第一篇：成勞社辦〔2008〕479號(成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件

成勞社辦〔2008〕479號

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，下同）醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、在門診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》；

（二）駐外分支機構(gòu)的單位組織機構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構(gòu)組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況說明和異地購房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，個人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業(yè)為職工申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在個人結(jié)算醫(yī)療費用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費用時應(yīng)提供寒、暑假開始和結(jié)束時間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以報銷，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費用不予報銷。但因突發(fā)疾病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)

生的住院醫(yī)療費用、搶救無效死亡的門診醫(yī)療費用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》或《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險參保人員注銷異地就醫(yī)申報表》，送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在報銷異地發(fā)生的醫(yī)療費用

時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內(nèi)（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個體參保人員由個人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費用結(jié)算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結(jié)算由基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)對提供資料的真實性進(jìn)行核實，發(fā)現(xiàn)疑問時，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二篇：成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，下同）醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用、在門診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》；

（二）駐外分支機構(gòu)的單位組織機構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機構(gòu)組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況 1

說明和異地購房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，個人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)出具的長住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強的大、中型企業(yè)為職工申報異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在個人結(jié)算醫(yī)療費用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費用時應(yīng)提供寒、暑假開始和結(jié)束時間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以報銷，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費用不予報銷。但因突發(fā)疾病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用、搶救無效死亡的門診醫(yī)療費用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動，單位出具有效證明材料并重新填報《成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表》或《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險參保人員注銷異地就醫(yī)申報表》，送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或

居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在報銷異地發(fā)生的醫(yī)療費用時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內(nèi)（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個體參保人員由個人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費用結(jié)算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費用。申請病種、審核期的起止時間、診療項目和藥品范圍、費用結(jié)算由基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)對提供資料的真實性進(jìn)行核實，發(fā)現(xiàn)疑問時，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：成勞社辦〔2008〕467號(成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件 成勞社辦?2008?467號成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā) 《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理

辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

二OO八年十二月二十六日 成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（見附件）： 第一類：

精神疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

9、血友?。ㄏ迣W(xué)生兒童）第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、高血壓

5、肺結(jié)核

6、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾?。航箲]癥、強迫癥

第三條 門診特殊疾病內(nèi)申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)嵭卸ㄡt(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

定醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員申請門診特殊疾病，應(yīng)首先在門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定一所作為其定點醫(yī)療機構(gòu)。定病種：明確申請門診特殊疾病的病種。參保人員申請門診特殊疾病的病種應(yīng)符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及范圍，一個審核期科醫(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內(nèi)疾病診斷證明。

定診療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。

第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡辦理；定點醫(yī)療機構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第五條 門診特殊疾病實行按醫(yī)療機構(gòu)級別和屬地相結(jié)合的管理方式。三級定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保局審核及醫(yī)療費結(jié)算；其余的定點醫(yī)療機構(gòu)按屬地原則，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核及醫(yī)療費結(jié)算；未刷卡辦理門診特殊疾病的，個人到參保關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核及醫(yī)療費結(jié)算。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進(jìn)行門診特殊疾病的審核及醫(yī)療費結(jié)算。第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算：

（一）一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；

（二）第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然內(nèi)，第二類病種計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，第三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)級別另行計算,不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算：

（一）一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元,定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；

（二）第一類病種不計起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然內(nèi)，第二、三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)級別另行計算，不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第八條 符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一次性住院醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其支付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額分別按照《辦法》 和《暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)的審核期開始時間計算；最高支付限額按審核期結(jié)束時間計算。

結(jié)算跨門診特殊疾病醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以核準(zhǔn)的審核期開始時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第九條 刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費中屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；個體參保人員由個人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。審核期結(jié)束時應(yīng)及時辦理結(jié)算。

第十條 統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（二）《成都市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加 蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（四）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第十二條 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算時，須提供以下資料：

（一）《門診特殊疾病申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（二）《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細(xì)清單；

（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（九）社會保險卡或參保憑證；

（十）參保人員在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。第十三條 辦理了異地安臵手續(xù)的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：

（一）二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內(nèi)的疾病診斷證明；

（二）《門診特殊疾病申請表》；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細(xì)清單；

（八）安臵地衛(wèi)生、醫(yī)療保險（社會保險）經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)等級及定點證明；

（九）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（十）社會保險卡或參保憑證；

（十一）參保人員在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第十四條 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請時所核準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審 核。刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。第十五條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價格。對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。

第十六條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因所核準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制需到上級或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認(rèn)。符合規(guī)定的外檢費并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費進(jìn)行結(jié)算。

第十七條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因定點醫(yī)療機構(gòu)暫無所核準(zhǔn)的藥品，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，憑其醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門鑒章的處方到定點零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費進(jìn)行結(jié)算。

第十八條 審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期內(nèi) 的門診特殊疾病醫(yī)療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復(fù)。

第十九條 以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）不在審核期內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用；

（二）不在所審核的門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)超出核準(zhǔn)的診療項目和藥品范圍，以及審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費用；

(四)審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費用。第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對已享受門診特殊疾病醫(yī)療保險待遇的參保人員病情的相關(guān)情況進(jìn)行核查，定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員應(yīng)予配合，并按要求提供相關(guān)資料，對不符合本辦法規(guī)定的停止支付待遇。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員應(yīng)如實申報門診特殊疾病，定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴(yán)格查驗申報人員的身份，合理用藥、合理檢查和治療。對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險政策的行為，按《辦法》和《暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第二十二條 本辦法從2009年1月1日起施行，成都市勞 動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法的通知》（成勞社辦?2005?84號）同時廢止。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

附件：《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》附件：

成都市基本醫(yī)療保險門診 特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、門診特殊疾病基本原則

申辦門診特殊疾病，參保人員需提交相應(yīng)的病史資料，只有符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的方可辦理。門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下原則：

（一）審核期內(nèi)，使用中醫(yī)療法和物理治療，基本醫(yī)療保險支付兩種治療的費用；

（二）審核期內(nèi)，使用藥理作用相同的藥物，基本醫(yī)療保險支付一種藥品的費用；使用同種通用名的藥物，基本醫(yī)療保險按同類藥品較低價格納入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（三）審核期內(nèi)，同一部位所做的特殊影像學(xué)檢查，基本醫(yī)療保險支付其中一種檢查的費用。

二、門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

門診特殊疾病辦理除需遵循以上原則外，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍還應(yīng)符合以下條件：(一)惡性腫瘤

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）有關(guān)病史資料；

（2）病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報告；（3）影象學(xué)檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽性結(jié)果；（4）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存5年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。

具備上述第（1）條加第（2）條或第（3）條者，可認(rèn)定。

2、診療范圍

（1）腫瘤的放療、化療；（2）必須的支持治療；（3）放化療后副反應(yīng)的治療；

（4）放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

（二）慢性腎功能不全

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)的病史資料；

（2）相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能不全的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

2、診療范圍（1）透析治療；

（2）慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；（3）除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（三）腎病綜合癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)的病史資料；

（2）有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），③水腫。

2、診療范圍

（1）引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；（2）腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；（3）激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）抗排斥治療藥物；

（2）抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；（3）抗排斥治療期間的相關(guān)檢查；（4）針對病因的治療。

（五）慢性白血病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；（2）相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）二級甲等以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）白血病的化學(xué)治療；

（2）化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；（3）化療后副反應(yīng)的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（六）再生障礙性貧血

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少； ②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低； ③除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病（真性紅細(xì)胞 增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）二級甲等以上醫(yī)院的診斷證明書。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；

（2）對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；（3）相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。

2、診療范圍（1）糖皮質(zhì)激素；（2）免疫抑制劑；（3）對癥治療藥物；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（5）并發(fā)癥的治療。

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）病毒標(biāo)志物檢查呈陽性及肝功能試驗呈陽性；（3）晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；

（4）相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

2、診療范圍

（1）抗病毒藥物及保肝藥物治療；（2）危急重癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)病史資料

①晨僵至少一小時（≥6周）； ②3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ⑤皮下結(jié)節(jié)； ⑥手X光片改變； ⑦類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍

（1）抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。（2）物理治療；（3）并發(fā)癥的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)和低下

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；

（3）具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

2、診療范圍

（1）抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十二）糖尿病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或靜脈全血毛細(xì)血管 全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日檢測2次以上；（3）如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2小時血糖≥11.1 mmol/L。

2、診療范圍

（1）口服降糖藥和胰島素治療；（2）糖尿病并發(fā)癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十三）高血壓病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和極高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

（3）具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓Holter）。

2、診療范圍

（1）抗高血壓藥物治療；

（2）高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)及體癥；

（3）相關(guān)的影象檢查及化驗結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗等）符合各心臟病之診斷。

2、診療范圍

（1）抗心力衰竭和心律失常的治療；

（2）與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十五）肺結(jié)核

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

2、診療范圍

（1）抗結(jié)核藥物治療；

（2）并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十六）帕金森氏癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

2、診療范圍

（1）抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；

（2）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十七）腦血管意外后遺癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；（3）臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下； ②語言障礙，吐字不清或智力障礙；

③其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

2、診療范圍

（1）腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；

（2）后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十八）精神類疾?。òò柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（3）病期至少持續(xù)三個月以上；

（4）應(yīng)持有精神病?？漆t(yī)院（或二級甲等以上綜合醫(yī)院精神病?？疲└敝魅吾t(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

2、診療范圍

（1）抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；

（2）抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；（3）治療期間的相關(guān)檢查。（十九）血友病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍（1）藥物治療；

（2）對癥治療（包括局部止血療法、替代療法等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

第四篇：成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知(成勞社辦[2005]84號)

成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

（成勞社辦[2005]84號）

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知 成勞社辦 [2005]84 號

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2000 年 12 月 11 日 印發(fā)的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費管理暫行辦法》同時作廢。

成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

為加強和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法所指門診特殊疾病包括以下范圍（具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)見附件一）：

（一）惡性腫瘤；

（二）慢性腎功能不全；

（三）腎病綜合癥；

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療；

（五）慢性白血??；

（六）再生障礙性貧血；

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化；

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；

（十二）糖尿?。?/p>

（十三）高血壓；

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

（十五）肺結(jié)核；

（十六）帕金森氏癥；

（十七）腦血管意外后遺癥；

（十八）精神類疾病。

二、納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊疾病，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍、定病歷和處方、定審核和結(jié)算時間的五定管理原則。

（一）定醫(yī)療機構(gòu)：參保人員申辦門診特殊疾病，應(yīng)首先在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院范圍內(nèi)選定一所醫(yī)院作為其特殊疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)。在非門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）定病種：明確申報門診特殊疾病的病種，所申報門診特殊疾病的病種應(yīng)屬于本辦法第一條規(guī)定的范圍，并符合附件一的規(guī)定。初次申報特殊疾病的參保人員須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本?？萍膊。┑臋z查報告和疾病診斷證明，中斷治療六個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報告。

（三）定診療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)明確病情診斷，提出治療方案及診療項目編碼、使用藥品名稱、用法及用量。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病診療項目和藥品必須符合附件一的規(guī)定。

（四）定病歷和處方：申辦門診特殊疾病的參保人員就診時，使用社保機構(gòu)統(tǒng)一印制的專用病歷和處方（見附件二）。定點醫(yī)療機構(gòu)所開具的處方，應(yīng)符合衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《處方管理辦法（試行）》規(guī)定。對于某些病情穩(wěn)定的疾病，處方用量可適當(dāng)延長，但最長不得超過 15 日，且醫(yī)師必須注明理由。參保人員也可持定點醫(yī)院開具的處方到定點零售藥店購藥，其外配處方必須由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章，并在市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥，否則，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）定審核和結(jié)算時間：參保人員申報的門診特殊疾病須經(jīng)社保機構(gòu)審核，自審核之日起三個月后累計結(jié)算一次，并重新辦理申報和審核。

對于病情較為穩(wěn)定的特殊疾病患者，可以六個月辦理一次審核，其結(jié)算時間仍為三個月報銷一次。

精神分裂癥、心境障礙（抑郁或躁狂癥）、器質(zhì)性精神障礙等疾病患者申報門診特殊疾病六個月審核、結(jié)算一次。

三、門診特殊疾病的申報審核程序如下：

（一）參保人員選定定點醫(yī)療機構(gòu)，填寫《特殊疾病審核表》（見附件三）；

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷結(jié)果，根據(jù)病情提出治療方案，列出所需藥品名稱及用法和用量、診療項目及編碼，由該院醫(yī)保部門簽署意見并加蓋公章；

（三）社保機構(gòu)確定納入統(tǒng)籌基金支付的診療項目和藥品范圍以及統(tǒng)籌基金支付時間。

（四）門診特殊疾病如在審核期間確需更換治療和用藥方案，須按以下程序辦理：、由收治定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（見附件四）；、科主任審核同意后加蓋醫(yī)院公章；、社保機構(gòu)審核并確定更改有效時間。

四、門診特殊疾病醫(yī)療費按以下辦法支付：

（一）門診特殊疾病醫(yī)療費由參保人員先行墊付，審核期滿后三個月內(nèi)到社保機構(gòu)辦理結(jié)算，逾期則不予受理。

（二）門診特殊疾病的統(tǒng)籌基金支付時間從社保機構(gòu)核定之日起計算，在十五個工作日內(nèi)支付。

（三）符合基本醫(yī)療保險和本辦法規(guī)定并在規(guī)定時間范圍內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費按統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其公式為：（符合基本醫(yī)療保險報銷范圍規(guī)定的醫(yī)療費用總額－起付標(biāo)準(zhǔn)）× [（75+ 年齡× 0.2）÷ 100]。

（四）一個自然內(nèi)多次申報門診特殊疾病的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低 1%。

（五）申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD — 3）0 — 3 類的，結(jié)算醫(yī)療費時不支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例支付。

（六）一個自然內(nèi)統(tǒng)籌基金支付給個人的住院醫(yī)療費和門診特殊疾病的總額不得超過《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的統(tǒng)籌基金最高支付限額。

（七）已參加我市補充醫(yī)療保險實施辦法之

一、之二和之三的職工，符合《成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》并按規(guī)定申報審核的門診特殊疾病醫(yī)療費，納入補充醫(yī)療保險實施辦法之

一、之二和之三的支付范圍，按補充醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定支付。

（八）申請結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費須提供以下資料的原件：、門診特殊疾病審核表；、專用病歷和處方；、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；、特殊檢查，包括應(yīng)用γ-刀、X-刀、X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀進(jìn)行檢查治療的項目須提供檢查報告。、社?？?、身份證。

五、已申報特殊疾病的參保人員如因病情需要入院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

六、參加我市基本醫(yī)療保險的單位在異地的分支機構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者可選擇所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)療費用由個人先行墊付，三個月期滿后到社保機構(gòu)辦理結(jié)算，結(jié)算時由本人或代辦人填寫《特殊疾病審核表》，不需醫(yī)院簽章，由社保機構(gòu)直接審核。申請結(jié)算時，須提供以下資料：、初次申報特殊疾病的參保人員，須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院的檢查報告和疾病診斷證明；、門診病歷；、中、西藥復(fù)式處方；、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；、社?？?、身份證；、特殊疾病審核表。

七、為切實加強管理，確?；鸢踩?，對門診特殊疾病申請和報銷過程中，查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付，已經(jīng)支付的由社保機構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實之日起取消其 6 個月門診特殊疾病的申請資格。

八、本辦法從 2005 年 8 月 1 日起 執(zhí)行，執(zhí)行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。實行單病種費用結(jié)算的醫(yī)療費用按其專項辦法進(jìn)行管理。區(qū)（市）縣可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行。

附件：

1、《成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》

2、《特殊疾病專用病歷和處方》

3、《特殊疾病審核表》

4、《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本醫(yī)療保險特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)病史資料；、病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報告；、影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、MRI、X 片等）的陽性結(jié)果；、惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存 5 年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。

（二）診療范圍、腫瘤的放療、化療；、必須的支持治療；、放化療后副反應(yīng)的治療；、放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能不全

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

（二）診療范圍、透析治療；、慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；、除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；、治療期間及治療后相關(guān)檢查。

三、腎病綜合癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜ 30g /L，③水腫。

（二）診療范圍、引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；、腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；、激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；、使用白蛋白應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①嚴(yán)重的全身水腫，②使用利尿劑后出現(xiàn)血漿容量不足者，③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎哀者；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、三級以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、抗排斥治療藥物；、抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；、抗排斥治療期間的相關(guān)檢查。

五、慢性白血病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、白血病的化學(xué)治療；、化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；、化療后副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、再生障礙性貧血

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；③除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

（二）診療范圍、藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；、對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院的診斷證明書。

（二）診療范圍、藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；、對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；、相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。

（二）診療范圍、糖皮質(zhì)激素；、免疫抑制劑；、對癥治療藥物；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、慢性活動性肝炎、肝硬化

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、①病毒標(biāo)志物檢查及肝功能試驗呈陽性；②晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等； ③ 相關(guān)的影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

（二）診療范圍、抗病毒藥物及保肝藥物治療；、危急重癥（如上消化道大出血，II0 以上腹水‘血漿蛋白 < 30g /L）搶救時血制品（全血、血漿）限報 800ml，蛋白制品日限 10g，最長三日；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料

（1）晨僵至少一小時（≥ 6 周）；

（2）3 個或 3 個以上的關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（4）對稱性關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（5）皮下結(jié)節(jié)；

（6）手 X 光片改變；

（7）類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備 4 條或 4 條以上標(biāo)準(zhǔn)。

二、診療范圍、抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。、物理治療；、并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十一、甲狀腺功能亢進(jìn)和低下

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、甲狀腺功能檢查如 T3、T4、TSH、甲狀腺攝 131I 率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

（二）診療范圍、抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；、放射性 131 碘治療及輔助藥物治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十二、糖尿病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴空腹靜脈血漿葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或靜脈全血毛細(xì)血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L，非同日檢測 2 次以上； ⑵如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2 小時血糖≥ 11.1 mmol/L。

（二）診療范圍、口服降糖藥和胰島素治療；、糖尿病并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十三、高血壓病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴符合 WHO 高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和很高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者； ⑵具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓 Holter）

（二）診療范圍、抗高血壓藥物治療；、高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；、相關(guān)的影象檢查及化驗結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X 片、血液化驗等）符合各該心臟病之診斷。

（二）診療范圍、抗心力衰竭和心律失常的治療；、與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十五、肺結(jié)核

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

（二）診療范圍、抗結(jié)核藥物治療；、并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十六、帕金森氏癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；、頭部 CT 或 MRI 掃描等檢查支持本病診斷。

（二）診療范圍、抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十七、腦血管意外后遺癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、有急性腦血管病史并經(jīng) CT 或 MRI 證實；、臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

⑴肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；

⑵語言障礙，吐字不清或智力障礙；

⑶其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

（二）診療范圍、腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）、后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十八、精神類疾?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙，活性物質(zhì)所致精神障礙，精神分裂癥，心境障礙，癔癥，應(yīng)激障礙，神經(jīng)癥）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、符合《 CCMD — 3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；、病期至少持續(xù)三個月以上；、應(yīng)持有三級（含三級）以上精神病?？漆t(yī)院，并由副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

（二）診療范圍、抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；、抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；、治療期間的相關(guān)檢查。

第五篇：天水市異地人員基本醫(yī)療保險管理辦法

天水市異地人員基本醫(yī)療保險管理辦法

（2002年12月11日市政府第27 次常務(wù)會議通過 2002年12月20日天政發(fā)〔2002〕154號文發(fā)布 自2003年1月1日起施行有效期至2018年12月31日）

一、適用范圍

凡參加本市基本醫(yī)療保險的用人單位異地安置的退休人員和常年駐外地工作的在職職工(以下簡稱異地人員)，適用本辦法。

二、異地人員的確認(rèn)和管理

異地人員由各用人單位每年核定醫(yī)療保險繳費基數(shù)時一并上報，并附《異地安置退休人員花名冊》和《異地工作人員花名冊》，并按照社會保障部門要求的方式提供其生存狀況證明，經(jīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門審核后確認(rèn)。未提供生存狀況證明的，醫(yī)療保險管理部門不予確認(rèn)身份，也不支付其發(fā)生的醫(yī)療費。

異地人員居住地發(fā)生變化或返回本市定居和工作的，用人單位應(yīng)及時向醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門上報，辦理變更手續(xù)。

三、異地人員的醫(yī)療管理

（一）異地人員定點醫(yī)療管理

異地人員可在異地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇不超過3家醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。并填寫《天水市異地人員基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申報表》，由異地醫(yī)療保險管理部門蓋章后寄回，由本地醫(yī)療保險管理部門備案。異地人員應(yīng)在自己選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，由于定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)轉(zhuǎn)院證明后方可轉(zhuǎn)院，原則上只能轉(zhuǎn)往本省(市)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。異地人員未在定點醫(yī)院就醫(yī)或未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)院治療所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險管理部門不予報銷。

（二）異地人員的個人帳戶管理

異地人員的個人帳戶金由醫(yī)療保險管理部門全額返還用人單位，由單位寄給本人，不再報銷門診費用。

異地人員個人帳戶的其它管理事項，按照本市基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）異地人員的住院費管理

異地人員因病需要住院治療的，必須按照本規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，轉(zhuǎn)院治療的要符合轉(zhuǎn)院規(guī)定。在住院或轉(zhuǎn)院的3日內(nèi)，應(yīng)將住院情況通知用人單位，用人單位應(yīng)及時通知醫(yī)療保險管理部門。異地人員住院時，住院費先由本人墊付，治療結(jié)束后，將出院證明(轉(zhuǎn)院證明)、病歷首頁、費用清單以及有效票據(jù)寄回用人單位，由用人單位上報醫(yī)療保險管理部門，經(jīng)醫(yī)療保險管理部門審核后，按照本市轉(zhuǎn)往外地住院患者的費用結(jié)算辦法，將應(yīng)報銷的費用以轉(zhuǎn)帳形式撥付用人單位，由用人單位為異地人員支取現(xiàn)金。

異地人員報銷住院費時，統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、用藥范圍、診療項目范圍、住院病種目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及精神病患者所發(fā)生的住院費，均按照本市基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療保險管理部門要為異地人員單獨建立支出臺帳，做好統(tǒng)籌基金的支付記錄工作。

四、本辦法由市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋并組織實施。

五、本辦法于2003年1月1日起施行。