 娩、計劃生育和醫(yī)療救助、補助等工作結(jié)合起來，共同推進和發(fā)展；農(nóng)村困難家庭低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、革命“五老”、參戰(zhàn)人員和符合計劃生育政策的二女結(jié)扎者、獨女領(lǐng)證者等個人繳納的費用均由區(qū)財政給予補助。

七、調(diào)整補償政策

（一）提高補償標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)（街）級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線為50元，補償比例80%；區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線由原來200元降到150元，補償比例由原來60%提高到70%；市級定點醫(yī)療機構(gòu)（含區(qū)外非營利性醫(yī)療機構(gòu)）補償起付線由原來1000元降到800元，補償比例由原來30%提高到40%。

參合農(nóng)民一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。

區(qū)(市)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)無法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)到省級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，經(jīng)嚴(yán)格審查批準(zhǔn)，其住院費用可以按照市級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例予以補償。

（二）加大補償力度：封頂線從2萬元提高到4萬元（即參合農(nóng)民在同一年度內(nèi)一次或多次住院累計得到補償金額最高達到4萬元）。

（三）擴大補償范圍：

將新生兒（出生至28天內(nèi)的嬰兒）搶救的醫(yī)藥費用納入母親住院分娩的補償范疇，享受與參合農(nóng)民其他病種住院醫(yī)藥費用同等的補償比例。兩者的醫(yī)藥費用合計補償金額不得超過當(dāng)年度最高封頂線4萬元。

（四）明確跨年度住院補償日期：

參合農(nóng)民當(dāng)年有參合，次年繼續(xù)參合的，其住院補償日期為參合年度的1月1日-12月31日。住院時間跨年度的，將當(dāng)次住院醫(yī)藥費用按出院時間的補償標(biāo)準(zhǔn)辦理補償手續(xù)。

八、補償辦法

（一）參合農(nóng)民到薌城區(qū)區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，憑合作醫(yī)療證、戶口簿或身份證在區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)就診，出院時即可在新農(nóng)合服務(wù)窗口按規(guī)定直接辦理補償。

（二）參合農(nóng)民到市級定點醫(yī)療機構(gòu)（含區(qū)外政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)住院的，出院后三個月內(nèi)（超過期限視為主動放棄補償）憑就診醫(yī)療機構(gòu)提供的出院小結(jié)（記錄）、疾病診斷（證明）書、住院發(fā)票、住院費用總清單（以上材料須就診醫(yī)療機構(gòu)蓋章）和合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理補償手續(xù)，領(lǐng)取補償款。

（三）補償期限：參合農(nóng)民自交完整材料之日起，區(qū)管理中心在7個工作日內(nèi)辦結(jié)、兌現(xiàn)補償款；在區(qū)外政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院及外傷住院需調(diào)查病例的在20日內(nèi)辦結(jié)、兌現(xiàn)補償款。

（四）符合政策生育住院分娩的參合農(nóng)民辦理補償手續(xù)時，還需提供計生部門頒發(fā)的準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件。

（五）參合農(nóng)民由于同一種病、在同一天內(nèi)門診檢查治療后（含急診）隨即住院，可將門診檢查治療（含急診）的費用 與當(dāng)次住院醫(yī)藥費用一并計算，按相同補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。

（六）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，在市級定點定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后將完整補償材料上交區(qū)新農(nóng)合管理中心，由區(qū)新農(nóng)合管理中心委托各鎮(zhèn)（街）新農(nóng)合管理分中心調(diào)查，填寫“薌城區(qū)新農(nóng)合外傷住院調(diào)查表”，由參合農(nóng)民所在村委會和各鎮(zhèn)（街）新農(nóng)合管理分中心填寫調(diào)查意見，并報區(qū)管理中心審批，經(jīng)確認(rèn)后，可以享受住院補償?shù)?，?0日內(nèi)予以補償；不可以享受住院補償?shù)?，按調(diào)查情況書面向住院參合農(nóng)民說明原因。

在區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合農(nóng)民，入院后定點醫(yī)療機構(gòu)須在2天內(nèi)將住院參合農(nóng)民的意外傷害情況及時報告區(qū)新農(nóng)合管理中心，并進行調(diào)查。經(jīng)確認(rèn)后，可以享受住院補償?shù)?，在其辦理出院手續(xù)時按區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)的補償手續(xù)辦理補償；不可以享受住院補償?shù)?，定點醫(yī)療機構(gòu)按調(diào)查情況向住院參合農(nóng)民說明原因。如果在參合農(nóng)民住院期間無法及時調(diào)查的，可讓住院參合農(nóng)民先辦理出院手續(xù)，待調(diào)查后再按以上手續(xù)通知參合農(nóng)民辦理相關(guān)事宜。

九、特殊病種門診補償

（一）特殊門診補償病種及申請辦法

1、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血?。?；

2、重癥尿毒癥透析；

3、精神分裂癥治療；

4、再生障礙性貧血；

5、糖尿??；

6、高血壓。以上病種的確定要由區(qū)級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師做出臨床診斷，由科室主任簽字、醫(yī)務(wù)科蓋章，由參合患者提出就診醫(yī)院申請并報區(qū)管理中心審核確認(rèn)。由區(qū)管理中心填寫?薌城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診審批表?，并發(fā)放?薌城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診處方簿?。

（二）門診統(tǒng)籌補償辦法

1、起付線：在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按年度一次起付線800元計。在轄區(qū)外非營利性醫(yī)療機構(gòu)就診，個人先行負(fù)擔(dān)10%的補償費用后按800元計。

2、封頂線：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血?。⒅匕Y尿毒癥透析及再生障礙性貧血的門診補償封頂為10000元；精神分裂癥治療的門診補償封頂為2000元；糖尿病和高血壓的門診補償封頂為3000元。

3、補償比例：年多次門診費用合計，統(tǒng)一按補償比例40%計算。

4、補償結(jié)算辦法：參合患者在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，先支付每次門診醫(yī)療費用，年終（本年度12月31日之前）將本年度多次門診材料（就診病歷、費用發(fā)票、特殊病種門診處方簿和特殊病種門診審批表）按同一級別定點醫(yī)療機構(gòu)“一次住院”費用實行補償，市級門診補償在區(qū)管理中心辦理結(jié)算，區(qū)級門診補償由就診的區(qū)屬定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（三）就醫(yī)管理辦法

1、特殊病種門診要在區(qū)管理中心核定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)上一級或區(qū)外非營利性醫(yī)療機構(gòu)診治，應(yīng) 經(jīng)區(qū)特殊病種專科副主任及以上醫(yī)師確診同意后報區(qū)管理中心審批。

2、特殊病種門診的費用清單參照2007年版?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥目錄?實施。

十、加強新農(nóng)合基金管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行財政專戶存儲，?？顚Ｓ茫忾]運行。一是定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真落實和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度，對住院參合農(nóng)民要嚴(yán)格審核，嚴(yán)防套取、冒領(lǐng)等行為。嚴(yán)把住院收費處方、收費標(biāo)準(zhǔn)及收費發(fā)票等進行檢查、審核；二是進一步規(guī)范新農(nóng)合補償公示制度。新農(nóng)合補償情況必須逐級公示，各鎮(zhèn)（街）、村委會、各定點醫(yī)療機構(gòu)對住院參合農(nóng)民的補償情況定期（至少每季度公示一次）在其政務(wù)公開欄中予以公示，接受社會和群眾的監(jiān)督，確保資金規(guī)范管理；三是落實定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。重點對各項制度建設(shè)、政務(wù)公開進行檢查監(jiān)督。四是各級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)?薌城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法?中的補償范圍、補償比例，按照簡化程序、方便群眾的原則，醫(yī)療費用補償由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支、在定點醫(yī)療機構(gòu)窗口直接兌現(xiàn)報銷，方便參合農(nóng)民。五是為進一步規(guī)范監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)虛報、冒領(lǐng)、套取等行為，區(qū)管理中心對定點醫(yī)療機構(gòu)每年4月份的補償款以押金的形式暫存于區(qū)管理中心，待年底考核合格后區(qū)管理中心再將以上款項撥付各定點醫(yī)療機構(gòu)。

十一、加強定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入辦法：由區(qū)衛(wèi)生行政部門組織，對各級符合準(zhǔn)入條件非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行審核，上報區(qū)新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，確定為定點醫(yī)療機構(gòu)必須與區(qū)新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組簽定服務(wù)協(xié)議書。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)退出辦法：由區(qū)新農(nóng)合管理中心組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，對未能履行服務(wù)協(xié)議的，及在考核整改意見書的整頓期限內(nèi)未能整改，經(jīng)區(qū)新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組研究，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的基本診療和用藥目錄，為參合農(nóng)民提供廉價、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。制定疾病檢查、治療、用藥等方面制度，執(zhí)行首診醫(yī)師責(zé)任制，控制住院參合農(nóng)民目錄范圍外自費醫(yī)藥費用比例（具體按省衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行），超過部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行支出。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)有：

市級定點醫(yī)療機構(gòu)（4家）：漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、漳州175醫(yī)院、漳州婦幼醫(yī)院

區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)（3家）：薌城醫(yī)院、薌城中醫(yī)院、薌城區(qū)婦幼保健院；

鎮(zhèn)（街）級定點醫(yī)療機構(gòu)（5家）：天寶中心衛(wèi)生院、石亭衛(wèi)生院、浦南衛(wèi)生院、過塘衛(wèi)生院、通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

十二、做好新農(nóng)合宣傳發(fā)動

2008年10月至11月集中做好2009年度農(nóng)民參合繳費的宣傳發(fā)動工作。11月30日前基本完成向農(nóng)戶收款任務(wù)，收繳 農(nóng)戶的基金在12月上旬全部劃入?yún)^(qū)新農(nóng)合基金收入專戶，并完成對參合農(nóng)民登記造冊和核查，錄入電腦。2007年12月31日前，參合農(nóng)民個人繳納的基金全部進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政專戶，確保2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展，切實造福廣大農(nóng)民群眾。

十三、相關(guān)說明

1、本實施方案自2008年6月1日起實行。

2、本實施方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

主題詞：衛(wèi)生 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 實施方案 通知

抄

送：市委、市政府、市衛(wèi)生局，區(qū)人大、區(qū)政協(xié)、區(qū)紀(jì)委。（共印120份）

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運行實際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補償實施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、?？顚Ｓ?，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶，由財政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補助資金，全部進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補償比例。

六、住院補償

(一)一般住院補償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補償比例。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標(biāo)計算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點醫(yī)院住院的可補償費用補償比例為：

醫(yī)療機構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(協(xié)議)醫(yī)療機構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點醫(yī)院住院補償。參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院及時結(jié)報的，按上表中補償比例下調(diào)5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補償和大病保險。

4、保底補償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償(即：住院醫(yī)藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規(guī)定執(zhí)行)：

費用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補償比例 45% 50% 60%

對于年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。

5、住院補償封頂線。參合患者當(dāng)年累計各項住院補償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。

(四)住院分娩補償。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補償執(zhí)行，但不再享受定額補償。

(五)意外傷害住院補償

1、責(zé)任認(rèn)定。對有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請補償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫(yī)藥費用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼?，?jīng)區(qū)合管中心進行調(diào)查核實，排除責(zé)任外傷后，予以補償。意外傷害結(jié)報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補償標(biāo)準(zhǔn)。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費用按可補償費用起付線以上40%比例補償，封頂線2萬元。

4、加強公示。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫(yī)藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補償

(一)慢性病門診補償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，按可補償費用的50%補償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核，其中活動性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報，按結(jié)核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補償，按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫(yī)療機構(gòu)針對該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補償。門診補償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)“一般治療費”列入門診補償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項

(一)補償范圍：

1、用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝泛汀栋不帐⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補償范圍?！赌夸洝吠馑幤焚M用一律不予補償。

2、診療項目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費用。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費用，按照相關(guān)規(guī)定進入補償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補償?shù)?，不得重?fù)補償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費用補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償或其它醫(yī)保補償后的余額，按保底補償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

(四)定點醫(yī)療機構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點,區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行即時墊付結(jié)報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點醫(yī)院開展及時墊付結(jié)報制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發(fā)生費用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補償手續(xù)。

(五)按病種付費管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點情況，認(rèn)真測算，可適當(dāng)擴大試點醫(yī)院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費不列入補償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。

自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報材料、時間。住院補償結(jié)算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調(diào)查核實。參合農(nóng)民個人結(jié)報，大額補償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費用結(jié)報補償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

隆回縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

為鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，進一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省、市有關(guān)政策精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、參合對象及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)

（一）參合對象。凡戶口在本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民都可以參加新農(nóng)合，但必須以戶為單位參加（以戶籍人口為準(zhǔn)）。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不再參合。外出務(wù)工人員在務(wù)工所在地參加了社會（職工）醫(yī)療保險的，可以同時參合（兩種保障待遇之和不得超過醫(yī)療費用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內(nèi)憑出生證、戶口簿、父母合作醫(yī)療證申請參合。

（二）個人繳費標(biāo)準(zhǔn)及繳費方式。2011年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，國家調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)時，按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。繳費方式按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費資金籌集辦法》（隆政辦發(fā)[2010]3號）執(zhí)行。

二、住院統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補償起付線

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線依次為800元、1000元。

2、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補償起付線為250元。

（二）住院補償比例

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例依次為55%、50%。

2、縣中醫(yī)院中藥飲片（不含中成藥）補償比例提高5%。

（三）住院補償封頂線

每人每年累計補償不超過8萬元。補償金額計算方法：實際補償金額=[（住院總醫(yī)療費用—自負(fù)費用）—起付線]x補償比例。

（四）部分特殊人群、單病種住院補償標(biāo)準(zhǔn)

1、農(nóng)村五保戶住院補償標(biāo)準(zhǔn)。在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的農(nóng)村五保戶，其基本醫(yī)療費用由新農(nóng)合按規(guī)定補償?shù)轿缓螅蛔悴糠钟擅裾块T按規(guī)定解決。

2、住院分娩補助標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別定額補償300元、550元；符合指征的剖官產(chǎn)定額補償1200元；縣外醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補償標(biāo)準(zhǔn)補償；病理產(chǎn)科可參照疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)補償。違反計劃生育政策的，一律不予補償。

3、白內(nèi)障手術(shù)治療補償標(biāo)準(zhǔn)。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級別，單眼定額補償1500元。

4、艾滋病住院補償標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級別，補償比例提高到80%。

5、重性精神病住院補償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定后，在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者，基本醫(yī)療費用補償比例提高到90%，另由民政部門解決10%。

6、尿毒癥透析治療補償標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，腹膜透析液費按60%的比例補償。

7、癌癥門診化療、放療費可參照同級醫(yī)院住院補償標(biāo)準(zhǔn)補償。

8、器官移植術(shù)后的門診抗排異治療藥費，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，按60%的比例補償。

9、不育、不孕癥，不分醫(yī)院級別，按30%的比例補償（必須提供準(zhǔn)生證），限補償1次，最多補償5000元。

（五）農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)

1、兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位7個病種，在省定點救治醫(yī)院住院實施手術(shù)治療的14周歲以內(nèi)兒童實施免費救治，具體方案根據(jù)省文件精神另行制定。

2、兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病，在省定點救治醫(yī)院住院治療的14周歲以內(nèi)兒童實施救治，具體救治方案根據(jù)省文件另行制定。

（六）意外傷害住院補償標(biāo)準(zhǔn)

1、無責(zé)任方的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實后，按疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)補償。

2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補償。

3、有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上（含60%）醫(yī)療費用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補償。

4、責(zé)任方?jīng)]有承擔(dān)醫(yī)療費用或責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據(jù)，調(diào)查取證困難，難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，不分醫(yī)院級別，按25%的比例補償，一次意外傷害最多補償2萬元。

5、責(zé)任方或保險公司已承擔(dān)的醫(yī)療費用與新農(nóng)合補償金額之和不超過住院總醫(yī)療費用。

6、骨折內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)取內(nèi)固定物，補償最多不超過1200元。

7、對骨傷科材料費用在5000元以內(nèi)的全部納入補償，5000—10000元的部分按80%納入補償，超過10000元的部分不予補償。

三、門診統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)

（一）小額門診補償標(biāo)準(zhǔn)

小額門診補償不設(shè)起付線和補償比例，每人每年最多補償12元，可以以戶為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補償，該戶小額門診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門診補償。

（二）大額門診補償標(biāo)準(zhǔn)

單次疾病門診基本醫(yī)療費用超過100元的，超過部分按40%的比例補償，每人每年限補償1次，最多補償200元。大額門診只能按單次疾病補償，不能按累計補償。

（三）特殊門診補償標(biāo)準(zhǔn)

1、補償比例：特殊門診醫(yī)療費用按60%的比例補償，每人每年最多補償1200元。特殊門診按累計一次性結(jié)算補償。

2、補償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥，各種器質(zhì)性心臟?。ê喜⑿乃?，心功能Ⅲ級），再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期），癲癇，精神分裂癥。

其他確需長期治療的特殊嚴(yán)重疾病，經(jīng)縣合管辦核準(zhǔn)，可參照特殊門診補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）狂犬疫苗接種補償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機構(gòu)、定點村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的，定額補償100元，納入大額門診補償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門診補償范圍，最多補償500元。

（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補償范圍，具體方案另行制定。

四、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補償結(jié)算程序

（一）住院、轉(zhuǎn)院審批程序

1、參合農(nóng)民可以自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，但必須持患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補償。

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批；在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由縣合管辦審批。轉(zhuǎn)縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批。一般疾病應(yīng)在住（轉(zhuǎn)）的當(dāng)天輸審批手續(xù)，危重急癥病人可先?。ㄞD(zhuǎn)）院，3天內(nèi)補辦審批手續(xù)，逾期不予辦理。

3、外出人員在外地非定點醫(yī)院住院的，必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機構(gòu)及聯(lián)系電話等，經(jīng)核實批準(zhǔn)后方可享受補償，不報告登記或未經(jīng)核實批準(zhǔn)的不予補償。

（二）住院、補償結(jié)算程序

1、補償結(jié)算時限。在縣內(nèi)和開通即時結(jié)報的省市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補償；在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特殊情況（急診轉(zhuǎn)院、死亡）可以10天內(nèi)補辦結(jié)算補償手續(xù)；在未開通即時結(jié)報的省、市定點醫(yī)療機構(gòu)、外地非定點醫(yī)院住院的，出院后1個月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補償。逾期將自動取消，不予補償。

2、補償申報資料。參合農(nóng)民申請補償結(jié)算時，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)（實行“一卡通”后還需提供農(nóng)戶儲蓄結(jié)算賬號）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費用分擔(dān)的相關(guān)材料。保險公司、外地社會（職工）醫(yī)保已結(jié)算補償?shù)模毺峁┙Y(jié)算單和其他符合財會制度的有效復(fù)印件。

3、補償申請辦理人。新農(nóng)合補償由患者本人親自申請辦理，患者本人不能親自申請辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒有兄弟、姐妹的，由村（居）委會負(fù)責(zé)人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書面委托書，并提交代理人身份證及村（居）委會出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料（與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關(guān)系證明材料）。

五、門診統(tǒng)籌補償程序及規(guī)定

（一）門診統(tǒng)籌補償程序

1、小額門診、大額門診補償程序。小額門診、大額門診實行“即付即補”的補償模式。參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點村衛(wèi)生室就診的，在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點村衛(wèi)生室結(jié)算補償，參合農(nóng)民簽字認(rèn)可。

2、特殊門診補償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員申請登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員初審，匯總上報縣合管辦復(fù)核后再結(jié)算補償；特殊情況可以在結(jié)算住院補償時同時辦理。

3、外出人員在外地定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，可以回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員處按規(guī)定申報結(jié)算補償。

（二）門診就診及補償申報資料

1、參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、身份證、戶口簿就診和申報門診補償。

2、申報大額門診、特殊門診補償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗單、檢查報告單等資料原件。

（三）門診統(tǒng)籌補償有關(guān)規(guī)定

1、小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)分級實施。

2、門診統(tǒng)籌基金只能用于支付門診基本醫(yī)療費用，不得返還基金。

3、小額門診、大額門診補償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。

4、參合農(nóng)民可以同時享受住院補償和門診補償。

六、新農(nóng)合補償范圍

新農(nóng)合補償病種、診療項目、藥品范圍按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》執(zhí)行，省規(guī)定需嚴(yán)格控制納入襝的特殊診療項目、特殊藥品由縣合管辦根據(jù)基金運行情況確定。

七、違規(guī)行為處理

新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》（隆政辦發(fā)[2009]4號）和定點醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。

八、本方案從2011年3月1日起執(zhí)行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準(zhǔn)。

第四篇：長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

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長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

第一章 總 則

第一條 根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點有關(guān)工作的通知》、衛(wèi)生部、財政部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號）、陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于鞏固提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則指導(dǎo)意見》（陜政辦發(fā)〔2008〕36號）、陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室《關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕3號）。咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于全市新農(nóng)合運行方案調(diào)整相關(guān)問題的通知》（咸合療組辦發(fā)〔2008〕5號）等文件精神，特制定本實施方案。

第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政

府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟制度。第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則是：

1、與縣域經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力相適應(yīng)；

2、政府引導(dǎo)支持，農(nóng)民自愿參加；

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合并以縣為單位統(tǒng)籌；

4、保障農(nóng)民健康，重點抵御大病風(fēng)險，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧；

5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實行大病統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金相結(jié)合；

6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)管理實行定點醫(yī)院制度；

7、基金使用實行以收定支、收支平衡、適度保障、略有結(jié)余；

8、堅持“公平、公開、服務(wù)、受益” 的運行原則，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第二章 參加對象及其權(quán)利和義務(wù)

第四條 除城鎮(zhèn)職工和居民外，凡戶口在本縣內(nèi)的常住農(nóng)業(yè)人口均可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者享有以下權(quán)利：

1、享受規(guī)定的醫(yī)藥費用補償；

2、享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；

3、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理和使用；

4、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出建議和意見；

5、了解本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策規(guī)定。第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者必須履行以下義務(wù)：

1、以家庭為單位按時足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人承擔(dān)的資金；

2、遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)章制度；

3、積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好醫(yī)療預(yù)防保健工作；

4、檢舉揭發(fā)和抵制各種破壞干擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人和事。

第三章 管理監(jiān)督機構(gòu)及職責(zé)

第七條 成立以縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，縣委、縣政

府主管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生局局長任副主任，縣委辦、政府辦、縣委縣政府督察室、宣傳部、衛(wèi)生局、計劃局、財政局、農(nóng)業(yè)局、民政局、審計局、扶貧辦、計生局、物價局、教育局、廣電局、信用聯(lián)社等部門負(fù)責(zé)同志為成員的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。其職責(zé)是：

1、貫徹落實黨和國家有關(guān)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方針、政策，結(jié)合本縣實際審定推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施；

2、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)；

3、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行中發(fā)生的爭議、糾紛進行調(diào)解、仲裁；

4、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督管理；

5、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦、管理等機構(gòu)的監(jiān)督、指導(dǎo)。第八條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，具體負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理工作。其主要職責(zé)是：

1、合作醫(yī)療管理委員會決策、決定、工作計劃的組織實施，協(xié)調(diào)解決農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中出現(xiàn)的問題；

2、對全縣合作醫(yī)療資金進行宏觀管理；

3、組建醫(yī)療技術(shù)專家組，確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和收費等情況進行監(jiān)管；

4、對醫(yī)療費用報銷情況進行監(jiān)督；

5、對合作醫(yī)療管理人員進行考核和培訓(xùn)；

6、對定點醫(yī)院合作醫(yī)療科工作進行檢查指導(dǎo)；

7、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療政策、制度的起草、咨詢和解釋；

8、提出改進和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的建議，定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報工作開展情況。

第九條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)辦理機構(gòu)，其主要職責(zé)為：

1、合作醫(yī)療政策的宣傳；

2、核發(fā)合作醫(yī)療證；

3、審核就醫(yī)群眾醫(yī)藥費用；

4、報銷和結(jié)算參加合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)藥費用；

5、編制定點醫(yī)療機構(gòu)的資金支付計劃；

6、籌集全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

7、負(fù)責(zé)提出全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的預(yù)決算方案；

8、匯總上報合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)資料的歸檔管理；

9、完成合作醫(yī)療管理委員會及其辦公室安排的其他工作。第十條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療組，其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的困難和問題；

2、開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳咨詢工作；

3、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的個人繳納資金收繳、上解等工作；

4、負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作信息的統(tǒng)計、反饋與報告；

5、監(jiān)督檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展情況，堅持每月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會政務(wù)、村務(wù)公開欄向群眾公布參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用補償情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府確定一名領(lǐng)導(dǎo)分管新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，并確定一名工作人員具體負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)

療工作，業(yè)務(wù)上接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室和經(jīng)辦中心的管理和指導(dǎo)。

第十一條 成立由人大代表、政協(xié)委員及有關(guān)方面負(fù)責(zé)人參加的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對縣、鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)、資金管理和政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督，提出意見和建議。其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作；

2、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況；

3、監(jiān)督檢查衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費用情況；

4、監(jiān)督參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者的就醫(yī)行為；

5、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理、實施方案、規(guī)章制度等提出修改意見；

6、利用公示、舉報、投訴等形式對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)部門實施監(jiān)督。每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民開展一次滿意度調(diào)查；對群眾反映不滿意的醫(yī)療機構(gòu)建議管委會對其限期整改，對整改不力的醫(yī)療機構(gòu)建議管委會取消其定點資格。

第四章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集與管理

第十二條 財政資金來源：中央財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補助40元；省級財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補助22元；市、縣財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口分別每人每年補助7.2元、10.8元。各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)若有調(diào)整時以調(diào)整的補助標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn).第十三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療自籌基金由縣財政和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府共同負(fù)責(zé)籌集?？h財政負(fù)責(zé)落實參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的配套資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民個人應(yīng)繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。

第十四條 農(nóng)民自愿繳納部分以戶為單位每年1次繳清，下一的資金必須在本度的12月31日前繳清。繳費標(biāo)準(zhǔn)全縣統(tǒng)一為每人每年20元。同時，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位由村委會負(fù)責(zé)參合群眾的登記及填寫《合療證》后送縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核，并及時逐戶發(fā)放到參合群眾手中。

第十五條 “五保戶”、特困戶應(yīng)繳納的個人費用(每人每年20元)，由縣民政局認(rèn)定，通過農(nóng)村醫(yī)療救助資金解決，并一次按標(biāo)準(zhǔn)將繳納金額劃撥財政專戶。

鼓勵社會團體和個人資助合作醫(yī)療。

第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金以縣為單位

統(tǒng)一管理使用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行鄉(xiāng)籌縣管制度，專帳管理，專戶儲存，?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁挪作它用；按照國家財務(wù)管理規(guī)定嚴(yán)格管理，實行憑據(jù)承付，定期核算，定期清結(jié)，按季公布，按年審計，帳目公開，接受監(jiān)督；

第十七條 在縣信用聯(lián)社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入、支出和財政專用賬戶，實行合作醫(yī)療基金專戶管理。按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》，嚴(yán)格落實“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的基金封閉式管理辦法。合作醫(yī)療基金支付，必須嚴(yán)格實行由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心編制計劃，由縣財政局、衛(wèi)生局雙印鑒審批，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶劃入基金支出專戶，由支出專戶分別支付定點醫(yī)療機構(gòu)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金列入審計計劃。

第五章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用

第十八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分配比例為大病統(tǒng)籌基金占77－80%，門診統(tǒng)籌基金

占20%，風(fēng)險金占3.0%。風(fēng)險金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭賬戶上的資金，繼續(xù)按原辦法使用，用完為止，但不得強迫、誘導(dǎo)農(nóng)民使用，也不得沖抵下個人參合繳費。從2009年起不再設(shè)立家庭賬戶。

第十九條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金使用范圍：

1、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，符合規(guī)定的藥品費、一般檢查費、化驗費、影像檢查費、手術(shù)費、材料費、普通床位費、綜合處置費等；因外出打工或急診在外地就診住院的醫(yī)藥費。以上二類費用按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和比例補償.2、對特殊慢病非住院實行憑票按比例補償。

3、下列情形不屬于合作醫(yī)療報銷范圍（1）、《用藥目錄》規(guī)定以外的藥品費；

（2）、掛號費、伙食費、營養(yǎng)費、取暖費、空調(diào)費、電冰箱費、水電費、陪護費、輸血費（屬于報銷病種急救用血例外）、救護車費、交通費、會診費、點名手術(shù)附加費、自請護士特護費和超標(biāo)準(zhǔn)床位費；

（3）、高新儀器檢查費，裝配義肢、義齒、義眼、助聽器費，理療設(shè)備費，各種美容、健美及非功能性

整容費，各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用，不孕癥、性病及性功能障礙醫(yī)療費和人流引產(chǎn)住院醫(yī)藥費；

（4）、打架斗毆和吸毒、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、計劃外生育、計劃生育手術(shù)、職業(yè)病、工傷及其他有第三者行為所致的醫(yī)療費用；

（5）、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械的費用，預(yù)防、保健性診療項目（如各種疫苗、預(yù)防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢費、家庭病床的醫(yī)藥費用；

（6）、出國或赴港、澳、臺期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（7）、器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、近視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；

（8）、治療期間，凡與疾病無關(guān)的醫(yī)藥費、處方與診斷不符的藥品費、超范圍的檢查費和無醫(yī)囑的藥品費、治療費、非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費用、病員自購藥品費；

（9）、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)療及保健材料；（10）、其他按規(guī)定不列入我縣合作醫(yī)療基金支付范 圍的住院醫(yī)療費用。

第二十條 農(nóng)民患病住院醫(yī)藥費用補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：

1、對于單病種實行定額付費，具體標(biāo)準(zhǔn)見附表；

2、不屬單病種定額付費的，按省級、市級、縣級二級醫(yī)院、一級醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)置起報點、起付線、報銷比例和最高限額。標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）省級定點醫(yī)院三級醫(yī)院起報點設(shè)置為5000元，省級定點醫(yī)院二級醫(yī)院設(shè)置起報點為3500元，報銷比例為40%。（2）市級定點醫(yī)院三級醫(yī)院（含經(jīng)省物價、衛(wèi)生行政主管部門審批執(zhí)行三級收費標(biāo)準(zhǔn)的二級醫(yī)院）起報點設(shè)置為3500元，二級醫(yī)院起報點設(shè)置為2500元。報銷比例為50%。

在省、市醫(yī)院住院納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付，合作醫(yī)療不予報銷；納入可報銷范圍的費用達到起報點及以上者，全部納入報銷核算范圍。起報點費用為一所定點醫(yī)院的連續(xù)住院(間隔不超7天)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)院間費用不能累計。

小兒科（14周歲及以下）患者，在省、市級定點醫(yī)院住院起報點按上述規(guī)定的60%執(zhí)行。

（3）縣級二級定點醫(yī)院（縣醫(yī)院）起付線為200元/人次，報銷比例為55%；

（4）一級定點醫(yī)院起付線為80元/人次，報銷比例65%;

（５）外出打工及外出參合群眾急診病人住院補償比例為同級醫(yī)院的90%。（６）因病情需要在省、市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合群眾，在縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心登記備案后轉(zhuǎn)院，急診患者可電話登記備案。

3、住院前門診費用

（1）在同一定點醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外）因本病門診診斷檢查并連續(xù)住院治療的患者，其7天內(nèi)的門診檢查費用納入本院住院補償范圍。屬單病種管理的病例，門診檢查費用按35%予以補償。

（2）住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本醫(yī)院同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷性檢查費用列入本院住院補償范圍。

4、新生兒費用補償：新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償。享受時間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀(jì)念冊、紀(jì)念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀(jì)念品等）和預(yù)防保健類的其它費用。

新生兒辦理補償?shù)姆椒ǎ杭覍俪譁?zhǔn)生證、新生兒的出生醫(yī)學(xué)證明、母親合療證，屬縣內(nèi)定點醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補償手續(xù)，在縣外定點醫(yī)院出生的到縣合療經(jīng)辦中心辦理補償手續(xù)。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償費用與參合母親分別結(jié)算。

第二十一條 特殊慢病補償

（一）特殊慢病病種選擇

1、特殊慢病Ι類

（1）、尿毒癥三期腎透析（2）、惡性腫瘤放、化療（3）、各類器官移植后用藥（4）、白血病

2、特殊慢?、蝾悾?）、老慢支

（2）、心腦血管疾病康復(fù)期（3）、糖尿病伴并發(fā)癥（4）、精神病

（二）認(rèn)定程序

特殊慢病按下列程序認(rèn)定并參與補償。

本人申請（附二級及以上醫(yī)院證明、病歷及相關(guān)資料）——村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明—縣合療辦認(rèn)定－鄉(xiāng)村兩級公示－參與補償

（三）補償辦法

特殊慢病實行憑票按比例補助，補助比例為40%。特殊慢病Ι類補償最高限額設(shè)定為4000元，特殊慢?、蝾愌a償最高限額設(shè)定為1000元。凡屬上述特殊慢病須持合療證、身份證（或戶口薄）、處方和有效發(fā)票，于每年11月至12月上旬到新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理補償手續(xù)，逾期不予補償。

第二十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌使用范圍：門診統(tǒng)籌實行“總額預(yù)付，包干使用，公開透明，就診直補”，具體實施辦法另文下發(fā)。

第二十三條 封頂線：參合群眾的住院醫(yī)療各種費用補償比例不受次數(shù)限制，每戶每年住院醫(yī)療費用補償封

頂線為15000元。對達到封頂線的家庭，不再設(shè)定特殊病例的再補償規(guī)定。確有較重醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的，提倡通過貧困醫(yī)療救助政策扶助。

第二十四條 二次補償：

1、原則 住院補償基金內(nèi)結(jié)余超過5%時，進行二次補償。補償對象為獲得住院補助尚未達到封頂線的家庭。

2、程序和方法由縣新型農(nóng)村合療經(jīng)辦中心提出費用測算結(jié)果及具體方案，經(jīng)縣合療辦同意后，報市級合療辦批準(zhǔn)，并向省合療辦備案后執(zhí)行。方案要對二次補償?shù)膶ο蟆?biāo)準(zhǔn)、資金做具體規(guī)定。補償結(jié)果要進行村級公示。

第二十五條 健康體檢管理

1、補償金來源：

當(dāng)門診補償金內(nèi)出現(xiàn)沉淀時，可根據(jù)累計情況用于參合人員健康體檢，建立健康檔案。

2、原則、程序：

健康體檢提倡針對特殊人群進行健康體檢或篩查，提倡一個家庭選一位代表參加的辦法。

健康體檢由縣合療經(jīng)辦中心提出具體方案，按規(guī)定程序報批、備案后方可執(zhí)行。健康體檢方案要求明確體檢對象、體檢范圍、檢查項目、資金預(yù)算等有關(guān)內(nèi)容。

縣合療經(jīng)辦中心按照批準(zhǔn)的健康體檢方案選擇轄區(qū)內(nèi)具備體檢資格和能力的新農(nóng)合定點醫(yī)院實施。方案執(zhí)行要有質(zhì)量控制辦法和結(jié)果驗收報告。對所有健康體檢資料要妥善保管，以備查驗。健康體檢資金不得預(yù)撥各承擔(dān)體檢任務(wù)的單位，健康體檢結(jié)束后按照提供體檢單位的服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合驗收結(jié)果一次撥付。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免或優(yōu)惠。

第六章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院的管理

第二十六條 農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)的確定，采取擇優(yōu)選取，省、市定點醫(yī)院按省市合療辦確定的定點醫(yī)院執(zhí)行?？h級定點醫(yī)院由縣合療辦確定并簽訂協(xié)議。各級定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，對定點醫(yī)院住院參合患者實行動態(tài)監(jiān)測。各定點醫(yī)院對合作醫(yī)療工作的宣傳、公示，門診、住院參合患者醫(yī)藥費的報銷、“直通車”、“單病種”執(zhí)行情況、藥品價格、服務(wù)質(zhì)量等項工作開展納入監(jiān)測范圍，并作為考核的依據(jù)。

第二十七條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后住院，由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情和診療常規(guī)確定。

第二十八條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后，有自由選擇定點醫(yī)院的權(quán)利。在縣境內(nèi)原則上采取自愿、就近選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，縣內(nèi)就診住院不報縣合療經(jīng)辦機構(gòu)備案。因病情需要轉(zhuǎn)往縣以上定點醫(yī)院診療的患者，實行由患者或家屬在轉(zhuǎn)院前到縣合療經(jīng)辦中心登記備案制度。第二十九條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民外出打工或急診在外地需住院治療的，要在住院期間向本縣合療經(jīng)辦中心電話報告登記備案。出院后憑合作醫(yī)療證、住院病歷復(fù)印件（加蓋就診醫(yī)院公章）、診斷證明、醫(yī)院住院費用發(fā)票、費用清單、打工單位證明等經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心按規(guī)定審核后方可補償。

第三十條 實行住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則另行制訂。各定點醫(yī)院要從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥，杜絕亂開單。自費藥品不超過藥品總費用的10%。大型設(shè)備檢查陽性率要達到75％以上；二級醫(yī)院平均每天每床費用不高于180元，平均住院日不超過10天；一級甲等醫(yī)院平均每天每床費用不高于90元，平均住院日不超過8天；鄉(xiāng)衛(wèi)生院平均每天每床費用不高于80元，平均住院日不超過7天。病人出院時帶藥一般不超過3天用量，慢性病最多不超過7天用量。三級定點醫(yī)院的藥品費用不超過醫(yī)療總費用的38%。二級不超過45%。一級醫(yī)院也要嚴(yán)格控制比例。自費藥品費用、大型設(shè)備檢查陽性率每超過規(guī)定1個百分點扣定點醫(yī)療機構(gòu)補償費用1個百分點，自費藥品費用超過10％部分的費用由所在醫(yī)院負(fù)擔(dān)，并由定點醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人返還患者。

第七章 補償管理

第三十一條 各級定點醫(yī)院住院醫(yī)藥費用補償實行“直通車”，屬單病種定額包干管理范圍的疾病，住院時參合農(nóng)民只交個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，補助部分待患者出院后由定點醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算；屬非單病種按比例補償范圍的疾病，住院費用先由本人墊付，待辦理出院手續(xù)時由定點醫(yī)療機構(gòu)審核后直接報銷，按月由定點醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算。所有醫(yī)療費用的結(jié)算都執(zhí)行“二審制”，定點醫(yī)院審核的由縣經(jīng)辦中心復(fù)審，縣合療辦隨機抽審。然后由縣合作醫(yī)療經(jīng)辦中心根據(jù)當(dāng)月抽查審核結(jié)果，按照有關(guān)程序撥付定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的資金。第三十二條 參加商業(yè)醫(yī)療保險等保障同時又參加新農(nóng)合的農(nóng)民因病住院既可享受商業(yè)醫(yī)療保險報銷，同時也可享受合療政策報銷，住院醫(yī)療費用發(fā)票及相關(guān)資料原件交商業(yè)保險部門。合療報銷時，可憑復(fù)印件核報，經(jīng)辦人員需標(biāo)明原件去向。

第三十三條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級以上尚未開通“直通車”的定點醫(yī)院、外出打工或急診在縣境外非定點住院的，住院醫(yī)藥費用全部由患者先行墊付，出院后在兩月內(nèi)，將相關(guān)資料報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，按規(guī)定進行審核，然后在指定地點領(lǐng)取補償。

第三十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍等必須公開、公正、透明，實行公示制度，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員必須按規(guī)定辦理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第三十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院補償必須的材料：

1、合作醫(yī)療證和本人身份證明材料。

2、住院診斷證明原件，屬住院分娩的須提交有效的準(zhǔn)生證明和新生兒出生醫(yī)學(xué)證明書復(fù)印件。

3、在縣境內(nèi)住院治療的提供完整的住院病歷原件(經(jīng)辦機構(gòu)審查后退回)，在縣境外住院治療的須提供住院病歷復(fù)印件。

4、住院醫(yī)藥費用的正式票據(jù)及費用清單。

5、外出打工農(nóng)民需提供打工單位證明，急診入院的需提供急診入院診斷證明。

第三十六條 參合患者出院后不按規(guī)定時限辦理醫(yī)藥費用補償手續(xù)，視為自動放棄，不再從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支付。

第三十七條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費用。

第八章 附則

第三十八條 本方案自2008年7月1日起執(zhí)行，原《長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》（長政發(fā)[2007]6號）與本方案相應(yīng)內(nèi)容不一致的以本方案為準(zhǔn)。

第三十九條 本辦法由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

第一章

總

則

第一條

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、中醫(yī)藥局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）和“云南省2009年第三期新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理培訓(xùn)會議”精

神及《臨滄市合管辦關(guān)于2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案修訂的指導(dǎo)意見》（臨合管辦發(fā)〔2009〕14號）要求，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

第二條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條

新農(nóng)合堅持“政府組織引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加、互助共濟、大病統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、便民利民、公平公正、民主監(jiān)督”的原則。

第四條

通過新農(nóng)合制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹立風(fēng)險共擔(dān)、互助共濟意識，達到減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)的目的。

第五條

通過廣泛深入的宣傳動員和政府的組織引導(dǎo)，使全縣新農(nóng)合覆蓋率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位均達100%，覆蓋人口以縣為單位達95%以上，實現(xiàn)“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)、疑難重病不出縣”的目標(biāo)。

第二章 組織機構(gòu)及職責(zé)

第六條

成立由縣人民政府縣長任主任，分管副縣長任常務(wù)副主任，發(fā)改、人事、監(jiān)察、審計、衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、公安、扶貧、計生、教育、勞保、廣電、食藥監(jiān)局、殘聯(lián)等部門主要負(fù)責(zé)人和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)及參合農(nóng)民代表組成的××縣新農(nóng)合管理委員會（以下簡稱“縣合管委”），具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作。縣合管委下設(shè)新農(nóng)合管理辦公室（以下簡稱“縣合管辦”）在縣衛(wèi)生局，為新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，由縣衛(wèi)生局局長任縣合管辦主任。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要成立相應(yīng)的新農(nóng)合組織機構(gòu)，各村（居）民委員會也要成立新農(nóng)合管理小組。

第七條

縣合管委內(nèi)設(shè)督查辦公室，由縣監(jiān)察局局長任辦公室主任。具體負(fù)責(zé)監(jiān)督全縣新農(nóng)合相關(guān)政策的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污、擠占、挪用、截留、套取新農(nóng)合基金的單位和人員。

第三章

參合對象權(quán)利和義務(wù)

第八條

戶口在本縣內(nèi)的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民）、因城市和小城鎮(zhèn)建設(shè)征用土地后的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員（但已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人除外），均可以戶為單位參加新農(nóng)合。

第九條

參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民享有規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用補償及對新農(nóng)合進行監(jiān)督的權(quán)利。

第十條

參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，有按期繳納新農(nóng)合基金和遵守各項新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)。

第十一條

因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村委會應(yīng)在30日內(nèi)報告所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦在接到報告之日起7日內(nèi)到縣合管辦辦理注銷手續(xù)。

第四章

基金籌集

第十二條

2010年新農(nóng)合基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為人均140元，即由中央財政補助60元/人，省級財政補助60元/人，個人繳納20元組成。

第十三條

民政資助對象和計生資助對象基金籌集

（一）民政資助對象：農(nóng)村低保戶、五保戶供養(yǎng)對象和邊境一線邊民由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)統(tǒng)計上報縣民政局，由縣民政局核定審批人數(shù)，啟動貧困醫(yī)療救助金直接劃撥到新農(nóng)合財政專戶解決個人繳納部分。

（二）計生資助對象：經(jīng)計生部門核準(zhǔn)后的農(nóng)村獨生子女父母、不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農(nóng)村夫妻參合個人繳費，由縣計生局按照相關(guān)規(guī)定代其繳納個人繳費部分。

已符合民政部門資助對象的，并得到全額資助的計生資助對象以民政資助為準(zhǔn)，不再重復(fù)享受。

第十四條社會各有關(guān)組織和團體對新農(nóng)合的資助經(jīng)費用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補償；經(jīng)濟條件較好的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，經(jīng)村民大會討論同意，可以由集體為參合農(nóng)民繳納自籌部分。除民政部門、企業(yè)和社會團體為特定人群資助參合資金外，不得有任何其他形式的代墊、代繳，嚴(yán)禁虛報參合人數(shù)。

第十五條

新農(nóng)合基金籌集時間為每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期補繳合作醫(yī)療基金，也不能返還已繳納的合作醫(yī)療基金。

第五章 基金管理

第十六條 全縣新農(nóng)合基金由縣合管辦統(tǒng)一管理，選擇當(dāng)?shù)厣虡I(yè)銀行設(shè)立基金專戶，實行專戶管理、封閉運行、?？顚Ｓ谩⑹罩胶?、超支不補、結(jié)余轉(zhuǎn)用、利息滾存。

第十七條

縣合管辦負(fù)責(zé)審核匯總補償醫(yī)藥費用，報財政部門復(fù)核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)的銀行賬戶，做到?？顚Ｓ茫魏尾块T和個人不得擠占或挪用。

第十八條

縣合管辦要建立健全新農(nóng)合醫(yī)療基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計、審計制度，嚴(yán)格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序?？h財政局要保證及時足額

支付新農(nóng)合基金。

第六章基金分配與使用

第十九條

基金的使用遵循以“大病補償為主，兼顧廣泛受益、以收定支、量入為出、略有節(jié)余”的原則。新農(nóng)合基金只能用于因發(fā)生自然疾病或無責(zé)任人的意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、常規(guī)檢查費、處置救治費等補助。

第二十本文來源：公務(wù)員在線 http://004km.cn條

新農(nóng)合基金實行門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌模式，并設(shè)立醫(yī)療基金和風(fēng)險基金。

（一）醫(yī)療基金分為門診基金和住院基金。門診基金實行“門診統(tǒng)籌”模式，占總額的35%，縣、鄉(xiāng)、村兩級實行現(xiàn)場減免；住院基金實行“住院統(tǒng)籌”模式，占總額的65%。為方便群眾，縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)實行現(xiàn)場減免；縣外住院費用由本人墊支，經(jīng)縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后在縣人民醫(yī)院報銷窗口或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌現(xiàn)補償費用。

（二）風(fēng)險基金按籌資基金總額中提取3-5%，統(tǒng)一上繳市財政社會保障基金專戶管理。風(fēng)險基金提取總額達到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提?。ㄈ缒郴鸾Y(jié)余較大，可一次性提足10%）。出現(xiàn)因人為不可抗拒的因素，導(dǎo)致當(dāng)年病人數(shù)異常增加等原因，使得合作醫(yī)療基金入不敷出時才可動用風(fēng)險基金。

第二十一條

報銷補償規(guī)定：

（一）普通門診補償比例：在新農(nóng)合減免范圍內(nèi)，鄉(xiāng)、村兩級門診每次按處方值的45%補償；縣級門診輔助檢查按總費用的30%補償。村衛(wèi)生室月門診平均處方值不超過25元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院月門診平均處方值不超過35元，縣級門診輔助檢查平均值不超過90元。每人每年累計最高補助限額（封頂線）為200元，且不設(shè)起付線。

（二）慢性病門診費用補償比例：慢性病人的門診用藥僅限于《基本用藥目錄》內(nèi)的原發(fā)病用藥，對符合規(guī)定的慢性病門診費用按50%報銷補償，縣級就診輔助檢查按30%報銷補償，全年最高補償限額（封頂線）為2000元；對無能力住院治療又必須長期服藥的精神病人，納入精神病家庭治療管理，所發(fā)生的費用按照60%的比例進行補償，每人每年最高補償額為3000元。以上補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場減免，補償資金從門診統(tǒng)籌基金中支付；符合住院條件的慢性病，則按住院補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）大病住院補償比例：鄉(xiāng)級80%、縣級65%、市級50%、省級40%，住院次均費用不得超出上年同期的2%；起付線為鄉(xiāng)級100元、縣級200元、市級300元、省級600元；封頂線為每人每年3萬元（以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實際獲得住院補償金額累計計算）。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計算其中最高一次起付線；對持有相關(guān)證明的殘疾人、五保戶、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，取消起付線，直接按正常補償比例給予補償。

第二十二條

參合孕產(chǎn)婦住院分娩：在嚴(yán)格限價的前提下，正常單胎順產(chǎn)住院分娩每例一次性定額補助400元。難產(chǎn)、手術(shù)剖宮產(chǎn)每次補償按單病種定額付費執(zhí)行。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補償規(guī)定（不再享受定額補助）。特困、貧困孕產(chǎn)婦可申請醫(yī)療救助給予二次補助（具體由民政部門根據(jù)相關(guān)救助制度予以辦理）。

第二十三條

其他補償規(guī)定：

（一）為保障外出農(nóng)民工及經(jīng)商、讀書等對象的切身利益，對在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按同級醫(yī)療機構(gòu)進行補償。

（二）對到?jīng)]有列入定點醫(yī)療機構(gòu)，但又屬于特殊的專科醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用，按同級醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進行核銷；對未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批（自行）到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，則按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進行補償；對自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的一切費用原則上不予補償。

（三）到臨滄市三院（精神病院）住院的精神病人和臨滄市婦幼保健院分娩的孕產(chǎn)婦，醫(yī)院只能按縣級醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)對患者進行收費，縣農(nóng)合辦將按縣級醫(yī)療機構(gòu)補償比例對其進行補償。

（四）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，《基本藥品目錄》外的藥物，一律不得納入或變相納入補償范圍，目錄外用藥費用占總藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級（或二級醫(yī)院）不得超過10%。

（五）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他人責(zé)任，則納入相關(guān)補償范圍（不含不予支付的項目），比照相關(guān)補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他人責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費用，則不予報銷補償。具體辦法參照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害住院補償暫行辦法》執(zhí)行。

（六）既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院，享有與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民等同的補償待遇?；颊呖梢詰{“住院醫(yī)藥費用發(fā)票”和“醫(yī)院費用清單”、“出院小結(jié)”或“出院證”等復(fù)印件和“相關(guān)部門證明”（在校學(xué)生憑學(xué)校證明或?qū)W生證、外出務(wù)工憑用工單位或村委會證明）、“保險公司結(jié)報單據(jù)”等材料到縣合管辦辦理規(guī)定內(nèi)的補償費用，但保險公司與縣合管辦雙方補償?shù)馁M用總額不得超過被補償人的醫(yī)療費用總額。

（七）當(dāng)年出生的新生兒，如其父母愿意繳納次年全家人員參合費的，從出生之日起可隨父母一起享受當(dāng)年補償待遇。

（八）參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費用一并計算；建立定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者“入出院報告制度”，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治住院患者，必須在2日內(nèi)向縣、鄉(xiāng)合管辦報告，并經(jīng)合管辦核實，未經(jīng)核實的住院病人醫(yī)藥費，縣合管辦在審核報賬時一律不予報銷。

第二十四條

轉(zhuǎn)診規(guī)定：

（一）為滿足參合群眾就醫(yī)需求，參合農(nóng)民在市內(nèi)住院的不需辦理轉(zhuǎn)診證明，可自主選擇當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；在市外住院的則必須辦理轉(zhuǎn)診證明，否則不予報銷一切費用。但因在市外務(wù)工、讀書、經(jīng)商、探親等參合農(nóng)民因生病需要住院治療的，原則上可選擇當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（二）實行市外相鄰縣住院費用補償政策，即勐捧鎮(zhèn)忙耿村委會、丫口村委會的參合農(nóng)民到龍陵縣勐糯鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，可享受縣域內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例，且不視為轉(zhuǎn)診。

第二十五條

下列費用不納入新農(nóng)合基金中報銷：

（一）醫(yī)療服務(wù)項目類

1.計劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，或其它非基本醫(yī)療費用。

2.就診車旅費、急救車費、會診費（經(jīng)申請批準(zhǔn)的住院遠程醫(yī)療會診費除外）及醫(yī)療保險費等。

3.住院期間的陪床費、本人要求享受的特殊病房、特殊護理費、特殊檢查費及手術(shù)病人安全保險費；自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。

4.首次到非定點醫(yī)療機構(gòu)診治屬補償范圍10%的費用、對二次再到非定點醫(yī)療機構(gòu)診治及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診發(fā)生的一切費用、未按規(guī)定辦理的300元以上“特殊材料”及“血液及血制品”使用審批手續(xù)所發(fā)生的一切費用，未執(zhí)行住院患者入、出院報告制度發(fā)生的一切費用。

5.未經(jīng)物價、衛(wèi)生、財政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)自定收費項目和擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用。

6.各種超過130元單項基本常規(guī)輔助檢查未經(jīng)患者知情同意、醫(yī)療機構(gòu)審批所發(fā)生的一切費用。

7.超出省、市、縣合管辦規(guī)定補償標(biāo)準(zhǔn)的一切費用；超出規(guī)定的門診次均費用（縣級檢查平均值不得超出90元、鄉(xiāng)級門診不得超出35元、村級門診不得超出25元）和住院次均費用（不得超出上年同期的2%）。

8.應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

9.縣外發(fā)生的一切門診費用。

（二）非疾病治療項目

1.各種美容、整形、健美手術(shù)、鑲牙醫(yī)藥費用及使用整形、健美器具等。

2.各種減肥、增胖、增高等項目。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

4.責(zé)任意外傷害（交通肇事、打架斗毆、酒后致傷、醫(yī)療事故、自殺自殘、有主動物致傷等）、責(zé)任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治療、功能恢復(fù)性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導(dǎo)致的醫(yī)藥費。

5.婚檢、計劃生育手術(shù)；違反計劃生育規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。

6.法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費。

第二十六條

參合農(nóng)民醫(yī)療補償費用結(jié)算辦法：

（一）參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的各種補償費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，現(xiàn)場直接補償給參合患者。

（二）參合農(nóng)民到縣外就診住院的，先由參合人員自己墊付住院費用；出院后，須在3個月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口本、轉(zhuǎn)院證明、出院小結(jié)或出院證明、費用發(fā)票、治療費用清單到戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或縣合管辦審核后進行核銷補償；超出3個月后申請住院補償?shù)?，原則上不予補償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報銷材料不全需補充或自然災(zāi)害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

第二十七條

定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)為參合患者所墊付的各種補償費用，按照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)補償資金申報材料暫行規(guī)定》備齊報銷材料后當(dāng)月與縣合管辦進行一次性結(jié)算補償，縣合管辦經(jīng)復(fù)核無誤后于次月15日前將資金撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每個月到縣合管辦結(jié)算一次，當(dāng)年費用必須在當(dāng)內(nèi)結(jié)清。因定點醫(yī)療機構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)和未及時上報所造成的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。

第七章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第二十八條

定點醫(yī)療機構(gòu)的確定以方便農(nóng)民就診，技術(shù)、功能合理，機構(gòu)屬性平等為基本原則。

第二十九條

定點醫(yī)療機構(gòu)需具備的條件：

（一）全縣范圍內(nèi)具有合法的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，及與醫(yī)療機構(gòu)工作相關(guān)的專項醫(yī)療技術(shù)許可證和人員技術(shù)合格證。

（二）遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度，業(yè)務(wù)管理規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，社會評價好。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，執(zhí)行新農(nóng)合的有關(guān)政策規(guī)定，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行與新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議。

（四）建立健全與新農(nóng)合相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員；縣級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。

第三十條

定點醫(yī)療機構(gòu)的確定原則上采用“發(fā)布公告、自愿申報、組織專家進行評估、簽訂協(xié)議、文件確認(rèn)、動態(tài)管理”等程序。

第三十一條

定點醫(yī)療機構(gòu)的管理：

新農(nóng)合門診定點醫(yī)療機構(gòu)是全縣74個村衛(wèi)生室、7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、宏達中醫(yī)院；住院定點醫(yī)療機構(gòu)是縣內(nèi)為7個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣宏達中醫(yī)院；縣外為鄉(xiāng)級以上非營利性的當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，其中精神病人定點在臨滄市精神病醫(yī)院（市三院）。

（二）縣合管辦要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、審核與費用控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，實行協(xié)議管理及年檢制度。

（三）縣內(nèi)的各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強人員、房屋、設(shè)備的建設(shè)與管理，不斷提高診療水平，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)診療規(guī)范，不得亂開藥，濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)等。

（四）縣內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品流通體制改革實施方案》，切實做到縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)藥品“同藥、同質(zhì)、同價”，保證用藥安全。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料，對參合人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。

（六）定點醫(yī)療機構(gòu)要免費如實為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書、醫(yī)藥費用清單、出院證和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)報銷證明材料；嚴(yán)禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督機構(gòu)、有關(guān)職能部門和群眾的監(jiān)督，有損害參合農(nóng)民權(quán)益的，參合農(nóng)民可向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦和縣合管辦投訴、舉報。

第八章

考核與獎懲

第三十二條

縣合管委負(fù)責(zé)對全縣新農(nóng)合工作進行考核，對新農(nóng)合工作做出突出貢獻的單位和個人由縣政府予以表彰。

第三十三條新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強財務(wù)管理，接受衛(wèi)生行政部門和財政部門監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對新農(nóng)合基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，對主管負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

（一）擅自提高或降低報銷范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)的。

（二）侵占、挪用、貪污、不及時撥付新農(nóng)合基金的。

（三）管理不善，造成新農(nóng)合基金嚴(yán)重虧空的。

（四）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，責(zé)令限期整改，追回經(jīng)濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關(guān)人員給予行政處分和經(jīng)濟處罰；屬醫(yī)務(wù)人員個人行為的，取消其新農(nóng)合處方權(quán)，由縣衛(wèi)生行政部門按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其相關(guān)法律法規(guī)進行查處。

（一）對新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常運行的。

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的。

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的。

（四）醫(yī)務(wù)人員不驗證、登記而診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的。

（五）違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量用藥，開過時、超前日期處方的或不按規(guī)定開出院帶藥處方的。

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的。

（七）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍診療服務(wù)項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生醫(yī)療費用的。

（八）采用偽造假病歷、假醫(yī)囑、假處方、濫開發(fā)票等手段套取新農(nóng)合基金的。

（九）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十五條

新農(nóng)合參與者有下列行為之一的，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)藥費用外，視情節(jié)輕重，給予批評、暫停當(dāng)年新農(nóng)合補償?shù)忍幏?；?gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

（一）將本人的合作醫(yī)療證借給他人就診或盜用他人合作醫(yī)療證的，一經(jīng)查獲，立即沒收合作醫(yī)療證，在本年內(nèi)不得再享受減免。

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合補償基金的。

（三）私自涂改醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的。

（四）利用新農(nóng)合在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的。

（五）門診和住院費用虛報、重報的。

（六）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

第三十六條

各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)管理人員不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假發(fā)票、假證明或挪用、套用、占用新農(nóng)合基金行為者，將視情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的取消鄉(xiāng)村醫(yī)生資格；屬國家工作人員違紀(jì)的，根據(jù)情節(jié)輕重予以查處；觸犯法律的，移交司法機關(guān)處理。

第九章 附 則

第三十七條

本方案自2010年1月1日起執(zhí)行至2010年12月31日結(jié)束。2009印發(fā)的實施方案自行廢止。

第三十八條

本方案由××縣新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)解釋。