第一篇：第八章 損傷病人的護理

第八章

損傷病人的護理 病因分類 1.機械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷 3.化學性損傷 4.生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復過程 ①炎癥反應 約3～5日 ②組織增生和肉芽形成 1～2周 ③組織塑形

約需1年 影響傷口愈合的因素 ①年齡②營養(yǎng)狀況③慢性疾?、芩幬铫輦谝蛩?傷口愈合的類型 ①一期愈合 ②二期愈合

治療和護理創(chuàng)傷，應采取恰當措施，創(chuàng)造條件，爭取達到一期愈合。第一節(jié)

創(chuàng)傷病人的護理 分類 1．閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)2.開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷 護理評估：健康史 片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體

應詢問有無銳器、彈了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過 身體狀況 1．局部表現(xiàn) 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙 嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克時病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及時切開減壓。神經(jīng)或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。

開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血 身反應

合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn) 2．全

重者可有發(fā)熱、脈快、血壓輕者無明顯全身表現(xiàn)

升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)

全身炎癥反應綜合征

必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。嚴重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)。

不一定由致病菌引起，嚴重者可致多器官功

血常規(guī)能障礙綜合征（MODS）。輔助檢查 1．實驗室檢查 和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況 泌尿系統(tǒng)有無損傷

尿常規(guī)可提示

血液電解質(zhì)化驗和血氣分析可了解體液平

胸腹腔穿刺檢查可用以判衡失調(diào)狀況 2．穿刺及導尿檢查 斷內(nèi)臟受損破裂情況 3．影像學檢查

導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷 線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等

超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況 檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質(zhì)性器官、腹膜后損傷

有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷 護理措施：

（一）急救護理 原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。1．迅速搶救生命 2．維持呼吸道通暢 3．包扎傷口及止血 4．妥善固定骨折

5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人

（二）軟組織閉合性損傷的護理 1．一般護理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)及補液 2．病情觀察

征的演變 密切觀察生命體征的變化

注意局部癥狀、體了解深部組織器官損傷情況 3．治療配合①小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時內(nèi)給予局部冷敷、24小時后熱敷和理療 ②對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎 ③必要時可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛

④病情穩(wěn)定后，可指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復

（三）軟組織開放性損傷的護理 1．術前準備 按手術要求做好必要的術前準備工作 2．術后病情觀察 注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發(fā)生；觀察傷口情況；注意傷肢末梢循環(huán)情況。3．治療配合 ①防治感染：注射破傷風抗毒血清 ②防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血 ③傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬高患肢、適當制動 ④功能鍛煉：促進功能恢復和預防并發(fā)癥 第二節(jié) 燒傷病人的護理

燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。本節(jié)主要討論熱力燒傷。

熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個體條件有關。護理評估：

（一）健康史

受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?。了解熱原種類、溫度、受熱時間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。

影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群；某些消防設施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。

（二）身體狀況 通過對燒傷程度、燒傷病程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險性、病情的嚴重性和預后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于

Ⅲ度燒傷因皮膚較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。

及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。小兒燒傷程度判斷

小兒由于生理上的特點，休克、全身性感

輕度燒傷：總燒傷面染的發(fā)生率和病死率均明顯高于成人： 積＜10％，無Ⅲ度燒傷； 29％，Ⅲ度燒傷＜5％； Ⅲ度燒傷5％～14％；

中度燒傷：總燒傷面積10％～重度燒傷：總燒傷面積30％～49％，特重燒傷：總燒傷面積＞50％，Ⅲ度

現(xiàn)場救護原則在于使病人盡快

對于輕癥進行燒傷＞15％?，F(xiàn)場急救護理

消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進行必要的急救。

妥善的創(chuàng)面處理，對于重癥做好轉(zhuǎn)運前的準備并及時轉(zhuǎn)運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素

火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。

熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續(xù)損害。

酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當延長。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，電擊傷：迅速使病人脫離電以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重損傷。

源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。

磷燒傷：立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒；不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，以免剩余磷繼續(xù)燃燒；創(chuàng)面注意忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。創(chuàng)面的早期護理

病人休克基本控制后，清創(chuàng)順序淺Ⅱ度創(chuàng)在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創(chuàng)。一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。

面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。包扎療法

適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷。

目的：減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預防創(chuàng)面感染，同時一定的壓力可部分減少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫。

方法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時更換；注意抬高患肢，保持關節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關節(jié)外展位。暴露療法 適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。病房應具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫28～32℃，濕度60～70％；便于搶救治療。燒傷體位的護理 糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護理 呼吸道燒傷：

頭面頸部燒傷：

會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門、會陰部；注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。實踐：燒傷病例分析

（一）計燒傷面積為

某成人頭面部及右上肢燒傷，估

某病人被開水燙傷手背部，局部大水皰，泡

病人體重60kg，燒傷面積50%，壁薄，劇痛，燒傷深度為

其第一個24小時補液總量為 第二個24小時補液總量為 歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為

歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是 實踐：燒傷病例分析

（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次／分，血壓12／8KPa，神清煩躁，表情痛苦，面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點，水腫明顯，問： ①燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？ 面部 ＋雙臂 ＋雙大腿 ＋腹部散在

燒傷程度如何？ ②傷后第一個24小時補液總量為多少？ 40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？ 重度燒傷，晶：膠＝2：1 即晶體液2400ml，膠體液1200ml 水分占多少？ 5％GS 2000ml 作業(yè)：燒傷病例分析 某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術室清創(chuàng)，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？（3）輸液計劃起算時間應如何掌握？應怎樣補液？ 第三節(jié) 傷口護理

傷口護理的主要內(nèi)容是清創(chuàng)和換藥。

清創(chuàng)換藥是是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。

外科的一項基本技術操作，是提高外科治療效果的關鍵措施之一。合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學的敷料更換間隔時間，是保證傷口愈合的重要條件。清創(chuàng)術 清創(chuàng)時機的選擇：時間并非絕對指標，還需考慮其它影響感染形成的因素。若傷口污染極其嚴重，4～6小時即可轉(zhuǎn)化為感染傷口，清創(chuàng)有可能促進炎癥擴散。清創(chuàng)步驟（補充）：

清創(chuàng)后的傷口內(nèi)還應酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。

包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術 一般下列情況不安排換藥：①晨間護理時②病人進餐時③病人睡眠時④家屬探視時⑤手術人員上手術臺前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應分置于換藥碗兩側，勿混在一起。無菌鑷2把，1把用于傳

換藥碗2個，其中遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。

1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上?！狙a充】咬傷病人的護理

引起咬傷的因素很多，最常見的是

有傷口或傷痕，貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷

并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發(fā)感染。咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復沖洗傷口，必要時擴大傷口，不予縫合，以利引流。

必須密切觀察傷人的貓狗，應及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷

在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療。神經(jīng)毒：先使傷口發(fā)麻，并向近心側蔓延，最后導致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇； 血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側蔓延，最后導致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五步蛇； 混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救 走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發(fā)全身中毒。

嚴禁快步現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口。

在運送途中，仍用清水濕敷傷口，綁扎應每20分鐘松開2～3分鐘，以免肢端瘀血時間過長。毒蟲蜇傷－蜜蜂和黃蜂 少數(shù)蜜蜂蜇人后僅引起傷處的紅腫疼痛，全身反應輕微；用弱堿液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖鑷子取出可見的尾刺，可以較快治愈；如果被蜜蜂群蜇傷，則會引起嚴重的中毒癥狀；對蜂毒過敏者，即使單一蜂螫也可引起嚴重的過敏反應。

如同蜜蜂群蜇傷后，傷處一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和堿性毒素。

黃蜂蜇傷處紅腫疼痛較重，常有全身反應

第二篇：損傷病人的護理練習題 （推薦）

損傷病人的護理練習題

一、選擇題

1.關節(jié)受外力作用，發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)所致的損傷為：

A.挫傷

B.擠壓傷

C.扭傷

D.裂傷

E.擦傷

2.擦傷的特點是：

A.出血多，污染嚴重

B.皮下血腫

C.皮膚廣泛破損出血 D.表皮破損，點狀出血及滲出

E.皮膚青紫、瘀斑

3.應該首先急救的損傷是：

A.包膜下脾破裂

B.骨折

C.窒息

D.休克

E.嚴重挫裂傷

4.七歲小兒雙下肢（包括臀部）燒傷，其燒傷面積是：

A.41％

B.39％

C.51％

D.46％

E.48％

5.燒傷休克期造成體克的主要原因是：

A.大量紅細胞喪失

B.大量水分蒸發(fā)

C.大量液體滲出

D.細菌感染中毒

E.強烈疼痛刺激

6.燒傷急救時，需立即行氣管切開的是：

A.燒傷伴有昏迷

B.頭面部燒傷

C.大面積燒傷有呼吸困難

D.嚴重休克

E.心搏驟停

7、關于切傷，下列哪項是錯誤的：

A、傷口緣整齊

B、出血較多

C、周圍組織損傷較輕 D、損傷深時可切斷大血管、肌腱等

E、傷口內(nèi)常留有異物

8、關于擠壓傷，哪項是錯誤的：

A重物擠壓人體肌肉豐富部位所致

B、傷處有較廣泛的組織破壞 C常有局部明顯腫脹，甚至靜脈回流受阻

D、有大量紅細胞和肌細胞破壞E可并發(fā)休克和急性腎功能衰竭

9、下列哪個部位嚴重損傷，易發(fā)生擠壓綜合征：

A、胸部

B、手和前臂

C、腎區(qū)

D、脊柱

E、臀部和大腿

10、有關挫傷，下列哪項是錯誤的：

A、鈍物打擊所致的一種損傷

B、傷部腫脹、壓痛

C、傷處皮膚青紫

D、嚴重者有肌纖維斷裂或血腫 E、嚴重者可伴有傷部皮膚破損

11、有關損傷的診治，下列哪些是錯誤的：

A、扭傷是外力作用于四肢關節(jié)引起的

B、嚴重擠壓傷和剝脫傷可引起休克和急性腎功能衰竭 C、胸腹部嚴重挫傷，要注意內(nèi)部器官的損傷

D、刺傷是一類較易感染的損傷 E、裂傷可行簡單的縫合術

12、兒童面部玻璃劃傷，出血多，用手帕壓住止血，24小時后門診。檢查面部有3cm長傷口，邊緣整齊，有血痂，應處理：

A、沖洗消毒后縫合B、清創(chuàng)后一期縫合C、清創(chuàng)后延期縫合 D、清創(chuàng)后不予縫合 E、按感染傷口處理

13、某工地塌方，對重傷病員的處理首先是：

A、抗休克

B、骨折固定

C、治療窒息

D、鎮(zhèn)靜止痛

E、止血

14、擠壓綜合征主要是指傷后出現(xiàn)：

A、呼吸困難

B、休克

C、昏迷

D、腎功能衰竭

E、心力衰竭

15、污染傷口是指：

A、損傷后時間較長，傷口已化膿

B、傷口為刀等銳器割傷 C、傷口有致病菌存在，但尚未發(fā)生感染

D、傷口有致病菌存在，已發(fā)生感染

E、傷口分泌物較多，而炎癥不明顯

16、清創(chuàng)的原則中，下列哪項是錯誤的：

A、清除傷口內(nèi)異物

B、切除失去活力的組織

C、徹底止血 D、根據(jù)情況縫合傷口

E、必須放置引流

17、患者的左足被鐵錘砸傷，腫脹青紫，壓痛明顯，X線檢查見骨折，診斷為：

A、裂傷

B、擦傷

C、擠壓傷

D、扭傷

E、挫傷

18、下列情況，首先應搶救：

A、休克

B、昏迷

C、脾破裂

D、開放性氣胸

E、開放性骨折

19、最常見的創(chuàng)傷并發(fā)癥是：

A、休克

B、MODS

C、感染

D、水電解質(zhì)紊亂

E、均不是

20、下列哪項不是優(yōu)先搶救的急癥：

A、休克

B、腹部內(nèi)臟脫出

C、開放性氣胸

D、窒息

E、開放性骨折

21、止血帶法連續(xù)阻斷血流時間一般不超過：

A、2小時

B、1/2小時

C、1小時

D、1~2小時

E、不一定

22、某農(nóng)民在田間被竹刺刺傷足底4小時，傷口深3cm，出血已停止，創(chuàng)緣稍腫脹，污染明顯，來院就診，下列處理哪項是錯誤的：

A、清創(chuàng)后不予縫合B、清創(chuàng)后一期縫合C、注射破傷風抗毒素 D、給予抗菌藥物

E、限制活動，抬高患肢

23、創(chuàng)傷早期發(fā)生休克，多由于：

A、失血

B、神經(jīng)刺激

C、脊髓損傷

D、嚴重感染

E、以上均不是

24、受傷12小時的嚴重污染傷口

A、清創(chuàng)

B、縫合 C、兩者均可

D、兩者均不可

25、沖擊傷

A、體表無損傷而耳鼓膜和肺破裂

B、有上半身皮下淤血 C、兩者均有

D、兩者均無

二、填空題

1、損傷的病因有機械性損傷、____________、____________ 和 ____________。

2、燒傷的主要并發(fā)癥有 ____________、____________、____________。

3、燒傷病程可分期為____________、____________、____________。

4、特殊部位燒傷是指 ____________、____________。

5、止血帶阻斷血流應每隔_________放松____________。

6、必須優(yōu)先搶救的急癥有：_______________、______________、____________、________________、___________________。

7、傷口愈合類型包括：_______________、__________________。

8、影響傷口修復的因素是：_________、_________、__________、__________、_________、。

9、創(chuàng)傷急救處理原則_______________、_______________、_______________、_______________。

10、創(chuàng)傷急救護理原則____________________________、_____________________________、_____________________________。

三、簡答題

1.簡述損傷的病因分類以及創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救原則是什么？

2.比較包扎療法和暴露療法的優(yōu)缺點？

3.燒傷的創(chuàng)面如何處理？

4、繃帶包扎有哪些方法？各適用于那些情況？

第三篇：外科腹部損傷病人的護理

腹部損傷病人的護理

臨床案例

男性，48歲，餐后1小時，被馬踢傷中上腹后，突感上腹部劇烈疼痛呈持續(xù)性刀割樣，短時間內(nèi)腹痛逐漸擴至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查顯示膈下有游離氣體。

1、初步的診斷是？

2、主要的護理診斷是？護理措施是？ 概述

腹部損傷是指各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷。腹部損傷可分開放性和閉和性兩大類。分開放性損傷腹璧有傷口，多拌有內(nèi)臟損傷，閉合性損傷體表無傷口很難判斷是否伴有內(nèi)臟損傷。病因

開放性損傷多由刀刺、槍彈等引起，閉合性損傷常為高處墜落、擠壓、車禍、拳打足踢等鈍性暴力所致。臨床表現(xiàn)

肝、脾、胰、腎等實質(zhì)性臟器或大血管損傷時，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴重時脈搏細弱，血壓不穩(wěn)定，尿量改變，甚至休克；腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴重。但伴有膽汁或胰液等滲入腹腔是出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，腎臟損傷時出現(xiàn)血尿。

胃腸道、膽、道膀胱等空腔臟器破裂時，主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現(xiàn)的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時，因胃液、膽汁或胰液的強烈化學刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時，腹膜炎體征出現(xiàn)得比較晚，程度較輕，但造成的細菌污染嚴重，有時可有氣腹征，隨后出現(xiàn)腸麻痹、腹脹或感染性休克。處理原則及護理措施 術前觀察及護理

（1）迅速安置好患者，不隨便搬動，以免加重傷情，每30～60min測BP、P、R各1次，并記錄。嚴密觀察患者神志，注意有無口渴、表情淡漠或煩躁、面色蒼白，呼吸、脈搏加快等失血性休克現(xiàn)象。（2）建立靜脈通道，補充血容量，預防休克，給予廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹內(nèi)感染。

（3）嚴密觀察腹部體征，注意有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝濁音界有無縮小或消失，有無移動性濁音等。協(xié)助醫(yī)生及時進行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺、B超檢查及血常規(guī)檢查和腹部X線檢查。（4）加強與患者的溝通，關心安慰患者，做好心理護理，消除其緊張、焦慮心理，使患者積極配合治療。（5）體位：半臥位可以促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使隔肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響，休克病人取休克臥位。（6）禁食、胃腸道穿孔的病人必須胃腸減壓

（7）術前準備：做好術前藥物過敏試驗及配血準備，手術區(qū)域備皮。根據(jù)病情需要放置胃管及尿管。

術后護理

3.1 生命體征觀察 術后24h內(nèi)密切觀察患者生命體征、意識、面色、尿量的變化，嚴密觀察有無腹腔內(nèi)出血。如有意外，及時通知醫(yī)生，及時處理。

3.2 做好引流管的護理 妥善固定腹腔內(nèi)引流管，保持引流通暢，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊堵塞，并隨時注意觀察引流量、性狀，準確記錄24h引流量。

3.3 加強基礎護理 指導患者取半臥位，進行正確的咳嗽，避免切口的疼痛與裂開。協(xié)助危重患者翻身以預防褥瘡的發(fā)生。對留置尿管者，要加強尿道護理，防止逆行感染。

3.4 對癥護理 對胃腸道、膽道手術來說，術后需禁食，留置胃管行胃腸減壓可以通過抽吸胃液，了解胃液的性質(zhì)和量，觀察病人有無消化道合并癥；有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進切口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能恢復。

3.5患者消耗顯著，因此，要加強靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持治療。消化道經(jīng)受創(chuàng)傷、手術、禁食三重打擊，常伴有應激性潰瘍，出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便。嚴格記錄嘔吐液和大便量，以便估計出血量，并遵醫(yī)囑進行相關止血、輸血處理。此外，當患者恢復肛門排氣后，即可進食，從流質(zhì)飲食、半流食到普通飲食逐步增加，指導患者進易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素飲食。

3.6 加強心理護理 對于腹部閉合傷患者的護理除了要求護理人員必須具備熟練的操作技能以外，還要針對患者的心理特點，對他們加強心理護理。因腹部閉合傷使患者產(chǎn)生極度的痛苦與焦慮、恐懼，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出現(xiàn)惡心、嘔吐、頻頻尿意等不適，這無疑是雪上加霜。因此，應向患者做耐心細致的思想工作。這就要求護理人員必須具備高度的責任感和同情心，以友善的態(tài)度、嫻熟的操作技術取得患者對護理人員的信賴和依靠。使患者能獲得安全感，積極配合治療，爭取搶救時機。

3.7 解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。

出院指導

（1）1～3個月內(nèi)不應參加重體力勞動，進行力所能及的活動。（2）保持大便通暢，避免暴飲暴食。

（3）肝破裂、脾破裂術后出院3～6個月后復查。（4）出院后如有腹脹、腹痛等不適，應及時到醫(yī)院就診。精選習題

1.區(qū)別空腔臟器破裂與實質(zhì)臟器破裂的最重要的依據(jù)是 A.外傷史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征輕重D.有無移動性濁音 E.腹腔穿刺液性狀

2.持續(xù)胃腸減壓時間較長時應加強的護理項目有

A.口腔衛(wèi)生B.預防壓瘡發(fā)生C.要服藥時，由管注入D.記錄吸出液的量和質(zhì)E.及時更換收集瓶

3.對腹部閉合性損傷與內(nèi)出血合并休克的病人應

A.全力搶救休克B.立即手術C.休克改善后再行手術D.搶救休克同時手術E.手術止血后治療休克

4.有利于腹膜炎滲液至盆腔，減少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁飲、輸液B.胃腸減壓C.應用抗生素D.安置半臥位 E.保持腹腔引流通暢

5.腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷最可能的依據(jù)是

A.腹式呼吸消失B.腹肌緊張C.肝濁音界縮小D.移動性濁音陽性 E.腹腔抽到不凝固血液

6.關于胃腸減壓的目的，錯誤的是

A.改善腸壁的血液循環(huán)B.促進胃腸吻合口愈合c.維持正常體液平衡 D.促進胃腸功能恢復 E.減輕胃腸道內(nèi)壓力

7.腹腔手術后停止胃腸減壓的主要依據(jù)是 A.術后2～3天 B.肛門排氣后 C.無胃液抽出 D.無腹脹、嘔吐E.腸鳴音恢復 8.趙女士，急性腹膜炎，確診的可靠體征是

A.腹脹 B.腹膜刺激征C.肝濁音界消失 D.腸嗚音減弱 E.移動性濁音

9.男性，30歲。5天前被汽車撞傷左上腹，當時腹痛伴局部壓痛。今日上廁所時突然昏倒，面色蒼白，脈細速?？赡苁?A.肝破裂 B.腸穿孔C.膽囊穿孔 D.腎破裂E脾破裂

第四篇：第十章 顱腦損傷病人的護理

第十章

顱腦損傷病人的護理

學習目標

第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高病人的護理

第二節(jié)

顱腦損傷病人的護理

本章的重點是：

顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點：

在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，從而開展有效的護理措施。

學習過程中應注意對顱內(nèi)高壓“三主征” 的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發(fā)現(xiàn)護理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護理任務。

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70??200 mm H2O（0.7??2.0 kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50??100 mm H）。2O（0.49??0.98 kPa顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右。當顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當持續(xù)超過200mmH2O（1.96 kPa）時，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導致的腦疝可致病人死亡。

病因與發(fā)病機制 病

因

?顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。

?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。

?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。

?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。

?腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發(fā)病機制

顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結構和生命中樞，常常危及生命。圖10?

1顱內(nèi)壓增高的病理生理變化 護理評估 健康史

?有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。?有無合并其它系統(tǒng)的疾病。

?有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內(nèi)壓增高的誘因。

?詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況

?顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)

– 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“ 三主征”。

– 頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。

– 嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。

– 視神經(jīng)乳頭水腫 ：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。

身體狀況

?進行性意識障礙和生命體征紊亂

– 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現(xiàn)昏睡、昏迷。

– 生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經(jīng)濟情況。輔助檢查

?腰椎穿刺

–直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當顱內(nèi)壓明顯增高時應禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。

?影像學檢查

–Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；

–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

治療要點及反應

?根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 –手術去除占位性病變

–有腦積水者，行腦脊液分流術 –腦室穿刺外引流術

?對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

– 限制液體入量

– 應用脫水劑和糖皮質(zhì)激素

– 冬眠低溫療法 護理診斷及合作性問題

?急性疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關。

?組織灌流量改變

與顱內(nèi)壓增高，導致腦血流下降有關。?體液不足

與頻繁嘔吐和應用脫水劑有關。?潛在并發(fā)癥： 腦疝。護理目標

?病人顱內(nèi)壓降低 ?腦組織灌流量改善 ?頭痛減輕 護 理 措 施 一般護理 ?體位

–平臥位，床頭抬高15°～ 30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。?吸氧

– 改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

?控制液體攝入量

– 不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。

一般護理 ?降溫

–對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。?止痛

– 對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。

?鎮(zhèn)靜

– 病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。

?保持大小便通暢

– 病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協(xié)助排便。

病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。?意識

意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）。

評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下 為昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷計分表 病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。–瞳孔

對比雙側是否等大、等圓、對光反應。–生命體征

脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察 配合治療

?防止顱內(nèi)壓驟升的護理

– 病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內(nèi)壓增高。

– 保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術。

– 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。

配合治療

?降低顱內(nèi)壓治療的護理

– 應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內(nèi)壓的目的。

– 常用高滲性脫水劑

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2? ~ 3 次；用藥后10 ~ 20 分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4 ~ 6 小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20? ~ 40mg，靜脈注射，可重復使用。

– 注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。

配合治療

?應用激素治療的護理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1?~ 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。

? 腦疝的急救與護理

– 保持呼吸道通暢并吸氧。

– 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。

– 密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。

– 緊急做好手術前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。

配合治療

?冬眠療法的護理

– 當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。

– 常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。

– 給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃ 為宜，體溫降致肛溫32℃ ~ 34℃ 為理想。

– 密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100 次/ 分，收縮壓低于70mmHg 時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3 ~ 5 天。

– 停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

配合治療

?腦室引流的護理

– 經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。

– 護理要點一

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識拓展

?顱內(nèi)壓監(jiān)測是應用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術后的重癥病人。?護理要點是： –確保呼吸通暢；

–監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力； –根據(jù)顱內(nèi)壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施； –保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；

–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點二

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

– 護理要點三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

腦室引流管阻塞的原因

?放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。

?管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。

?若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應更換引流管。?顱內(nèi)壓低于120??150mmH，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證2O(1.18??1.47kPa)實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明, 手術后1~ 2 天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5 ~ 7 日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。

– 護理要點五

嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點六

拔管：開顱手術后腦室引流管一般放置3 ~ 4 天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應試行抬高或夾閉引流管24 小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應告知醫(yī)生處理。

心理護理

?及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。

健康指導

?介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。?顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。

?顱腦手術后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。

第五篇：重型顱腦損傷病人的護理

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復雜多變，并發(fā)癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復?，F(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術治療52例，非手術治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測呼吸時應注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應注意是洪大有力還是細弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮??；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑崾灸X干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時要連續(xù)監(jiān)測血氧，定時做血氣分析。

2.意識的觀察 意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結果作對比，利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250 ml后4小時應有尿量500～600 ml左右，若平均每小時尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應使用心電監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質(zhì)；加強對留置導尿管的消毒，定期檢測小便性質(zhì)；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護理手段，有效的預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護理措施

1.常規(guī)及呼吸道護理 置患者于重癥監(jiān)護病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側，2小時翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。

估計意識障礙不能短時間恢復者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。

2.各種引流管護理 妥善固定各引流管，引流袋應始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，更換引流袋應嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.臥位護理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對意識障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復溫時采用自然復溫法，整個復溫過程持續(xù)24小時，以避免因復溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護理 長期昏迷患者脫水劑應用時間長，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應嚴格按醫(yī)囑給藥，同時嚴密觀察藥物的副作用。對應用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護理 重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應激性潰瘍3天即可鼻飼營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請營養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復護理 患者昏迷期間應堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準備，配合治療護理。當患者病情趨向穩(wěn)定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應社會，適應生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責任感、專業(yè)知識、專業(yè)技能，還應具有豐富的實踐經(jīng)驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預見性、針對性、準確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫(yī)護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。