第一篇：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷要求[大全]

實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷要求

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師要求書寫完整病歷，專科及以上實(shí)習(xí)醫(yī)師每周至少完成2份，中專實(shí)習(xí)醫(yī)師每周至少完成1份。

2、完整病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后附在本院醫(yī)師書寫病歷的后面一同隨病案入檔，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷不能代替本院醫(yī)師，本院醫(yī)師應(yīng)書寫的病歷不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。

3、用病歷紙書寫，不得用表格病歷代替，標(biāo)準(zhǔn)參照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

4、完整病歷內(nèi)容包括：患者一般情況，主訴，現(xiàn)病史，個(gè)人史(婚育史，月經(jīng)史)，家族史，體格檢查(按系統(tǒng)循序進(jìn)行，分段記錄每個(gè)器官系統(tǒng)的視、觸、扣、聽內(nèi)容)，?？魄闆r，輔助檢查，初步診斷，鑒別診斷，診療計(jì)劃等。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師要提高自覺性，在寫病歷時(shí)不得抄襲住院醫(yī)師所寫的病歷。

6、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄和手術(shù)記錄。

7、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病程記錄時(shí)應(yīng)由上級醫(yī)師修改簽字，每頁修改三處以上要求重抄，實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名前要有上級醫(yī)師的簽名，格式為“上級醫(yī)師簽全名／實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名”。

8、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)囑和申請單要有上級醫(yī)師的審簽。

9、凡有分管床位均要求按照上述標(biāo)準(zhǔn)書寫完成完整病歷，出門診或輪轉(zhuǎn)到其他醫(yī)技科室可以不寫病歷。

遠(yuǎn)東婦兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

第二篇：婦產(chǎn)科病歷書寫要求

婦 科

病史：

一、現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。

3.主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者：詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。5.病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

二、過去史：

有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)。

三、個(gè)人史：

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。

2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。

四、家族史：

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

體格檢查：

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：

外陰：婚型；產(chǎn)型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。

陰毛分布：正常；異常。

陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查：

三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

產(chǎn) 科

病史：

1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。

3.早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間；

4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾??；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查：

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。

3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。

輔助檢查：

轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）

入院診斷：

按下列次序排列：

1.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn) 2.產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

出院診斷：

1.注意分娩前后產(chǎn)次的變化，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。2.注意分娩過程中新增診斷，如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

注意內(nèi)容：

1.病理產(chǎn)科入院需書寫首次病程記錄及病程記錄。

2.正常分娩病人（無產(chǎn)科合并癥者）填寫產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會(huì)陰傷口等內(nèi)容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時(shí)記錄。

3.病理產(chǎn)科和正常分娩病人出院均填寫產(chǎn)科出院小結(jié)。

4.手術(shù)病人術(shù)后病程記錄中需記錄患者術(shù)后有無惡寒發(fā)熱，肛門是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無紅腫硬結(jié)和滲血滲液。產(chǎn)科術(shù)后還需記錄乳房是否飽滿，乳汁量多少，宮底高度、質(zhì)地，惡露顏色、量、有無異味。

第三篇：康復(fù)科病歷書寫要求

康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：

一、入院記錄書寫要求和格式

（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號）。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過20字。

（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括： 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。

6.發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科疾病特點(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：

1、“高級腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；

2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。

3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。

4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。

如：

1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴

2、高血壓?。?級 極高危）

這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名。

（十一）書寫入院記錄時(shí)間。格式[示例]

入院記錄普通格式

廣西 醫(yī)院

入 院 記 錄

住院號 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號碼：

住址： ?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）

號

入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：

體 格 檢 查

T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg 一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： ?？魄闆r：

輔 助 檢 查

血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：

初步診斷：1．

2．入院時(shí)病例分型：

醫(yī)師職稱或類別 簽名：

年 月 日 時(shí) 分

修正診斷：1．

2．補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí) 病例分型修正：

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)

二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式

（一）首次病程記錄要求

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

（二）首次病程記錄內(nèi)容

1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。

2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。

5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。

6、診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請上級醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃，提出注意事項(xiàng)。

（三）日常病程記錄內(nèi)容

患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：

1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對發(fā)生變化的原因加以分析討論。患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展過程，如存在問題，提出問題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復(fù)功能初級評定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情況或無明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時(shí)記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。

3、各種會(huì)診的意見及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁的“會(huì)診單”外，（見《會(huì)診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會(huì)診意見，包括會(huì)診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。

4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。

5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。

6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。

（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：

1． 2． 鑒別診斷：

1． 2． 診療計(jì)劃：

1． 2．

醫(yī)師職稱：（簽名）

2010－3－1 10：30

（簽名）

三、上級醫(yī)師查房記錄要求及格式

上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點(diǎn)突出。1．對主治醫(yī)師查房記錄的要求：

（1）病危患者入院后當(dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。

主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

（4）查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。

（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。

（6）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣?huì)診協(xié)助解決。

（7）對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請主任組織定期的全科查房。2．對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求

（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。

（2）通過病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評估量表（如偏癱功能評估表、Berg-平衡量表、Barthel指數(shù)評分表），結(jié)合PT、OT和/或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。

（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字。

（6）患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評定，評估患者經(jīng)過康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3．對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫；上級醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對查房記錄進(jìn)行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄

主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：

四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；

②入院時(shí)情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；

④診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問題等事項(xiàng)。

（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請接收科注意的事項(xiàng)。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄

2010－3－1 10：00 患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見及提請接收科注意的事項(xiàng)

（簽名）×××

2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對患者病情描述和評價(jià)要用康復(fù)術(shù)語，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．

2．診療計(jì)劃：1．

2．（簽名）XXX

第四篇：口腔科病歷書寫要求及范文

口腔科病歷書寫要求及范文

一、病史

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

1.兒童時(shí)期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。

3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

二、體格檢查

應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

1.牙齒

(1)牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。

(2)形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙;色澤是否正常;有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

(3)松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。

(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

(5)修復(fù)情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。

(6)咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。

(7)缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

2.牙齦

(1)形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。

(3)牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量(+)，中等量(++)，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障礙。

6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)(可拍照片或繪簡圖說明)。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。

10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

姓名:**

性別:**

年齡:**

主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日

現(xiàn)病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.既往史:無

檢查:右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞深還牙本質(zhì)層, 探診(++),叩診(-)，冷熱診(+++)，牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動(dòng),其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,X光可見右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞接近髓腔.診斷:急性牙髓炎

治療計(jì)劃:開髓引流,行牙髓治療

處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.醫(yī)囑:一周復(fù)診

醫(yī)生簽名:

****年**月**日

慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。

診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：

1.進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：

1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史)

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4，愛滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù);2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油;3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診(—)，冷熱診反映同對照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底)，永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診(—)，冷熱診(—)，叩(—)，牙齦處有一瘺道，牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管

2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩(+)，松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

(1)，牙齦無瘺管。(2)，X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

(1)X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì);

(1)右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

(2)右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩(—)，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患;上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。

全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

第五篇：門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求

來源： 作者： 時(shí)間：2010/12/29

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治

門診病歷書寫制度

1、門診病歷封面及首頁填寫完整。

2、門診病歷內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢(各種陽性體征和必要的陰性體征)，診斷或印象診斷及處理意見，由醫(yī)生書寫簽名。

3、間隔時(shí)間過久()或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般應(yīng)與初診病員同樣。

4、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

5、請求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步意見及請求會(huì)診目的在病歷上填寫清楚。

6、被邀請科室的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見，診斷及處理意見并簽名。

7、門診病人需要住觀察室檢查和治療時(shí)，需由醫(yī)師簽名。

8、門診病人需要轉(zhuǎn)院檢查和治療時(shí)，應(yīng)由 醫(yī)師簽寫轉(zhuǎn)診單，填寫轉(zhuǎn)診登記本，并轉(zhuǎn)院長審批

校醫(yī)院2008年11月20日