第一篇：加強醫(yī)療質(zhì)量管理 確保醫(yī)療安全

加強醫(yī)療質(zhì)量管理

確保醫(yī)療安全

XXX年在以“提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全”為目標的工作方針是：以 2011年衛(wèi)生部提出的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案為指導，繼續(xù)深入開展“以病人為中心的醫(yī)療百日安全活動”，以病人為中心、以“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題詞，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化程序、細化醫(yī)療全過程服務(wù)環(huán)節(jié)內(nèi)涵質(zhì)量與安全管理。落實責任、加強監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)問題、立即整改，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以負責任為宗旨，提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

為我院“十二?五”（2011-2015年）發(fā)展規(guī)劃中提出的：“把XXX醫(yī)院建設(shè)成為管理一流、技術(shù)一流、服務(wù)一流、設(shè)備一流、環(huán)境一流的三級甲等綜合醫(yī)院為目標”，做好各項工作，鞏固創(chuàng)建“三級乙等綜合醫(yī)院”取得的成果，為創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。

一、“文化鑄魂”，構(gòu)建“醫(yī)療質(zhì)量與安全核心價值觀”： 醫(yī)院黨總支、院行政，在充分討論、分析我院目前現(xiàn)狀的情況下，要保持我院實現(xiàn)持續(xù)跨越式發(fā)展，首要問題是構(gòu)建“醫(yī)院文化核心價值體系”，把構(gòu)建“醫(yī)院文化核心價值體系”作為第一要務(wù)。組織了全院職工進行“醫(yī)院文化建設(shè)”大討論，經(jīng)過“三上三下”，提出了《醫(yī)院理念文化》十四條（見附件）；《各科室理念文化》五十六條（見附件）；醫(yī)院以“文化鑄魂”，為確保提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全提供了強有力的保障。

（一）醫(yī)院在內(nèi)網(wǎng)上開辟“我在工作中對《醫(yī)院理念文化》的理解、認識、實踐”的專欄討論；

（二）在醫(yī)院內(nèi)舉辦了我在工作中對《醫(yī)院理念文化》的理解、認識、實踐”的醫(yī)院文化“講演比賽”；

通過舉辦通過網(wǎng)上專欄討論、講演比賽，加深了全院職工對《醫(yī)院理念文化》的理解、認識，為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系打下了基礎(chǔ)，卓有成效的推進了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的順利進行。

二、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

為達到上述要求，我們采取了以下措施：

（一）開展預(yù)約診療服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。簡化就醫(yī)手續(xù)，縮短群眾等候時間。

（三）廣泛開展便民門診服務(wù)。實行錯峰門診、雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵支持醫(yī)務(wù)人員到對口支援醫(yī)院開展執(zhí)業(yè)活動。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，50%的病房實行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

（五）推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認，降低患者就診費用。

（六）探索開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，同時，適時組織廣大醫(yī)務(wù)人員以志愿者身份深入基層。

（七）認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，全面加強和落實醫(yī)患溝通，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，嚴厲打擊“醫(yī)鬧”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（八）醫(yī)院設(shè)立了“醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)辦公室”，有專人負責患者和家屬的接待，做到對每一個來訪者反映的問題做好記錄，要求每一件來訪必須有“回復”，密切了醫(yī)患關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院在管理、醫(yī)療、護理、后勤服務(wù)中存在的不足之處，促進了醫(yī)院管理、醫(yī)、護、后勤工作的質(zhì)量的不斷改進和提高提高，把醫(yī)療服務(wù)缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。

三、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

為達到上述要求，我們采取了以下措施：

（一）強化科室基礎(chǔ)管理，落實“科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全第一責任人”，推行了科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全缺陷科主任的“首問責制”，要求各個科主任“當一方領(lǐng)導、保一方平安”。

（二）鞏固創(chuàng)建國家三將乙等綜合醫(yī)院所取得的各項成果，將創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院中建立起來的“質(zhì)量管理體系”、“質(zhì)量管理組織”的工作運轉(zhuǎn)進入“常態(tài)化”。列出檢查內(nèi)容、可操作性的檢查要求、細則，每一個月由醫(yī)務(wù)科負責牽頭，按照檢查內(nèi)容、要求、細則，對“質(zhì)量管理體系”、“質(zhì)量管理組織”的工作情況進行檢查。進一步落實醫(yī)院、科室“規(guī)范化、程序化、科學化、制度化、法制化、以人為本”管理；推進“服務(wù)人民，奉獻社會，全力打造負責任醫(yī)院”。

（三）醫(yī)院設(shè)立了“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查部門，有專人負責運行病歷、終末病歷的質(zhì)量監(jiān)督檢查。特別是對重點科室、重點部門，加強 “環(huán)節(jié)質(zhì)量”的監(jiān)督檢查，建立并實時更新《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查量表》。每月出版《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量簡報》，表揚做的好的科室、個人，通報存在的問題及整改要求。

監(jiān)督檢查的重點是：

1.其醫(yī)療行為是否存在違法、違規(guī)、違反診療護理規(guī)范、常規(guī)、情況；

2.13項醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況；

3.“圍手術(shù)期”病人管理情況、“危急重癥”病人的管理情況； 4.貫徹落實醫(yī)院文化“質(zhì)量理念”情況 —— 關(guān)注每位病人，關(guān)注每個細節(jié)，讓每位病滿意。

（四）醫(yī)院定期每三個月召開一次“醫(yī)療質(zhì)量管理工作會議”，分析當前醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改措施。并對整改措施的實施情況進行監(jiān)督檢查。對落實不到位的情況，由院長予以誡勉談話、和根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處罰。

（五）認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。

（六）為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，醫(yī)院投入大量資金，按照衛(wèi)生

部印發(fā)的“相關(guān)學科”建設(shè)“指南”、“標準”的要求，完善了醫(yī)院血透室、重癥醫(yī)學科、輸血科、急診科、新生兒病室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進行了人員培訓，資格準入、設(shè)備、設(shè)施的配套。加強危重病員管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生收到良好效果。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》藥事管理組織，開展臨床藥事工作。加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理、臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。

（八）醫(yī)院專門印制了《醫(yī)師手冊》、《安全手冊》，做到全院職工人手一本；進一步強化法律、法規(guī)知識的培訓學習，要求全體醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中，嚴格執(zhí)行醫(yī)療行政管理的相關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范和常規(guī)，使依法執(zhí)業(yè)深入人心。

（九）組織全院性學習和考試《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》、《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（2010年版）》。

（十）對新進入我院的醫(yī)護人員，在上崗前，進行崗前培訓，經(jīng)考試合格后才能上崗。崗前培訓的內(nèi)容是：與醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)、“三基三嚴”、低年資護士規(guī)范化培訓。

（十一）邀請醫(yī)學專家、衛(wèi)生法律專家、律師講課。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。

（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。

（二）制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。

（三）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”和省衛(wèi)生廳“五不準”，嚴肅查處收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等事件，堵塞漏洞，凈化醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境。

五、深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

（一）建立醫(yī)患溝通懇談制度，并認真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，不斷征求患者意見和建議，有針對性地改進醫(yī)療服務(wù)。

（二）積極組織民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。

（三）全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求，增強院務(wù)公開意識，推動優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

第二篇：強化醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全

強化醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，甚至影響了醫(yī)院的正常發(fā)展。一方面，這說明患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求和自我保護意識有所增強；另一方面，也充分暴露了醫(yī)院管理中存在著一些問題甚至是隱患。因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是當前必須重視和解決的緊迫問題。結(jié)合我院實際，制定以下幾點要求。

一、提高人員素質(zhì)，強化醫(yī)療安全意識

1.1 加強醫(yī)護人員業(yè)務(wù)學習，根據(jù)“積極開展以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動，制定《臨床醫(yī)師培訓制度》和《護士規(guī)范化培訓制度》，突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識、新技術(shù)、新技能的學習。醫(yī)師培訓要達到“六會”，即熟練掌握和使用呼吸機、除顫器、心電監(jiān)護、CPR、心電圖、氣管插管;護士的培訓注重禮儀、基礎(chǔ)護理操作常規(guī)、溝通與交流技巧，臨床科護士靜脈穿刺一針見血的成功率達到95%上?？剖医€人業(yè)務(wù)學習筆記，每月至少集中學習一次，醫(yī)務(wù)科年終進行檢查。

1.2 狠抓繼續(xù)醫(yī)學教育，利用“西安市醫(yī)學會”的信息資源，建立繼續(xù)醫(yī)學教育網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，切實抓好繼續(xù)醫(yī)學教育工作，實現(xiàn)全員崗位培訓，積極組織省市醫(yī)學專家來院進行醫(yī)療知識講座，加強“三基”培訓，對全院醫(yī)護人員進行考核。根據(jù)科室開展業(yè)務(wù)情況，積極選送醫(yī)護人員外出進修學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

1.3 嚴肅認真處理醫(yī)療差錯，醫(yī)院將對出現(xiàn)的每一起醫(yī)療差錯，不管是否造成嚴重后果都進行嚴肅處理，決不姑息。這樣做既教育了本人，也提高了大家的認識和警惕性。

二、突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，控制醫(yī)療糾紛發(fā)生

2.1 建立質(zhì)量管理組織，醫(yī)院將建立了質(zhì)量管理委員會和三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，進行質(zhì)量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋的質(zhì)量管理。該網(wǎng)絡(luò)由專職和部分兼職的醫(yī)療和護理管理有關(guān)人員參 加，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受傷病員投訴，向傷病員提供咨詢服務(wù)，服務(wù)意識，同時負責監(jiān)督本院的醫(yī)療質(zhì)量，把住影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 嚴格落實規(guī)章制度，落實各項規(guī)章制度是保證醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)的前提。切實落實各級醫(yī)護人員工作職責、首診負責制度，三級查房制度，疑難病例討論制度，危重患者搶救制度，三級護理制度、病歷書寫質(zhì)量檢查制度，手術(shù)分級管理制度和死亡病例討論制度。實施科主任護士長目標責任制，主診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)療負責制等，醫(yī)院要求病人的主管醫(yī)師每天至少查房兩次以上，實行床頭交接班制度，值班醫(yī)師接班后與護理人人員一同巡回病房，對醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了促進作用。另外，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，針對醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)，以解決實際工作中存在的各種問題為主要學習內(nèi)容，積極開展《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》學習月活動，特別是反復學習《醫(yī)療事故處理條例》和有關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章。切實落實履行告知義務(wù)，落實知情簽字制度對生命體征異常及疾病存在潛在危險性時，一定要向病人或家屬說明并簽字。通過反復抓、抓反復，使大家認識到在防范醫(yī)療糾紛中各種醫(yī)療制度、操作常規(guī)的重要意義，從而提高依法行醫(yī)的自覺性，把醫(yī)療工作都統(tǒng)一到嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作制度上來，強化了基礎(chǔ)性醫(yī)療護理制度管理。

2.3 狠抓病歷書寫質(zhì)量，提高病歷書寫質(zhì)量也是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個途徑，在解決醫(yī)療糾紛中起到了重要作用，病歷書寫一定要做到病歷書寫的及時性，不得遺漏和涂改，使記錄做到真實、準確、完整、舉證有據(jù)。病歷質(zhì)量管理建立了由醫(yī)師自我監(jiān)督、科室質(zhì)控、院質(zhì)控辦把關(guān)的三級控制。各級評分、評價結(jié)果在院內(nèi)公開。病歷缺陷還要反饋到科室，與醫(yī)生的綜合評價掛鉤。院病案質(zhì)量管理委員會每季組織一次活動，進行本季度病歷質(zhì)量講評，并不定期舉辦病歷展評。

2.4 加強護理管理，在臨床醫(yī)療工作中護理工作直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護理工作不只是準確地執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑、完成治療，重要的是強化對病人的巡視，建議護士交接班時與值班醫(yī)師一同巡視病房，對病情提出預(yù)見性報告。特別是責任制護理的內(nèi)容廣泛，要堅持以 危重病人為中心、突出護理治療重點、突出管理層次化、兼顧一般的原則。為此，建議開展責任制護理工作時，對護士的選用，都選用責任心強、訓練有素的人員承擔，并由護理部搞好傳、幫、帶工作，保證了護理流程的安全。

三、發(fā)生醫(yī)療糾紛報告程序及處罰辦法

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議的，立即報告科主任，科主任應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或醫(yī)務(wù)科報告，有關(guān)人員在接到報告后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向院長報告。

2、發(fā)生醫(yī)療事故或爭議時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)積極組織力量維護醫(yī)院工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作。

3、醫(yī)院在做好解釋疏導工作，妥善處理的同時，要按規(guī)定向衛(wèi)生局報告，對可能因醫(yī)療事故爭議引發(fā)的惡性事件，要及時向公安機關(guān)報告。醫(yī)療事故責任追究制度

4、因醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭議，造成醫(yī)院對病人或其家屬進行了經(jīng)濟賠償?shù)模瑧?yīng)根據(jù)事故等級、責任大小、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫工作表現(xiàn)，由直接責任人和有關(guān)責任人承擔部分或全部賠償（補償）費。

5、由于脫崗、嚴重不負責任、違法、嚴重違規(guī)違章造成的醫(yī)療事故或爭議，賠償費在5000元以下的，由直接責任人全部承擔賠償費；超過5000元以上者，賠償金額在5000元的基礎(chǔ)上加超出部分的50%。

6、私自購臵儀器和收費，私自外出診病，故意使處方外流或私自向病人賣藥等造成醫(yī)療事故或爭議的，除直接責任人承擔全部賠償費外，并報請衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7、除以上原因外，造成醫(yī)療事故或爭議的，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)其原因、情節(jié)、責任和本人一貫表現(xiàn)，決定個人是否承擔賠償費及其額度。

日

醫(yī) 務(wù) 科

二〇〇八年四月三十

第三篇：加強醫(yī)療質(zhì)量管理 確保醫(yī)療安全 2

加強醫(yī)療質(zhì)量管理 確保醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。當前，醫(yī)療糾紛從總體上看呈上升趨勢，甚至影響了醫(yī)院的正常發(fā)展。一方面，這說明整個社會的法律意識、患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求和自我保護意識有所增強，患者正在逐漸改變自己在醫(yī)療活動中的被動地位，通過多種形式介入到醫(yī)療活動中，對醫(yī)療質(zhì)量的評價雙向化就是一突出表現(xiàn);另一方面，也充分暴露了醫(yī)院管理中存在著一些問題甚至是隱患。因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全成為各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院必須予以重視和解決的緊迫問題。幾年來，我們加強了對醫(yī)療質(zhì)量的管理，旨在確保醫(yī)療安全。

提高人員素質(zhì)，強化醫(yī)療安全意識

1.1 加強崗位培訓工作

縣醫(yī)院根據(jù)“質(zhì)量建院、科技興院”的建院方針，制定《臨床醫(yī)師培訓制度》和《護士規(guī)范化培訓制度》，圍繞本職專業(yè)技術(shù)，本著“增新、補缺、提高”的原則，完善崗位訓練計劃，突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識、新技術(shù)、新技能的訓練內(nèi)容。醫(yī)師的在職培訓要達到“六會”，即熟練掌握和使用呼吸機、除顫器、心電監(jiān)護、CPR、心電圖、氣管插管;護士的培訓注重禮儀、基礎(chǔ)護理操作常規(guī)、溝通與交流技巧，臨床科護士靜脈穿刺一針見血的成功率達到95%上。分期舉辦科主任、護士長培訓班。以醫(yī)技科室、中初級職稱和高學歷人員為培訓重點，切實落實病歷討論規(guī)范、教學查房規(guī)范、病歷講評規(guī)范和年終考核規(guī)范。

1.2 在實踐中培養(yǎng)人才

醫(yī)療技能的提高必須通過醫(yī)療實踐，不斷磨練?？h醫(yī)院注意引導青年醫(yī)師勤奮學習和善于實踐，多接觸病人，多操作，多看手術(shù)，當好手術(shù)助手。在對病人的觀察和治療中，只有思考得越仔細，疑問越多，得到的經(jīng)驗和教訓也越豐富。對提高醫(yī)療技能應(yīng)當是循序漸進，由淺入深，一步一步地走，要學的不僅是某項操作技術(shù)，而是指導一系列技術(shù)的科學知識與基礎(chǔ)理論。通過培養(yǎng)，一大批年輕的技術(shù)骨干脫穎而出，成為醫(yī)院醫(yī)療工作的中堅。

1.3 狠抓繼續(xù)醫(yī)學教育

我院充分利用信息資源，建立繼續(xù)醫(yī)學教育網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，切實抓好繼續(xù)醫(yī)學教育學分制工作，實現(xiàn)全員崗位培訓，建立專業(yè)技術(shù)干部業(yè)務(wù)檔案。充分發(fā)揮高學歷人員的作用，根據(jù)科室開展業(yè)務(wù)情況，選好苗子，積極選送在職干部外出進修學習，不斷高業(yè)務(wù)水平。幾年來，醫(yī)院共選送10余人次外出進修學習或深造，對醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高起到了促進作用。

1.4 嚴肅認真處理醫(yī)療差錯 多年來我院對出現(xiàn)的每一起醫(yī)療投訴，不管是否造成嚴重后果都進行嚴肅處理，決不姑息。這樣做既教育了本人，也提高了大家的認識和警惕性。突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，控制醫(yī)療缺陷發(fā)生

2.1 建立質(zhì)量管理組織

我醫(yī)院建立了質(zhì)量管理委員會和三級控制體系，進行質(zhì)量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋的質(zhì)量管理。檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受病人投訴，向患者提供咨詢服務(wù)，同時負責監(jiān)督本院的醫(yī)療質(zhì)量，把住影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.2 嚴格落實規(guī)章制度

落實各項規(guī)章制度是保證醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)的前提。我們實施了各級醫(yī)護人員崗位責任制、主診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)療負責制、疑難病例討論制、手術(shù)分級管理制和死亡病例討論制、病歷書寫質(zhì)量檢查制度、危重病人管理制度、病區(qū)管理制度、三級護理制度、院內(nèi)感染管理制度、科主任護士長目標責任制等，對醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了促進作用。另外，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，針對醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)，以解決實際工作中存在的各種問題為主要學習內(nèi)容，根據(jù)全院醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)、不同時期的主要問題及醫(yī)療管理的重點來確定重點醫(yī)療特別是找出工作中容易發(fā)生醫(yī)療差錯事故和醫(yī)療糾紛的隱患問題，針對這些問題，制定整改措施。我們通過反復抓、抓反復，使大家認識到醫(yī)院中各種醫(yī)療制度、操作常規(guī)在某種意義上也是一種法規(guī)，從而提高依法行醫(yī)的自覺性，把醫(yī)療工作都統(tǒng)一到嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作制度上來，強化了基礎(chǔ)性醫(yī)療護理制度管理。

2.3 狠抓病歷書寫質(zhì)量

提高病歷書寫質(zhì)量也是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個途徑，特別是在實行電子病歷后，更要抓好病歷書寫質(zhì)量，強調(diào)一定要做到病歷書寫的及時性、準確性和真實性。病歷質(zhì)量管理建立了由醫(yī)師自我監(jiān)督、科室檢查、院辦把關(guān)的三級控制。各級評分、評價結(jié)果在院內(nèi)公開。病歷缺陷還要反饋到科室，與醫(yī)生的綜合評價掛鉤。院病案質(zhì)量管理委員會每季組織一次活動，進行本季度病歷質(zhì)量講評，并不定期舉辦病歷展評。

2.4 加強護理管理

在臨床醫(yī)療工作中，護理工作直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護理工作不只是準確地執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑、完成治療，重要的是強化對病人的巡視，對病情提出預(yù)見性報告。特別是責任制護理的內(nèi)容廣泛，要堅持以危重病人為中心、突出護理治療重點、突出管理層次化、兼顧一般的原則。為此，我院在開展責任制護理工作時，對護士的選用，都選用責任心強、訓練有素的人員承擔，并由護理部搞好傳、幫、帶工作，保證了護理流程的安全。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應(yīng)當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構(gòu)和職責

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高風險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第四十四條

醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)

XX年安全報告

為了不斷加強醫(yī)院安全管理，排查安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量管理、車輛安全、人員安全、防火、防盜、電梯安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境?，F(xiàn)將我院開展醫(yī)療完全工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，組織框架結(jié)構(gòu)更加緊密，各委員會分工更明確，日常管理情況落實到位，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實加強醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，突出抓好醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

（一）成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會

我院結(jié)合年檢、醫(yī)療安全專項檢查等活動，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全有了明顯提高。成立了“院級質(zhì)控領(lǐng)導小組—質(zhì)控專家組—科室質(zhì)控小組”三級醫(yī)療質(zhì)控體系，以組織查房、抽查運行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開展病案質(zhì)量展評等多種形式，定期或不定期的組織專人對核心制度的落實，運行病歷、圍手術(shù)期的管理等情況進行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對性、導向性、可操作性，落實崗位責任制，分工責任明確；醫(yī)院崗位責任制的落實，保證了各項醫(yī)療活動的正常運行。

（二）成立了醫(yī)院病案管理委員會、進一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，提高醫(yī)院病案書寫質(zhì)量，保證病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整，充分體現(xiàn)醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學教育、預(yù)防保健以及法律事務(wù)處理方面的作用。加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，減少和杜絕丙級病歷。

（三）持續(xù)強化了醫(yī)院感染管理

規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和職責。

為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學化，院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》以及《二級醫(yī)院評審標準》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級各類醫(yī)護人員在從事各項醫(yī)療活動中有據(jù)可依、有章可循。

按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》認真開展各項監(jiān)測工作，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥，積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。****是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（五）為進一步加強護理質(zhì)量管理工作，不斷提高護理服務(wù)水平，成立了“護理質(zhì)量管理委員會”，優(yōu)化護理服務(wù)流程，強化服務(wù)意識，提高護理特色服務(wù)整體質(zhì)量。著力建立有利于護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進、護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機制。就必須激發(fā)廣大護士愛崗敬業(yè)、爭當先進的熱情。開展多種形式的競賽活動，如優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)成果展示競賽、護理安全知識競賽、護士職業(yè)禮儀競賽、護理理論知識競賽、護理操作競賽等，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性。

（六）加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作

我院根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強了實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；對開展的臨床檢驗項目進行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。

（七）加強醫(yī)療安全培訓，強化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識

開展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識。培訓形式多樣化、內(nèi)容全面化。醫(yī)務(wù)科將理論聯(lián)系實際，抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，以“三基三嚴”、“臨床專業(yè)技術(shù)”培訓為中心內(nèi)容，結(jié)合我院的特點、薄弱環(huán)節(jié)、上級要求等進行培訓。重點是核心制度、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)患溝通、心肺復蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫(yī)療、等級醫(yī)院評審、傳染病、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)等培訓并考核。

加強急救工作，開展了臨床急救技能培訓，進一步加強急救隊伍建設(shè)，建

立了院前、院內(nèi)急救體系；優(yōu)化急救服務(wù)，加強院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。

制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全的組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運轉(zhuǎn)。

定期召開質(zhì)量管理例會，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲醫(yī)院的標準還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

二、人員安全、防火防盜

組織了固定安保隊伍，每天固定時間進行安全檢查，排查各類安全隱患。幫助各科室立足規(guī)范化，突出責任制，對照消防安全要求。全面梳理、細致排查，全年無一例火情。

為充實安全工作隊伍，對安保隊伍進行了調(diào)整，同時對醫(yī)院安全工作進行了一系列的改進，加裝監(jiān)控探頭10個，做到全院無死角。制定了全面的安保檢查制度，從根源上解決不安全隱患。

三、電梯安全

規(guī)定了電梯作業(yè)人員職業(yè)行為規(guī)范，熟悉自己操作電梯的性能、原理、構(gòu)

造，及時檢查及報告電梯的事故隱患，出現(xiàn)故障問題及時關(guān)閉，避免病人使用。制定電梯定期檢查和維護保養(yǎng)計劃，并監(jiān)督執(zhí)行。全年無一例電梯運行制度。

四、車輛安全管理

駕駛員對所駕車輛做到日檢三次（行駛前、行駛中、行駛后），嚴禁車輛帶病出車，杜絕路上行駛時的安全隱患。制定了“車輛管理規(guī)定”，對駕駛員紀律提出了嚴格要求，要求駕駛員嚴格遵守交通法規(guī)及車輛技術(shù)操作規(guī)程，避免酒駕、私自駕車外出、不許私自外借車輛，停車后關(guān)好車門車窗，防止車輛出現(xiàn)失竊或破損。全年未發(fā)生一例交通事故。

XX醫(yī)院 XX年XX月XX日