第一篇：擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

2010年07月12日 17時00分 391 主題分類: 財稅審計 勞動人事

“醫(yī)療保險”

“就醫(yī)診療”

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

津政辦發(fā)[2010]67號

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護(hù)基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對本市范圍內(nèi)參加醫(yī)保人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療、定點零售藥店售藥和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)保就醫(yī)診療監(jiān)督管理堅持行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合，堅持法制化、規(guī)范化、科學(xué)化和公開、公正、公平的原則，引導(dǎo)各方自我約束、自我管理。

第二章 定點管理

第四條 市人力社保部門應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，下同）。

第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確下列內(nèi)容：

（一）協(xié)議雙方法人基本情況；

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍；

（三）醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

（四）協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任；

（五）協(xié)議中止、解除、終止的條件；

（六）協(xié)議有效期限；

（七）應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。

第六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有軍隊單位對外有償服務(wù)許可證和有償收費(fèi)許可證；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（衛(wèi)生部令第35號）、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)管局令第26號）等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。

第七條 屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系的城鄉(xiāng)社區(qū)（村）衛(wèi)生站（室）實行醫(yī)保定點管理，其人

員、財務(wù)、票據(jù)、藥品、信息化系統(tǒng)等應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

第八條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）持有藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)；

（三）能夠保證醫(yī)保用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務(wù)；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的藥品價格政策；

（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務(wù)的能力；

（六）具備與藥品零售調(diào)劑業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗。

第九條 申請成為定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向所在區(qū)縣人力社保部門提交必要的證明和相關(guān)材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進(jìn)行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內(nèi)按照定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行管理，但不與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。

第十條 考察的主要內(nèi)容包括：

（一）與醫(yī)保定點管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度的建立和落實情況；

（二）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)或醫(yī)保管理人員配備情況；

（三）醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)情況，包括醫(yī)院管理系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算準(zhǔn)備情況等；

（四）所屬工作人員對醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定掌握情況；

（五）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況；

（六）醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量、結(jié)構(gòu)及藥品銷售情況；

（七）醫(yī)療服務(wù)資源實際利用情況；

（八）患者滿意率測評情況。

第十一條 公示考察期滿后，市人力社保部門組織醫(yī)保政策、經(jīng)辦、信息化等方面專家和參?；颊叽磉M(jìn)行驗收，對驗收合格的，頒發(fā)定點服務(wù)機(jī)構(gòu)證書，同時向社會公布。

第十二條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)證書有效期為3年，期滿前3個月內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù)；未辦理續(xù)期手續(xù)的，期滿后定點服務(wù)機(jī)構(gòu)證書自動失效。

第十三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的合并、分立或機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對象、機(jī)構(gòu)等級等情況經(jīng)市衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門批準(zhǔn)變更的，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續(xù)，市人力社保部門應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)審核完畢。

第十四條 市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門每年向社會公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第三章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實行計算機(jī)實時聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范，對超出衛(wèi)生部門審批準(zhǔn)入的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?；

（二）利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；

（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；

（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金；

（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù)；

（六）轉(zhuǎn)借POS機(jī)（醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端）給非定點單位或個人使用；

（七）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；

（八）聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開展診療活動；

（九）將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報，騙取醫(yī)保資金；

（十）以天津市醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；

（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；

（十二）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。

第十八條 實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 定點零售藥店管理

第十九條 納入醫(yī)保定點管理的零售藥店應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品；

（二）編造、變造外購處方，騙取醫(yī)保資金；

（三）將非醫(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售，騙取醫(yī)保資金；

（四）將未參保人員藥品費(fèi)以參保人員名義申報，騙取醫(yī)保資金；

（五）利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金；

（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓定點零售藥店專用票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù)；

（七）編造、變造票據(jù)及藥品費(fèi)明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金；

（八）藥品的實際金額與票據(jù)、申報金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫(yī)師說明）；

（九）將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費(fèi)套用備案藥師名義申報，騙取醫(yī)保資金；

（十）將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店；

（十一）以天津市醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告；

（十二）違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為；

（十三）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十條 定點零售藥店有本辦法第十九條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點零售藥店名錄。

第二十一條 實行定點零售藥店誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）管理

第二十二條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。

第二十三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）應(yīng)當(dāng)誠信履行職責(zé)，不得有下列行為：

（一）編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；

（二）不核實患者醫(yī)保身份；

（三）不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項目；

（四）將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品；

（五）將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付的項目；

（六）以為參?；颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現(xiàn)金或有價證券；

（七）開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)材料；

（八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；

（九）故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；

（十）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十四條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）有本辦法第二十三條規(guī)定行為之

一、情節(jié)嚴(yán)

重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨時終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回騙取的醫(yī)保資金，限期整改。情節(jié)特別嚴(yán)重的，可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第二十五條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評估，評估結(jié)果納入定點服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信等級評定內(nèi)容。對評估不合格的，不列入下一年度醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄。

第六章 參保人員管理

第二十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠信義務(wù)，自覺接受監(jiān)督管理。

第二十七條 參保人員就醫(yī)、購藥不得有下列行為：

（一）冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥；

（二）將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用；

（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；

（四）參保人員與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇；

（五）違規(guī)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店提供醫(yī)保憑證；

（六）轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失；

（七）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。

第二十八條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。

第七章 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市醫(yī)保經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定模范履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，公開經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費(fèi)用，全面履行經(jīng)辦職責(zé)。

第三十條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、信息化系統(tǒng)建設(shè)與管理、醫(yī)保結(jié)算管理、醫(yī)保服務(wù)等內(nèi)容。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及不履行職責(zé)的，由市人力社保部門責(zé)令其改正，并可追究其行政責(zé)任。

第八章 誠信督察管理

第三十二條 市和區(qū)縣的醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員的誠信督察工作。市醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理。區(qū)縣醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督管理，并接受市醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和監(jiān)督。

第三十三條 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。建立醫(yī)保費(fèi)用實時監(jiān)控系統(tǒng)，重點監(jiān)控參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為，特別要對就診次數(shù)、用藥種類和數(shù)量、次均費(fèi)用、醫(yī)學(xué)檢查等指標(biāo)發(fā)生情況進(jìn)行在線監(jiān)管。

第三十四條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督途徑。對查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報人，給予現(xiàn)金獎勵，并嚴(yán)格為舉報人保密。

第三十五條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)定期公開定點服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)情況、誠信等級評定情況。

第九章 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處

第三十六條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，可以向天津市基本醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)處。

第三十七條 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭議調(diào)處按照相關(guān)規(guī)定辦理。

第十章 附則

第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本辦法執(zhí)行。

天津市人力資源和社會保障局 天津市衛(wèi)生局 天津市財政局

天津市食品藥品監(jiān)督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會 二○一○年四月二十三日

第二篇：天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法(醫(yī)院醫(yī)生部分)

天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

市人力社保局、市衛(wèi)生局、市財政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

二○一○年六月三十日

天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法

第一章 總則

第一條 為了維護(hù)基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)保)運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對本市范圍內(nèi)參加醫(yī)保人員(以下簡稱參保人員)就醫(yī)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療、定點零售藥店售藥和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)保就醫(yī)診療監(jiān)督管理堅持行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合，堅持法制化、規(guī)范化、科學(xué)化和公開、公正、公平的原則，引導(dǎo)各方自我約束、自我管理。

第二章 定點管理

略！

第三章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實行計算機(jī)實時聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范，對超出衛(wèi)生部門審批準(zhǔn)入的，醫(yī)保基金不予支付。

第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)誠信履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：(一)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?(二)利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保資金;(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;(四)將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)保資金;(五)偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時限銷毀票據(jù);(六)轉(zhuǎn)借POS機(jī)(醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端)給非定點單位或個人使用;(七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi);(八)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)開展診療活動;(九)將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報，騙取醫(yī)保資金;(十)以天津市醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)名義做廣告;(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;(十二)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本辦法第十六條規(guī)定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)情節(jié)輕重中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個月以上12個月以下，并追回騙取的醫(yī)保資金。協(xié)議中止期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)整改。情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，市人力社保、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門可以不再將其列入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。

第十八條 實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 定點零售藥店管理

略！

第五章 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)管理 第二十二條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。

第二十三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)應(yīng)當(dāng)誠信履行職責(zé)，不得有下列行為：

(一)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明;(二)不核實患者醫(yī)保身份;(三)不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項目;(四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品;(五)將非醫(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付的項目;(六)以為參?；颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證，串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價證券;(七)開具虛假處方，虛報基本醫(yī)療、生育保險有關(guān)材料;(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;(九)故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥;(十)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

第二十四條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)有本辦法第二十三條規(guī)定行為之

一、情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨時終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格，追回騙取的醫(yī)保資金，限期整改。情節(jié)特別嚴(yán)重的，可以不再列入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第二十五條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評估，評估結(jié)果納入定點服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信等級評定內(nèi)容。對評估不合格的，不列入下一醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄。

第六章 參保人員管理 第二十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠信義務(wù)，自覺接受監(jiān)督管理。第二十七條 參保人員就醫(yī)、購藥不得有下列行為：(一)冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥;(二)將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用;(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;(四)參保人員與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇;(五)違規(guī)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店提供醫(yī)保憑證;(六)轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失;(七)其他造成醫(yī)保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回騙取的醫(yī)保資金，并停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。

第二十八條 醫(yī)保誠信督察管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、舉報和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策的情況。第七章 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理 略！

第八章 誠信督察管理 略!天津市人力資源和社會保障局

天津市衛(wèi)生局

天津市財政局 天津市食品藥品監(jiān)督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會

二○一○年四月二十三日

第三篇：基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度

xx醫(yī)院醫(yī)療保險違規(guī)管理制度(草案)

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險基金，維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會保險法》《xxx城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《xxx生育保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，制定本辦法。

基本原則：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關(guān)要求：各級醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ蛏矸葑C，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的,應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)保部門,并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責(zé)任人和連帶責(zé)任人視情節(jié)輕重予以處理：

1、對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫(yī)生及管床護(hù)士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險基金。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

3.各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對我院發(fā)出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。

5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費(fèi)藥品。

6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參?；颊唛_具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查未進(jìn)行實質(zhì)性治療的）。

8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

①.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； ②.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； ③.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費(fèi)項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫(yī)用材料使用在病歷中無相關(guān)記錄（內(nèi)置材料應(yīng)粘貼標(biāo)簽）

xxx人民醫(yī)院醫(yī)保處

2018年3月5日

第四篇：成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、在門診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》；

（二）駐外分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況 1

說明和異地購房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，個人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強(qiáng)的大、中型企業(yè)為職工申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在個人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)提供寒、暑假開始和結(jié)束時間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報銷，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。但因突發(fā)疾病在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、搶救無效死亡的門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》或《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險參保人員注銷異地就醫(yī)申報表》，送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或

居住地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級及縣級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在報銷異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內(nèi)（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個體參保人員由個人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費(fèi)用結(jié)算由基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，應(yīng)對提供資料的真實性進(jìn)行核實，發(fā)現(xiàn)疑問時，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫(yī)選擇權(quán)？

參保人員就醫(yī)選擇權(quán)主要有：一是職工根據(jù)就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是根據(jù)我市醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護(hù)士服務(wù);三是在就醫(yī)時，可以在醫(yī)院門診藥房購藥，也可憑醫(yī)生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫(yī)療保險后，擴(kuò)大了個人就醫(yī)的選擇權(quán)，打破了由單位確定一家合同醫(yī)院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正享受方便實惠的醫(yī)療服務(wù)。

2、參保人員如何就醫(yī)看病和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)？

參保人員患病，須持本人基本醫(yī)療保險證和“醫(yī)療保險卡”，到參保地社會保險機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的任何一家就醫(yī)。急救病人可以就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救，急救轉(zhuǎn)住院治療的，須到社會保險機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的手續(xù)。

門診就醫(yī)時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現(xiàn)金）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人員就醫(yī)后，可以在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可憑診治醫(yī)生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應(yīng)付的比例個人少量預(yù)交部分費(fèi)用外（具體數(shù)額由就診醫(yī)院根據(jù)情況確定），醫(yī)療終結(jié)出院時，醫(yī)療費(fèi)用屬于個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的，個人可以用個人帳戶的資金或現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算；屬于社會統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

按規(guī)定應(yīng)當(dāng)納入大額醫(yī)療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關(guān)待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫(yī)手續(xù)。首先由參保人員填寫《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（住院）審批表》，選定本人異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（選擇駐地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險則應(yīng)選擇該地鄉(xiāng)以上公立非營利性醫(yī)院），經(jīng)參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫(yī)），外派工作地或異地安置地的社會保險機(jī)構(gòu)簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性），然后將該表報參保地社會保險機(jī)構(gòu)審批。

經(jīng)批準(zhǔn)異地就醫(yī)的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發(fā)給，保障其看門診的醫(yī)療費(fèi)。住院治療，則只能在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由參保人員先行墊付，治療終結(jié)后，憑就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費(fèi)用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復(fù)印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會保險機(jī)構(gòu)審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如該地尚未實施基本醫(yī)療保險應(yīng)在該地鄉(xiāng)以上非營利性醫(yī)院住院。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結(jié)后，憑單位證明、就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費(fèi)用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復(fù)印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會保險機(jī)構(gòu)審核報銷。

5、基本醫(yī)療保險參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)？

按照義務(wù)與權(quán)利對等的原則，保障參保人員應(yīng)享受的醫(yī)療保險待遇。參保單位和人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，自覺遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，這是每個參保單位和參保人員應(yīng)盡的義務(wù)。同時，凡是按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的問題時，有權(quán)進(jìn)行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務(wù)、為參保人員提供社會保障和社會服務(wù)的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術(shù)實現(xiàn)信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現(xiàn)代支付工具取代傳統(tǒng)的現(xiàn)金支付,以現(xiàn)代技術(shù)取代傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的手工管理,以實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化管理。

保障卡在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫(yī)院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，持卡人不用再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇如何處理？

遵照國務(wù)院《決定》精神，實行基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

為進(jìn)一步作好離休干部的醫(yī)藥費(fèi)管理工作，充分體現(xiàn)黨和政府對他們的關(guān)心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關(guān)文件精神，制定了相應(yīng)的政策。按照“單位盡責(zé)，社會統(tǒng)籌，財

政支持，加強(qiáng)管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障機(jī)制和財政支持機(jī)制，確保離休干部的醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫(yī)療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫(yī)療保險給予了特殊的照顧政策，規(guī)定國有企業(yè)下崗職工單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫(yī)療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負(fù)擔(dān)，確保了下崗職工的基本醫(yī)療待遇。

9、對退休人員的醫(yī)療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規(guī)定？

按照國務(wù)院《決定》，本市的醫(yī)療保險有關(guān)政策提高了退休參保人員的醫(yī)療待遇。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險個人不用繳費(fèi)，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負(fù)擔(dān)比例比在職參保人員負(fù)擔(dān)比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；

二是退休參保人員的繳費(fèi)年限須男性滿25周年，女性滿20周年?！秾嵤┓桨浮穼嵤┮郧皡⒓庸ぷ鞯模?jīng)組織人事、勞動保障行政部門認(rèn)定符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費(fèi)年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機(jī)制？

基本醫(yī)療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機(jī)制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用；二是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提??；三是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理情況進(jìn)行審計；五是設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的社會保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

11、當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制正在進(jìn)行哪些改革？

當(dāng)前全國在進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革的同時，也在進(jìn)行著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國務(wù)院為醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定了一個共同的總體目標(biāo)，就是要用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。目前，我市在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的步伐。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，做好區(qū)域衛(wèi)生

規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院之間、藥店與藥房之間、醫(yī)生之間的競爭，從制度上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。藥品監(jiān)督管理部門正在進(jìn)一步加大藥品管理監(jiān)督力度；物價部門在逐步建立科學(xué)的藥品價格管理機(jī)制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為適應(yīng)改革需要，率先垂范，有的開始進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購試點；有的為患者提供住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單；還有的允許患者自己選醫(yī)生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標(biāo)志著我市傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式中正在逐步引入市場競爭機(jī)制，表明了全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者積極投身改革，為患者提供費(fèi)用低廉、方便優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規(guī)定的二級定點醫(yī)院住院（本首次住院）20天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用9800元，其中：使用目錄外藥品費(fèi)用280元，乙類目錄藥品費(fèi)用200元，CT檢查費(fèi)用600元，床位費(fèi)200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫(yī)院第二次住院15天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費(fèi)用800元，床位費(fèi)150元。該參保人每次住院個人應(yīng)負(fù)擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？若該參保人為享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的對象, 在一個結(jié)算僅有此兩次住院，其個人負(fù)擔(dān)部分可獲國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助否? 可獲多少補(bǔ)助？ 解：第一次住院

一、按規(guī)定須由個人自付的費(fèi)用為 ：

使用目錄外藥品的費(fèi)用280元

二、按規(guī)定應(yīng)先由個人自付一定比例的費(fèi)用為：

1）使用乙類目錄藥品的費(fèi)用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費(fèi)用600×15%=90（元）

3)按比例個人負(fù)擔(dān)的符合標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應(yīng)先由個人自付一定比例的費(fèi)用為：

1)使用乙類目錄藥品的費(fèi)用800×15%=120（元）

2）按比例個人負(fù)擔(dān)的符合標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

因為： 納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費(fèi)用與第一次住院費(fèi)用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金

根據(jù)《安順市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定，我市享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在一個結(jié)算內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過1200元后即可獲得補(bǔ)助，該參保人的個人負(fù)擔(dān)部分已超過1200元，可獲得補(bǔ)助。其可獲補(bǔ)助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)