第一篇：顱腦疾病病人的護(hù)理_教案（大全）

第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

【教學(xué)目的與要求】

1、了解顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機(jī)制。

2、熟悉顱內(nèi)壓增高主要身體狀況。

3、掌握顱內(nèi)壓增高病人主要的護(hù)理措施?！窘虒W(xué)過(guò)程】

一、清點(diǎn)人數(shù)。二．復(fù)習(xí)導(dǎo)入新課

教師提問(wèn)，指名學(xué)生回答

（1）顱內(nèi)壓增高的原因：腦腫瘤、腦損傷、顱內(nèi)血腫、腦膿腫、腦水腫、先天性畸形。（2）顱內(nèi)壓增高的病理機(jī)制：（3）身心狀況：

1、頭痛：最早最主要的癥狀。

2、嘔吐，呈噴射狀。

3、視神經(jīng)乳頭水腫。

頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫合稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”

4、進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏睡、昏迷。

5、生命體征變化：血壓增高、脈搏慢而有力、呼吸深慢，即“二慢一高”，稱為庫(kù)欣反應(yīng)。

6、腦疝：小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。我們學(xué)習(xí)了顱內(nèi)壓增高的身體狀況表現(xiàn)，當(dāng)面對(duì)顱內(nèi)壓增高病人時(shí)，我們?nèi)绾巫o(hù)理呢？今天我們一起來(lái)對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理。（師板書(shū)課題：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理）

三、教學(xué)新課 1.教學(xué)護(hù)理診斷。

接下來(lái)我們通過(guò)一個(gè)案例來(lái)分析該病人可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題。（教師出示案例）

⑴潛在的并發(fā)癥

腦疝

⑵清理呼吸道無(wú)效

與意識(shí)障礙有關(guān)

⑶有誤吸的危險(xiǎn)

與吞咽困難、意識(shí)障礙有關(guān) ⑷疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

⑸有體液不足的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期不能進(jìn)食、嘔吐、用脫水劑有關(guān) ⑹營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與頻繁嘔吐、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等有關(guān) ⑺有外傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān) 2.教學(xué)護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理：（1）體位：床頭抬高15度—30度的斜坡臥位

（2）清理呼吸道并吸氧。

（3）控制液體入量。成人每日輸液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml

（4）控制高熱，給予有效的降溫措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑采取冬眠低溫療法。

（二）病情觀察：

觀察病人的意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體變化。

（三）治療配合：

1.控制腦水腫，采用脫水治〔療20%的甘露醇250ml（15—20分鐘內(nèi)輸入）、呋塞米〕 2.激素應(yīng)用（地塞米松）

3.冬眠低溫治療

⑴使用冬眠藥物之前可使用鎮(zhèn)靜劑

⑵冬眠藥物使用30分鐘后再加用物理降溫 ⑶降溫以肛溫32℃—34℃較為適合

⑷停止冬眠療法，應(yīng)先停物理降溫，再停冬眠藥物

4.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理：安靜臥床休息，保持呼吸道通暢，控制癲癇發(fā)作（巴比妥類藥物治療）。學(xué)習(xí)課本案例，引出腦疝。5.腦疝的急救與護(hù)理：（1）快速靜脈輸入脫水劑和利尿劑。

⑵保持呼吸通暢，給氧。⑶可急癥行手術(shù)治療。

6.腦室引流的護(hù)理

⑴注意引流管的連接和位置。⑵注意引流速度，日引流量。⑶保持引流管通暢。

⑷觀察并記錄腦脊液的顏色，形狀及量。引流一般不超過(guò)5—7天，開(kāi)顱手術(shù)后不超過(guò)3—4天。﹙5﹚拔管要求

（四）心理護(hù)理

（五）健康指導(dǎo)

四．小結(jié)本節(jié)課所學(xué)內(nèi)容及作業(yè) 自學(xué)課本中（顱內(nèi)壓的檢測(cè)）

第二篇：外科護(hù)理學(xué)第十章顱腦外科疾病病人的護(hù)理

… ○ … … … … 題 … … … … 答 ：…名姓… … … 要 … … … … 不 ：…號(hào)證…考…準(zhǔn)… 內(nèi) … … … … ：線級(jí)…班… … … 封 … … … …系：密業(yè)…?！?…○……… 第十章顱腦外科疾病病人的護(hù)理

(一)A1型題

1.顱內(nèi)壓增高的早期，生命體征改變表現(xiàn)為

A.體溫高、呼吸快、血壓升高 B.呼吸急促、脈促、血壓降低

C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小 D.、脈搏快 E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高 2.格拉斯哥昏迷計(jì)分法的依據(jù)是

A.生命體征、感覺(jué) B.瞳孔、反射、感覺(jué) C.頭痛、嘔吐、視神經(jīng) D.睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng) E.感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言 3.小腦幕切跡疝的瞳孔變化特點(diǎn)是

A.傷后一側(cè)瞳孔立即散大 B.雙側(cè)瞳孔不等圓 C.雙側(cè)瞳孔大小多變 D.雙側(cè)瞳孔散大 E.一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 4.易并發(fā)休克和勁椎損傷的是

A.頭皮裂傷 B.頭皮下血腫 C.頭皮撕脫傷 D.骨膜下血腫 E.帽狀腱膜下血腫 5.診斷顱底骨折的主要依據(jù)是

A.眼瞼青紫 B.球結(jié)膜下出血 C.腦脊液漏 D.而后皮下瘀斑 E.腦神經(jīng)損傷的癥狀

6.顱底骨折病人右側(cè)耳道流腦脊液，應(yīng)取的體位是

A.中凹位 B.俯臥位 C.平臥位 D.右側(cè)臥位 E.左側(cè)臥位 7.腦外傷病人太高床頭15°—30°的目的是

A.減輕腦水腫 B.預(yù)防肺部并發(fā)癥 C.防止嘔吐誤吸，利于進(jìn)食 D.改善呼吸狀態(tài) E.減輕頭痛

8.腦水腫進(jìn)行脫水治療的常用藥物是

A.速尿 B.地塞米松 C.氫化可的松 D.20%額甘露醇 E.50%的葡萄糖液 9.腦震蕩的處理原則

A.脫水療法 B.對(duì)癥處理 C.急診手術(shù) D.防治休克 E.暫不處理 10.腦震蕩的病理特點(diǎn)

A.無(wú)明顯器質(zhì)性損害 B.腦皮質(zhì)散在出血點(diǎn) C.腦組織有局灶壞死 D.軟腦膜撕裂出血 E.腦內(nèi)形成血腫

（二）、A2型題

11、腦外傷病人，18歲。查體時(shí)對(duì)刺痛能睜眼，并有肢體屈曲，回答問(wèn)題時(shí)含混不清，該病人的意識(shí)狀態(tài)用格拉斯哥昏迷計(jì)分法為

A.6分 B.7分 C.8分 D.9分 E.10分

12、病人男性，30歲。車(chē)禍中頭部受撞擊，昏迷2小時(shí)，躁動(dòng)不安，曾嘔吐2次，呈噴射性。錯(cuò)誤的處理是

A、抬高床頭1530cm B、給予吸氧 C、保持呼吸道通暢 D、甘露醇快速滴注 E、肌內(nèi)注射嗎啡

13、女性病人，41歲。頭部外傷后昏迷約20分鐘，蘇醒2小時(shí)候再次昏迷，首先考慮

A、急性硬腦膜外血腫 B、急性硬腦膜下血腫 C、急性腦內(nèi)血腫 D、急性帽狀腱膜下血腫 E、顱骨骨膜下血腫

14、男性病人，24歲。因腦外傷后昏迷不醒，但壓迫眶上神經(jīng)時(shí)有皺眉反應(yīng)，其意識(shí)障礙程度為

A、嗜睡 B、淺昏迷 C、深昏迷 D、神志淡漠 E、反應(yīng)遲鈍

15、病人男性，20歲，建筑工人，自手腳架上跌下，頭側(cè)面撞擊于磚塊上，乳突血腫，右耳流出血性液體，聽(tīng)力降低明顯。首先應(yīng)考慮為

A、顱中窩骨折 B、軟組織挫傷 C、鼓膜穿通傷 D、腦震蕩 E、挫傷

16、女性病人，30歲，頭部受傷3小時(shí)入院。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)呼喚有睜眼反應(yīng)，能躲避刺痛，但回答問(wèn)題錯(cuò)誤。眼眶青紫，球結(jié)膜下瘀斑，鼻腔有血性腦脊液流出。該病人為

A、無(wú)昏迷，顱前窩骨折 B、淺昏迷，顱中窩骨折 C、深昏迷，顱后窩骨折D、無(wú)昏迷，顱蓋骨骨折 E、淺昏迷，面部挫傷

17、女性病人，20。發(fā)熱，頭痛，嘔吐3天。發(fā)病初有鼻唇溝部癤受擠壓的病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：周?chē)准?xì)胞12×10的9次方/L,中性粒細(xì)胞比例0.76.為明確診斷必做的檢查是

A、頭顱X線平片 B、頭顱超聲波檢查 C、頭顱CT D、腦血管造影 E、腦脊液檢查

18、病人女性，40歲，腦外傷后劇烈頭痛，咳嗽后突然呼吸停止，病人最可能出現(xiàn)了 A、小腦幕切跡疝 B、枕骨大孔疝 C、大腦鐮下疝 D、腦干缺血 E、腦血管意外

（三）A3型題

病人女性，24歲。不小心墜樓跌傷頭部，訴頭痛，頭昏。檢查生命體征正常，右耳流血性液體，嘴角向左側(cè)歪，有聽(tīng)力障礙。

19、首先考慮的診斷是

A、顱蓋骨折 B、顱前窩骨折 C、顱中窩骨折 D、顱后窩骨折 E、腦內(nèi)血腫 20、損傷的顱神經(jīng)是

A、嗅神經(jīng)，面神經(jīng) B、聽(tīng)神經(jīng)，視神經(jīng)

C、外展神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng) D、面神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng) E、動(dòng)眼神經(jīng)

21、該病人的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是

A、抬高床頭1530° B、觀察瞳孔和生命體征 C、用無(wú)菌鹽水沖洗耳道 D、避免咳嗽，打噴嚏 E、按時(shí)使用抗生素

病人男性，因不慎從二樓陽(yáng)臺(tái)墜落，頭部著地，當(dāng)即昏迷，約25分鐘后被120救護(hù)車(chē)送入院，此時(shí)病人蘇醒，自訴頭痛，隨后嘔吐2次，查體右側(cè)外耳道有血性液體流出，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射存在，肢體活動(dòng)尚可。入院1小時(shí)后，頭痛，惡心，嘔吐加重，進(jìn)而昏迷，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射差，左側(cè)肢體癱瘓、腱反射亢進(jìn)，把賓斯基征陽(yáng)性。

22、該患者的主要病變是

A、腦震蕩及顱底骨折、腦脊液耳漏 B、顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝 C、腦挫裂傷、顱內(nèi)高壓 D、顱底骨折硬腦膜外血腫 E、腦干損傷及顱內(nèi)高壓

23、對(duì)該病人應(yīng)采取的主要救助措施應(yīng)是

A、保持呼吸道通暢 B、脫水療法 C、正確處理腦脊液漏 D、嚴(yán)密觀察瞳孔及生命體征變化 E、緊急手術(shù)

24、對(duì)該病人施行的下列護(hù)理措施中，錯(cuò)誤的是

A、注意觀察瞳孔及生命體征變化 B、預(yù)防感染并注射TAT C、禁食并常規(guī)補(bǔ)液量 D、取頭高位 E、昏迷常規(guī)護(hù)理(四)A4型題

病人男性，65歲。有高血壓病史22年，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、左側(cè)上下肢癱瘓，隨機(jī)意識(shí)喪失，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，瞼下垂，血壓187/120mmHg，呼吸忽快忽慢。

25、病人可能出現(xiàn)了

A、左側(cè)顳葉疝 B、大腦鐮下疝 C、枕骨大孔疝 D、高血壓危象 E、右側(cè)顳葉疝

26、目前首要的治療措施是

A、20％甘露醇靜脈滴注 B、手術(shù)減壓 C、適當(dāng)降低血壓 D、手術(shù)清除血腫 E、應(yīng)用止血藥

27、錯(cuò)誤的治療措施是

A、腰椎穿刺、降低顱內(nèi)壓 B、使用止血藥 C、應(yīng)用激素 D、大劑量20％甘露醇靜脈滴注 E、手術(shù)減壓

28、經(jīng)初步處理后，此病人行開(kāi)顱手術(shù)清除顱內(nèi)血塊，術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是 A、顱內(nèi)感染 B、顱內(nèi)出血 C、中樞性高熱 D、切口感染 E、癲癇

（五）填空題

29、顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)是（）、（）、（）。30、顱腦損傷的病人床頭抬高，有利于（）、（）；每天靜脈輸液在（），其中等滲鹽水不超過(guò)（）。

31、冬眠低溫療法的降溫速度以（）為宜，體溫降至（）為理想，體溫過(guò)低易誘發(fā)（）。

32、顱腦損傷病人意識(shí)不清宜?。ǎⅲǎ┡P位。小腦幕上開(kāi)顱術(shù)后?。ǎ┗颍ǎ┡P位。

33、顱腦手術(shù)后的創(chuàng)腔引流袋放置于（），高度與（）一致。

（六）名詞解釋

34、庫(kù)欣反應(yīng)

35、腦疝

36、意識(shí)好轉(zhuǎn)期（中間清醒期）

37、逆行性健忘

（七）、簡(jiǎn)答題

38、簡(jiǎn)述顱腦損傷病人的病情觀察內(nèi)容和臨床意義。

39、顱內(nèi)壓增高病人的哪些因素會(huì)誘發(fā)腦疝，為什么？

40、簡(jiǎn)述腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)。

（八）病案討論題

41、病人男性，40歲，汽車(chē)撞倒致頭部著地，當(dāng)即昏迷，約10分鐘后蘇醒并訴頭痛，車(chē)送入院途中嘔吐2次，為為內(nèi)容物。體格檢查：T37℃，R16次/分，P84次/分，BP110/70mmHg。嗜睡狀，呼喚時(shí)睜眼，回答問(wèn)題正確。右顳部頭皮觸及4cm×5cm血腫，右耳后乳突區(qū)有瘀斑，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼底視神經(jīng)乳突無(wú)水腫，右耳道流血性液體。腦神經(jīng)檢查無(wú)異樣，四肢肌張力稍增高，病理反射未引出。CT檢查提示顱底骨折。醫(yī)生囑安靜休息，觀察病情變化。（1）、簡(jiǎn)述該病人的護(hù)理要點(diǎn)。

（2）、該病人應(yīng)從哪幾方面進(jìn)行觀察，如何觀察？

（3）、如出現(xiàn)哪些表現(xiàn)提示發(fā)生硬腦膜外血腫？

第三篇：顱腦疾病病人的護(hù)理_外科護(hù)理學(xué)教案

【教學(xué)目的與要求】

1、了解顱內(nèi)壓增高的病因。

2、熟悉顱內(nèi)壓增高及頭皮損傷的主要身心狀況。

3、掌握顱內(nèi)壓增高病人主要的護(hù)理措施。

4、了解顱腦損傷的分類。

5、熟悉顱腦損傷的臨床特點(diǎn)、急救處理。

6、掌握顱腦損傷的護(hù)理措施?！窘虒W(xué)過(guò)程與內(nèi)容】

顱腦疾病病人的護(hù)理 第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高

一、概述 ㈠概念

顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力，稱顱內(nèi)壓。㈡正常值

顱內(nèi)壓正常值在成人為70—200mmHg，兒童為50—100mmHg。顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓持續(xù)地超過(guò)200mmH2O，可導(dǎo)致腦疝。㈢病理生理 ㈣類型

1、根據(jù)病因不同

⑴彌漫性顱內(nèi)壓增高：多由于顱腔狹小或全面性腦實(shí)質(zhì)的體積增加所引起 如：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水 ⑵局灶性顱內(nèi)壓增高：多因顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變引起 如：顱內(nèi)腫瘤

2、病變發(fā)展快慢

⑴急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)出血、高血壓腦內(nèi)出血 ⑵亞急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)惡性腫瘤 ⑶慢性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)良性腫瘤

二、護(hù)理評(píng)估 ㈠健康史

顱內(nèi)壓增高的原因

1、顱內(nèi)容物體積增加 ⑴腦體積增加 ⑵腦脊液增多 ⑶腦血流量增多 ⑷顱內(nèi)占位性病變

2、顱腔容積縮減 ⑴先天性畸形 ⑵大片凹陷性骨折 ㈡身心狀況

1、頭痛：最早最主要的癥狀

原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致 在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部

2、嘔吐 呈噴射狀

3、視神經(jīng)乳頭水腫

因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起

頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫合稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”

4、意識(shí)障礙

⑴急性病人：進(jìn)行性意識(shí)障礙 ⑵慢性病人：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍

5、生命體征變化：Cushing（庫(kù)欣）綜合征 多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡

6、腦疝 ⑴定義

腦疝是指當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過(guò)了腦部的自身代償能力，腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)，引起腦干損害及腦脊液循環(huán)通道受阻而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重變化 ⑵常見(jiàn)類型

小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）⑶小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)

①顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐 ②進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷 ③瞳孔改變

先是患側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)遲鈍；接著患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂及眼球外斜；最后雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失

④運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側(cè)，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直

⑤生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡

⑷枕骨大孔疝臨床表現(xiàn) 病情變化快

劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，早期可突發(fā)呼吸驟停 ㈢診斷檢查

1、頭顱X線攝片

2、無(wú)損傷性腦成像檢查

3、腦造影檢查

4、腰椎穿刺

顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯的患者禁用

三、護(hù)理診斷

⑴潛在的并發(fā)癥

腦疝

⑵清理呼吸道無(wú)效

與意識(shí)障礙有關(guān)

⑶有誤吸的危險(xiǎn)

與吞咽困難、意識(shí)障礙有關(guān) ⑷疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

⑸有體液不足的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期不能進(jìn)食、嘔吐、用脫水劑有關(guān) ⑹營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與頻繁嘔吐、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等有關(guān) ⑺有外傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān) ⑻便秘

與大量、長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑及限制水?dāng)z入量有關(guān) ⑼排尿異常

與意識(shí)障礙較深致排尿反射障礙有關(guān) ⑽排便失禁

與意識(shí)障礙較深致排便不能自主有關(guān) ⑾思維過(guò)程改變

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

四、護(hù)理措施 ㈠治療原則

1、去除原發(fā)病因

2、對(duì)原因不明或一時(shí)不能解除者 ⑴控制腦水腫，采用脫水治療 ⑵激素應(yīng)用 ⑶冬眠低溫治療 ⑷巴比妥類藥物治療 ⑸過(guò)度換氣 ⑹腦室引流 ㈡具體護(hù)理措施

1、密切觀察病情變化 ⑴意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)障礙分級(jí)法：意識(shí)狀態(tài)分五級(jí)

格拉斯哥（Glasgow)昏迷分級(jí)評(píng)分法：最高分15分，為意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分

⑵瞳孔觀察 ⑶生命體征變化

⑷頭痛、嘔吐及視力障礙 ⑸肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作情況 ⑹顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

2、防止呼吸道梗阻

3、體位

床頭抬高15o—30o的斜坡臥位

4、控制液體入量

成人每日輸液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml

5、控制高熱

⑴使用冬眠藥物之前可使用鎮(zhèn)靜劑

⑵冬眠藥物使用30分鐘后再加用物理降溫 ⑶降溫以肛溫32℃—34℃較為適合

⑷停止冬眠療法，應(yīng)先停物理降溫，再停冬眠藥物

6、維持營(yíng)養(yǎng)

7、肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理

8、癥狀護(hù)理

9、注意心理護(hù)理

10、協(xié)助病人做好各項(xiàng)檢查

11、腦疝的急救與護(hù)理 ⑴立即脫水治療

快速靜脈輸入20%甘露醇250ml（15—20分鐘內(nèi)輸入）⑵保持呼吸通暢，給氧 ⑶可急癥行手術(shù)治療

12、腦室引流的護(hù)理 ⑴引流管護(hù)理原則

⑵引流袋放置位置、引流速度，日引流量要注意

⑶引流一般不超過(guò)5—7天，開(kāi)顱手術(shù)后不超過(guò)3—4天 ⑷拔管要求

第二節(jié)

顱腦損傷

一、頭皮損傷 ㈠概述

1、頭皮解剖

頭皮可分為五層：皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和骨膜層，其中皮膚、皮下組織、帽狀腱膜三層連接緊密，不易分離，帽狀腱膜下層和骨膜層連接疏松，較易分離

2、分類 ⑴頭皮血腫 ①皮下血腫

②帽狀腱膜下血腫 ③骨膜下血腫 ⑵頭皮裂傷 ⑶頭皮撕脫傷 ㈡護(hù)理評(píng)估

1、健康史

原因：鈍器傷、銳器傷或機(jī)械力牽扯

2、身心狀況 ⑴頭皮血腫

①皮下血腫：常見(jiàn)于產(chǎn)傷或碰傷

②帽狀腱膜下血腫：頭部受到斜向暴力 ③骨膜下血腫：顱骨骨折 ⑵頭皮裂傷 ⑶頭皮撕脫傷

3、診斷檢查 ㈢護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥 休克

2、組織完整性受損

與損傷有關(guān)

3、有感染的危險(xiǎn)

與積血、頭皮完整性破壞有關(guān)

4、疼痛

與損傷有關(guān)

5、恐懼

與外傷刺激及對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān) ㈣護(hù)理措施

1、頭皮血腫

⑴較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時(shí)后可熱敷 ⑵較大血腫，加壓包扎，一般不穿刺抽吸血腫液

2、頭皮裂傷

局部加壓包扎止血，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合

3、頭皮撕脫傷

加壓包扎止血、防止休克，應(yīng)保留撕脫的頭皮，避免污染，用無(wú)菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，爭(zhēng)取6—8小時(shí)內(nèi)手術(shù)

二、顱骨骨折 ㈠概述

顱骨骨折的類型

1、按骨折的形態(tài)可分為線性骨折和凹陷性骨折

2、按骨折的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折

3、按骨折是否與外界相通分開(kāi)放性骨折和閉合性骨折 ㈡護(hù)理評(píng)估

1、健康史：骨折的原因：直接暴力和間接暴力引起

2、身心狀況 ⑴顱蓋骨折

①線性骨折（發(fā)生率最高）：局部壓痛腫脹 ②凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū) ⑵顱底骨折

3、診斷檢查

頭顱X線攝片：顱蓋骨折可確診

顱底骨折一般需通過(guò)臨床表現(xiàn)加以診斷 ㈢護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥

顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染

2、疼痛

與損傷有關(guān)

3、感知改變

與顱神經(jīng)損傷有關(guān)

4、恐懼

與受傷無(wú)心理準(zhǔn)備及對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān) ㈣護(hù)理措施 腦脊液漏的護(hù)理

護(hù)理重點(diǎn)：一抗二要三避免四禁

1、一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

2、二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔

3、三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽

4、四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿

三、腦損傷 ㈠概述

1、概念 腦損傷是反映腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷

2、腦損傷的分類

⑴腦組織是否與外界相通：開(kāi)放性腦損傷和閉合性腦損傷 ⑵腦損傷病理改變的先后

①原發(fā)性腦損傷：暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷 ②繼發(fā)性腦損傷：頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變

3、顱內(nèi)血腫分類

⑴依血腫的來(lái)源和部位 ①硬腦膜外血腫 ②硬腦膜下血腫 ③腦內(nèi)血腫 ⑵依時(shí)間

①急性顱內(nèi)血腫：3天以內(nèi)發(fā)生

②亞急性顱內(nèi)血腫：3天到3周以內(nèi)發(fā)生 ③慢性顱內(nèi)血腫：超過(guò)3周

4、腦損傷的機(jī)制 ⑴直接損傷 ①加速性損傷 ②減速性損傷 ③擠壓傷 ⑵間接損傷 ①傳遞性損傷 ②揮鞭性損傷 ③特殊方式損傷 ⑶旋轉(zhuǎn)損傷 ㈡護(hù)理評(píng)估

1、健康史

⑴開(kāi)放性腦損傷：銳器傷或火器傷直接造成 ⑵閉合性腦損傷：鈍性暴力或間接暴力

2、身心狀況 ⑴腦震蕩

腦震蕩是指顱腦外傷后出現(xiàn)一過(guò)性腦功能障礙,無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變,但顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂 臨床表現(xiàn)：

①立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘 ②逆行性遺忘

③神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞,CT檢查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) ⑵腦挫裂傷 臨床表現(xiàn)：

①意識(shí)障礙:受傷后立即出現(xiàn),一般超過(guò)30分鐘 ②頭痛與惡心嘔吐 ③局灶癥狀與體征 ④顱內(nèi)壓增高與腦疝 ⑶顱內(nèi)血腫 ①硬腦膜外血腫 a.原發(fā)性腦損傷較輕

先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出現(xiàn)“中間清醒期” b.原發(fā)性腦損傷較重 無(wú)“中間清醒期”

c.原發(fā)性腦損傷很輕或無(wú) 早期無(wú)意識(shí)障礙 ②硬腦膜下血腫

a.急性：無(wú)“中間清醒期”，急性顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，腦疝癥狀出現(xiàn)較快 b.慢性：有局灶癥狀和體征，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚

3、診斷檢查 ⑴腦脊液檢查 ⑵頭顱X線攝片 ⑶CT掃描

硬膜外血腫：雙凸鏡形或弓形密度增高影 硬膜外血腫：新月形或半月形密度增高影 ⑷顱腦超聲波 ⑸腦血管造影 ㈢護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥 腦疝、出血

2、清理呼吸道無(wú)效

與意識(shí)水平降低有關(guān)

3、有誤吸的危險(xiǎn)

與反射活動(dòng)降低有關(guān)

4、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效

與腦干受損有關(guān)

5、低效性呼吸型態(tài)

與嚴(yán)重腦挫裂傷或腦干損傷有關(guān)

6、有感染的危險(xiǎn)

與損傷、手術(shù)和腦室引流有關(guān)

7、有體液不足的危險(xiǎn)

與嘔吐、高熱、高滲利尿劑應(yīng)用、尿崩癥和不能正常進(jìn)食等有關(guān)

8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與嘔吐、長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食有關(guān)

9、疼痛

與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)

10、有外傷的危險(xiǎn)

與癲癇抽搐、躁動(dòng)、感覺(jué)障礙等有關(guān)

11、排尿異常

與排尿反射障礙有關(guān)

12、便秘

與大量、長(zhǎng)期應(yīng)用高滲利尿劑及臥床有關(guān)

13、語(yǔ)言溝通障礙

與語(yǔ)言中樞受損有關(guān) ㈣護(hù)理措施

1、治療原則

⑴開(kāi)放性腦損傷：清創(chuàng)縫合術(shù)

⑵閉合性腦損傷：手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高和腦疝

2、具體護(hù)理措施 ⑴保持呼吸道通暢 ⑵病情觀察

①意識(shí)狀態(tài)的觀察 ②生命體征的觀察 ③瞳孔的觀察 ④神經(jīng)系統(tǒng)體征 ⑶顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè) ⑷體位

⑸控制腦水腫

⑹防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) ⑺預(yù)防感染 ⑻營(yíng)養(yǎng)支持

⑼對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ①排尿異常 ②躁動(dòng)的護(hù)理 ③便秘

④高熱的處理 ⑤五官及皮膚護(hù)理 ⑥外傷性癲癇

⑦消化道出血的護(hù)理 ⑧外傷性尿崩癥的護(hù)理 ⑽手術(shù)前后的護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①出血 ②感染

③中樞性高熱 ④尿崩癥 ⑤胃出血 ⑥頑固性呃逆 ⑦癲癇發(fā)作 ⑾健康教育 【課堂小結(jié)】

通過(guò)該堂課的教學(xué)，重點(diǎn)要求學(xué)生掌握好顱內(nèi)壓增高病人的診斷、主要護(hù)理措施以及頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷病人的診斷和主要護(hù)理措施。【課后練習(xí)】

1、什么是顱內(nèi)壓增高？簡(jiǎn)述其主要的身心狀況改變。

2、簡(jiǎn)述顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施。

3、簡(jiǎn)述顱底骨折的身心狀況。

4、簡(jiǎn)述腦脊液漏的主要護(hù)理措施。

5、簡(jiǎn)述腦震蕩及腦挫裂傷的身心狀況。

第四篇：重型顱腦損傷病人的護(hù)理

重型顱腦損傷是腦外科常見(jiàn)急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，護(hù)士嚴(yán)密的觀察，細(xì)致周到的護(hù)理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。現(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評(píng)分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療16例，昏迷時(shí)間最短12天，最長(zhǎng)105天，車(chē)禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動(dòng)出院12例，植物生存4例，恢復(fù)良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無(wú)呼吸困難、暫停等情況；對(duì)脈搏應(yīng)注意是洪大有力還是細(xì)弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮??；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑崾灸X干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧，定時(shí)做血?dú)夥治觥?/p>

2.意識(shí)的觀察 意識(shí)障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標(biāo)之一，護(hù)士可通過(guò)痛覺(jué)刺激、眼球運(yùn)動(dòng)以及角膜反射來(lái)判斷患者意識(shí)障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應(yīng)15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認(rèn)真做好記錄，以便和初次測(cè)定的結(jié)果作對(duì)比，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過(guò)尿量來(lái)觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，如應(yīng)用20%甘露醇250 ml后4小時(shí)應(yīng)有尿量500～600 ml左右，若平均每小時(shí)尿量＜60 ml，則說(shuō)明降壓效果不佳，或患者有嚴(yán)重脫水；2～4小時(shí)無(wú)尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對(duì)尿量減少的患者要及時(shí)尋找病因，報(bào)告醫(yī)生，既要防止過(guò)量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時(shí)對(duì)尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者對(duì)心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測(cè)肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見(jiàn)的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應(yīng)留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測(cè)胃液和大便性質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管的消毒，定期檢測(cè)小便性質(zhì)；每2小時(shí)翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過(guò)積極的護(hù)理手段，有效的預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理措施

1.常規(guī)及呼吸道護(hù)理 置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時(shí)消毒，保證適宜的溫濕度，嚴(yán)格控制探視，減少感染機(jī)會(huì)。保持呼吸道通暢，及時(shí)徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動(dòng)作要輕柔，頭偏向一側(cè)，2小時(shí)翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導(dǎo)管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應(yīng)措施后如呼吸仍無(wú)改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴(yán)重梗阻者，及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。

估計(jì)意識(shí)障礙不能短時(shí)間恢復(fù)者，常規(guī)行氣管切開(kāi)，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時(shí)使用呼吸機(jī)維持正常呼吸功能，并作血?dú)夥治觥?/p>

2.各種引流管護(hù)理 妥善固定各引流管，引流袋應(yīng)始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周?chē)つw清潔干燥和引流管密閉，并嚴(yán)格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，更換引流袋應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.臥位護(hù)理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對(duì)伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側(cè)以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，嚴(yán)禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無(wú)菌小毛巾或無(wú)菌紗墊，并隨時(shí)更換。定時(shí)翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)意識(shí)障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應(yīng)使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對(duì)家屬做好解釋工作，同時(shí)注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護(hù)理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應(yīng)早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復(fù)溫時(shí)采用自然復(fù)溫法，整個(gè)復(fù)溫過(guò)程持續(xù)24小時(shí)，以避免因復(fù)溫過(guò)快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護(hù)理 長(zhǎng)期昏迷患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強(qiáng)護(hù)理觀察，記錄24小時(shí)出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副作用。對(duì)應(yīng)用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意長(zhǎng)期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護(hù)靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機(jī)會(huì)，同時(shí)可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠(yuǎn)心端，后近心端，先細(xì)后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時(shí)急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護(hù)理 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者因昏迷時(shí)間長(zhǎng)，不能由口進(jìn)食，機(jī)體消耗量增加，無(wú)應(yīng)激性潰瘍3天即可鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時(shí)注意床頭抬高至30°，開(kāi)始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過(guò)快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動(dòng)患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護(hù)理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復(fù)護(hù)理 患者昏迷期間應(yīng)堅(jiān)持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時(shí)對(duì)家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，配合治療護(hù)理。當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定，即可進(jìn)行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛(ài)的音樂(lè)，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復(fù)生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應(yīng)社會(huì)，適應(yīng)生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會(huì)

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護(hù)士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任感、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性、準(zhǔn)確性和整體性。治療是一個(gè)綜合的過(guò)程，不僅需要醫(yī)護(hù)之間的密切配合，還需要護(hù)理配合，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。

第五篇：第十章 顱腦損傷病人的護(hù)理

第十章

顱腦損傷病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

第二節(jié)

顱腦損傷病人的護(hù)理

本章的重點(diǎn)是：

顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施，學(xué)習(xí)的難點(diǎn)：

在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，從而開(kāi)展有效的護(hù)理措施。

學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)顱內(nèi)高壓“三主征” 的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護(hù)理任務(wù)。

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制

成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)得的腦脊液的壓力來(lái)表示。成人正常顱內(nèi)壓為70??200 mm H2O（0.7??2.0 kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50??100 mm H）。2O（0.49??0.98 kPa顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制

顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來(lái)進(jìn)行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過(guò)200mmH2O（1.96 kPa）時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。

病因與發(fā)病機(jī)制 病

因

?顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。

?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。

?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。

?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。

?腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴(kuò)張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會(huì)造成腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會(huì)使一部分腦組織通過(guò)生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。圖10?

1顱內(nèi)壓增高的病理生理變化 護(hù)理評(píng)估 健康史

?有無(wú)顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。?有無(wú)合并其它系統(tǒng)的疾病。

?有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。

?詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來(lái)做過(guò)那些檢查和用藥等情況。身體狀況

?顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)

– 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“ 三主征”。

– 頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。

– 嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。

– 視神經(jīng)乳頭水腫 ：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見(jiàn)出血。

身體狀況

?進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂

– 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。

– 生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過(guò)小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會(huì)狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。輔助檢查

?腰椎穿刺

–直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。

?影像學(xué)檢查

–Ｘ片對(duì)于診斷顱骨骨折有重要價(jià)值；

–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

治療要點(diǎn)及反應(yīng)

?根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 –手術(shù)去除占位性病變

–有腦積水者，行腦脊液分流術(shù) –腦室穿刺外引流術(shù)

?對(duì)病因不明或暫時(shí)不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

– 限制液體入量

– 應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素

– 冬眠低溫療法 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

?急性疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

?組織灌流量改變

與顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)。?體液不足

與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。?潛在并發(fā)癥： 腦疝。護(hù)理目標(biāo)

?病人顱內(nèi)壓降低 ?腦組織灌流量改善 ?頭痛減輕 護(hù) 理 措 施 一般護(hù)理 ?體位

–平臥位，床頭抬高15°～ 30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。?吸氧

– 改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

?控制液體攝入量

– 不能進(jìn)食者，一般每天輸液不超過(guò)2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制輸液速度，防止輸液過(guò)快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)平衡，防止紊亂。

一般護(hù)理 ?降溫

–對(duì)高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時(shí)采用冬眠降溫療法。?止痛

– 對(duì)頭痛病人，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。

?鎮(zhèn)靜

– 病人躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)尋找原因，采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，切忌強(qiáng)制約束。

?保持大小便通暢

– 病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。

病情觀察

?觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。?意識(shí)

意識(shí)反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評(píng)估意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過(guò)程，是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識(shí)障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）。

評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙輕重，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下 為昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷計(jì)分表 病情觀察

?觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。–瞳孔

對(duì)比雙側(cè)是否等大、等圓、對(duì)光反應(yīng)。–生命體征

脈搏的頻率、節(jié)律及強(qiáng)度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察 配合治療

?防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理

– 病人要保持安靜臥床休息，減少搬動(dòng)，不要坐起，避免情緒激動(dòng)；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

– 保持呼吸道通暢；及時(shí)清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對(duì)意識(shí)不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開(kāi)術(shù)。

– 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無(wú)癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪

男，45歲，3天前因車(chē)禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

配合治療

?降低顱內(nèi)壓治療的護(hù)理

– 應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。

– 常用高滲性脫水劑

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2? ~ 3 次；用藥后10 ~ 20 分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，維持4 ~ 6 小時(shí)；同時(shí)使用利尿劑如呋塞米（速尿）20? ~ 40mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。

– 注意：利尿劑可帶來(lái)電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時(shí)記錄。

配合治療

?應(yīng)用激素治療的護(hù)理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1?~ 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。

? 腦疝的急救與護(hù)理

– 保持呼吸道通暢并吸氧。

– 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。

– 密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。

– 緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸。

配合治療

?冬眠療法的護(hù)理

– 當(dāng)病人體溫過(guò)高，物理降溫?zé)o效時(shí)，采用此療法。

– 常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號(hào)、二號(hào)等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過(guò)滴數(shù)來(lái)控制冬眠的深度。

– 給予冬眠藥物半小時(shí)，機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，方可進(jìn)行物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃ 為宜，體溫降致肛溫32℃ ~ 34℃ 為理想。

– 密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過(guò)100 次/ 分，收縮壓低于70mmHg 時(shí)，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時(shí)間一般為3 ~ 5 天。

– 停止冬眠療法時(shí)，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

配合治療

?腦室引流的護(hù)理

– 經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。

– 護(hù)理要點(diǎn)一

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識(shí)拓展

?顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn)，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開(kāi)顱手術(shù)后的重癥病人。?護(hù)理要點(diǎn)是： –確保呼吸通暢；

–監(jiān)測(cè)病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力； –根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施； –保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測(cè)儀位置一致，防止脫落；

–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。

配合治療

?腦室引流的護(hù)理 – 護(hù)理要點(diǎn)二

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

– 護(hù)理要點(diǎn)三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動(dòng)，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

腦室引流管阻塞的原因

?放入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請(qǐng)醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。

?管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開(kāi)至腦脊液流出。

?若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無(wú)效應(yīng)更換引流管。?顱內(nèi)壓低于120??150mmH，引流管內(nèi)可能無(wú)腦脊液流出,證2O(1.18??1.47kPa)實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無(wú)液體流出。

配合治療

?腦室引流的護(hù)理 – 護(hù)理要點(diǎn)四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無(wú)色透明, 手術(shù)后1~ 2 天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時(shí)間一般不超過(guò)5 ~ 7 日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時(shí)病人有全身感染表現(xiàn)。

– 護(hù)理要點(diǎn)五

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌。

配合治療

?腦室引流的護(hù)理 – 護(hù)理要點(diǎn)六

拔管：開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3 ~ 4 天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開(kāi)始降低時(shí)，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24 小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開(kāi)放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。

心理護(hù)理

?及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。

健康指導(dǎo)

?介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能。?顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。

?顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)其生活能力。